Dị dạng mạch máu ngoại biên: Chẩn đoán, phương pháp dùng cồn tuyệt đối

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> <br /> DỊ DẠNG MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN:<br /> CHẨN ĐOÁN, PHƯƠNG PHÁP DÙNG CỒN TUYỆT ĐỐI<br /> Nguyễn Đình Luân*, Trần Minh Hiền*, Lê Anh Huy*, Young Soo Do**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Tổng quan: Dị dạng mạch máu ngoại biên là một trong những bệnh lý không thường gặp, tuy nhiên vấn đề<br /> điều trị là một thách thức cho y học. Cồn tuyệt đối là một trong những vật liệu chứng minh tính hiệu quả rất cao<br /> trong điều trị dị dạng mạch máu.<br /> Mục tiêu và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp (8 trường hợp) được chẩn đoán<br /> và điều trị tại BV Nhân Dân Gia Định bằng phương pháp can thiệp nội mạch.<br /> Kết quả: Trong số các bệnh nhân, có 5 trường hợp giảm rõ rệt dị dạng, 3 trường hợp cải thiện triệu chứng<br /> lâm sàng. Một trường hợp cần phải phối hợp phẫu thuật tái tạo. Duy nhất một trường hợp có biểu hiện biến<br /> chứng hoại tử da sau can thiệp, tuy nhiên chỉ điều trị nội khoa.<br /> Kết luận: Dù chỉ có loạt các trường hợp ban đầu, tuy nhiên, chúng tôi hy vọng sử dụng các kỹ thuật tiên<br /> tiến và hình ảnh học nâng cao, chúng tôi hy vọng sẽ giúp cải thiện chiến lược điều trị bệnh lý dị dạng mạch máu<br /> ngoại biên.<br /> Từ khóa: Dị dạng mạch máu, cồn tuyệt đối<br /> ABSTRACT<br /> PERIPHERAL AVMs: DIAGNOSTIC, ABSOLUTE ALCOHOL TREATMENT<br /> Nguyen Dinh Luan, Tran Minh Hien, Le Anh Huy, Young Soo Do<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 256 - 261<br /> Introduction: Peripheral AVMs is not popular lesion; however, management is still a challenging in modern<br /> medicine. Absolute alcohol is one of effective material which can be used to clinically management of peripheral<br /> AVMs<br /> Objective and Method: We report series within 8 peripheral AVMs, which were diagnosed and treated in<br /> Gia Dinh hospital by endovascular management.<br /> Results: Of 8 cases, 5 patients have been significant improved by imaging and clinical symptoms, 3 of them<br /> within targeted treatment have been clinically improved. Surgical combination is applied post procedure and has<br /> been reconstructedoperation in one case. One case has skin necrosis complication but medical management and<br /> disappeared a month later.<br /> Conclusion: Even though, we have had series within primary result, but we hope that we can manage these<br /> lesions based on carefully analyzing imaging and using advanced technique to help these kinds of peripheral<br /> AVMs in near future.<br /> Key word: Arteriovenous malformations, absolute alcohol.<br /> TỔNG QUAN Nguyên nhân của dị dạng mạch máu cho đến<br /> hiện tại vẫn chưa được xác định hoàn toàn, có<br /> Dị dạng mạch máu là một trong những bệnh thể là do bẩm sinh, hoặc tác động tại chỗ kích<br /> lý không thường gặp, nhưng luôn là bệnh lý khó hoạt các tế bào tại chỗ chuyển thể từ những đột<br /> chẩn đoán và điều trị nhất cho đến hiện nay.