Đánh giá trước mổ

Chia sẻ: Lan Nguyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:25

Thêm vào BST

Báo xấu

78
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'đánh giá trước mổ', y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá trước mổ

ÑAÙNH GIAÙ TRÖÔÙC MOÅ ÑEÅ CHOÏN LÖÏA PHAÃU THUAÄT Ngaøy nay, vieäc chaån ñoaùn beänh vuøng muõi-xoang khoâng chæ döïa vaøo caùc thoâng tin töø vieäc hoûi beänh söû, khaùm muõi-xoang theo phöông phaùp truyeàn thoáng maø coøn döïa vaøo caùc thoâng tin töø kyõ thuaät noäi soi muõi-xoang chaån ñoaùn vaø caùc hình aûnh phim CT. Caùc thoâng tin naøy goùp phaàn heát söùc quan troïng, giuùp vieäc chaån ñoaùn vaø chæ ñònh phaãu thuaät chính xaùc hôn. Nhôø ñaùnh giaù ñuùng beänh tích, caùc thaày thuoác chuyeân khoa tai- muõi-hoïng coù theå ñöa ra caùc höôùng ñieàu trò chính xaùc, chæ dònh phaãu thuaät ñuùng ñoái töôïng vaø kyõ thuaät moå thích hôïp. Noùi chung, beänh nhaân muõi-xoang ñöôïc choïn löïa phaãu thuaät döïa vaøo caùc thoâng tin töø 4 nguoàn sau: - beänh söû - khaùm thöïc theå - khaùm qua noäi soi - hình aûnh phim CT Beänh söû Cho duø muïc ñích chính cuûa phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang laø laáy boû beänh tích, taùi laäp söï daãn löu vaø thoâng khí trong caùc xoang, phuïc hoài hoaït ñoäng cuûa heä thoáng loâng chuyeån, nhöng muïc tieâu cuoái cuøng vaø quan troïng nhaát laø giaûm caùc trieäu chöùng ñaõ aûnh höôûng ñeán ngöôøi beänh khieán hoï khoâng theå chòu ñöïng theâm nöõa, khieán hoï phaûi chaáp nhaän giaûi phaùp phaãu thuaät. Vì vaäy, tröôùc moå caùc phaãu thuaät vieân phaûi hoûi thaät kyõ löôõng veà caùc trieäu chöùng khoù chòu cuûa ngöôøi beänh, qua ñoù laáy söï caûi thieän trieäu chöùng cô naêng laøm tieân chí haøng ñaàu ñeå ñaùnh giaù thaønh coâng cuûa phaãu thuaät. Cho ñeán nay vaãn chöa coù moät phöông phaùp khaùch quan naøo coù theå ñaùnh giaù chính xaùc möùc ñoä naëng nheï cuûa beänh, neân caùc trieäu chöùng cô naêng tröôùc moå caàn ñöôïc phaân loaïi theo möùc ñoä aûnh höôûng cuûa caùc trieäu chöùng ñoù ñeán sinh hoaït, lao ñoäng cuûa beänh nhaân laø than phieàn chuû yeáu khieán beänh nhaân ñi khaùm baùc só vaø laø moät trong nhöõng yeáu toá khieán phaãu thuaät vieân chæ ñònh phaãu thuaät. Sau moå, ñaây cuõng laø moät trong nhöõng tieâu chí chuû yeáu ñeå ñaùnh giaù thaønh coâng cuûa phaãu thuaät. • Nhöõng trieäu chöùng than phieàn thöôøng gaëp Baûng döôùi ñaây toång hôïp caùc than phieàn thöôøng gaëp. Baûng 1: Caùc trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp Trieäu chöùng Ngaøy Ngaøy Ngaøy Ngaøy Ngaøy ngaøy Ngheït muõi Ngheï thôû Chaûy muõi sau Chaûy muõi tröôùc Chaûy maùu muõi Phuø maét Ñau/ naëng maét Naëng/ coù tieáng trong tai 1
Nhöùc ñaàu Naëng maët Khan tieáng Ñau hoïng Hoâi mieäng Ñau raêng Meät moõi Roái loaïn khöùu/ vò giaùc Choùng maët/ hoa maét Ho keùo daøi Ngöùa muõi Chaûy nöôùc maét Ñoû maét Raùt hoïng Vöôùng hoïng Haét hôi Caùc trieäu chöùng khaùc Nhöõng trieäu chöùng khaùc ít gaëp hôn bao goàm: - khoù nguû ban ñeâm - khoâng theå naèm nguû ñaàu thaáp - khoâ mieäng hoaëc caûm giaùc boûng löôõi - aên khoâng ngon - maát caân - traïng thaùi kích thích thaàn kinh - ñau aâm ó hoaëc khoù chòu mô hoà ôû vuøng chaåm-gaùy. • So saùnh möùc ñoä thay ñoåi caùc trieäu chöùng tröôùc vaø sau moå Ñeå coù cô sôû so saùnh möùc ñoä thuyeân giaûm caùc trieäu chöùng sau phaãu thuaät, caàn ghi caùc trieäu chöùng cô naêng vaø theo doõi dieãn tieán cuûa caùc trieäu chöùng moãi khi beänh nhaân ñi khaùm beänh trong cuøng moät beänh aùn theo doõi. Trong beänh aùn ñoù, caùc trieäu chöùng tröôùc moå ñöôïc ñaùnh daáu +, 3 trieäu chöùng laøm ngöôøi beänh khoù chòu nhaát tröôùc moå ñöôïc ñaùnh daáu + baèng möïc ñoû. Sau moå, söï thay ñoåi cuûa caùc trieäu chöùng ñöôïc phaân thaønh 4 möùc ñoä: naëng hôn (↑), bôùt (↓), nhö cuõ (+), vaø heát (-). Sau ñaây laø moät maãu beänh aùn (baûng 2) coù ghi nhaän caùc trieäu chöùng laøm beänh nhaân khoù chòu nhaát; trong ñoù, 3 trieäu chöùng thöôøng gaëp nhaát laø: ngheït muõi, chaûy muõi sau, vaø nhöùc ñaàu. Baûng 2: Dieãn bieán thay ñoåi cuûa caùc trieäu chöùng tröôùc vaø sau moå Trieäu chöùng Tröôùc moå Sau moå Ngheït muõi hoaøn toaøn + + Ngeït muõi baùn phaàn + - Chaûy muõi sau + ↓ 2
