Đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori: Dịch tễ, chẩn đoán và điều trị

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:11

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công làm giảm tỷ lệ tái phát viêm loét dạ dày tá tràng và giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Bài viết này nhằm tổng quan lại tình hình H.pylori đề kháng kháng sinh, các phương pháp chẩn đoán kháng thuốc và thái độ xử trí H.pylori kháng thuốc hiện nay.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori: Dịch tễ, chẩn đoán và điều trị

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA HELICOBACTER PYLORI: DỊCH TỄ, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Đặng Ngọc Quý Huệ, Trần Văn Huy Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt: Điều trị tiệt trừ H.pylori thành công làm giảm tỷ lệ tái phát viêm loét dạ dày tá tràng và giảm nguy cơ ung thư dạ dày. Trong bối cảnh hiện nay của nước ta, việc chỉ định kháng sinh khá dễ dãi cho các bệnh lý không do H.pylori gây ra và cả do H.pylori gây ra đã làm gia tăng H.pylori đề kháng với kháng sinh và vì thế làm giảm hiệu quả tiệt trừ H.pylori. Nhiều nghiên cứu trong nước đều cho thấy tỷ lệ H.pylori đề kháng với Clarithromycin cao hơn 20%. Với bệnh nhân, người đã được chỉ định 2 phác đồ kinh nghiệm mà vẫn chưa tiệt trừ được H.pylori, cần được nuôi cấy H.pylori và làm kháng sinh đồ để dựa vào đó, bác sĩ sẽ chọn lựa phác đồ điều trị phù hợp với từng người bệnh. Trong các phương pháp xác định tính nhạy cảm của H.pylori với kháng sinh thì phương pháp Epsilometer test ít tốn công nhưng chính xác. Việc điều trị H.pylori cần được chuẩn hóa và cập nhật theo đồng thuận Maastricht IV- 2012 và việc tăng cường quản lý các kháng sinh chìa khóa trong điều trị H.pylori là cần thiết. Summary: ANTIBIOTIC-RESISTANCE OF HELICOBACTER PYLORI: EPIDEMIOLOGY DIAGNOSIS AND TREATMENT Dang Ngoc Quy Hue, Tran Van Huy Hue University of Medicine and Pharmacy Successful eradicative treatment of H.pylori will reduce the recurrence rate of peptic ulcer disease and the risk of gastric cancer. In our country, the indication of antibiotics for both H.pylori-induced and non- H.pylori-induced diseases has been so available that it has increased H.pylori antibiotic resistance which decreased the efficacy of H.pylori treatment. Some national researches have shown that the rate of H.pylori resistance to Clarithromycin is higher than 20%. For H.pylori-infected patients in whom two empirical regimens fail to eradicate H.pylori, it is necessary to perform culture and antibiogram so that doctors will choose which treatment regimen is suitable for them. Among the H.pylori antibiotic susceptibility testing, the Epsilometer test is both less effort and accurate. H.pylori treatment should be not only standardized and updated according to Maastricht Consensus IV-2012 but also strengthened the management of key antibiotics in H.pylori treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ quả điều trị tiệt trừ H.pylori cao đến 95-96% [2]. Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori (H.pylori) Tại Việt Nam, khi dùng phác đồ OAC, Trần Thiện là một tiếp cận quan trọng nhất giúp làm giảm Trung đã đạt 96,5% tiệt trừ H.pylori vào năm tỷ lệ tái phát viêm loét dạ dày tá tràng và nhất 1998/1999 [3]. Gần đây, phác đồ bộ ba chuẩn gồm là làm giảm nguy cơ tiến triển đến ung thư dạ ức chế bơm proton (PPI) +Amoxicyclin (AMO)/ dày [1]. Nitroimidazol +Clarithromycin (CLA) đã giảm Tuy nhiên việc điều trị H.pylori hiện nay gặp đi 20-40% hiệu quả tiệt trừ H.pylori [4]. Qua 20 rất nhiều khó khăn, tỷ lệ điều trị tiệt trừ H.pylori nghiên cứu từ 1999-2003 về hiệu quả của phác đồ thành công ngày càng giảm. Năm 1996, nghiên cứu PPI +AMO +CLA, Megraud F. rút ra: tỷ lệ điều MACH I ở Châu Âu với phác đồ gồm Omeprazol trị tiệt trừ H.pylori thành công ở nhóm H.pylori +Amoxicyclin + Clarithromycin (OAC) đạt kết nhạy cao hơn nhóm đề kháng CLA, 87,8% so Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12 DOI: 10.34071 /jmp.2012.6.1 5
