Nhận xét bước đầu về chẩn đoán và xử trí dị vật thực vật hốc mắt ở khoa mắt Bệnh viện Trung ương Huế

NHẬN XÉT BƯỚC ĐẦU VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ DỊ VẬT<br /> THỰC VẬT HỐC MẮT Ở KHOA MẮT BỆNH VIỆN TRUNG<br /> ƯƠNG HUẾ<br /> TRẦN ĐÌNH LẬP, PHẠM NHƯ VĨNH TUYÊN<br /> <br /> Bệnh viện Trung ương Huế<br /> TÓM TẮT<br /> Nhận xét về chẩn đoán và xử trí 5 trường hợp dị vật sâu hốc mắt do thực vật (tre,<br /> gỗ) trong 3 năm (2002-2004) tại Khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế.<br /> Một trường hợp biến chứng viêm màng não do bỏ sót dị vật. Ba trường hợp dò<br /> mủ. Tất cả các trường hợp đã được lấy dị vật thành công. Các dấu hiệu lâm sàng như<br /> lồi mắt, dò mủ, hạn chế vận nhãn đều giảm đáng kể. Thị lực được cải thiện.<br /> Kết luận: Dị vật thực vật hốc mắt cần được chẩn đoán kịp thời và chính xác kết<br /> hợp xử trí sớm nhằm đạt kết quả cao và giảm thiểu tối đa biến chứng.<br /> <br /> Dị vật thực vật hốc mắt (tre, gỗ)<br /> thường dẫn đến các biến chứng trầm trọng<br /> về thị lực [1] và có thể gây nguy hiểm đến<br /> <br /> tiến hành chẩn đoán và điều trị cho 5<br /> bệnh nhân với dị vật thực vật hốc mắt<br /> (tre, gỗ).<br /> <br /> tính mạng [2]. Dị vật thực vật cũng rất<br /> khó để chẩn đoán trên lâm sàng và cận<br /> lâm sàng do đó dễ bỏ sót [2] [3]. Điều trị<br /> bao gồm phẫu thuật lấy dị vật kết hợp xử<br /> <br /> Các bệnh nhân được ghi nhận về<br /> giới, tuổi, nguyên nhân dẫn đến dị vật,<br /> thời gian nhập viện kể từ khi chấn<br /> thương, thị lực, vận nhãn và độ lồi mắt.<br /> <br /> trí nội khoa vấn đề nhiễm trùng.<br /> Trong nghiên cứu này chúng tôi báo<br /> <br /> Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền<br /> phẫu, chụp X quang sọ thẳng nghiêng,<br /> <br /> cáo 5 trường hợp dị vật thực vật hốc mắt<br /> đã được chẩn đoán và điều trị tại Khoa<br /> <br /> siêu âm hốc mắt, CT Scan hốc mắt.<br /> Sau phẫu thuật bệnh nhân được đánh giá<br /> <br /> Mắt Bệnh viện Trung ương Huế trong 3<br /> năm 2002-2004.<br /> <br /> lại về thị lực, vận nhãn, độ lồi mắt ngay<br /> khi ra viện và sau khi ra viện một tháng.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> Trong khoảng thời gian từ tháng<br /> 02/2002 đến tháng 07/2004 chúng tôi đã<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Tổng số bệnh nhân: 5, trong đó<br /> nam: 4, nữ: 1 (trẻ nhất: 23 tuổi, già nhất:<br /> <br /> 31<br /> <br /> 69 tuổi)<br /> <br /> Bảng 1: Số liệu trước phẫu thuật<br /> ST<br /> T<br /> <br /> Họ và tên<br /> <br /> Tuổi<br /> <br /> Nguyê<br /> n nhân<br /> <br /> Thời<br /> gian<br /> <br /> 1<br /> <br /> Phan Hữu V.<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 24<br /> <br /> TNGT<br /> <br /> 3 ngày<br /> <br /> MT: Dò mủ mí trên<br /> <br /> 2<br /> <br /> Nguyễn Gia<br /> T.<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 35<br /> <br /> TNLĐ<br /> <br /> 5 ngày<br /> <br /> MP: Rách kết mạc cùng<br /> đồ dưới dài 3cm<br /> <br /> 3<br /> <br /> Võ Đức H.