Chaûy muõi tröôùc + - Chaûy muõi coù maùu + - Phuø mi döôùi + - Naëng/ ñau vuøng maét + - Nhöùc ñaàu - - Naëng maët - - Khaøn tieáng + - Ñau hoïng + - Hoâi mieäng + - Ñau raêng - - Giaûm khöùu/ vò giaùc - - Meät moûi - - Choùng maët/ hoa maét - - Ho keùo daøi - - Ngöùa muõi - - Chaûy nöôùc maét soáng - - Ngöùa hoïng - - Coù ñaøm thöôøng xuyeân - - Haét hôi - - Caùc trieäu chöùng khaùc - - Tieàn caên söû duïng thuoác tröôùc moå Tröôùc moå, phaãu thuaät vieân caàn löu yù caùc thuoác maø ngöôøi beänh ñaõ töøng söû duïng vì moät soá thuoác coù theå laøm giaûm hoaëc maát caùc trieäu chöùng cuûa beänh. Thuoác corticoid khi duøng ñeå ñieàu trò caùc tröôøng hôïp vieâm xoang maïn sau moät thôøi gian daøi coù theå che laáp trieäu chöùng cuûa beänh vieâm muõi-xoang dò öùng, laøm poâlyùp nhoû laïi… daãn ñeán caûm giaùc laø beänh khoâng naëng laém. Caùc beänh nhaân coù tieàn caên söû duïng thuoác corticoid keùo daøi caàn ñöôïc tieáp tuïc söû duïng thuoác naøy trong giai ñoaïn tröôùc vaø ngay caû sau khi phaãu thuaät. Ñoái vôùi ngöôøi beänh coù tam chöùng Samster (vieâm muõi dò öùng + suyeãn + dò öùng aspirin) thì caàn phaûi heát söùc löu yù khoâng duøng aspirin hoaëc thuoác coù daãn xuaát aspirin trong quaù trình ñieàu trò. Do vaäy, vôùi caùc beänh nhaân coù duøng thuoác aspirin hoaëc nhöõng chaát khaùng vieâm khoâng phaûi Steroid trong khoaûng thôøi gian töông ñoái ngaén phaûi ñöôïc ngöng duøng tröôùc moå vôùi moät khoaûng thôøi gian thích hôïp theo baûng höôùng daãn döôùi ñaây. Baûng 3: Thôøi gian ngöng duøng tröôùc moå thích hôïp ñoái vôùi töøng loaïi thuoác cuï theå Teân thuoác Thôøi gian ngöng thuoác baét buoäc tröôùc moå (ngaøy) Aspirin 7-10 Diclofenac (Voltaren) 1 Diflumisal (Dolobid) 1 3
Ibuprofen (Motrin, Advil) 1 Indomethacin (Indacin) 1 Sulindac (Clinoril) 1 Tolmetil (Tolectin) 2 Naproxen (Naprosyn) 4 Piroxicam (Felden) 14 Ngoaøi ra, caàn löu yù ñeán tieàn caên söû duïng moät soá thuoác coù aûnh höôûng tôùi hoaït ñoäng cuûa heä thoáng nieâm maïc muõi, bao goàm 3 nhoùm sau: 1. Nhoùm 1: thuoác xòt muõi co maïch, caàn sa, thuoác phieän 2. Nhoùm 2: corticoid, thuoác co maïch ñöôøng uoáng, thuoác khaùng Histamine 3. Nhoùm 3: thuoác estrogen hoaëc thuoác cheïn thuï theå beta. Nhoùm 1 coù theå laøm caùc trieäu chöùng naëng hôn; nhoùm 2 coù theå laøm thoaùi trieån hoaëc teo toaøn boä nieâm maïc; nhoùm 3 coù theå laøm nieâm maïc muõi phuø neà, sung huyeát. Nhöõng beänh nhaân coù tieàn caên söû duïng caùc thuoác naøy caàn phaûi ngöng tröôùc moå. Nhöõng trieäu chöùng ñaõ coù tröôùc moå Trieäu chöùng cuûa beänh vieâm muõi maïn tính coù chung moät nguyeân nhaân, ñoù laø söï roái loaïn daãn löu vaø thoâng khí cuûa caùc xoang lieân quan. Söï roái loaïn naøy coù theå do moät hoaëc phoái hôïp nhieàu nguyeân nhaân döôùi ñaây: - dò daïng giaûi phaãu - nhieãm truøng maïn tính - dò öùng. Qua baûng 1, caùc phaãu thuaät vieân seõ coù ñöôïc moät caùi nhìn toaøn caûnh veà tình traïng caùc xoang tröôùc moå. Trong ñoù, 8 trieäu chöùng ñaàu coù lieân quan ñeán hieän töôïng taéc ngheõn, 6 trieäu chöùng sau coù lieân quan ñeán dò öùng. Nhöõng trieäu chöùng töø nhöùc vuøng giöõa ñaàu ñeán ho keùo daøi cho bieát coù tình traïng nhieãm truøng maïn tính. Caùc trieäu chöùng trong baûng 1 ñöôïc saép xeáp theo thöù töï taàn soá xuaát hieän giuùp caùc baùc só laâm saøng coù theå phoái hôïp caùc trieäu chöùng ñeå ñöa ra chaån ñoaùn. Trieäu chöùng ngöùa muõi, chaûy nöôùc muõi, ñoû maét, ñau hoïng nhaûy muõi gôïi yù tình traïng vieâm muõi dò öùng. Caùc beänh nhaân vieâm xoang poâlyùp muõi coù trieäu chöùng ngheït muõi, chaûy muõi, giaûm khöùu vaø vò giaùc. Trieäu chöùng nhöùc ñaàu, hôi thôû hoâi, ñau vuøng raêng