với (sv) 18,3%, OR 24.5 (95% CI 17.2-35.0), bệnh nhân và cơ địa, do cơ chế quản lý thuốc và p80% - mức D, theo ý định điều chỉ đạt 68,3% [3]. Theo Nguyễn Thị Việt Hà năm 2011, trị (ITT) [10,11], hoặc thậm chí ít nhất 90% theo tỷ lệ tiệt trừ H.pylori của LAC (Lanzoprazol +AMO protocol (per protocol - PP) [12], thật sự cần có +CLA) trên nhóm nhạy cảm so với nhóm kháng CLA một chiến lược tiếp cận đồng bộ của cả giới y học đạt tương ứng 78,2% và 28,3%, p=0,001 [6]. và cộng đồng. Bài viết này nhằm tổng quan lại Nguyên nhân chính của việc hiệu quả tiệt trừ tình hình H.pylori ĐKKS, các phương pháp chẩn H.pylori của các phác đồ, đặc biệt phác đồ chuẩn đoán kháng thuốc và thái độ xử trí H.pylori kháng giảm dần, phát xuất từ nhiều phía: do bác sĩ, do thuốc hiện nay. 1. TÌNH HÌNH H.PYLORI ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC Hình 1. Tỷ lệ H.pylori đề kháng kháng sinh ở bốn châu lục khác nhau (1993-2009)[17] Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu Levofloxacin (LEV), Tetracyclin (TET), Rifabutin cho thấy tình hình H.pylori ĐKKS ngày càng (RIF) và Furazolidone (FUR). H.pylori ĐKKS có trở nên thường gặp, cả ở Việt Nam và trên thế thể đề kháng với 1 hoặc nhiều kháng sinh trong giới, trong đó quan trọng và phổ biến nhất là đề các loại kháng sinh này. kháng CLA và Metronidazol (MET), tiếp đến là 1.1. H.pylori kháng CLA: Quinolones (QUI) và các kháng sinh khác [13- Ở Trung Quốc, tỷ lệ H.pylori đề kháng với 15]. Tỷ lệ H.pylori ĐKKS thay đổi tùy theo địa lý. CLA tăng từ 14,8 lên 65,4%, từ năm 2000 đến Phân tích gộp qua 31 nghiên cứu giai đoạn 1993- 2009 [18]. Cho đến năm 2010, ở Mỹ và một số 2009 [16] đã khái quát tình hình H.pylori ĐKKS ở nước phát triển ở châu Âu và châu Á, tần suất các châu Lục [16,17], như hình 1.1. H.pylori ĐKKS với CLA cao ≥ 20%; Tây Ban Các kháng sinh hiện đang thường dùng để Nha, Thổ Nhĩ Kỳ và Cameroon có tỷ lệ H.pylori điều trị tiệt trừ H.pylori: AMO, CLA, MET, đề kháng CLA rất cao: 49,2, 48,5 và 44,7% [19], 6 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12
Ấn Độ 2003: 45% [7]; trong khi ở Thái Lan khá khoảng ≥ 10% ở các nước phát triển châu Âu và châu thấp, năm 2011: 3,0% [14]. Còn ở miền nam Ba Á [19]. Ở Đài Loan, năm 2009: 9% [7]; Nhật 2001- Lan thì tỷ lệ H.pylori đề kháng CLA từ 2006- 2008 2004: 14,9% [16], năm 2011 tăng: 38,6% [21]. là 34%, trong đó ĐKKS nguyên phát 21%, thứ 1.4. H.pylori đề kháng các kháng sinh khác: phát 80%; đến năm 2009-2011, giảm chỉ còn 22% Theo Boyanova L. báo cáo năm 2010, trong đó ĐKKS nguyên phát 19%, thứ phát 38% H.pylori đề kháng tiên phát với AMO thấp 0-2% [20]. Ở Nhật, 2011, 55,6% Hp đề kháng CLA [21]. ở châu Âu, nhưng cao hơn 6-59% ở châu Phi, 1.2. H.pylori kháng MET: châu Á và Nam Mỹ. Có sự giảm đề kháng của Tại Đài Loan, tỷ lệ H.pylori đề kháng với MET H.pylori với AMO ở Trung Quốc 2,1% (2000) thay đổi từ 27,6% giai đoạn 1998- 2007 so với còn 0,3% (2009) [17]. Tương tự, đề kháng TET 51,9% giai đoạn 2004- 2005 [16], đến năm 2009 là 0-5% ở hầu hết các nước và có cao hơn 9-27% 11% [7]. Trung Quốc có tỷ lệ H.pylori đề kháng với ở châu Á và Nam Mỹ; sự gia tăng đề kháng với MET tăng từ 38,9 đến 78,8%, từ 2000 đến 2009 [18]. CLA, Quinolone và đề kháng đa thuốc chỉ 0-5% Năm 2010, tần suất H.pylori đề kháng MET rất cao ở châu Âu nhưng thường gặp hơn ở Braxin [19]. ≥ 80% được báo cáo ở châu Phi, châu Á và Nam Mỹ; Tỷ lệ H.pylori đề kháng AMO bằng 0% ở một số đặc biệt ở Senegal: 90% và Cameroon: 93,2% [19]. nghiên cứu năm 2011 như Goh và Karczewska Tần suất này rất cao ở Đông Nam Á 2006: 100% [7], [22,23], nhưng tỷ lệ này tăng lên đến 49,5% rồi Malaysia 2011: 75,5% [22]. 