Dị vật gỗ hốc mắt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> DỊ VẬT GỖ HỐC MẮT<br /> Huỳnh Lê Phương*, Nguyễn Hữu Chức*, Nguyễn Phong*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nhân 2 trường hợp dị vật gỗ thực vật hốc mắt, chúng tôi trình bày hệ thống về bệnh cảnh, chẩn<br /> đoán và xử trí của loại chấn thương này.<br /> Đối tượng và phương pháp: Hai trường hợp chấn thương vùng mắt gây dị vật gỗ thực vật trong hốc mắt<br /> đã được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy; Phương pháp: Báo cáo ca và nhận xét tổng quan.<br /> Kết quả nghiên cứu: Dị vật gỗ của hai ca báo cáo được lấy thành công. Những nét đặc thù của dị vật gỗ<br /> thực vật hốc mắt được bàn luận và tổng quan.<br /> Kết luận: Dị vật gỗ thực vật tuy ít gặp nhưng là thương tổn chấn thương dễ bỏ xót. Chẩn đoán và nhận<br /> dạng sớm thương tổn dị vật là điều cần thiết để tránh nhiễm khuẩn. Điều trị có những nét đặc thù cần phải đánh<br /> giá toàn diện trước mổ bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh.<br /> Từ khóa: Dị vật hốc mắt; Dị vật gỗ thực vật hốc mắt; CT scan; MRI.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> INTRAORBITAL WOODEN FOREIGN BODY<br /> Huynh Le Phuong, Nguyen Huu Chuc, Nguyen Phong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 91 - 96<br /> Objective: To present two typically cases of intraorbital wooden organic foreign body, we discuss and<br /> describe an intraorbital wooden foreign body in a systematic clinical way.<br /> Method and material: Presenting case report of two cases of intraorbital wooden organic foreign body<br /> which diagnosed and successfully operated at Cho ray hospital in 2010.<br /> Results: The intraorbital wooden organic foreign body of two cases which reported had been taken out<br /> successfully. Some specific points of this problem have been discussed and considered.<br /> Conclusion: Intraorbital foreign bodies are common follow an orbital injury. However, intraorbital wooden<br /> or vegetable foreign bodies are less common, are often not recognized and identification of wooden intraorbital<br /> foreign bodies is crucial for avoiding orbital infection. CT and MRI helped to identificated foreign bodies and a<br /> pre-operative evaluation.<br /> Key words: Intraorbital foreign body; Intraorbital wooden foreign body; CT scan; MRI.<br /> các chất kim loại, gạch đá, thủy tinh, nhựa cứng<br /> GIỚI THIỆU<br /> v.v... Dị vật là chất hữu cơ như gỗ, đặc biệt cây<br /> Dị vật hốc mắt là sự tồn lưu di vật trong hốc<br /> cối thực vật tương đối hiếm gặp, chiếm khoảng<br /> mắt sau một vết thương xuyên thủng hốc mắt.<br /> 6% các trường hợp dị vật hốc mắt và thường dễ<br /> Đây là loại chấn thương đặc biệt của hốc mắt<br /> kèm theo biến chứng nhiễm khuẩn(1,3,5).