haøm treân, meät moûi laø trieäu chöùng cuûa beänh vieâm xoang maïn. Trieäu chöùng ñau taïi caùc raêng haøm vaø tieàn haøm cuõng coù theå laø trieäu chöùng cuûa beänh vieâm xoang haøm do raêng. Trong nhöõng tröôøng hôïp vieâm xoang do raêng, phaãu thuaät vieân neân hoäi chaån vôùi baùc só raêng haøm maët tröôùc moå. Chaûy muõi sau laø bieåu hieän cuûa söï thay ñoåi tính chaát nieâm maïc muõi-xoang töø bình thöôøng trôû thaønh nieâm maïc xuaát tieát do tình traïng vieâm maïn tính trong ñoù dòch tieát trôû neân coâ ñaëc vaø coù maøu (töø trong suoát trôû thaønh coù maøu). Trieäu chöùng naøy coù theå khoâng caûi thieän sau phaãu thuaät (tæ leä heát trieäu chöùng chaûy muõi sau moå chæ vaøo khoaûng 50%). Ho, ôû nhöõng beänh nhaân coù ñöôøng hoâ haáp nhaïy caûm hoaëc coù hoäi chöùng Samter’s thì trieäu chöùng ho seõ khoâng giaûm sau moå. Tuy trieäu chöùng ho thöôøng laø heä quaû cuûa tình traïng taêng tieát trong beänh lyù vieâm xoang maïn tính do söï taéc ngheõn phöùc hôïp loã thoâng muõi-xoang, nhöng caàn caûnh giaùc phaân bieät trieäu chöùng ho keùo daøi ôû beänh nhaân vieâm 4
xoang maïn vôùi caùc tröôøng hôïp ho keùo daøi do coù beänh phoåi maïn tính. Do vaäy, ñoái vôùi caùc beänh nhaân coù bieåu hieän ho keùo daøi thì phaûi heát söùc deø daët trong khi thaûo luaän veà khaû naêng thuyeân giaûm trieäu chöùng naøy sau moå vì trong thöïc teá phaãu thuaät thöôøng khoâng giuùp chaám döùt hoaøn toaøn trieäu chöùng naøy, nhaát laø ôû caùc beänh nhaân lôùn tuoåi, coù co thaét pheá quaûn, hoaëc coù caùc beänh lyù roái loaïn chöùc naêng ñöôøng hoâ haáp. Nhöùc ñaàu, nhöõng beänh nhaân chæ coù trieäu chöùng nhöùc ñaàu ñôn thuaàn hoaëc nhöùc ñaàu keøm theo ít trieäu chöùng khaùc cuûa vieâm xoang thöôøng khoâng hoài phuïc toát sau moå noäi soi muõi-xoang chöùc naêng. Nhöõng beänh nhaân bò vieâm xoang saøng, xoang traùn, xoang haøm thöôøng coù caûm giaùc ñau nhöùc, caêng naëng hoaëc caûm giaùc ñeø naëng ôû vuøng giöõa maët, giöõa traùn, giöõa 2 maét. Trieäu chöùng ñau nhöùc taêng hay giaûm tuøy theo tö theá, lieân quan ñeán vieäc phaân boá chaát dòch trong vaø aùp löïc khoâng khí trong caùc xoang. Khi beänh nhaân than phieàn trieäu chöùng nhöùc ñænh ñaàu hoaëc sau gaùy caàn phaûi nghó ñeán tình traïng vieâm xoang böôùm vaø laøm caùc xeùt nghieäm caàn thieát ñeå xaùc ñònh beänh. Khaùm thöïc theå Khaùm ngoaøi muõi Trình töï khaùm muõi ñöôïc baét ñaàu baèng vieäc quan saùt hình theå beân ngoaøi cuûa thaùp muõi ñeå tìm nhöõng bieán daïng beân ngoaøi vaø ghi nhaän moái lieân quan cuûa chuùng vôùi caùc moác giaûi phaãu treân khuoân maët. Thaùp muõi veïo thöôøng ñi keøm vôùi caùc dò daïng beân trong, gaây roái loaïn moät soá chöùc naêng cuûa muõi. Thaùp muõi veïo nhieàu thöôøng ñi keøm vôùi veïo vaùch ngaên vaø coù theå keøm vôùi caùc baát thöôøng ôû cuoán muõi döôùi. Vaùch ngaên veïo nhieàu seõ ñaåy xöông cuoán muõi giöõa ra ngoaøi, cheøn vaøo khe muõi giöõa laøm taéc ngheõn phöùc hôïp loã ngaùch laø nguyeân nhaân cuûa beänh lyù vieâm xoang maïn tính hoaëc taùi phaùt nhieàu laàn. Neáu phaàn suïn-xöông thaùp muõi vaø choùp muõi bò suïp xuoáng, van muõi (phaàn naèm giöõa vaùch ngaên vaø bôø döôùi suïn beân) laøm hoác muõi trôû neân raát heïp daãn ñeán taéc ngheõn söï daãn löu vaø thoâng khí cuûa vuøng phöùc hôïp loã ngaùch. Khaùm hoác muõi Thoâng thöôøng, vieäc khaùm trong muõi ñöôïc thöïc hieän vôùi maét traàn nhôø göông traùn hay ñeøn Clar vaø banh muõi. Cuoán muõi döôùi laø caáu truùc ñöôïc nhìn thaáy tröôùc tieân vaø ñöôïc xem coù to quaù do quaù phaùt phaàn xöông hoaëc phaàn nieâm maïc do hieän töôïng roái loaïn vaän maïch gaây neân. Caùc thoâng tin thu thaäp ñöôïc qua khaùm muõi baèng ñeøn Clar vaø banh muõi khoâng theå cho bieát chính xaùc veà söï lieân quan giöõa vaùch ngaên vaø xöông cuoán muõi giöõa; ñeå ñaùnh giaù chính xaùc hôn, phaãu thuaät vieân caàn noäi soi chaån ñoaùn. Dòch tieát trong hoác muõi neáu coù cuõng laø moät daáu hieäu quan troïng, caàn ñöôïc chuù yù veà vò trí, tính chaát vaø maøu saéc. Trong khi khaùm hoác muõi cuõng caàn chuù yù khoaûng caùch giöõa thaønh beân muõi vaø xöông cuoán muõi giöõa (tuy ñoâi khi raát khoù quan saùt ñöôïc vuøng naøy neáu khoâng ñaët thuoác co nieâm maïc). Vieäc quan saùt caån thaän vuøng khe muõi giöõa (vuøng giaûi phaãu naèm giöõa thaønh beân hoác muõi vaø xöông cuoán muõi giöõa) coù theå cho thaáy moät soá bieåu hieän quan troïng veà tình traïng muõi-xoang cuûa beänh nhaân. 5