<br /> <br /> *Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Đình Luân ĐT: 0944222672 Email: drluannguyen@yahoo.com<br /> <br /> 256 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> biến gien thể khảm trong quá trình di trú hoặc dị dạng mạch máu từ vùng đầu mặt cổ đến các<br /> nhân đôi. vị trí ngoại biên khác. Tất cả các trường hợp đều<br /> Dị dạng mạch máu có thể gặp bất cứ nơi nào được thông qua hội đồng y đức và được báo cáo<br /> trong cơ thể được biểu hiện bằng những vết, hồi cứu. Trong 8 trường hợp, có 3 nữ, 5 nam,<br /> mãng đỏ ở da không đi kèm theo bất kỳ triệu triệu chứng lâm sàng từ: biến dạng mặt(7), chảy<br /> chứng gì hoặc biểu hiện nhiều triệu chứng như máu chân răng(7), đau(7), chảy máu vành tai(2).<br /> đau, chèn ép dây thần kinh, suy tim, và đôi khi Tất cả các trường hợp được chẩn đoán dựa<br /> có thể gây tử vong. trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi<br /> Trên thế giới, vấn đề điều trị dị dạng mạch tính, hình ảnh cộng hưởng từ, và hình ảnh chụp<br /> máu vẫn còn đang có nhiều tiến bộ, trong đó vai mạch máu được xem như là tiêu chuẩn vàng để<br /> trò của điều trị can thiệp nội mạch đã chứng chẩn đoán xác định, đánh giá cấu trúc dị dạng,<br /> minh hiệu quả và nổi bật về khả năng điều trị và quan trọng hơn là dựa theo cấu trúc mạch để<br /> giảm triệu chứng và có thể chữa khỏi hoàn toàn. đưa ra chiến lược điều trị.<br /> Có nhiều phương pháp và vật liệu để điều trị dị Kỹ thuật tắc mạch sử dụng cồn tuyệt đối<br /> dạng mạch máu, trong đó cồn tuyệt đối được Tất cả bảy trường hợp thực hiện được hổ trợ<br /> xem như là vật liệu gây tắc búi dị dạng đủ mạnh từ GS Young Soo Do, chuyên gia trong lĩnh vực<br /> để điều trị khỏi hoàn toàn dị dạng mạch máu(3,4,5). điều trị dị dạng mạch máu từ Trung tâm Y khoa<br /> Wayne Yakes và Young Soo Do là hai trong số Samsung, đại học SungkyungKwan, sau khi<br /> những người tiên phong và đã có những báo cáo đánh giá và phân tích hình ảnh học kể cả hình<br /> hiệu quả rất ấn tượng. ảnh khảo sát mạch máu số hoá xoá nền với BS.<br /> Tại Việt nam, dị dạng mạch máu hoàn toàn Nguyễn Đình Luân. Trường hợp nhỏ tuổi nhất<br /> chưa có những phương pháp điều trị hiệu quả, là 16 tuổi, lớn tuổi nhất là 37 tuổi. Hầu hết các<br /> phẫu thuật hoặc theo dõi là giải pháp trước đây. trường hợp đều được xuyên kim trực tiếp vào<br /> Gần đây, phương pháp điều trị can thiệp nội nhân dị dạng với hướng dẫn của siêu âm, hoặc<br /> mạch cho nhiều kết quả khả quan được thực đánh dấu theo mốc xương trong quá trình khảo<br /> hiện tại Việt nam, có tác dụng làm giảm triệu sát mạch máu. Cồn sử dụng để làm thuyên tắc là<br /> chứng và điều trị một phần dị dạng. Tuy nhiên cồn tuyệt đối ethanol với nồng độ 99% nếu vị trí<br /> chưa có báo cáo nào cho thấy điều trị khỏi hoàn kim hoặc microcatheter đạt được vị trí an toàn(4).<br /> toàn dị dạng. Với sự giúp đỡ của hai chuyên gia Trong trường hợp có hoặc nghi ngờ có liên quan<br /> hàng đầu thế giới Wayne Yakes và Young Soo đến các nhánh mạch máu bình thường khác,<br /> Do, chúng tôi đã tiến hành thực hiện loạt trường hoặc bơm cồn trực tiếp từ nhánh động mạch<br /> hợp sử dụng cồn tuyệt đối để điều trị dị dạng nuôi, cồn tuyệt đối được pha loãng với chất cản<br /> mạch máu. quang với tỷ lệ 50:50.