Đánh giá tổn thương mắt trên bệnh nhân Basedow theo phân loại của Hiệp hội tuyến giáp quốc tế

ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MẮT TRÊN BỆNH NHÂN<br /> BASEDOW<br /> THEO PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP QUỐC TẾ<br /> NGUYỄN CHIẾN THẮNG, NGUYỄN VĂN ĐÀM<br /> <br /> Bệnh viện 103<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu được tiến hành trên 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh Basedow<br /> giai đoạn bình giáp, chuẩn bị phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp tại khoa Phẫu<br /> thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005.<br /> Trong 94 bệnh nhân bị bệnh Basedow có 42 bệnh nhân (45%) được chẩn đoán bị<br /> bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn của hội nhăn khoa Mỹ. Không bệnh nhân nào bệnh<br /> mắt đang ở giai đoạn hoạt động, và tỉ lệ bệnh nhân mức độ nhẹ chiếm nhiều nhất (28<br /> bệnh nhân - 67%), số bệnh nhân mức trung bình và nặng đều bằng nhau (7 bệnh nhân 16.5%).<br /> Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là tuổi 20-29 và 30-39 tuổi ở nam, và ở nữ cũng là<br /> 30-39 tuổi và 20-29 tuổi. Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow trên<br /> bệnh nhân nam và nữ bị bênh Basedow giai đoạn bình giáp.<br /> Phân chia mức độ bệnh theo Hội tuyến giáp quốc tế rất có ích trong việc tiên<br /> lượng bệnh và làm căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.<br /> <br /> Tại Việt Nam đã có khá nhiều<br /> nghiên cứu về bệnh Bassedow. Các<br /> nghiên cứu đã có thường do các nhà nội<br /> tiết tiến hành và thường có mô tả biểu<br /> hiện lồi mắt [1]. Thế nhưng nghiên cứu<br /> về bệnh mắt Basedow từ phía các nhà<br /> nhãn khoa thì còn quá ít. Trong khi đó ở<br /> Bệnh viện 103 nơi có khá nhiều bệnh<br /> nhân được điều trị bệnh Basedow thì nhu<br /> cầu điều trị bệnh mắt Basedow cũng<br /> được đặt ra. Trong nghiên cứu này,<br /> chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá<br /> các biểu hiện bệnh lý mắt trên bệnh nhân<br /> Basedow giai đoạn bình giáp tại Bệnh<br /> viện 103 nhằm mục tiêu sau:<br /> 1.<br /> Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng<br /> của các tổn thương mắt trên những bệnh<br /> <br /> nhân bị bệnh Basedow và phân loại bệnh<br /> mắt theo Hiệp hội tuyến giáp quốc tế.<br /> 2.<br /> Bước đầu đề xuất chỉ định điều trị<br /> thích hợp theo phân loại trên<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> 94 bệnh nhân đã được chẩn đoán<br /> xác định bệnh Basedow giai đoạn bình<br /> giáp (cả trên xét nghiệm và lâm sàng), và<br /> đang chuẩn bị được phẫu thuật cắt gần<br /> hoàn toàn tuyến giáp tại khoa Phẫu thuật<br /> lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới<br /> 06/2005.<br /> 2.<br /> <br /> 71<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Tất cả các bệnh nhân được bác sỹ<br /> <br /> chuyên khoa mắt khám, phát hiên và<br /> đoạn tiến triển và mức độ nặng của Hội<br /> đánh giá các tổn thương mắt. Phân loại<br /> tuyến<br /> giáp<br /> quốc<br /> tế.<br /> bệnh nhân theo bảng điểm xác định giai<br /> Đánh giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu lâm sàng<br /> (clinical activity score – CAS)<br /> Đau phía sau nhãn cầu tự phát<br /> Đau khi vận động mắt<br /> Ban đỏ ở mi mắt<br /> Cương tụ kết mạc<br /> Phù nề kết mạc<br /> Sưng cục lệ<br /> Mi mắt phù nề hoặc dầy lên<br /> Mỗi một triệu chứng ứng với 1<br /> điểm, nếu tổng số điểm CAS từ 4 trở lên<br /> <br /> thì bệnh mắt được chẩn đoán là đang ở<br /> giai đoạn hoạt động [3].