Soi muõi sau Tröôùc ñaây, hình aûnh vuøng muõi sau ñöôïc quan saùt giaùn tieáp baèng kyõ thuaät soi muõi sau. Trong kyõ thuaät soi muõi sau, duøng ñeø löôõi ñöa vaøo khoaûng 1/3 giöõa löôõi roài nheï nhaøng aán xuoáng, trong khi ñöa göôøng soi (ñaõ ñöôïc hô aám tröôùc ñoù ñeå khoâng bò hôi nöôùc töø luoàng khoâng khí thôû ra laøm môø göông luùc soi) vaøo thaønh sau hoïng ngöôøi beänh vaø quan saùt hình aûnh vuøng voøm hoïng qua göông. Kyõ thuaät naøy cho pheùp chuùng ta ñaùnh giaù tình traïng nieâm maïc vuøng voøm hoïng, veát tích VA (neáu coù) vaø xem coù quaù phaùt hoaëc thoaùi hoaù poâlyùp ñuoâi cuoán muõi döôùi gaây neân ngheït muõi hay khoâng. Khaùm qua noäi soi Kyõ thuaät noäi soi ñaõ giuùp caùc baùc só tai-muõi-hoïng trong vieäc tieáp caän, ñaùnh giaù beänh tích vuøng muõi-xoang. Theo moät nghieân cöùu, hôn 1/3 beänh vieâm muõi xoang khoâng phaùt hieän ñöôïc döôùi kyõ thuaät khaùm muõi tröôùc vaø muõi sau kinh ñieån vaø chæ ñöôïc phaùt hieän qua khaùm baèng noäi soi. Moät öu ñieåm khaùc cuûa kyõ thuaät noäi soi chaån ñoaùn laø nhöõng hình aûnh beänh lyù qua khaùm noäi soi ñöôïc löu tröõ deã daøng vaøo baêng töø hoaëc aûnh chuïp, taïo nhieàu thuaän lôïi cho vieäc hoïc taäp, giaûng daïy vaø nghieân cöùu khoa hoïc. Duïng cuï Nhöõng duïng cuï duøng khaùm noäi soi duøng ñeå chaån ñoaùn hoác muõi Haõng Ñaëc ñieåm Kieåu / soá hieäu Storz 4mm, 00 ngaén 1215A Storz 4mm, 0 daøi 7200 Storz 2,7mm 30 daøi 27018B Storz 2,7, 70 daøi 27018C Storz Nguoàn saùng nhoû 481-C Luxtec Daây daãn saùng 495NL Nhöõng duïng cuï ghi hình Loaïi Haõng vaø model Maùy aûnh Olympus OM-2N OÁng kính Karl Storz 593-T2 Phim Phim ASA 100, 35mm Cheá ñoä hoaït ñoäng Toác ñoä 1/60 giaây, nguoàn 120 Maùy quay Karl Storz kieåu 9050B Maøn nình Karl Storz kieåu TM-V22 maøu Nguoàn saùng Karl Storz Xenon 610 Daây daãn saùng Luxtac 495NL Ñaàu maùy thu video Panasonic AG 7350 VHS 0 OÁng noäi soi 0 4mm ngaén cho pheùp nhìn toaøn caûnh toaøn boä hoác muõi. Tuy vaäy, oáng noäi soi naøy cuõng ñuû daøi ñeå coù theå quan saùt ñeán taän voøm hoïng, vaø vôùi quang tröôøng roäng vaø khaû naêng chieáu saùng toát seõ giuùp caùc thao taùc ñöôïc deã daøng thöïc hieän hôn so vôùi 6
caùc loaïi oáng noäi soi daøi. Ngoaøi ra oáng noäi soi ngaén coøn giuùp vieäc löu laïi caùc hình aûnh deã daøng vaø ít laøm beänh nhaân sôï haõi hôn. Kyõ thuaät Trong kyõ thuaät noäi soi chaån ñoaùn, oáng noäi soi ñöôïc duøng ñeå quan saùt toaøn boä hoác muõi töø tieàn ñình muõi ñeán vuøng sau nhaát cuûa hoác muõi maø khoâng laøm beänh nhaân quaù khoù chòu. Thoâng thöôøng khi ngöôøi baùc só ñöa ñaàu oáng noäi soi qua bôø tröôùc cuûa xöông cuoán muõi giöõa thì beänh nhaân caûm thaáy khoù chòu, vì theá tröôùc soi 5 phuùt, ngöôøi baùc só caàn gaây teâ vuøng naøy baèng thuoác teâ coù taåm thuoác co maïch (coù theå thay theá baèng dung dòch xylocain 4% vaø 1% phenylephrine xòt vaøo hoác muõi ñeå ñaït taùc duïng giaûm ñau töông tö)ï. Ñaùnh giaù xöông cuoán muõi giöõa vaø vaùch ngaên Sau khi voâ caûm hoác muõi baèng thuoác teâ, ngöôøi thaày thuoác nheï nhaøng ñöa oáng noäi soi vaøo muõi ñeå baét ñaàu ñaùnh giaù hoác muõi. khaû naêng ñaùp öùng vôùi caùc thuoác co maïch cuûa nieâm maïc cuoán muõi cuõng laø moät thoâng tin heát söùc quan troïng caàn ñöôïc chuù yù. Khi quan saùt cuoán muõi giöõa, caàn löu yù caû maët ngoaøi vaø maët trong. Trong quaù trình noäi soi muõi-xoang chaån ñoaùn, chuùng ta caàn quan saùt kyõ vuøng moûm moùc, khe baùn nguyeät, loã