<br /> MỤC TIÊU Tổng liều cồn được sử dụng cho mỗi lần can<br /> Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp được chẩn thiệp không vượt quá 1mg/kg cân nặng(3). Trong<br /> đoán dị dạng mạch máu nhằm để đánh giá tính trường hợp nếu dung vượt quá 20 ml cồn trong<br /> hiệu quả lâm sàng trong sử dụng cồn tuyệt đối một lần điều trị can thiệp, đo áp lực động mạch<br /> điều trị dị dạng mạch máu. phổi bít phải được thực hiện trong quá trình<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU điều trị ca thiệp.<br /> Chúng tôi báo cáo loạt trường hợp (8 trường Trong quá trình can thiệp, đánh giá màu sắc<br /> hợp) dị dạng mạch máu được chẩn đoán và điều da vùng điều trị bơm cồn luôn được theo dõi<br /> trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 2013 đến nếu nghi ngờ.<br /> 2016. Tất cả các trường hợp đều được chẩn đoán<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 257<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Bảng 1: Các trường hợp bị dị dạng mạch máu và biểu hiện triệu chứng lâm sàng<br /> Bệnh nhân Tuổi Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán<br /> 1, nam 14 Biến dạng xương hàm dưới phải. Dị dạng mao mạch xương hàm dưới phải<br /> 2, nam 19 Khối mô mềm ở vùng trán và mắt gây biến Dị dạng mạch máu trán trái và hốc mắt trái<br /> dạng mặt.<br /> 3, nam 23 Đau, biến dạng vùng chân trái Dị dạng mạch máu bàn chân trái<br /> 4, nam 38 Chảy máu vành tai phải, biến dạng vùng tai và Dị dạng mạch máu quanh tai phải<br /> quang tai phải.<br /> 5, nữ 16 Biến dạng mặt phải, chảy máu răng. Dị dạng mạch máu mặt, hàm trên phải<br /> 6, nữ 22 Biến dạng ngón IV tay trái, đau Dị dạng mạch máu ngón IV tay trái<br /> 7, nữ 27 Biến dạng đùi phải Dị dạng mạch máu đùi phải.<br /> 8, nữ 39 Biến dạng mặt phải Dị dạng mạch máu mặt phải.<br /> Tất cả tám trường hợp đều có được chẩn Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân đa<br /> đoán rõ ràng với tiêu chuẩn vàng là hình ảnh dạng bao gồm: biến dạng do tổn thương dị dạng<br /> học khảo sát mạch máu bằng chụp mạch máu số mạch máu gây rối loạn dinh dưỡng và thay đổi<br /> hoá xoá nền, dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của cấu trúc mô mềm (cả 8 bệnh nhân), khối dị dạng<br /> tổ chức ISSVA (International Society for Study of tổn thương gây đau gặp chủ yếu ở những bệnh<br /> Vascular Anomalie) 2010, và bảng phân loại dị nhân có khối dị dạng nằm ở đoạn chi xa (2 bệnh<br /> dạng mạch máu của tác giả Wayne Yakes. nhân, bệnh nhân số 3, 6), chủ yếu là ở các vị trí<br /> bàn tay, ngón tay và bàn chân, ngón chân. Ba<br /> trong số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng lâm<br /> sàng chảy máu, các vị trí thường gặp có triệu<br /> chứng chảy máu chính là vùng đầu mặt cổ, với<br /> chảy máu răng (dị dạng ở vùng xương hàm,<br /> vành tai, bệnh nhân số 1,4, 5).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Trường hợp 2, nam 19 tuổi với sang thương<br /> mô mềm trán mắt trái.