<br /> thường gặp chiếm tỉ lệ khoảng 1 trên 6 trong các<br /> Dị vật gỗ trong hốc mắt (DVGHM) đôi lúc là<br /> chấn thương hốc mắt nói chung(1). Trong những<br /> thử thách trong chẩn đoán bệnh cảnh lâm sàng<br /> trường hợp dị vật hốc mắt, thường gặp vẫn là<br /> * Khoa Ngoại Thần Kinh, BVCR<br /> Tác giả liên lạc: TS BS Huỳnh Lê Phương<br /> <br /> ĐT: 0909225188<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Email: phuongsds@yahoo.com<br /> <br /> 91<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> và hình ảnh học. Mặc dù vài thập niên qua, các<br /> phương tiện chẩn đoán hình ảnh học đã có<br /> nhiều tiến bộ vượt bậc, một bệnh sử khai thác<br /> đầy đủ, thăm khám lâm sàng chính xác, kết hợp<br /> với chỉ định đúng các phương tiện chẩn đoán<br /> hình ảnh học và đánh giá toàn diện tính chất, vị<br /> trí, số lượng và chọn lựa phương pháp điều trị<br /> đúng và thích hợp vẫn là quan trọng trong loại<br /> chấn thương này(1,2,3,4,5).<br /> Trong y văn thế giới và tại Việt nam, các báo<br /> cáo về DVGHM rải rác và không nhiều. Trong<br /> báo cáo này, qua 2 trường hợp DVGHM, chúng<br /> tôi trình bày tổng quan và nêu ra những nét cần<br /> chú ý trong điều trị của bệnh cảnh này.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG<br /> <br /> (microscope) và DVGHM được lấy toàn bộ với<br /> 12 mảnh nhánh cây (hình 4 và 5). Diễn tiến hậu<br /> phẫu vết mổ lành tốt hết rò mủ sau 2 tuần. Thị<br /> lực, vận nhãn phục hồi ngay sau đó.<br /> <br /> Hình 1: Bệnh nhân H.K.T. Vết thương mọng đỏ, rò<br /> mủ ở vị trí dưới ngoài hốc mắt Phải.<br /> <br /> Chúng tôi trình bày hai trường hợp chấn<br /> thương vùng mắt gây dị vật gỗ hốc mắt điển<br /> hình đã được điều trị thành công tại Bệnh viện<br /> Chợ Rẫy trong năm 2010.<br /> <br /> Ca 1<br /> Bệnh nhân nam H.K.T., 60 tuổi, nhập Bệnh<br /> viện Chợ Rẫy với lý do chuyển viện: Rò mũ kéo<br /> dài sau chấn thương gây vết thương vùng hốc<br /> mắt phải. Ba tháng trước nhập viện, bệnh nhân<br /> đi xe gắn máy bị té vào chậu mai kiểng. Sau tai<br /> nạn, bệnh nhân đã được sơ cứu tại bệnh viện địa<br /> phương và chuyển Bệnh viện trung tâm mắt với<br /> chẩn đoán vết thương mắt bên phải kèm dị vật<br /> gỗ hốc mắt. Bệnh nhân đã được xử trí lấy dị vật,<br /> khâu vết và xuất viện sau đó. Quá trình tái<br /> khám vì vết thương rò mủ không lành kéo dài<br /> gần 3 tháng. Lâm sàng: Vết thương khoảng 2cm<br /> góc dưới ngoài hốc mắt bên phải mọng đỏ viêm<br /> đang rò mủ. Mắt phải lồi nhẹ kèm giới hạn vận<br /> nhãn. Thị lực mắt Phải mất hoàn toàn. FO: bờ rõ,<br /> bạc màu. Trên CT scan cho thấy hình ảnh dị vật<br /> tăng đậm độ được bao quanh bởi mô viêm nằm<br /> dọc cạnh ngoài hốc mắt kéo dài từ trước ra sau<br /> đến tận khe ổ mắt trên (hình 2). Hình ảnh MRI<br /> cho thấy khối dị vật giảm đậm độ so với mô hốc<br /> mắt (hình 3). Một hội chẩn liên khoa Mắt và<br /> Ngoại thần kinh được tiến hành. Bệnh nhân đã<br /> được phẫu thuật qua đường mổ bên cạnh ngoài<br /> hốc mắt, sử dụng phương tiện kính vi phẫu<br /> <br /> 92<br /> <br /> A<br /> <br /> Hình 2: CT scan, thiết diện coronal (A) và axial (B),<br /> cho thấy khối dị vật tăng đậm độ được bao quanh bởi<br /> mô viêm nằm dọc thành bên ngoài hốc mắt phải kéo<br /> dài tận khe ổ mắt trên.