phuï, cuoán muõi treân, ngaùch böôùm-saøng, loã voøi nhó vaø voøm hoïng (tröø phi coù caáu truùc baát thöôøng che laáp khe muõi giöõa). Trong nhöõng tröôøng hôïp khe muõi giöõa quaù heïp, khoâng theå laùch oáng noäi soi giöõa cuoán muõi giöõa vaø thaønh beân muõi, thì coù theå duøng oáng noäi soi 2,7 mm 300. Khoaûng caùch giöõa xöông cuoán muõi giöõa vaø vaùch ngaên ñöôïc chia laøm 3 möùc ñoä tuøy thuoäc vaøo yeáu toá tröôùc vaø sau khi ñaët thuoác co maïch vaøo hoác muõi. Ñoä I: coù theå thaáy ñöôïc thaønh ngoaøi vaø thaønh trong cuûa xöông cuoán muõi giöõa. Ñoä II: moät phaàn xöông cuoán muõi giöõa bi che phuû bôûi vaùch ngaên. Ñoä III: vaùch ngaên veïo nhieàu, che laáp hoaøn toaøn xöông cuoán muõi giöõa. Noäi soi chaån ñoaùn cung caáp theâm caùc thoâng tin caàn thieát, giuùp baùc só tai-muõi-hoïng coù theå ñeà ra keá hoaïch ñieàu trò thích hôïp. Thí duï, neáu beänh nhaân coù cuoán muõi döôùi to laøm khe muõi heïp khieán ñoäng taùc ñöa oáng noäi soi vaøo saâu trong muõi khoù hoaëc khoáng theå thöïc hieän ñöôïc thì ñoù laø moät chæ ñieåu cho bieát beänh nhaân caàn ñöôïc moå chænh hình cuoán döôùi hoaëc ñoát cuoán döôùi baèng laser. Caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc môû khe muõi döôùi tröôùc ñoù, caàn ñöôïc noäi soi hoác muõi baèng oáng noäi soi 300 hoaëc 700 ñeå coù theå deã daøng quan saùt loã thoâng khe döôùi sau moå; thoâng thöôøng chuùng ta coù theå thaáy moät phaàn dòch tieát trong xoang haøm ñöôïc daãn löu baèng troïng löïc qua cöûa soå naøy. Dòch tieát nhaøy muû chaûy qua khe muõi döôùi duø raèng loã thoâng khe döôùi vaãn thoâng giaùn tieáp cho thaáy loã thoâng töï nhieân cuûa xoang haøm bò taéc. Khi khaùm cuoán muõi giöõa caàn chuù yù hình daïng, kích thöôùc vaø caùc lieân quan vôùi caùc caáu truùc laân caän. Phía tröôùc treân choã xöông cuoán muõi giöõa baùm vaøo vaùch muõi xoang coù moät choã phoàng leân ñöôïc goïi teân laø agger nasi. Theo moät soá nghieân cöùu gaàn ñaây, agger nasi quaù phaùt seõ gaây taéc ngheõn söï thoâng khí vaø daãn löu caùc xoang tröôùc deã daøng daãn ñeán beänh vieâm caùc haøm, traùn vaø saøng tröôùc maïn tính hoaëc taùi phaùt nhieàu laàn, vì theá ôû 7
caùc beänh nhaân veâm xoang tröôùc maïn tính hoaëc taùi phaùt coù agger nasi to thì neân xeùt ñeán khaû naêng phaãu thuaät. Ñoâi khi ñaàu cuoán muõi giöõa coù moät soá dò daïng; caáu truùc baát thöôùng naøy chæ coù yù nghóa khi ñaàu cuoán muõi giöõa quaù to gaây taéc ngheõn khe muõi giöõa hay ñaàu cuoán muõi giöõa chaïm vaøo vaùch ngaên (thuyeát contact point). Theo lyù thuyeát naøy, söï tieáp xuùc giöõa nieâm maïc giöõa cuoán muõi giöõa vaø vaùch ngaên hoaëc vôùi vaùch muõi-xoang seõ gaây neân hieän töôïng öù treä daãn löu dòch muõi taïi ñieåm tieáp xuùc, ngoaøi ra taïi vò trí tieáp xuùc cuûa 2 beà maët nieâm maïc coù hieän töôïng kích thích caùc thaàn kinh trong lôùp ñeäm cuûa nieâm maïc phoùng thích caùc peptide vaän maïch laøm taêng phuø neà vaø xuaát tieát ôû nieâm maïc muõi vaø gaây toån thöông nieâm maïc muõi-xoang, heä quaû laø caùc trieäu chöùng muõi-xoang baét ñaàu xuaát hieän. Ñoâi khi xöông cuoán giöõa cong loài veà phía vaùch muõi-xoang (cuoán muõi giöõa ñaûo ngöôïc). Cuoán muõi giöõa ñaõo ngöôïc ñôn thuaàn khoâng laø moät chæ ñònh moå. Nhöng khi beänh nhaân coù cuoán muõi giöõa ñaûo ngöôïc keøm theo caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa beänh vieâm muõi- xoang maïn tính hoaëc taùi phaùt nhieàu laàn vaø ñaõ coù nhöõng hình aûnh beänh lyù trong caùc xoang treân phim CT thì caàn phaûi xeùt ñeán khaû naêng phaãu thuaät. Cuoán muõi giöõa cong ngöôïc thöôøng ñi keøm vôùi veïo vaùch ngaên cuøng beân vaø quaù phaùt cuoán muõi beân ñoái dieän. Thoâng thöôøng, caùc cuoán muõi giöõa cong ngöôïc thöôøng moûng vaø chæ caàn caét moät phaàn cuõng ñuû caûi thieän tình traïng beänh nhaân. Trong khi thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi muõi- xoang chöùc naêng treân caùc beänh nhaân coù cuoán muõi giöõa