Đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

85
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa (TMC) ở bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 180 BN UTBMTBG mới phát hiện. Chẩn đoán mức độ huyết khối TMC dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Dương Quang Huy*; Vũ Minh Thắng*; Đào Đức Tiến** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá mức độ xâm lấn tĩnh mạch cửa (TMC) ở bệnh nhân (BN) ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG). Đối tượng và phương pháp: mô tả cắt ngang 180 BN UTBMTBG mới phát hiện. Chẩn đoán mức độ huyết khối TMC dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp CT đa dãy, chụp hệ mạch gan). Kết quả: 19,4% BN UTBMTBG có huyết khối TMC với các mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 lần lượt là 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3%. Mức độ huyết khối TMC tăng dần ở UTBMTBG thể lan tỏa so với UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% ở Vp1-2 và 14,8% so với 4,2% ở Vp3-4; p < 0,05) và theo kích thước của khối u gan (30,4% ở nhóm u gan > 10 cm so với 4,2% ở nhóm u gan < 5 cm). Kết luận: UTBMTBG có xu hướng xâm lấn tạo huyết khối TMC cao nhất là UTBMTBG thể lan tỏa và khi khối u phát triển có kích thước lớn. * Từ khoá: Ung thư biểu mô tế bào gan; Tĩnh mạch cửa; Độ xâm lấn. Determine the Grade of Portal Vein Tumor Thrombus in Patients with Hepatocellular Carcinoma Summary Objectives: To evaluate the grade of portal vein tumor thrombus (PVTT) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC). Subjects and methods: The prospective, cross-sectional descriptive study was carried out on 180 patients with HCC in Digestive Department of 103 Hospital. PVTT was diagnosed on the basis of imaging studies and was classified into five grades (Vp0 - Vp4) according to the Liver Cancer Study of Japan (2003). Results: 19,4% of patients had PVTT and grade Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 were 11.1%, 5%, 4.4%, 3.3%, respectively. The PVTT grade was higher in patients with diffuse HCC (21.3% vs 6.7% for Vp1-2 and 14.8% vs 4.2% for Vp3-4; p < 0.05) and HCC with large mass size. Conclusion: HCC is high aggressive so that tumor thrombus formation in the portal vein, especially HCC with diffuse type and HCC with large mass size. * Key words: Hepatocellular carcinoma; Portal vein; Grade of thrombus. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ 6 trên thế giới trong các loại ung thư nói chung [3, 4]. Bệnh có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao (đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư dạ dày), mặc dù nhiều chiến lược tầm soát phát hiện sớm, * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Dương Quang Huy (huyduonghvqy@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/07/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/11/2016 Ngày bài báo được đăng: 21/11/2016 82 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 cũng như các biện pháp điều trị hiện đại được nghiên cứu áp dụng. Một trong những lý do quan trọng hạn chế phương pháp trị liệu hiệu quả trong UTBMTBG là do UTBMTBG có xu hướng xâm lấn vào mạch máu, nhất là TMC từ rất sớm, từ đó làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng (vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan, hôn mê gan), tăng nguy cơ lan rộng tế bào ung thư trong gan và là một yếu tố tiên lượng xấu, rút ngắn thời gian sống của BN. Nhiều nghiên cứu thông báo tỷ lệ huyết khối TMC từ 10 - 40% ở thời điểm chẩn đoán và khoảng 35 - 44% ở thời điểm ghép gan hoặc khi tử vong [4]. Huyết khối TMC làm giới hạn các phương pháp điều trị (chống chỉ định tuyệt đối ghép gan, chống chỉ định tương đối cho can thiệp qua da), nhưng nhiều nghiên cứu gần đây chỉ ra việc xác định mức độ huyết khối TMC rất quan trọng. Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản đề xuất phân chia mức độ huyết khối TMC thành 5 mức độ khác nhau, giúp nhận ra những BN còn áp dụng được phương pháp điều trị hiệu quả, giúp kéo dài thời gian sống cho người bệnh [4]. Ở Việt Nam hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá mức độ xâm lấn TMC ở BN UTBMTBG. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ và mức độ huyết khối TMC ở BN UTBMTBG. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 180 BN UTBMTBG được chẩn đoán và điều trị lần đầu tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103, thời gian từ tháng 4 - 2010 đến 9 - 2015. Chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn của Hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ năm 2005 (AASLD) cho các đối tượng: - Khối u gan kích thước > 2 cm trên nền gan xơ (đo kích thước u trên siêu âm hoặc CT-scanner gan). - Có hình ảnh tăng sinh mạch điển hình (trên CT-scanner gan hoặc trên phim chụp động mạch gan) và/hoặc AFP ≥ 200 ng/ml. Với BN có khối u gan nhưng không đáp ứng các tiêu chí trên sẽ được sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để chẩn đoán xác định [3]. Loại khỏi nghiên cứu những BN UTBMTBG đã được chẩn đoán và can thiệp điều trị; đang có biến chứng nặng như hôn mê gan, xuất huyết tiêu hóa, vỡ khối u gan… 2. Phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tất cả BN nghiên cứu được khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để đánh giá chức năng gan, AFP, tình trạng tăng áp lực TMC và tình trạng khối u gan. - Xác định đặc điểm khối u gan trên siêu âm và CT-scanner 3 thì, gồm: vị trí, số lượng, kích thước khối u, hình thái khối u (thể khối hay thể lan tỏa). + Thể khối: khối u tăng sinh mạch rõ so với nhu mô gan lành, động mạch (ĐM) nuôi u giãn to, bao quanh khối và cho các nhánh đi vào trung tâm khối; các nhánh ĐM nuôi gan lành bị chèn ép ra phía ngoài và giảm kích thước. + Thể lan tỏa: cấu trúc cây ĐM gan vẫn giữ được dạng cơ bản, nhưng ĐM nuôi u giãn to và tăng sinh hệ mao mạch khắp khu vực gan ung thư, không có hiện tượng chèn đẩy mạch máu [3]. 83 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 - Đánh giá tình trạng xâm lấn TMC: thực hiện trên siêu âm, CT-scanner gan mật 3 thì. Những trường hợp chưa rõ sẽ bổ sung thêm chụp hệ TMC để chẩn đoán. + Hình ảnh huyết khối ung thư TMC trên siêu âm Doppler màu: hình ảnh xuất hiện khối hồi âm trong lòng TMC (nhánh hoặc thân chính) và có tín hiệu dạng sóng ĐM trong huyết khối trên phổ Doppler. + Hình ảnh huyết khối ung thư TMC trên CT-scanner gan 3 thì được xác định theo Tublin ME và CS (1997): khối u gan nằm sát ngay nhánh TMC, xâm lấn rõ tạo huyết khối trong lòng TMC và sau tiêm thuốc cản quang có hình ảnh tăng tỷ trọng của huyết khối (mạch tân tạo trong huyết khối) [7]. + Hình ảnh huyết khối TMC trên phim chụp mạch: chụp hệ TMC qua chụp ĐM thân tạng (TMC hiện hình khi thuốc cản quang từ ĐM lách hồi lưu qua tĩnh mạch lách về TMC) hoặc chụp ĐM mạc treo tràng trên (thuốc cản quang hồi lưu qua tĩnh mạch mạc treo tràng trên về TMC). Hình ảnh huyết khối TMC là phần TMC bị hẹp lòng hoặc bị cắt cụt hoàn toàn không thấy dòng chảy. Phân mức độ huyết khối TMC theo Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (2003) [4], bao gồm: + Vp0: không có huyết khối trong lòng TMC. + Vp1: có sự hiện diện của huyết khối ở nhánh xa, nhưng không xâm lấn đến nhánh TMC thứ hai. + Vp2: hiện diện huyết khối ở phân nhánh thứ hai của hệ TMC. + Vp3: hiện diện huyết khối ở nhánh thứ nhất của hệ TMC (nhánh cửa phải hoặc nhánh cửa trái). 