<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 23<br /> <br /> TNGT<br /> <br /> Giới<br /> <br /> 14<br /> <br /> Vị trí vết thương<br /> khi vào viện<br /> <br /> MT: Dò mủ mí dưới<br /> <br /> ngày<br /> MP: Rách bờ tự do mí<br /> <br /> 4<br /> <br /> Nguyễn Thị<br /> T.<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 52<br /> <br /> TNGT<br /> <br /> 2 ngày<br /> <br /> dưới đã khâu, rách kết<br /> mạc nhãn cầu, rách kết<br /> mạc cùng đồ dưới<br /> <br /> 5<br /> <br /> Phạm D.<br /> <br /> Nam<br /> <br /> 69<br /> <br /> TNGT<br /> <br /> 1 ngày<br /> <br /> MP: Rách kết mạc nhãn<br /> cầu góc trong, ở sát rìa<br /> <br /> Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn<br /> <br /> nhập viện từ 2 ngày đến 14 ngày. Các<br /> <br /> giao thông (TNGT) 4/5 trường hợp, chỉ<br /> có 1 trường hợp tai nạn lao động (TNLĐ)<br /> do bệnh nhân ngã từ dàn giáo xuống đất.<br /> Thời gian từ khi chấn thương đến khi<br /> <br /> trường hợp nhập viện muộn (5 ngày, 14<br /> ngày) là do đã được xử trí không kết quả<br /> ở tuyến dưới.<br /> <br /> Bảng 2: Số liệu trước phẫu thuật<br /> STT<br /> <br /> Thị<br /> lực<br /> <br /> Liệt vận nhãn<br /> <br /> Độ lồi so<br /> với mắt bên<br /> <br /> Bệnh lý, triệu chứng khác<br /> <br /> kia<br /> <br /> 1<br /> <br /> AS (-)<br /> <br /> Hoàn toàn<br /> <br /> 5mm<br /> <br /> Viêm màng não<br /> <br /> 2<br /> <br /> AS (+) Hoàn toàn<br /> <br /> 5mm<br /> <br /> Đĩa thị, võng mạc phù. Xuất huyết<br /> võng mạc rải rác<br /> <br /> 3<br /> <br /> AS (+) Hoàn toàn<br /> <br /> 2mm<br /> <br /> Liệt dây thần kinh dưới hố<br /> <br /> 2mm<br /> <br /> Vỡ sàn hốc mắt. Liệt dây thần kinh<br /> dưới hố. Viêm loét giác mạc. Dò mủ<br /> <br /> 4<br /> <br /> BBT<br /> <br /> Hoàn toàn<br /> <br /> 32<br /> <br /> cùng đồ<br /> 5<br /> <br /> AS (+)<br /> <br /> Hướng nhìn<br /> lên xuống<br /> <br /> 3mm<br /> <br /> Đa số bệnh nhân có thị lực khi vào<br /> <br /> Viêm kết mạc<br /> <br /> lồi mắt lệch trục do viêm tấy tổ chức hốc<br /> <br /> viện rất thấp AS (+). Một trường hợp thị<br /> lực AS (-). Tất cả các trường hợp đều có<br /> <br /> mắt.<br /> <br /> Bảng 3: Kết quả thăm dò cận lâm sàng<br /> STT<br /> 1<br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> Chụp<br /> X-quang sọ<br /> <br /> Siêu âm<br /> <br /> Chụp cắt lớp vi tính<br /> <br /> Viêm tấy hốc mắt, Không phát Viêm apxe tổ chức hốc mắt. Không thấy<br /> không có dị vật<br /> hiện bệnh lý dị vật nội nhãn.<br /> Không có dị vật hốc mắt. Hình ảnh tụ khí<br /> Tổ chức viêm hậu Không phát<br /> khá nhiều ở vùng hậu nhãn cầu bên (P) có<br /> nhãn<br /> hiện bệnh lý<br /> tỷ trọng - 323HU<br /> Vỡ thành trước xoang hàm trái. Khối<br /> Không phát ngấm cản quang vừa trên 20HU, không<br /> Viêm tấy hốc mắt<br /> hiện bệnh lý giới hạn rõ. Viêm nhiễm giả u do dị vật<br /> hậu nhãn<br /> Không<br /> có Vỡ thành trong hốc mắt ở vị trí xoang<br /> Không làm (do viêm<br /> tổn thương sàng, vỡ trần hốc mắt. Tổ chức viêm hốc<br /> loét giác mạc)<br /> hộp sọ<br /> mắt. Không thấy dị vật hốc mắt.<br /> Tổ chức cạnh nhãn<br /> cầu phía trong viêm<br /> Vệt giảm tỷ trọng cao hơn cấu trúc mỡ<br /> Không phát<br /> phù nề, có nhiều bọt<br /> hậu nhãn cầu, dài 10mm trong vùng<br /> hiện bệnh lý<br /> hơi trong mô, không<br /> thương tổn nghi do dị vật thực vật<br /> thấy dị vật<br /> Một trường hợp không tiến hành siêu âm do viêm loét GM và vết thương ở mí khá<br /> <br /> nặng.