72,7% sau 2-3 lần điều trị H.pylori thất bại [24]. 1.3. H.pylori kháng QUI: Bảng 1. trình bày tỷ lệ H.pylori ĐKKS cụ thể ở H.pylori đề kháng tiên phát với Quinolone một số quốc gia. Bảng 1. Tần suất H.pylori đề kháng kháng sinh ở một số quốc gia Thời gian, Loại kháng sinh Quốc gia số bệnh nhân AMO CLA MET LEV TET Đa kháng Bỉ [13] 1990-2009 0% 23,7% 30,6% 0,01% Đài Loan [16] 1998 1,0% 27,6% 2004 36,1% 51,9% Thái Lan [14] 2005-2011 (1327) 5,6% 3,0% 47,1% 1,9% 5,0% Trung Quốc [15] 2008-2010 (562) 4,9% 37,8% 69,7% 36,4% 2,3% Rifabutin: là kháng sinh mới, dùng trong điều Hồng Kông 2004-2005: 8,9% và Đức 2006-2007: trị lao, gần đây được sử dụng trong liệu pháp cứu 15,1%, trong đó ở Đức có 13,4% H.pylori đề vãn để tiệt trừ H.pylori. Chỉ định của RIF rất hạn kháng với 3 loại kháng sinh CLA +MET +LEV; chế do nguy cơ gia tăng đề kháng của vi khuẩn lao Ở Bulgari, có gần 5% H.pylori đề kháng với 4 loại với RIF sẽ làm cho việc điều trị lao gặp khó khăn. kháng sinh: CLA +MET +LEV +RIF [16]. Bệnh Tỷ lệ H.pylori đề kháng RIF rất thấp, theo phân nhân đã điều trị tiệt trừ H.pylori có tỷ lệ H.pylori tích tổng quan hệ thống từ năm 2006-2009 trên đa kháng thuốc cao hơn nhóm chưa điều trị, 15,4% toàn thế giới là 1,4% [16], và theo nghiên cứu tại sv 4,2%, p
Bảng 2. Tần suất H.pylori đề kháng kháng sinh các nghiên cứu trong nước Loại kháng sinh Tác giả Thời gian AMO CLA MET LEV TET Đa kháng Lê Đình Minh Nhân [28] 2006 0% 38,5% 50,8% 9,2% Nguyễn Văn Thịnh [29] 2009 33,9% 21,4% 94,6% 21,4% Nguyễn Thị Nguyệt [30] 2010 35,5% 26,67% 95,5% 17,78% Nguyễn Thị Việt Hà [6] 2011 0,5% 50,9% 65,3% Nguyễn Đức Toàn [31] 2012 43,6% 36,6% 94,2% 20,9% 56,4% CLA+MET Binh T.T [32] 2012 0% 33% 69,9% 18,4% 5,8% 24,3% Đáng lưu ý: tất cả các nghiên cứu trên đều có Với CLA: liên quan đến gen 23S rRNA trong tỷ lệ H.pylori đề kháng với CLA cao > 20% và tiểu phần 50S ribosom, do đột biến gen ở vị trí với MET rất cao > 50% - 95,5%; Tỷ lệ bệnh nhân 2143 (chuyển A tới G); các đột biến khác ở vị trí có H.pylori đề kháng CLA ở thành phố HCM cao 2142 (A-G) và 2182 (C-T). Cơ chế bơm ngược hơn ở Hà Nội 49% sv 18,5%, p=0,001 [32]. Tỷ lệ thuốc proton ra khỏi tế bào, ngăn kháng sinh gắn H.pylori đa kháng năm 2012 ở Việt Nam cao hơn với ribosom đóng vai trò quan trọng trong đề nhiều so với các nước. kháng thứ phát của CLA. Theo Graham, có thể dự đoán được tỷ lệ tiệt trừ Với MET: cơ chế phức tạp và liên quan đến các Hp thành công cho một bệnh nhân khi họ bị nhiễm gen frxA và rdxA. Có thể Hp chỉ đề kháng kiểu H.pylori đề kháng với kháng sinh LEV và MET hình mà không phát hiện được đột biến ở 2 gen bằng công thức sau [33]: trên, nên có thể có cơ chế khác kết hợp, ví dụ vai % tỷ lệ thành công dự đoán = (% nhạy cảm × trò của protein Fur. 0,97) + (% kháng MET × 0,9) + (% kháng LEV Bảng 3. Các vị trí gen đột biến liên quan đến × 0,67) + (% kháng cả LEV và MET × 0,25) nhóm kháng sinh H.pylori đề kháng Trong khi vấn đề H.pylori đề kháng MET có thể vượt qua bằng cách tăng liều và thời gian điều Nhóm kháng sinh Gen liên quan trị [34] thì việc H.pylori đề kháng với CLA và Macrolides 23S rRNA LEV lại quá khó khăn trên lâm sàng do không thể vượt qua bằng tăng liều và kéo dài thời gian điều Metronidazol rdxA, frxA trị [35]. Đề kháng của H.pylori với CLA càng cao Quinolones gyrA thì hiệu quả tiệt trừ H.pylori càng giảm. Rifamycines rpoB 2. CƠ CHẾ H.PYLORI ĐỀ KHÁNG KHÁNG Amoxicilline pbp-1A SINH Tetracycline 16S rRNA Từng loại kháng sinh (KS) khác nhau có các cách khác nhau tác động lên H.pylori để tiệt trừ H.pylori, Với AMO: liên quan gen pbp-1A, do H.pylori và ngược lại, chính H.pylori sinh