cong ngöôïc, ngoaøi giaûi quyeát caùc choã taéc ngheõn vaø nieâm maïc thoaùi hoaù trong caùc xoang, phaãu thuaät vieân caàn phaûi thöïc hieän phaãu thuaät chænh hình cuoán muõi giöõa keát hôïp, neáu khoâng thì loã thoâng xoang haøm vaø ngaùch muõi-traùn seõ tieáp tuïc bò taéc ngheõn bôûi xöông cuoán muõi giöõa sau moå. Concha bullosa Concha bullosa laø moät baát thöôøng giaûi phaãu cuûa cuoán muõi giöõa, trong ñoù coù 1 teá baøo saøng hình thaønh beân trong xöông cuoán muõi giöõa. Treân laâm saøng, concha bullosa bieåu hieän bôûi hình aûnh moät xöông cuoán muõi giöõa to, laáp ñaày khoaûng giöõa vaùch muõi-xoang, ñaåy vaùch ngaên veà phía ñoái beân vaø vaøo vaùch muõi-xoang. Thoâng thöôøng, concha bullosa beân naøy coù keøm theo cuoán muõi giöõa moûng ñaåy vaøo vaùch muõi xoang cuûa beân coøn laïi. Concha bullosa coù theå hieän dieän trong 30% daân soá, raát nhieàu tröôøng hôïp coù concha bullosa to treân phim CT thu ñöôïc töø nhöõng ngöôøi hoaøn toaøn khoâng coù trieäu chöùng vieâm xoang. Concha bullosa chæ ñöôïc coi laø beänh lyù khi cheøn eùp, laøm taéc ngheõn daãn löu vaø thoâng khí gaây neân beänh lyù vieâm xoang cuûa caùc xoang. Ñoù laø nhöõng tröôøng hôïp caàn phaûi phaãu thuaät chænh hình cuoán muõi giöõa. Vôùi kyõ thuaät chænh hình cuoán muõi giöõa nhö vaäy caùc trieäu chöùng nhöùc khoeù maét trong vaø vuøng tuyeán leä cuõng nhö trieäu chöùng nhöùc ñaàu cuøng beân cuûa beänh nhaân coù coù theå caûi thieän hoaøn toaøn. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät muõi-xoang tröôùc ñoù, caùc moác giaûi phaãu quan troïng nhö cuoán muõi giöõa, traàn xoang saøng hoaëc thaønh ngoaøi xoang saøng coù theå ñaõ khoâng coøn nguyeân veïn, hoaëc bò di leäch do quaù trình xô dính do phaãu thuaät neân khi moå. Phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang trong nhöõng tröôøng hôïp treân tieàm taøng caùc nguy cô tai bieán cao do phaãu thuaät vieân maát ñònh höôùng gaây neân caùc toån thöông oå maét hoaëc traàn xoang saøng. Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp vieâm xoang taùi phaùt phaûi moå laïi, phaãu thuaät 8
vieân caàn phaûi xaùc ñònh moät caùch kyõ löôõng caùc moác giaûi phaãu khi khaùm noäi soi tröôùc moå. Xöông cuoán muõi vaø khe muõi treân Tröôùc moå, phaãu thuaät vieân caàn phaûi xaùc ñònh xem cuoán muõi treân coøn hoaëc maát, khi noäi soi hoác muõi tröôùc moå, phaãu thuaät vieân caàn phaûi duøng oáng huùt hay oáng noäi soi chaïm ñöôïc vaøo cuoán muõi treân qua noäi soi ñeå phaân bieät giöõa cuoán muõi treân vôùi polyp muõi vaø khoái u. Bôûi vì cuoán muõi treân ñính phía treân vaøo maûnh saøng, khi tieán haønh phaãu thuaät neáu taùc ñoäng xöông cuoán muõi treân coù theå laøm vôõ maûnh saøng gaây neân bieán chöùng maát muøi vaø roø dòch naõo-tuûy. Ñeå deã daøng quan saùt vuøng khe treân khe muõi treân, caùc phaãu thuaät vieân coù theå duøng oáng noäi soi 700 4mm vaø 300 2,7mm ñeå ñaùnh giaù beänh tích neáu coù ôû vuøng xoang saøng sau vaø ngaùch saøng-böôùm. Kyõ thuaät ñaùnh giaù caùc thöông toån ôû thaønh beân hoác muõi Khi ñöa oáng noäi soi vaøo giöõa cuoán muõi giöõa vaø vaùch muõi-xoang, coù theå quan saùt moûm moùc, khe baùn nguyeät vaø maûnh saøng. Moûm moùc coù theå quaù phaùt, thoaùi hoùa polyp hoaëc loài veà vaùch muõi-xoang phía beân ngoaøi gaây neân caùc beänh lyù phöùc hôïp loã ngaùch. Muû vaø polyp coù theå thaáy ôû khe baùn nguyeät, naèm giöõa moûm moùc vaø boùng saøng. Boùng saøng quaù phaùt cuõng laø moät daáu hieäu cuûa beänh Lyù Phöùc Hôïp Loã Ngaùch, ñöôïc goïi laø bulla ethmoidalis. Sau khi ñaõ quan saùt phía tröôùc khe muõi giöõa, phaãu thuaät vieân seõ di chuyeån oáng noäi soi theo höôùng töø tröôùc ra phía sau, laàn löôït quan saùt ngaùch saøng-böôùm, loã voøi nhó vaø voøm hoïng. Ñaùnh giaù hình aûnh phim CT Caùc thoâng tin töø vieäc hoûi beänh söû vaø khaùm laâm saøng caàn ñöôïc phoái hôïp vaø kieåm chöùng vôùi caùc thoâng tin töø caùc hình aûnh X quang. Caùc kyõ thuaät chuïp