84 + Vp4: huyết khối ở thân chính của TMC và/hoặc nhánh TMC bàng hệ đến thùy gan có khối u. * Xử lý số liệu: theo chương trình SPSS 20.0 với các thuật toán thống kê phù hợp. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu (n = 180). Hầu hết BN trong nghiên cứu là nam giới (152/180 BN = 84,4%), tỷ lệ nam/nữ là 5,4/1. Tuổi trung bình 53,4 ± 14,6, lứa tuổi hay gặp nhất là 41 - 60 tuổi (104 BN = 57,8%), tiếp theo < 40 tuổi (40 BN = 22,2%) và > 60 tuổi (36 BN = 20%). Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong nước [1, 2]. 2. Đặc điểm khối u gan trên chẩn đoán hình ảnh. Bảng 1: Đặc điểm khối u và mức độ xơ gan Vị trí u (n = 180) Hình thái u (n = 180) Kích thước u (với u thể khối) (n = 119) Số BN Tỷ lệ (n) (%) Gan phải 116 64,4 Gan trái 12 6,7 Gan phải và trái 52 28,9 Thể khối 119 66,1 Thể lan tỏa 61 33,9 < 5 cm 24 20,2 5 - 10 cm 72 60,5 > 10cm 23 19,3 Đa số BN có khối u ở gan phải (64,4%), 6,7% có u khu trú ở gan trái và 28,9% ở cả 2 thùy gan. Phân bố khối u ở gan phải trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [1, 2, 6]. Theo phân loại UTBMTBG, có 3 hình thái đại thể: thể nhân, thể khối và thể lan t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 tỏa [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 hình thái cơ bản được xác định cho mỗi BN trên chẩn đoán hình ảnh (CT-scanner ổ bụng và chụp cây ĐM gan) là thể khối (66,1%) và thể lan tỏa (33,9%). Huỳnh Đức Long (2000) cũng gặp 30,0% thể lan tỏa trong số 201 BN UTBMTBG được điều trị bằng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp tiêm thuốc hoá trị (TOCE) [1]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Lê Văn Trường (2006) cho kết quả cao hơn với 44,4% BN ung thư gan thể lan tỏa [2]. nhau, tùy thuộc vào phương pháp chẩn đoán. Theo thông báo lần thứ 18 của Hội Nghiên cứu Ung thư Gan Nhật Bản (2010) trên 17.455 BN UTBMTBG kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau phát hiện tỷ lệ huyết khối TMC là 13,1% với các mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 lần lượt là 3,0%; 2,8%; 3,9% và 3,3%. Tuy nhiên, qua phẫu thuật và nghiên cứu trên các mảnh sinh thiết gan ở 25.066 BN UTBMTBG, tỷ lệ phát hiện huyết khối TMC cao hơn, đạt 26,0% với các mức độ xâm lấn Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 lần lượt là 19,0%; 3,1%; 2,6% và 1,4% [5]. Nghiên cứu của Pirisi và CS (1998) [6] trên 72 BN UTBMTBG được mổ tử thi, có tới 44% trường hợp phát hiện có huyết khối TMC. 3. Tỷ lệ và mức độ xâm lấn TMC ở BN UTBMTBG. Vp0: 145 BN (80,6%), Vp1: 12 BN (11,1%), Vp2: 9 BN (5%), Vp3: 8 BN (4,4%), Vp4: 6 BN (3,3%). 