<br /> <br /> Đánh giá mức độ nặng của bệnh mắt Basedow<br /> Các dấu hiệu<br /> Mức<br /> Lồi mắt<br /> Nhìn đôi<br /> Thị thần kinh<br /> độ<br /> (mm)<br /> Nhẹ<br /> 18 - 19<br /> Xuất hiện khi mỏi mệt, khi ốm<br /> Thị lực bình thường<br /> hoặc bằng 9/10<br /> TB<br /> 19 -22<br /> Xuất hiện khi liếc các hướng<br /> Thị lực 8/10 – 5/10<br /> Nặng*<br /> > 22<br /> Xuất hiện khi nhìn thẳng và khi đọc<br /> Thị lực < 5/10<br /> sách<br /> *Bệnh nhân được coi là nặng khi: Có một dấu hiệu của nặng, hoặc hai dấu hiệu TB,<br /> hoặc một dấu hiệu TB và hai dấu hiệu nhẹ<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Phân bố bệnh mắt trên bệnh nhân Basedow theo giới.<br /> Nam<br /> Nữ<br /> Tổng số<br /> Có bệnh mắt<br /> 8 (57.14%)<br /> 34 (42.5%)<br /> 42 (45%)<br /> Không có bệnh mắt<br /> 6 (42.86%)<br /> 46 (57.5%)<br /> 52 (55%)<br /> Tổng số<br /> 14 (100%)<br /> 80 (100%)<br /> 94 (100%)<br /> Bảng 2. Các biểu hiện cơ năng ở mắt.<br /> <br /> 72<br /> <br /> Triệu chứng<br /> Số cas<br /> Số mắt<br /> Sợ ánh sáng<br /> 0<br /> 0<br /> Cảm giác có dị vặt trong mắt<br /> 0<br /> 0<br /> Đau phía sau nhãn cầu tự phát<br /> 0<br /> 0<br /> Đau khi vận động mắt<br /> 0<br /> 0<br /> Bảng 3. Các tổn thương thực thể tại mắt<br /> Tổn thương<br /> Số cas<br /> Số mắt<br /> Co cơ nâng mi trên hoặc dưới<br /> 28+5<br /> 61<br /> Hở mi<br /> 5+1<br /> 11<br /> Đỏ mi mắt<br /> 0<br /> 0<br /> Phù mi mắt<br /> 0<br /> 0<br /> Cương tụ kết mạc<br /> 6<br /> 12<br /> Phù nề kết mạc<br /> 0<br /> 0<br /> Sưng cục lệ<br /> 7<br /> 14<br /> Tổn thương giác mạc<br /> 0<br /> 0<br /> Lồi mắt ≥ 18<br /> 24+3<br /> 51<br /> 8+4<br /> 20<br /> Thị lực ≤ 9/10<br /> Nh×n ®«i<br /> 6<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 0%<br /> Tỷ lệ %<br /> 73%<br /> 13%<br /> 0%<br /> 0%<br /> 14%<br /> 0%<br /> 17%<br /> 0%<br /> 61%<br /> 24%<br /> 14%<br /> <br /> B¶ng 4.<br /> Møc<br /> ®é<br /> NhÑ<br /> TB<br /> NÆn<br /> g<br /> Tæn<br /> g<br /> %<br /> <br /> 10-19<br /> Nam N÷<br /> 0<br /> 1<br /> <br /> Liªn quan møc ®é nÆng theo tuæi vµ giíi<br /> Tuæi<br /> Tæn<br /> 20-29<br /> 30-39<br /> 40-49<br /> 50-59<br /> 60-69<br /> g<br /> Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷<br /> 1<br /> 9<br /> 4<br /> 11<br /> 0<br /> 2<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 28<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 3<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 7<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 2<br /> <br /> 11<br /> <br /> 4<br /> <br /> 16<br /> <br /> 1<br /> <br /> 3<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 42<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4.<br /> 8<br /> <br /> 4.8<br /> <br /> 26<br /> <br /> 9.5<br /> <br /> 38<br /> <br /> 2.4<br /> <br /> 7<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4.<br /> 8<br /> <br /> 2.4<br /> <br /> 0<br /> <br /> %<br /> 67<br /> 16<br /> .5<br /> 16<br /> .5<br /> 10<br /> 0<br /> <br /> Trong nhiều nghiên cứu trước đây,<br /> việc đánh giá mức độ bệnh chủ yếu dựa<br /> trên sự thay đổi độ lồi mắt, còn các dấu<br /> hiệu khác bị bỏ qua. Một tiến bộ đáng kể<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1.