caùc xoang hieän ñaïi nhö CT, MRI hieän nay ñaõ vaø ñang ñoùng moät vai troø quan troïng trong vieäc chaån ñoaùn vaø xaây döïng keá hoaïch ñieàu trò cho beänh nhaân. Hình aûnh phim X quang kinh ñieån chæ coù theå goùp phaàn xaùc ñònh caùc tröôøng hôïp vieâm xoang haøm, xoang traùn trong moät soá tröôøng hôïp ñaõ coù caùc daáu hieäu ñieån hình (daøy nieâm maïc, möùc nöôùc hôi, hoaëc daøy nieâm maïc vaø möùc nöôùc hôi). Trong ña soá tröôøng hôïp coøn laïi, phim X quang kinh ñieån hoaøn toaøn khoâng theå cung caáp hình aûnh giuùp xaùc ñònh ñöôïc beänh nhaân ñaõ coù vieâm xoang saøng vaø xoang böôùm hay khoâng. Khi beänh nhaân coù caùc trieäu chöùng laâm saøng cuûa beänh vieâm xoang maïn tính hay hoài vieâm khaù roõ nhöng hình aûnh X quang laïi khoâng phuø hôïp thì phim CT laø xeùt nghieäm caàn thieát ñeå coù theå xaùc ñònh ñöôïc beänh. Phim CT chuaån cung caáp cho caùc phaãu thuaät vieân caùc thoâng tin khaù chính xaùc veà tình traïng beänh lyù cuûa caùc xoang, töø ñoù giuùp caùc baùc só ñeà ra caùc höôùng ñieàu trò thích hôïp. Caàn löu yù, duø hình aûnh CT phaûn aùnh trung thöïc tình traïng nieâm maïc caùc xoang, song hình aûnh CT thöôøng khoâng phaûn aûnh ñuùng tình traïng beänh lyù cuûa caùc xoang ñang trong giai ñoaïn vieâm caáp; hôn nöõa ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp vieâm xoang caáp thì xeùt nghieäm CT ñeå ñaùnh giaù beänh tích khoâng thöïc söï caàn thieát. 9
Ñieàu trò tröôùc moåcho caùc tröôøng hôïp vieâm xoang caáp muû taùi phaùt Tröôùc khi moå, thoâng tin töø caùc laàn vieâm xoang gaàn ñaây, thôøi gian vaø caùc thuoác duøng ñeå ñieàu trò cho beänh nhaân cuõng ñoùng moät vai troø quan troïng trong khi hoûi ngöôøi beänh tröôùc moå. Caùc beänh nhaân vieâm xoang nhieãm truøng maïn tính hoaëc taùi phaùt môùi ñeán khaùm laàn ñaàu taïi beänh vieän phaûi ñöôïc ñieàu trò noäi khoa tích cöïc trong khoaûng thôøi gian ít nhaát 1 tuaàn tröôùc phaãu thuaät. Muïc ñích chuû yeáu cuûa ñôït ñieàu trò naøy laø giaûm bôùt hieän töôïng phuø neà, sung huyeát trong khi moå, taïo ñieàu kieän cho phaãu thuaät tieán haønh hieäu quaû vaø an toaøn hôn. Caùc thuoác duøng trong ñieàu trò noäi khoa coù theå thay ñoåi theo tuoåi beänh nhaân, ñoä naëng cuûa trieäu chöùng vaø bieán chöùng ñaõ coù hay saép xaûy ra. Ñieàu trò noäi khoa Moät soá beänh lyù muõi-xoang ñöôïc keå döôùi ñaây ñöôïc ñieàu trò chuû yeáu baèng phöông phaùp noäi khoa, ngoaøi caùc tröôøng hôïp vieâm muõi xoang coù caùc bieán chöùng, phaãu thuaät noäi soi muõi-xoang chæ coù taùc duïng giaûm bôùt caùc trieäu chöùng phieàn haø cho ngöôøi beänh, taïo ñieàu kieän cho quaù trình ñieàu trò noäi khoa tieán haønh thuaän lôïi hôn. Vieâm xoang dò öùng Nhöõng trieäu chöùng cuûa beänh vieâm xoang dò öùng coù theå keùo daøi dai daúng, taùi phaùt töøng ñôït, luùc taêng luùc giaûm. Tröôùc khi coù chæ ñònh phaãu thuaät, beänh nhaân vieâm xoang dò öùng caàn ñöôïc ñieàu trò vôùi caùc thuoác khaùng dò öùng vaø caùc thuoác ñieàu trò trieäu chöùng khaùc. Phaãu thuaät caàn ñöôïc xem nhö laø moät phöông phaùp ñieàu trò hoã trôï cho noäi khoa vaø hoaøn toaøn khoâng coù khaû naêng thay theá ñieàu trò noäi khoa trong caùc tröôøng hôïp naøy. Caùc tröôøng hôïp vieâm muõi dò öùng ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân caàn thu thaäp caùc thoâng tin veà dò öùng nhö tieàn söû caù nhaân vaø gia ñình cuûa ngöôøi beänh keát hôïp vôùi caùc trieäu chöùng quan saùt ñöôïc treân nieâm maïc cuûa hoác muõi. Trong nhöõng tröôøng hôïp naøy, neáu khoâng coù ñieàu kieän tìm khaùng nguyeân dò öùng thì tröôùc khi moå bao giôø cuõng phaûi ñieàu trò baèng thuoác khaùng dò öùng, thuoác corticoid (neáu khoâng coù choáng chæ ñònh) vaø caûi thieän moâi tröôøng soáng. Khi ñieàu trò noäi khoa thaát baïi thì môùi tính ñeán vieäc moå. Ñieàu trò phoái hôïp noäi khoa vôùi phaãu thuaät seõ mang laïi nhieàu keát quaû toát hôn laø ñieàu trò ñôn thuaàn. Vieâm xoang caáp muû Beänh vieâm xoang caáp muû coù theå nghó ñeán