<br /> Hình 1: Phân loại dị dạng mạch máu theo Wayne<br /> Yakes:<br /> Type I: thông động tĩnh mạch trực tiếp; Type<br /> II: dị dạng mạch máu với búi nhân dị dạng rõ<br /> ràng; Type IIIa: Dị dạng mạch máu với nhiều<br /> nhánh động mạch và tiểu động mạch đổ vào<br /> tĩnh mạch dẫn lưu giãn; Type IIIb: Dị dạng mạch Hình 3: Trường hợp 3, nam, 23 tuổi với sang thương<br /> máu với nhiều mạng mao mạch xuất phát từ ở bàn chân trái, gây đau.<br /> nhiều nhánh động mạch, tiểu động mạch đổ vào<br /> tĩnh mạch giãn; Type IV: mao mạch đổ vào hệ<br /> thống tĩnh mạch, hợp nhất tĩnh mạch giãn với<br /> nhiều tĩnh mạch dẫn lưu.<br /> <br /> <br /> 258 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 7: Nhân dị dạng khu trú ở vùng mặt phải nằm<br /> sát bản xương xương hàm trên phải và rãnh mũi mặt<br /> ở trường hợp 5.<br /> <br /> Hình 4: Trường hợp 4, nam, 38tuổi với sang thương Quá trình tiến hành điều trị bằng cồn tuyệt<br /> vành tai gây chảy máu đối. Tất cả các bệnh nhân đều được gây mê tĩnh<br /> mạch, có sử dụng giảm đau tăng cường. Do tất<br /> Bốn trong số tám bệnh nhân đã được điều trị<br /> cả các bệnh nhân đều dự tính sử dụng cồn với<br /> bằng các kỹ thuật trước đó bao gồm hai trường<br /> lượng chấp nhận được, nên không sử dụng<br /> hợp phẫu thuật thắc mạch máu (động mạch<br /> Swan-ganz để đo áp lực động mạch phổi bít<br /> cảnh ngoài bệnh nhân số 1, 2, 4, 5), ba trường<br /> đánh giá mức tăng áp phổi.<br /> hợp được điều trị bằng tắc mạch với các vật liệu<br /> gây tắc mạch khác như keo, gelfoam, điều trị tắc Có ba(bệnh nhân 1,4,8)trong số tám bệnh<br /> mạch nhằm mục đích giảm nguy cơ chảy máu nhân được điều trị bằng cồn trong hai lần với<br /> khi cấp cứu (bệnh nhân số 1, 4, 5). tổng lượng cồn sử dụng khoảng 10 ml cho mỗi<br /> lần điều trị. Phối hợp điều trị với keo là một<br /> bệnh nhân (bệnh nhân 1).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 8: Hình ảnh kiểm tra ghi nhận tổn thương dị<br /> Hình 5: Hình ảnh động mạch cột sống ghi nhận động<br /> dạng mao mạch đã giảm rất nhiều, chỉ còn một phần ở<br /> mạch cảnh ngoài trái đã bị thắt, tuần hoàn bang hệ từ<br /> phần trên xương hàm dưới gần góc thái dương hàm ở<br /> động mạch cột sống nuôi dị dạng ở trường hợp 2.<br /> trường hợp 1.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6: Hình ảnh mạch máu nuôi dị dạng type IV Hình 9: Hình ảnh khảo sát kiểm tra ghi nhận tổn<br /> theo Yakes ở trường hợp 4. thương dị dạng mạch máu vùng trán đã hoàn toàn<br /> được điều trị. Tổn thương ở vùng hốc mắt trái vẫn<br /> còn một tồn tại tổn thương nhân dị dạng (90%)<br /> 5, nữ, 16 tuổi II Bệnh nhân hoàn toàn không còn triệu chứng Dị dạng mạch máu giảm kích thước #<br /> chảy máu răng nguy kịch, biến dạng mặt đã giảm 30%.<br /> nhiều<br /> 6, nữ, 22 tuổi IIIa Triệu chứng đau và giảm sưng phù ngón IV. Dị dạng gần như hoàn toàn điều trị<br /> khỏi.<br /> 7, nữ, 27 tuổi IIIb Còn biến dạng đùi phải Khoảng 30% dị dạng được giải quyết.<br /> 8, nữ, 39 tuổi II Giảm biến dạng mặt phải Nhân dị dạng giảm kích thước # 30%.