ra các cơ chế khác thay đổi protein gắn kết với penicilline, có 3 vị trí nhau đề kháng lại các KS. H.pylori ĐKKS có thể là thay đổi liên quan đến H.pylori đề kháng AMO là tiên phát hoặc thứ phát. Đề kháng tiên phát do tự vi Ser 414 Arg, Thr 556Ser và Asn 562. khuẩn đột biến, đề kháng thứ phát thường gặp với Với TET: do đột biến gen 16S rRNA, ngoài một kháng sinh sau khi dùng nó điều trị cho một ra, sự có mặt hay không của carbonyl cyanide bệnh lý khác hoặc điều trị H.pylori thất bại. Các cơ m-chlorophenylhydrazone (CCCP), sẽ ảnh hưởng chế ĐKKS của H.pylori [17, 36-38], (bảng 3): đến sự tích tụ kháng sinh trong tế tào và tạo ra sự 8 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12
đề kháng có ý nghĩa trong lâm sàng. hình H.pylori ĐKKS trong 2 năm 2008-2009 cho Với LEV/quinolone: do đột biến gen gyrase A (gyrA), thấy: khi gia tăng mức tiêu thụ quinolone thì tỷ lệ mà chủ yếu có lẽ ở Asn87 hoặc Asp91; đột biến gyrB H.pylori đề kháng LEV cũng gia tăng, p=0,0013; khi cũng được xác định ở H.pylori đề kháng LEV. tăng dùng macrolid tác dụng dài thì tỷ lệ H.pylori đề Với Rifabutin: thuốc tác động trực tiếp lên kháng CLA càng cao, p=0,036 [39]. Tại Mỹ, năm rpoB của H.pylori; cơ chế H.pylori đề kháng với 2002, nghiên cứu trên 3624 bệnh nhân, cho thấy: Rifabutin vẫn còn chưa rõ, một số nghiên cứu chỉ H.pylori đề kháng CLA cao hơn ở bệnh nhân lớn ra đề kháng chéo giữa rifabutin và rifampin bởi tuổi, phái nữ, bệnh loét không hoạt động. Đề kháng đột biến ở rpoB vị trí 524, 525 và 585 [17]. MET phối hợp chặt chẽ với giới nữ. Đề kháng với Đề kháng kháng sinh có thể là nguyên phát AMO thường thấp và không phối hợp có ý nghĩa hoặc thứ phát. Nguyên phát là do chính bản thân với bất kỳ nguy cơ nào [40]. Nghiên cứu ở Thái vi khuẩn gây đột biến gen và tự tạo khả năng đề Lan, năm 2011 rút ra kết luận: bệnh nhân > 40 tuổi kháng kháng sinh. Đề kháng thứ phát thường do có nhiễm H.pylori thì tỷ lệ H.pylori đề kháng cao H.pylori đã tiếp xúc với kháng sinh từ cộng đồng hơn nhóm < 40 tuổi, với cả 3 loại kháng sinh: AMO, do bệnh nhân được điều trị bệnh lý khác như: tai CLA và MET, p
sau đó làm KSĐ cho H.pylori, dựa trên quan sát, triển của H.pylori. Phương pháp này được Tổ đánh giá đáp ứng của H.pylori trên in-vitro với chức chuẩn hóa labo lâm sàng quốc tế (CLSI) và các nồng độ kháng sinh bằng khuếch tán hoặc pha nhóm nghiên cứu về H.pylori Châu Âu chấp nhận loãng và xác định MIC. Đề kháng kiểu gen: dựa làm test nhạy cảm kháng sinh cho H.pylori [36]. vào xác định kiểu gen bằng PCR. Sau khi xác định - Phương pháp vi pha loãng Broth (Broth H.pylori (+) bằng PCR, tiếp tục khảo sát cấu trúc microdilution): là phương pháp không được dùng gen H.pylori có hay không có bất thường ở những thường xuyên do H.pylori là vi khuẩn khó nuôi vùng gen gây đột biến kháng thuốc. cấy. Pha loãng kháng sinh với nhiều nồng độ khác Phương pháp kiểu hình thường được dùng để nhau giảm dần trên hàng loạt ống nghiệm, cho đánh giá tính nhạy cảm của H.pylori với kháng H.pylori vào tất cả các ống nghiệm và quan sát sinh, tuy nhiên, đề kháng gây ra là do đột biến gen ống có nồng độ thấp nhất ức chế được sự phát triển nên phương pháp sinh học phân tử đang được sử của H.pylori. dụng, đặc biệt với CLA, và đang phát triển cho các Quy trình của cả 2 cách làm trên đều gồm pha kháng sinh khác [38]. kháng sinh với nhiều nồng độ khác nhau rất chi 4.1. Phương pháp xác định H.pylori ĐKKS tiết vào nhiều ống nghiệm, giếng thạch, rất thủ kiểu hình bằng KSĐ dựa vào MIC, gồm 4 cách công, tỷ mỷ, tốn công, tốn thời gian và đòi hỏi kỹ sau [1,36,38] thuật viên phải thật sự có kinh nghiệm. 