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> A<br /> <br /> Hình 5: Dị vật nhánh cây mai kiểng (12 mảnh vỏ cây<br /> lớn và nhỏ) đã được lấy ở Bệnh nhân H.K.T.<br /> <br /> Ca 2<br /> <br /> B<br /> Hình 3: MRI T1, thiết diện coronal (A) và axial (B)<br /> ghi nhận khối dị vật nằm trong hốc mắt phải, có đậm<br /> độ thấp so với mô trong hốc mắt.<br /> <br /> Hình 4: MRI T1 thiết diện axial sau mổ. Dị vật đã<br /> được lấy.<br /> <br /> Một bệnh nam P.H.X. 56 tuổi đi xe đạp bị té<br /> ngã vào gốc cây dừa nước đã bị đốn chặt lá. Sau<br /> tai nạn bệnh nhân được sơ cứu tại bệnh viện địa<br /> phương và được chuyển đến Trung tâm Mắt<br /> thành phố Hồ Chí Minh trước khi chuyển đến<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy vào ngày thứ ba sau chấn<br /> thương với chẩn đoán: Vết thương mắt bên phải<br /> phức tạp vùng mi và giác mạc có nhiều dị vật.<br /> Lâm sàng cho thấy: Mắt Phải: Vết thương mi<br /> trên và dưới phức tạp đã khâu, không thấy dò<br /> mũ. Mắt lồi, phù nề kết mạc giác mạc, hở mi<br /> không nhắm kín. Hạn chế vận nhãn, trục lệch<br /> ngoài. Đồng tử giãn với fxas (-). Thị lực giảm,<br /> đếm ngón tay 0,5 mét. Chẩn đoán bước đầu lâm<br /> sàng ghi nhận: Vết thương mi trên trong mắt<br /> phải phức tạp kèm dị vật hốc mắt bên phải.<br /> Bệnh nhân đã được chụp CT scan và MRI<br /> não hốc mắt. Hình ảnh chẩn đoán ghi nhận<br /> DVGHM vùng trên trong hốc mắt bên phải.<br /> Bệnh nhân đã được tiến hành phẫu thuật với sự<br /> phối hợp chuyên khoa Ngoại thần kinh và Mắt.<br /> Dị vật được lấy qua đường mổ trực tiếp góc trên<br /> trong hốc mắt kết hợp đường mổ cạnh ngoài hốc<br /> mắt để tạo không gian trường mổ để lấy dị vật<br /> thuận lợi.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 93<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt. Thị lực,<br /> vận nhãn phục hồi một tuần sau.<br /> <br /> Hình 6: Bệnh nhân P.H.X., vết thương rách da vùng<br /> nữa trong mi trên chưa lành sau 5 ngày chấn thương<br /> <br /> Hình 8: dị vật gỗ hốc mắt đã được lây từ hốc mắt bên<br /> phải. Mảnh vỏ cây dừa nước dài khoảng 3 cm; có 2<br /> mảnh vụn nhỏ và một sợi gỗ từ vỏ cây.