<br /> Có một bệnh nhân (bệnh nhân 4) bị biến bệnh nhân(1) cần phải phối hợp phẫu thuật tạo<br /> chứng sau khi điều trị, đó là hoại tử một phần hình.<br /> vành tai. Tuy nhiên, hoại tử chỉ giới hạn, và hoàn<br /> toàn kiểm soát bằng điều trị nội khoa. Ba trong<br /> số bệnh nhân được điều trị gần như khỏi hoàn<br /> toàn (>90%) nhân dị dạng và triệu chứng lâm<br /> sàng cũng như hình ảnh học, trong đó có một<br /> <br /> <br /> <br /> 260 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 6 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thế giới, trong đó tiên phong là Wayne Yakes và<br /> Young Soo Do, đã chứng minh bằng nhiều bài<br /> báo và nghiên cứu được đăng tải trên thế giới.<br /> Tại Việt nam, chúng tôi hy vọng tiếp tục phát<br /> triển kỹ thuật này và có nhiều kết quả hơn để<br /> góp phần vào giải quyết vấn đề điều trị hiệu quả<br /> trong bệnh lý phức tạp và khó điều trị này.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Phatouros CC et al. (1999) Intraventricular Contrast<br /> Hình 13: Hình ảnh vành tai ngay sau khi bơm cồn Medium Leakage during Ethanol Embolization of an<br /> vào nhân dị dạng ở bệnh nhân số 4. Arteriovenous Malformation. AJNR Am J Neuroradiol<br /> 20:1329–1332, August 1999.<br /> 2. Koebbe CJ et al. (2003) Alcohol embolization of carotid-<br /> cavernous indirect fistula. Neurosurgery, 2003, Vol.52, No<br /> 5; 1111 – 1115.<br /> 3. Ryu CW et al. (2007) Percutaneous Direct Puncture Glue<br /> Embolizationof High-Flow Craniofacial Arteriovenous<br /> Lesions: A New Circular Ring Compression Device with a<br /> Beveled Edge. AJNR Am J Neuroradiol 28:528 –30; Mar<br /> 2007.a A. Loring, MD<br /> 4. Loring LA, Hallisey M. (1995) Arteriography and<br /> interventional therapy for diseases of the hand. RSNA<br /> 1995.<br /> 5. Zheng LZ et al. (2003) Ethanol Embolization of Auricular<br /> Arteriovenous Malformations: Preliminary Results of 17<br /> Hình 14: kết quả sau khi điều trị bơm cồn tuyệt đối ở Cases. AJNR Am J Neuroradiol 30:1679–84. Oct 2009.<br /> trường hợp 4. 6. Stefanutto TB et al. (2003) Bronchospasm Precipitated by<br /> Ethanol Injection in Arteriovenous Malformation. AJNR<br /> Các bệnh nhân còn lại điều trị chỉ làm giảm Am J Neuroradiol 24:2050–2051.<br /> triệu chứng và giảm kích thước nhân dị dạng. 7. Young SD et al. (2005) Ethanol Embolization of<br /> Arteriovenous Malformations: Interim Results. Radiology;<br /> Tất cả các bệnh nhân này bước đầu nhận 235:674–682.<br /> phương pháp điều trị tương đối hiệu quả, tuy<br /> nhiên cần nhiều lần để nhận được điều trị tích Ngày nhận bài báo: 15/08/2016<br /> cực giúp loại bỏ hoàn toàn nhân dị dạng. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/09/2016<br /> KẾT LUẬN Ngày bài báo được đăng: 15/11/2016<br /> Kết quả bước đầu trong loạt trường hợp dị<br /> dạng mạch máu được điều trị bằng vật liệu gây<br /> tắc là cồn tuyệt đối đã cho thấy tính khả thi và<br /> tính hiệu quả của phương pháp. Các tác giả trên<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định năm 2016 261<br />