4.1.1. Phương pháp pha loãng kháng sinh 4.1.2. Phương pháp không pha loãng kháng thủ công sinh thủ công - Phương pháp hòa loãng đĩa thạch (agar - Phương pháp khuếch tán đĩa thạch (disk dilution): là phương pháp tin cậy để làm tham diffusion/ Kirby-Bauer): là phương pháp dễ nhất chiếu cho các phương pháp khác. Có nhiều đĩa và kinh tế nhất. Một đĩa thạch có thể đặt 6-7 loại thạch với nhiều nồng độ kháng sinh khác nhau đĩa kháng sinh khác nhau, quan sát và đo đường giảm dần, cho H.pylori vào tất cả các đĩa và quan kính vùng vô khuẩn, xác định tính nhạy cảm qua sát đĩa có nồng độ thấp nhất ức chế được sự phát MIC theo bảng hướng dẫn của CLSI. Hình 2. Các phương pháp xác định tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh bằng định lượng MIC - Phương pháp Epsilometer test (E-test): đã vạch trên que E-test (mcg/mL) vào đĩa thạch và nguyên lý dựa vào khuyết tán. Đặt que E-test đã được đọc kết quả định lượng MIC trên que nhúng là con số nhúng sẵn kháng sinh cần thử theo gradient nồng độ ở điểm gặp nhau của hình elip và que E-test. 10 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12
E-test là kỹ thuật dễ làm, độ chính xác cao thấp hơn kiểu gen, 18.4% sv 37.6%, p 20%. định được vị trí gen đột biến thì một các tiếp cận Nhánh 1- khi H.pylori đề kháng CLA
Sơ đồ 1. Hướng dẫn chọn lựa phác đồ điều trị H.pylori theo tỷ lệ H.pylori đề kháng Clarithromycin trong vùng Nhánh 2- Khi H.pylori đề kháng CLA >20%: nếu H.pylori vẫn chưa bị diệt sau trị liệu thứ 2, tiếp do việc H.pylori đề kháng với CLA làm giảm tỷ tục chỉ định trị liệu thứ 3: cần dựa vào kháng sinh lệ tiệt trừ H.pylori thấp đến 10-30% nên hoặc loại đồ của H.pylori để điều trị, (mức bằng chứng 4; CLA khỏi phác đồ điều trị trên nhóm bệnh nhân mức đề nghị A- EL:4, GOR: A). này, hoặc phải có cách dùng khác đối với CLA. Thứ ba: Chọn test nào để xác định tính đề Trị liệu thứ nhất gồm 3 phác đồ, mỗi phác đồ đều kháng của H.pylori khi có chỉ định? Masstricht gồm 4 thuốc và cách sử dụng có khác nhau. Chúng IV ưu tiên test nhạy cảm chuẩn trước, nếu không ta có thể chọn hoặc phác đồ 4 thuốc có Bismuth có sẵn, thì PCR có thể dùng để phát hiện H.pylori PBMT hoặc phác đồ 4 thuốc không có Bismuth. và xác định H.pylori đề kháng CLA và/hoặc QUI Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth gồm phác đồ qua mẫu sinh thiết dạ dày, (EL: 1b, GOR: A). trình tự (sequence) PPI +A 5 ngày và tiếp theo là Thứ tư: Ứng dụng thực tế như thế nào? PPI +CA 5 ngày cho đủ 10 ngày và phác đồ đồng không phải tất cả các vùng, các nước đều làm thời (concomitant) PPI +CAM. được khảo sát về tỷ lệ H.pylori đề kháng CLA, Thứ hai: Khi nào cần thử tính nhạy cảm của nếu vậy dựa vào đâu để điều trị? Nếu chọn ngẫu H.pylori với kháng sinh? ở cả 2 nhánh 1 và 2, nhiên hoặc cảm tính một phác đồ nào đó trong sơ 12 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12
đồ trên để điều trị cho người bệnh thì khả năng Bác sĩ: chọn phác đồ theo từng bước hướng tiệt trừ H.pylori sẽ là may rủi mà lại làm tăng tỷ lệ dẫn của Maastrich IV; khi thất bại sau 2 lần điều H.pylori ĐKKS thứ phát. Lưu ý rằng ở cả 2 nhánh trị bắt buộc phải cấy H.pylori và làm test nhạy cảm 1 và 2 của sơ đồ, trong trị liệu đầu tiên đều có kháng sinh để dựa vào đó điều trị cho từng cá thể. PBMT, cho dù tỷ lệ H.pylori đề kháng CLA < 20% Giải thích bệnh nhân về tác dụng phụ để họ tuân hay > 20%. Như là một suy luận logic, chúng ta có thủ điều trị tốt: không bỏ thuốc giữa chừng, dùng thể chọn phác đồ PBMT cho bệnh nhân chưa từng thuốc đúng cách, giờ giấc, trước hay sau ăn, … Lưu được điều trị H.pylori, mà bệnh nhân này đang ý không tự thay thế thuốc: TET bằng Doxycycline, sống ở vùng chưa có điều tra về tỷ lệ H.pylori đề LEV và Moxifloxacin bằng Ciprofloxacin; AMO kháng CLA, giống như một số tỉnh thành của nước bằng Augmentin; CLA bằng các thuốc khác trong ta. Không những thế, phác đồ PBMT cũng là chọn nhóm. Phối hợp thuốc hợp lý: nên dùng PPI có