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Bàn luận ca<br /> Ca thứ nhất<br /> Tiêu biểu cho một trường hợp DVGHM bỏ<br /> sót chẩn đoán trong giai đoạn cấp cứu ban đầu,<br /> ngay cả tại trung tâm chuyên khoa nếu không có<br /> một chẩn đoán nghi ngờ DVGHM và thiếu một<br /> chỉ định đánh giá hình ảnh học. Khi đến trể, vết<br /> thương thường rò mủ và trên hình ảnh học chẩn<br /> đoán điển hình của giai đoạn muộn. Phương<br /> tiện kính vi phẫu giúp phóng to trường mổ,<br /> nâng khả năng tìm kiếm mảnh dị vật nhỏ.<br /> DVGHM được lấy toàn bộ với 12 mảnh nhánh<br /> cây (hình 4 và 5). Diễn tiến hậu phẫu vết mổ<br /> lành tốt hết rò mủ sau 2 tuần. Thị lực, vận nhãn<br /> phục hồi ngay sau đó.<br /> Ca thứ hai<br /> Đây là ca DVGHM đến sớm. Hình ảnh chẩn<br /> đoán điển hình giai đoạn sớm. Tuy nhiên vị trí<br /> dị vật nằm góc trên trong hốc mắt, ngoài đường<br /> mổ trực tiếp vào dị vật, cần phải kết hợp mở<br /> cạnh ngoài hốc mắt để tạo không gian trường<br /> mổ. Diễn tiến hậu phẫu vết mổ lành tốt. Thị lực,<br /> vận nhãn phục hồi một tuần sau.<br /> <br /> A<br /> <br /> C<br /> Hình 7: CT scan thiết diện axial (A), sagittal (B),<br /> coronal (C), cho thấy vùng trên trong hốc mắt phải có<br /> vật hình dáng dài, tròn với đậm độ thấp hơn mô hốc<br /> mắt phù hợp mảnh cây.<br /> <br /> 94<br /> <br /> Nhận xét - tổng quan<br /> Bệnh cảnh<br /> DVGHM có nguy cơ nhiễm khuẩn cao. Mặc dù<br /> dị vật hốc mắt là hậu quả của loại chấn thương<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> thủng hốc mắt thường gặp với dị vật là những<br /> vật liệu như kim loại, thủy tinh, nhựa cứng hay<br /> vật liệu khác, DVGHM với mảnh dị vật là mảnh<br /> gỗ, nhánh cây tương đối ít gặp(1,3). DVGHM có<br /> thể là mảnh gỗ xước, vỏ cây hay những nhánh<br /> cây thực vật. Chúng không những có thể gây<br /> thương tổn cơ học các cấu trúc mạch máu, thần<br /> kinh trong hốc mắt mà còn là mối nguy cơ<br /> nhiễm khuẩn có thể gây chết người một khi<br /> chẩn đoán trễ, bỏ sót. Bởi bản chất dị vật là vỏ<br /> cây, nhánh cây thực vật bằng chất hữu cơ có cấu<br /> trúc những lổ nhỏ hay rãnh khe là môi trường<br /> thuận lợi cho vi khuẩn, vi nấm phát sinh nhiễm<br /> khuẩn(1,3,4).<br /> DVGHM dễ bỏ sót trong lần chẩn đoán ban đầu.<br /> DVGHM có thể xảy ra do một chấn thương<br /> riêng biệt tại hốc mắt hoặc đi cùng với một chấn<br /> thương đầu mặt hoặc một đa chấn thương toàn<br /> thân. Nếu những trường hợp DVGHM chỉ để lại<br /> trên vùng hốc mắt một hoặc vài vết thương da<br /> cạnh quanh hốc mắt, ngay cả một bệnh nhân<br /> không hôn mê nhưng đang trong tình trạng say<br /> rượu, hoặc nhất là ở trẻ em, bệnh cảnh chấn<br /> thương khó được khai thác đầy đủ, DVGHM có<br /> thể bị bỏ sót trong những lần thăm khám lần<br /> đầu(3,4,7). Cũng có khi, DVGHM đã được cơ sở y<br /> tế cấp cứu ban đầu sơ cứu, vội vã hay vô tình lấy<br /> DVGHM phần thấy được, và không nghi ngờ<br /> phần dị vật bị giữ lại sâu trong hốc mắt.