<br /> Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật<br /> ST<br /> T<br /> <br /> PT sau<br /> chấn<br /> thương<br /> <br /> PP<br /> vô cảm<br /> <br /> Vị trí dị<br /> vật<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> <br /> 1<br /> <br /> 15 ngày<br /> <br /> Tê HNC<br /> <br /> Trong<br /> đường dò<br /> <br /> Phẫu thuật lấy ra nhiều dị vật nhỏ bằng tre<br /> qua đường dò<br /> <br /> 33<br /> <br /> 1<br /> <br /> 50 ngày<br /> <br /> Mê NKQ<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10 ngày<br /> <br /> Mê NKQ<br /> <br /> 3<br /> <br /> 21 ngày<br /> <br /> Mê NKQ<br /> <br /> 4<br /> <br /> 2 ngày<br /> <br /> Tê HNC<br /> <br /> 5<br /> <br /> 10 ngày<br /> <br /> Mê NKQ<br /> <br /> Mở hốc mắt qua da bởi đường rạch dưới<br /> cung mày. Mở màng xương trần hốc mắt<br /> kết hợp mở rộng đường dò. Lấy dị vật từ<br /> đỉnh hốc mắt<br /> Đỉnh hốc Mở hốc mắt qua da bởi đường rạch dưới<br /> mắt, nội cung mày. Mở màng xương trần hốc mắt,<br /> ngoại chóp lấy dị vật từ đỉnh hốc mắt<br /> Nội ngoại Mở hốc mắt qua nếp gấp da mí dưới sau<br /> chóp<br /> đó mở màng xương lấy dị vật<br /> Phẫu thuật cấp cứu lấy dị vật. Sau đó được<br /> Ngoại<br /> tiếp tục lấy dị vật qua đường dò kết mạc<br /> chóp<br /> nhiều lần<br /> Mở hốc mắt phía trong. Rạch ổ ápxe qua<br /> Ngoại<br /> màng xương thành trong hốc mắt, ra nhiều<br /> chóp<br /> mủ (3cc). Lấy dị vật. Phát hiện vỡ thành<br /> trong hốc mắt ở vị trí xoang sàng<br /> Đỉnh hốc<br /> mắt,<br /> nội chóp<br /> <br /> Đa số bệnh nhân được phẫu thuật<br /> lấy dị vật sau khi bị chấn thương 10-20<br /> <br /> tre tươi cắm rất sâu và chặt ở đỉnh hốc<br /> mắt. Các dị vật đã được lấy ra thành<br /> <br /> ngày.<br /> <br /> công.<br /> Một trường hợp (bệnh nhân 1)<br /> <br /> Bệnh nhân 4 được phẫu thuật cấp<br /> <br /> được lấy dị vật sau 50 ngày. Bệnh nhân<br /> này vào viện với vết thương dò mủ ở mí<br /> <br /> cứu lấy dị vật, sau đó tiếp tục lấy dị vật<br /> nhiều lần. Các dị vật nhỏ thường tự đẩy<br /> <br /> trên. Được phẫu thuật lấy dị vật lần thứ<br /> nhất qua lỗ dò gồm nhiều mảnh tre nhỏ.<br /> <br /> ra. Không tiến hành phẫu thuật thăm dò<br /> lần hai được do biến chứng dọa thủng<br /> <br /> Bệnh nhân được ra viện. Sau khi ra viện<br /> 20 ngày bệnh nhân lại vào viện với viêm<br /> <br /> giác mạc.<br /> Tất cả bệnh nhân được điều trị với<br /> <br /> màng não mủ kèm dò mủ hốc mắt. Được<br /> điều trị tích cực ở Khoa Lây, Khoa Hồi<br /> <br /> kháng sinh phổ rộng, kháng viêm steroid.<br /> Các trường hợp có dò mủ hốc mắt, mủ<br /> <br /> sức cấp cứu. Sau đó được tiến hành phẫu<br /> thuật ở Khoa Mắt lấy dị vật lần 2. Đây là<br /> <br /> được nuôi cấy, làm kháng sinh đồ và<br /> bệnh nhân được điều trị với kháng sinh<br /> <br /> một trường hợp chúng tôi đã bỏ sót dị vật<br /> sau khi lấy ra một số dị vật lần đầu qua<br /> <br /> có nhạy cảm với vi khuẩn.