thể lựa, khi trước đó bệnh nhân đã được điều trị tiệt với liều gấp đôi liều chuẩn, dùng thêm probiotic, trừ H.pylori mà chưa sử dụng phác đồ này. Tuy acetylcystein; không nên dùng thuốc tăng nhu nhiên, so với các phác đồ khác trong sơ đồ, việc động dạ dày. tuân thủ điều trị là vấn đề cần được giải thích kỹ Với các cấp quản lý y-dược: việc đầu tiên cần cho người bệnh khi áp dụng phác đồ PBMT. Tình thực hiện là khảo sát tính ĐKKS của H.pylori ở hình thực tế ở nước ta qua các nghiên cứu từ 2006- từng vùng để áp dụng Maastricht IV. Cần thành 2012, đều có tỷ lệ đề kháng > 20% (21,4-50,9%) lập hội đồng kiểm soát dùng kháng sinh; quản lý [6, 28-32], nên hoặc cần xem xét quyết định loại dược tốt, không kê toa, bán thuốc tràn lan như bỏ phác đồ PPI +CA/M trong thực tế (Treatment, CLA cho các bệnh nhân bị bệnh lý tai mũi họng Statement 7: nên bỏ phác đồ bộ ba chuẩn có chứa và hô hấp, MET cho các bệnh tiêu hóa, LEV cho PPI +CLA khi không làm test nhạy cảm kháng sinh bệnh hô hấp, … đặc biệt cần quản lý nghiêm ngặt ở những vùng có H.pylori đề kháng CLA 15-20%), việc dùng các kháng sinh chìa khóa với Hp như: hoặc phải làm một nghiên cứu về tỷ lệ H.pylori đề CLA, LEV. kháng CLA trong cộng đồng với cỡ mẫu lớn. Khi bệnh nhân dị ứng với Penicillin: nếu ở 6. KẾT LUẬN vùng có H.pylori đề kháng CLA thấp → với trị Lợi ích của việc tiệt trừ H.pylori đã rõ, liệu thứ nhất nên chọn PPI +CM (nhánh 1, trị liệu nhưng kết quả điều trị H.pylori ngày càng thứ nhất); vùng đề kháng CLA cao → nên chọn giảm chủ yếu là do H.pylori kháng thuốc. Tình PBMT hoặc có thể PPI +TM (nhánh 2, trị liệu thứ hình H.pylori kháng thuốc đang dần phổ biến nhất). Như một điều trị cứu vãn ở trị liệu thứ hai, và nghiêm trọng hơn ở Việt Nam và trên thế khi có dị ứng với penicillin, ở những vùng có đề giới. Một số yếu tố có liên quan đến H.pylori kháng QUI thấp, nên chọn PPI +LC. đề kháng kháng sinh như giới nữ và bệnh khó Ngoài các phác đồ trong sơ đồ trên như: bộ tiêu không loét. Việc khảo sát tỷ lệ H.pylori đề ba, bộ tứ có Bismuth, bộ tứ không có Bismuth, kháng kháng sinh ở từng vùng, từng giai đoạn phác đồ cứu vãn, nối tiếp và đồng thời, hiện nay là kim chỉ nam để chọn phác đồ điều trị phù hợp cộng đồng y học vẫn tiếp tục tìm kiếm phác đồ theo Maastricht IV. Khi đã thất bại qua 2 lần đơn giản, dễ tuân thủ nhưng tỷ lệ tiệt trừ H.pylori điều trị, cần thử tính nhạy cảm của H.pylori với phải đạt yêu cầu tối thiểu > 80% theo ITT [10]. kháng sinh để có kế hoạch điều trị cho từng cá thể. Các biện pháp làm tăng hiệu quả của phác Các biện pháp thử nghiệm nhạy cảm kháng sinh đồ tiệt trừ H.pylori cũng sẽ làm giảm tỷ lệ chuẩn được ưu tiên, trong đó E-test là chọn lựa H.pylori ĐKKS thứ phát: phù hợp. Khi các test nhạy cảm kháng sinh chuẩn Bệnh nhân: cần giảm cân nặng nếu béo phì; không có sẵn, nên dùng PCR. Cần phải hành động nên bỏ thuốc lá vì nguy cơ thất bại điều trị gần ngay để vừa giảm tỷ lệ H.pylori đề kháng kháng gấp đôi (OR 1.95 95% CI 1.55-2.45); cần tuân thủ sinh và vừa tìm ra các phác đồ đạt hiệu quả- giá điều trị tốt. thành mà bệnh nhân dung nạp tốt. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12 13
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Megraud, F. H pylori antibiotic resistance: Karatapanis S. Helicobacter pylori Eradication prevalence, importance, and advances in testing. Therapies in the Era of Increasing Antibiotic Gut, 2004. 53(9): p. 1374-84. Resistance: A Paradigm Shift to Improved 2. Lind T. et al. Eradication of Helicobacter pylori Efficacy. Gastroenterol Res Pract, 2012; using one-week triple therapies combining doi:10.1155/2012/757926. omeprazole with two antimicrobials: the MACH I 13. Miendje Deyi, V.Y., et al. Multicenter survey Study. Helicobacter, 1996. 