döïa vaøo tieàn caên coù caùc trieäu chöùng nhöùc ñaàu vuøng giöõa maët, ngheït muõi, vöôùng ñaøm sau hoïng dieãn bieán trong thôøi gian 4 tuaàn trôû laïi. Trieäu chöùng thöïc theå, nhaát laø trieäu chöùng qua khaùm noäi soi, cho thaáy tình traïng phuø neà, sung huyeát vaø dòch tieát nhaøy ñaëc, nhaøy muû hoaëc toaøn muû tieát ra töø loã thoâng caùc xoang. Xaùc ñònh ñöôïc vò trí muû chaûy ra töø caùc loã thoâng cuûa xoang giuùp suy ñoaùn ñöôïc tình traïng vieâm cuûa caùc xoang. Ñaëc bieät, neáu thaáy muû chaûy ra töø khe baùn nguyeät thì chuùng ta coù theå bieát coù vieâm xoang haøm hay xoang saøng tröôùc hoaëc caû xoang haøm hoaëc saøng tröôùc. Trong tröôøng hôïp vieâm caùc xoang tröôùc, muû chaûy ra töø phöùc hôïp loã thoâng muõi-xoang, chaûy ra sau doïc cuoán muõi döôùi vaø ñoïng ôû phía tröôùc döôùi cuûa loã hoïng-voøi nhó. Vieâm caùc xoang sau (xoang saøng, xoang böôùm) coù dòch tieát chaûy ra phía sau doïc ngaùch saøng-böôùm xuoáng thaønh sau hoïng roài ñoïng ôû phía treân loã voøi nhó. Qua noäi soi, muû coù 10
theå ñöôïc ruùt ra töø caùc loã thoâng baèng caùc oáng huùt hoaëc que boâng ñeå xeùt nghieäm vi khuaån hoïc xaùc ñònh vi khuaån gaây beänh. Caùc thuoác duøng trong ñieàu trò noäi khoa Thoâng thöôøng, duøng caùc thuoác co nieâm maïc (oxymatazoline hydrochoride), thuoác khaùng sinh (amoxicillin, cefaclor, bactrim) trong 10 ñeán 21 ngaøy. Neáu trieäu chöùng khoâng giaûm caàn phaûi ñoåi sau 3 ngaøy (thay ñoåi khaùng sinh ñieàu trò: cephalosporin theá heä hai, augmentin, hoaëc caùc fluoroquinolone; nhöõng khaùng sinh nhaïy caûm vôùi staphylococcus hoaëc heamophilus influenza). Trong tröôøng hôïp caùc thuoác treân vaãn khoâng mang laïi hieäu quaû, caàn tính ñeán khaû naêng ñieàu trò phaãu thuaät. Moät soá tröôøng hôïp choïn löïa phaãu thuaät Ña soá caùc tröôøng hôïp vieâm xoang caáp thöôøng giaûm daàn vaø khoûi sau moät ñôït ñieàu trò noäi khoa, song neáu ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa tích cöïc vaø ñuû lieàu nhöng keát quaû laïi khoâng nhö mong muoán hoaëc taùi phaùt trong moät khaû naêng ñieàu trò baèng phaãu thuaät phaûi ñöôïc xeùt ñeán. Döôùi ñaây laø moät soá tröôøng hôïp caàn xeùt ñeán khaû naêng phaãu thuaät. (1) Vieâm xoang maïn tính coù caùc ñôït hoài vieâm caáp. (2) Vieâm xoang maïn tính taùi phaùt nhieàu laàn treân caùc beänh nhaân coù daáu hieäu roõ raøng do caùc dò daïng vaùch ngaên hoaëc caùc caáu truùc ôû thaønh beân muõi khaùc gaây taéc ngheõn phöùc hôïp loã ngaùch. (3) Vieâm xoang vôùi hình aûnh phim CT ñieån hình cuûa vieâm do naám (xoang haøm môø khoâng ñoàng nhaát, coù nhöõng veát caûn quang ñaäm ñaëc beân trong) (4) Caùc tröôøng hôïp vieâm xoang maïn tính hay taùi phaùt ñaõ ñöôïc ñieàu trò noäi khoa 4 tuaàn maø caùc trieäu chöùng cô naêng khoâng caûi thieän sau keát hôïp vôùi hình aûnh baát thöôøng treân phim CT hoaëc coù caùc trieäu chöùng cuûa tình traïng thoaùi hoùa nieâm maïc hoaëc dòch tieát vaãn coøn ñaëc ñuïc nhö muû qua noäi soi thì caàn ñöôïc caân nhaéc khaû naêng phaãu thuaät. Hình 3.1 veïo phaàn tröôùc vaùch ngaên sang beân P. 11
Hình 3.2: veïo toaøn boä phaàn suïn vaùch ngaên sang P laøm heïp van muõi (2â hình treân) Hình 3.3 veïo suïn vaùch ngaên gaäp goùc (2 hình giöõa) Hình 3.4 daøy chaân (maøo chaân) vaùch ngaên. (2 hình döôùi) 12
13
Hình 3.5: raõnh chaân vaùch ngaên phaûi Hình 3.6: gai vaùch ngaên phaûi kích thích (taïo neân ñieåm tieáp xuùc: contact point). Hình 3.7: daøy vaùch ngaên phaûi 14
15
Hình 3.8 (hình 11): ñaàu, thaân vaø ñuoâi cuoán muõi döôùi. Cuoán muõi giöõa naèm ôû phaàn sau treân cuoán muõi döôùi 16
17
Hình 3.9: cuoán muõi döôùi quaù phaùt hình quaû daâu ôû moät beänh nhaân vieâm muõi dò öùng. Hình 3.10: phaàn döôùi hoác muõi traùi heïp do daøy chaân vaùch ngaên phía trong keát hôïp vôùi tình traïng phoàng cuoán muõi döôùi. 18
19
Hình3.11: phoàng nieâm maïc cuoán muõi giöõa (keát quaû sinh thieát polyp muõi. Hình 3.12: concha bullosa cuoán muõi giöõa phaûi 20