<br /> Về cách phân loại bệnh mắt<br /> Basedow:<br /> <br /> 73<br /> <br /> trong lĩnh vực này là dùng bảng<br /> NOSPECS dựa trên phân loại của hiệp<br /> hội tuyến giáp Mỹ (American Thyroid<br /> Association 1969). Qua nhiều năm và<br /> trong nhiều nghiên cứu, cách phân loại<br /> này tỏ ra là một công cụ đánh giá có hiệu<br /> quả trong các cách điều trị khác nhau.<br /> Mặc dù rõ ràng là một tiến bộ quan trọng<br /> trong tiêu chuẩn đánh giá, NOSPECS sau<br /> đó cũng bị phê phán do những hạn chế<br /> của chính nó. Đó là 1) nó dựa nhiều vào<br /> đánh giá yếu tố cơ năng hơn là yếu tố<br /> thực thể; 2) cùng mức độ được đưa ra với<br /> độ nặng và độ nguy hiểm khác nhau (như<br /> thay đổi của tổ chức phần mềm và bệnh<br /> thị thần kinh); 3) rất khó trong việc ghi<br /> nhận những thay đổi nhỏ trong các nhóm<br /> triệu chứng khác nhau của mắt; và 4) thực<br /> tế bệnh không tiến triển lần lượt qua các<br /> mức độ. Cách phân loại NOSPECS đã<br /> không được cải tiến từ năm 1992 và cần<br /> được đánh giá lại.<br /> Việc quyết định liệu bệnh mắt có<br /> cần điều trị không phải dựa trên sự đánh<br /> giá hai yếu tố là mức độ nặng và sự tiến<br /> triển của bệnh. Việc đánh giá mức độ<br /> nặng của bệnh mắt có thể dựa vào: Có<br /> bệnh thị thần kinh không, mặc dù bệnh<br /> thị thần kinh ít có biểu hiện lâm sàng và<br /> được biểu hiện bởi giảm thị lực. Lồi mắt<br /> có nặng không, vì lồi mắt có thể gây hở<br /> giác mạc xuất hiện loét giác mạc hoặc<br /> viêm giác mạc chấm. Do đó giảm thị lực<br /> do bênh thị thần kinh hoặc do lồi mắt<br /> nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng của<br /> bệnh mắt Basedow. Rối loạn chức năng<br /> cơ ngoại nhãn không gây nguy hại cho<br /> thị lực nhưng gây song thị ảnh hưởng rõ<br /> tới sinh hoạt hàng ngày và gây khó chịu<br /> <br /> cho bệnh nhân khi nó xuất hiện thường<br /> xuyên (ở tất cả các hướng nhìn). Do đó,<br /> sự rối loạn của cơ ngoại nhãn, khi có<br /> song thị trong tư thế nhìn thẳng và đọc<br /> sách nên đươc coi là một dấu hiệu của<br /> mức độ nặng. Sự liên quan của tổ chức<br /> phần mềm, hoặc do phản ứng viêm hoặc<br /> do chèn ép, trong hầu hết trường hợp gây<br /> nên sự chú ý nhiều hơn là gây nguy<br /> hiểm, mặc dù nó cũng gây khó chịu cho<br /> bệnh nhân. Vì lý do này, ngoại trừ một<br /> số ít cas có sưng nề tổ chức quanh nhãn<br /> cầu nặng, cương tụ và phù nề kết mạc, sự<br /> liên quan của tổ chức phần mềm không<br /> được dùng để đánh giá mức độ nặng của<br /> bệnh. Biểu hiện của tổ chức phần mềm<br /> chỉ nên được dùng để đánh giá cho sự<br /> tiến triển của bệnh. Thêm nữa sự liên<br /> quan của tổ chức phần mềm ít khi được<br /> tách riêng ở những trường hơp bệnh<br /> nặng, trong hầu hết trường hợp, nó gắn<br /> với những biểu hiện khác của mắt. Một<br /> khái niêm khác là mức độ hoạt động<br /> (activity) của bệnh. Sự phát triển tự<br /> nhiên của bệnh mắt Basedow chưa hoàn<br /> toàn rõ nhưng dường như lúc đầu là giai<br /> đoạn cấp tính, tiếp theo là giảm dần và<br /> ổn định. Sau giai đoạn cấp tính, có thể<br /> còn lại lồi mắt, song thị, co rút mi do<br /> hình thành sẹo trong các cơ ngoại nhãn<br /> và mô mềm hốc mắt. Nếu mô hình nay<br /> đúng, thì rõ ràng là mức độ hoạt động<br /> của bệnh không đồng nghĩa và không<br /> trùng với mức độ nặng của bệnh. Nói<br /> cách khác, một bệnh nhân có biểu hiện<br /> bệnh mắt mức độ nặng có thể tự giảm<br /> dần mức độ và đi đến ổn định. Để đánh<br /> giá mức độ hoạt động của bệnh, Hiệp hội<br /> tuyến giáp đưa ra một bảng