1(3): p. 138-44. of routine determinations of resistance of 3. Trần Thiện Trung và cs. Hiệu quả của phác đồ đầu Helicobacter pylori to antimicrobials over the tay EAC và EAL trong tiệt trừ Helicobacter pylori. last 20 years (1990 to 2009) in Belgium. J Clin Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, 2009. 13(1): trang Microbiol, 2011. 49(6): p. 2200-9. 5-10. 14. Mahachai M., Ratanachu-Ek T. and Vilaichone 4. Vilaichone, R.K., Mahachai, V. and Graham D.Y. R. Nationwide survey of antibiotic resistant Helicobacter pylori diagnosis and management. Helicobacter pylpri in Thailan. Helicobacter, 2011. Gastroenterol Clin North Am, 2006. 35(2): p. 16(1): p. 117-118. 229-47. 15. Song Z. et al. A study to explore HP antibiotic 5. Fischbach, L. Meta-analysis: the effect of resistance and effcacy of eradication therapy in antibiotic resistance status on the efficacy of triple China (multi-center, nation-wide, randomized, and quadruple first-line therapies for Helicobacter control study). Helicobacter, 2011. 16(1): p. 117. pylori. Aliment Pharmacol Ther, 2007. 26(3): p. 16. De Francesco, V. et al. Worldwide H. pylori 343-57. antibiotic resistance: a systematic review. J 6. Nguyễn Thị Việt Hà và Nguyễn Gia Khánh. Mối Gastrointestin Liver Dis, 2010. 19(4): p. 409-14. liên quan giữa tỷ lệ diệt Helicobacter pylori và tình 17. Wenming Wu, Yunsheng Yang and Gang Sun. trạng kháng kháng sinh của các bệnh nhân viêm, Recent Insights into Antibiotic Resistance in loét dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori tại Bệnh Helicobacter pylori Eradication. Gastroenterol viện Nhi Trung ương. Tạp chí nghiên cứu y học, Res Pract, 2012; doi: 10.1155/2012/723183. 2011. 75(4): trang 65-72. 18. Gao, W. et al. The evolution of Helicobacter pylori 7. Hunt R.H et al. World Gastroenterology antibiotics resistance over 10 years in Beijing, Organisation Global Guideline: Helicobacter China. Helicobacter, 2010. 15(5): p. 460-6. pylori in developing countries. J Clin Gastroenterol, 19. Boyanova, L. and Mitov I. Geographic map and 2011. 45(5): p. 383-8. evolution of primary Helicobacter pylori resistance 8. Hoang, T.T. et al. Seroprevalence of Helicobacter to antibacterial agents. Expert Rev Anti Infect pylori infection in urban and rural Vietnam. Clin Ther, 2010. 8(1): p. 59-70. Diagn Lab Immunol, 2005. 12(1): p. 81-5. 20. Karczewska, E. et al. Variability in Prevalence 9. International Agency for Research on Cancer. of Helicobacter pylori Strains Resistant to Schistosomes, liver flukes and Helicobacter Clarithromycin and Levofloxacin in Southern pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Poland. Gastroenterol Res Pract, 2012; doi: Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 10.1155/2012/418010. 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum, 21. Yamade, M. et al. Resistance of Helicobacter pylori 1994. 61: p. 1-241. to quinolones and clarithromycin assessed by 10. Graham, D.Y. and Shiotani, A. New concepts of genetic testing in Japan. J Gastroenterol Hepatol, resistance in the treatment of Helicobacter pylori 2011. 26(9): p. 1457-61. infections. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol, 22. Goh, K.L. and Navaratnam P. High Helicobacter 2008. 5(6): p. 321-31. pylori resistance to metronidazole but zero or low 11. Malfertheiner, P. et al. Current European concepts resistance to clarithromycin, levofloxacin, and in the management of Helicobacter pylori infection- other antibiotics in Malaysia. Helicobacter, 2011. -the Maastricht Consensus Report. The European 16(3): p. 241-5. Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Eur J 23. Karczewska, E. et al. Primary and secondary Gastroenterol Hepatol, 1997. 9(1): p. 1-2. clarithromycin, metronidazole, amoxicillin and 12. Georgopoulos, S.D., Papastergiou V., and levofloxacin resistance to Helicobacter pylori in 14 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12