<br /> <br /> đường dò. Trong lần phẫu thuật thứ hai<br /> chúng tôi đã phát hiện dị vật là các mảnh<br /> Bảng 5: Kết quả sau phẫu thuật<br /> <br /> 34<br /> <br /> STT<br /> <br /> Khi ra viện<br /> Thị lực<br /> <br /> Vận nhãn<br /> Liệt hoàn<br /> <br /> Sau khi ra viện 1 tháng<br /> Độ lồi<br /> <br /> Thị lực<br /> <br /> 2mm<br /> <br /> 1<br /> <br /> ĐNT 1M<br /> <br /> 2<br /> <br /> 1/10<br /> <br /> Hạn chế<br /> <br /> 3mm<br /> <br /> 3<br /> <br /> ĐNT 3M<br /> <br /> Hạn chế<br /> <br /> 0<br /> <br /> 4<br /> <br /> BBT<br /> <br /> Hạn chế<br /> <br /> Lõm mắt<br /> <br /> 1/10<br /> <br /> Hướng nhìn<br /> lên xuống<br /> <br /> 5<br /> <br /> toàn<br /> <br /> Vận nhãn<br /> <br /> Độ lồi<br /> <br /> 1/10<br /> <br /> Hạn chế<br /> <br /> 0mm<br /> <br /> 2/10<br /> <br /> Hạn chế<br /> <br /> 0<br /> <br /> Không tái khám<br /> ĐNT 0,3M Hạn chế<br /> <br /> Lõm mắt<br /> <br /> Hướng<br /> 0<br /> <br /> 2/10<br /> <br /> nhìn lên<br /> xuống<br /> <br /> 0<br /> <br /> Tất cả các bệnh nhân đều được cải<br /> <br /> Các bệnh nhân của chúng tôi khi<br /> <br /> thiện về triệu chứng. Thị lực tăng trong<br /> tất cả các trường hợp. Hết lồi mắt hoặc<br /> <br /> vào viện được làm các xét nghiệm<br /> thường quy như siêu âm, chụp X quang<br /> <br /> giảm lồi mắt đáng kể. Một trường hợp<br /> lõm mắt do có vỡ sàn hốc mắt kèm theo.<br /> <br /> sọ thẳng nghiêng. Siêu âm B không đánh<br /> giá trọn vẹn được toàn bộ hốc mắt cũng<br /> <br /> Tất cả các trường hợp đều hết dò mủ.<br /> Không có bệnh nhân nào phải khoét bỏ<br /> <br /> như không phát hiện được dị vật tre hoặc<br /> gỗ, đặc biệt trong trường hợp có tụ khí ở<br /> <br /> nhãn cầu hoặc biến chứng thủng giác<br /> mạc mặc dù 1 trường hợp biến chứng<br /> <br /> hốc mắt. Sóng siêu âm cũng không đi sâu<br /> được nên khó đánh giá các tổn thương ở<br /> <br /> viêm loét giác mạc nặng được ghi nhận.<br /> <br /> đỉnh hốc mắt [4]. Siêu âm chỉ giúp khẳng<br /> định bệnh nhân không có chấn thương<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Chẩn đoán xác định dị vật thực vật<br /> hốc mắt thường khó, thông thường dựa<br /> <br /> xuyên nhãn cầu ngay khi vừa vào viện. X<br /> quang sọ thẳng nghiêng cũng không thể<br /> <br /> vào bệnh sử và lâm sàng. Sau một thời<br /> gian điều trị tích cực với kháng sinh,<br /> <br /> phát hiện được dị vật thực vật ở hốc mắt.<br /> Chụp cắt lớp vi tính với lát cắt<br /> <br /> kháng viêm giúp giảm phù nề hốc mắt<br /> nhưng các dấu hiệu như tiền sử chấn<br /> <br /> mỏng giúp đánh giá trọn vẹn hơn tình<br /> trạng các thành phần trong hốc mắt và<br /> <br /> thương, nhãn cầu lồi, lệch trục, liệt vận<br /> nhãn, giảm thị lực, viêm dai dẳng, apxe<br /> <br /> các thành hốc mắt [5]. Dị vật gỗ và tre<br /> thường cho hình ảnh tương tự khí trên<br /> <br /> hốc mắt, dò mủ hốc mắt không đáp ứng<br /> với kháng sinh thì phải nghĩ đến dị vật<br /> <br /> CT Scan. Gỗ tre khô cho hình ảnh khác<br /> gỗ và tre tươi. Các mảnh dị vật nhỏ với<br /> <br /> hốc mắt cho dù có kết luận âm tính trên<br /> các xét nghiệm cận lâm sàng .<br /> <br /> khí bao quanh lại cho một hình ảnh khác.<br /> <br /> 35<br /> <br />