điểm đánh<br /> 74<br /> <br /> giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu<br /> lâm sàng (clinical activity score – CAS),<br /> Mourits và một số tác giả như Prummel,<br /> Wiersinga, Koornneef dùng bảng này<br /> đánh giá kết quả điều trị bằng chiếu xạ<br /> và bằng prednisone trên bệnh nhân mức<br /> độ nặng trung bình. Các tác giả nhận<br /> thấy bệnh nhân có điểm CAS > 4 thì<br /> 80% đáp ứng rất tốt với điều trị nhưng<br /> những bệnh nhân có diểm CAS < 4 cũng<br /> có thể đáp ứng một phần với điều trị [3].<br /> Chúng tôi đã áp dụng cách phân loai mức<br /> độ nặng của Hội tuyến giáp quốc tế,<br /> nhưng vì độ lồi mắt của người châu Á da<br /> vàng là ≥ 18mm, người châu Âu da trắng<br /> là ≥ 20mm, người da đen là ≥ 22mm và<br /> độ lồi giữa hai mắt chênh lêch từ 3mm<br /> trở lên thì được chẩn đoán là lồi mắt do<br /> bệnh mắt Basedow[4]. Nên chúng tôi<br /> chọn tiêu chuẩn độ lồi để chẩn đoán áp<br /> dụng với người Việt Nam là từ 18 mm<br /> trở lên. Mức độ phân chia lồi nhẹ, lồi<br /> trung bình, và lồi nặng cũng áp dụng<br /> theo mức độ tăng dần như phân chia của<br /> Hội tuyến giáp quốc tế. Chúng tôi cũng<br /> giữ nguyên tiêu chuẩn nhìn đôi để đánh<br /> giá độ nặng. Về thị lực chúng tôi tính<br /> mức độ giảm thị lực chỉ sau khi đă chỉnh<br /> hết tật khúc xạ hoặc loại trừ các căn<br /> nguyên khác gây giảm thị lực như (đục<br /> thể thủy tinh, nhược thị do lác bẩm<br /> sinh…).<br /> <br /> như: co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận<br /> nhãn, cương tụ ở kết mạc chỗ bám của<br /> cơ thẳng trong và thẳng ngoài, thị lực<br /> giảm do hở giác mạc hoặc chèn ép thị<br /> thần kinh. 42 bệnh nhân (45%) đã được<br /> chẩn đoán bệnh mắt Basedow theo các<br /> tiêu chuẩn trên [5].<br /> Theo bảng 2, không có bệnh nhân<br /> nào có các triệu chứng: sợ ánh sáng, cảm<br /> giác dị vật trong mắt, đau phía sau nhãn<br /> cầu tự phát và đau khi vận động nhãn<br /> cầu. Như vậy có thể thấy không bệnh<br /> nhân nào của chúng tôi có bệnh mắt đang<br /> ở giai đoạn tiến triển (CAS ≥ 4) theo<br /> phân loại của Hội tuyến giáp quốc tế.<br /> Nguyên nhân có thể do tất cả các bệnh<br /> nhân đều đã được dùng cocticoid kết hợp<br /> với thuốc kháng giáp để điều trị dài ngày<br /> cho tới khi bình giáp.<br /> Bảng 3 cho thấy triệu chứng hay<br /> gặp nhất là co rút mi trên hoặc mi dưới<br /> chiếm (73%), có 33 bệnh nhân trong đó<br /> 28 bệnh nhân bị co rút mi ở cả hai mắt và<br /> 5 bệnh nhân co rút cơ một bên mắt. Triệu<br /> chứng lồi mắt được gặp với tỉ lệ (61%),<br /> trong đó có 24 bệnh nhân có độ lồi cả<br /> hai mắt từ 18mm trở lên. 3 bệnh nhân có<br /> một mắt lồi lớn hơn hoặc bằng 18<br /> mm.Triệu chứng sưng cục lệ (phản ánh<br /> mức độ chèn ép trong hốc mắt) chiếm vị<br /> trí thứ ba (17%) trên 7 bệnh nhân ở cả<br /> hai măt. 6 bệnh nhân có triệu chứng<br /> cương tụ kết mạc chỗ bám của cơ thẳng<br /> trong và thẳng ngoài ở cả hai mắt chiếm<br /> 14%. Nhìn đôi có 6 bệnh nhân chiếm<br /> 14% và tất cả các bệnh nhân này đều có<br /> độ lồi hai mắt từ 20mm trở lên. Hở mi có<br /> 6 bệnh nhân trong dó có 4 bệnh nhân hở<br /> mi cả hai mắt và 2 bệnh nhân hở mi một<br /> <br /> 2.<br /> Về tỉ lệ bệnh mắt trên bệnh<br /> nhân Basedow giai đoạn bình giáp và<br /> các triệu chứng thường gặp:<br /> Chúng tôi thấy chẩn đoán thường<br /> dễ dàng khi bệnh nhân Basedow kèm<br /> theo những triệu chứng điển hình ở mắt<br /> 75<br /> <br />