southern Poland. Pharmacol Rep, 2011. 63(3): 34. Malfertheiner, P. et al. Management of Helicobacter p. 799-807. pylori infection-the Maastricht IV/ Florence 24. Nishizawa, T. et al. Enhancement of amoxicillin Consensus Report. Gut, 2012. 61(5): p. 646-64. resistance after unsuccessful Helicobacter pylori 35. Rimbara, E., Fischbach L.A. and Graham D.Y. eradication. Antimicrob Agents Chemother, 2011. Optimal therapy for Helicobacter pylori infections. 55(6): p. 3012-4. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2011. 8(2): p. 79- 25. Nishizawa, T. et al. Helicobacter pylori resistance 88. to rifabutin in the last 7 years. Antimicrob Agents 36. Megraud, F. Antibiotic Susceptibility and Chemother, 2011. 55(11): p. 5374-5. Resistance, in Helicobacter pylori: Phisiology 26. Mendonca, S. et al. Prevalence of Helicobacter and Genetics, M. HLT, Editor 2001, ASM Press: pylori resistance to metronidazole, clarithromycin, Washington DC. amoxicillin, tetracycline, and furazolidone in 37. Francesco, V.D. et al. Mechanisms of Helicobacter Brazil. Helicobacter, 2000. 5(2): p. 79-83. pylori antibiotic resistance: An updated appraisal. 27. Boyanova, L. Prevalence of multidrug-resistant World J Gastrointest Pathophysiol, 2011. 2(3): p. Helicobacter pylori in Bulgaria. J Med Microbiol, 35-41. 2009. 58(Pt 7): p. 930-5. 38. Megraud, F. and Lehours, P. Helicobacter pylori 28. Lê Đình Minh Nhân và Võ Thị Chi Mai. Tính đề detection and antimicrobial susceptibility testing. kháng kháng sinh của Helicobacter pylori trong Clin Microbiol Rev, 2007. 20(2): p. 280-322. bệnh viêm loét dạ dày tá tràng. Tạp chí y học 39. Megraud, F. et al. Helicobacter pylori resistance TP Hồ Chí Minh, 2006. 10(1): trang 73-75. to antibiotics in Europe and its relationship to 29. Nguyễn Văn Thịnh và cs. Tình hình kháng kháng antibiotic consumption. Gut, 2012. sinh của Helicobacter pylori ở những bệnh nhân 40. Meyer, J.M. et al. Risk factors for Helicobacter loét hành tá tràng trong 6 tháng đầu năm 2009. pylori resistance in the United States: the Tạp chí Y học thực hành, 2009. 669(8): p. 14-18. surveillance of H. pylori antimicrobial resistance 30. Nguyễn Thị Nguyệt và cs. Khảo sát tính kháng partnership (SHARP) study, 1993-1999. Ann thuốc các chủng Helicobacter pylori phân lập từ Intern Med, 2002. 136(1): p. 13-24. các bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính, loét dạ dày 41. Megraud, F. The challenge of Helicobacter và ung thư dạ dày. Tạp chí Y học thực hành, 2010. pylori resistance to antibiotics: the comeback of 712(4): trang 20-22. bismuth-based quadruple therapy. Therap Adv 31. Nguyễn Đức Toàn, Tạ Long và cs. Tình hình kháng Gastroenterol, 2012. 5(2): p. 103-9. kháng sinh của Helicobacter pylori với kháng sinh 42. Piccolomini, R. et al. Comparative evaluation of đồ ở bệnh nhân viêm dạ dày và loét tá tràng. Tạp the E test, agar dilution, and broth microdilution chí khoa học tiêu hoá Việt Nam, 2012. VII(27): for testing susceptibilities of Helicobacter pylori trang 1783-1789. strains to 20 antimicrobial agents. J Clin Microbiol, 32. Binh, T.T. et al. The Incidence of Primary Antibiotic 1997. 35(7): p. 1842-6. Resistance of Helicobacter pylori in Vietnam. J 43. De Francesco, V., et al. Phenotypic and genotypic Clin Gastroenterol, 2012. Abstract- Pubmed. Helicobacter pylori clarithromycin resistance 33. Graham, D.Y. Which therapy for Helicobacter and therapeutic outcome: benefits and limits. J pylori infection ? Editorials. AGA, 2012: p. 10-12. Antimicrob Chemother, 2010. 65(2): p. 327-32. Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 12 15