19,4% BN UTBMTBG được phát hiện có tình trạng xâm lấn tạo huyết khối ung thư trong hệ TMC trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT-scanner gan 3 thì và chụp mạch gan), trong đó tỷ lệ huyết khối theo các mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 lần lượt là 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3%. Tỷ lệ phát hiện huyết khối TMC ở BN UTBMTBG ở nhiều nghiên cứu khác Tỷ lệ tạo huyết khối TMC có xu hướng cao nhất ở Vp1, giảm dần và thấp nhất ở Vp4. Điều này hoàn toàn phù hợp với đặc điểm tiến triển và xâm lấn của UTBMTBG, thường xâm lấn vào các nhánh nhỏ TMC sát gần khối u nhất, sau đó mới phát triển dần theo TMC ra các phân nhánh lớn hơn [3]. Bảng 2: Mối liên quan giữa mức độ xâm lấn TMC với một số đặc điểm khối u. Đặc điểm khối u Hình thái u Vp0 Vp1-2 n % n % n % Thể khối (n = 119) 106 89,1 8 6,7 5 4,2 Thể lan tỏa (n = 61) 39 63,9 13 21,3 9 14,8 p Kích thước u (u thể khối) (n = 119) Vp3-4 < 0,05 < 5 cm (n = 24) 23 95,8 1 4,2 0 0,0 5 - 10 cm (n = 72) 67 93,1 3 4,2 1 2,8 > 10 cm (n = 23) 16 69,6 4 17,4 3 13,0 Chúng tôi phân chia mức độ huyết khối TMC thành 2 loại là huyết khối nhánh nhỏ (Vp1, Vp2) (BN có mức độ xâm lấn này vẫn có thể thực hiện được các biện pháp điều trị triệt để như phẫu thuật hoặc đốt nhiệt siêu cao tần) và huyết khối 85 t¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2016 nhánh lớn (Vp3, Vp4) không còn chỉ định phẫu thuật [4, 5]. Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa một số đặc điểm khối u với mức độ huyết khối TMC: BN UTBMTBG thể lan tỏa có tỷ lệ huyết khối cao hơn rõ so với tỷ lệ huyết khối TMC ở BN UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% ở Vp1-2 và 14,8% so với 4,2% ở Vp3-4; p < 0,05), đồng thời u gan thể khối kích thước càng lớn thì tỷ lệ và mức độ xâm lấn/huyết khối TMC càng nhiều (30,4% ở nhóm u gan > 10 cm so với chỉ 4,2% ở nhóm u gan < 5 cm). KẾT LUẬN Nghiên cứu 180 BN UTBMTBG mới được phát hiện, đánh giá mức độ xâm lấn/huyết khối TMC bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, kết quả cho thấy: - Tỷ lệ xâm lấn/huyết khối ung thư trong hệ TMC là 19,4%, trong đó tỷ lệ huyết khối theo các mức độ Vp1, Vp2, Vp3, Vp4 lần lượt là 11,1%; 5,0%; 4,4%; 3,3%. - Có mối liên quan giữa một số đặc điểm khối u với mức độ huyết khối TMC: tỷ lệ huyết khối TMC ở UTBMTBG thể lan tỏa cao hơn rõ so với UTBMTBG thể khối (21,3% so với 6,7% ở Vp1-2 và 14,8% so với 4,2% ở Vp3-4; p < 0,05) và u gan thể khối kích thước càng lớn thì tỷ lệ và mức 86 độ xâm lấn/huyết khối TMC càng nhiều (30,4% ở nhóm u gan > 10 cm so với chỉ 4,2% ở nhóm u gan < 5 cm). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Huỳnh Đức Long. Ứng dụng phương pháp gây nghẽn mạch kết hợp với tiêm thuốc hóa trị (TOCE) trong điều trị ung thư gan nguyên phát: báo cáo 201 trường hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời sự Y Dược học. 2000, 10, tr.233-237. 2. Lê Văn Trường. Nghiên cứu điều trị UTBMTBG kích thước > 5 cm bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu chọn lọc. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2006. 3. Textbook of Hepatology. Tumour of the Liver. 2005, pp.1424-1461. 4. Liver Cancer Study Group of Japan. The general rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer. Second English edition. Tokyo: Kanehara & Co., Ldt. 2003. 5. Ikai I, Kudo M, Arii S, Omata M et al. Report of the 18th follow-up survey of primary liver cancer in Japan. Hepatol Res. 2010, 40, pp.1043-1069. 6. Pirisi M, Avellini C, Fabris C et al. Portal vein thrombosis in hepatocellular carcinoma: age and sex distribution in an autopsy study. J Cancer Res Clin Oncol. 1998, 124 (7), pp.397-400. 7. Tublin ME, Dodd GD, Baron RL. Benign and malignant portal vein thrombosis: Differentiation by CT charaterictics. AJR. 1997, p.168.