<br /> <br /> Lâm sàng<br /> Triệu chứng lâm sàng của DVGHM có thể<br /> đa dạng và đôi lúc dễ làm sai lệch trong hướng<br /> chẩn đoán. Dấu chứng hằng định là có một hay<br /> nhiều vết thương trên da quanh hốc mắt. Vết<br /> thương da có thể nhiều vị trí, rách phức tạp và<br /> cũng có thể sắc gọn và nhỏ dễ làm nhầm lẫn vết<br /> xướt da. Tùy thời điểm nhập viện sau chấn<br /> thương, có thể vết thương da hoặc đã tạm lành,<br /> có thể vết thương da đang rỉ máu không cầm<br /> hoặc chảy từng hồi do đã có một nhánh mạch<br /> máu bị rách trong hốc mắt. Quanh hốc mắt có<br /> thể bị mọng đỏ nhiễm khuẩn và hiện điện sự rò<br /> rỉ mủ qua vết thương kéo dài.<br /> Ba triệu chứng cơ bản của thương tổn sau<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhãn cầu là lồi mắt, giới hạn vận nhãn và suy<br /> giảm thị lực có thể xuất hiện giai đoạn cấp, bán<br /> cấp hay muộn tuy thuộc vào hướng vào, kích<br /> thước vị trí số lượng của dị vật, những tổn<br /> thương mạch máu thần kinh sau nhãn cầu do dị<br /> vật gây ra.<br /> Nếu DVGHM đã xuyên thủng vách hốc mắt,<br /> đỉnh hốc mắt vào hộp sọ, bệnh cảnh nhiễm<br /> khuẩn viêm màng não hoặc toàn thân có thể xảy<br /> ra(1,5).<br /> <br /> Hình ảnh học chẩn đoán<br /> X-quang sọ với nhiều tư thế không giúp ích<br /> nhiều chẩn đoán phát hiện DVGHM. Siêu âm<br /> mắt kết hợp thể A và B tiêu chuẩn cũng là<br /> phương tiện có thể tận dụng. Tuy nhiên, việc<br /> siêu âm hốc mắt tìm DVGHM cần người thực<br /> hiện có kinh nghiệm và phương tiện đủ phần<br /> mềm yêu cầu mà điều này ở vài cơ sở tuyến<br /> trước không thể đáp ứng. Hơn nữa, siêu âm<br /> không thể đánh giá toàn diện hốc mắt cũng như<br /> không thể nhận biết DVGHM nếu xung quanh<br /> dị vật có khí(3).<br /> CT scan là phương tiện lựa chọn hữu ích cho việc<br /> nhận dạng DVGHM. CT scan có thể cho biết vị trí<br /> của dị vật cũng như cho biết các vấn đề kèm<br /> theo như tình trạng gãy vỡ xương hốc mắt, áp<br /> xe, tình trạng mô hạt viêm quanh dị vật(2,3). Tuy<br /> nhiên, chỉ định và đánh giá tìm kiếm một dị vật<br /> trên CT scan là thử thách khó khăn cần lưu ý các<br /> điểm sau: Sự nhận dạng được DVGHM trên CT<br /> scan lệ thuộc giai đọan sớm, bán cấp hay muộn<br /> sau chấn thương; phụ thuộc chất liệu gỗ, loại cây<br /> của dị vật và độ ngậm nước của chất liệu dị vật<br /> đó; phụ thuộc vị trí của dị vật gần cạnh vùng<br /> xoang khí; độ lan rộng mô phản ứng viêm<br /> quanh dị vật do thời gian và quan trọng nhất là<br /> độ nghi ngờ chẩn đoán có DVGHM của người<br /> thầy thuốc(1,2,3).<br /> Trong giai đoạn cấp, DVGHM có đậm độ<br /> trên CT scan thấp hơn mô mở hốc mắt nên có<br /> thể giống tụ khí trong hốc mắt. Tuy nhiên,<br /> những đường viền có đậm độ thấp thường là<br /> DVGHM hơn bọt khí đồng nhất. Một chỉ số cửa<br /> sổ trên CT thích hợp (cửa sổ rộng 1000 HU) có<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011<br /> <br /> 95<br /> <br />