zunia.vn

Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z

zunia.vn

» Y Tế - Sức Khoẻ

» Y khoa - Dược

Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife: Kinh nghiệm 15 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày xạ phẫu Gamma Knife (XPGK) là kỹ thuật ít xâm lấn điều trị dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN). Phần lớn các báo cáo được theo dõi trong vòng 3 năm, mức độ tắt trong thời gian dài hơn chưa được ghi nhận. Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi ít nhất 2 năm với chẩn đoán xác định tắt nghẽn DDĐTMN bằng DSA.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu Gamma Knife: Kinh nghiệm 15 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy

TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO BẰNG XẠ PHẪU GAMMA KNIFE: KINH NGHIỆM 15 NĂM TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Thanh Bình1, Huỳnh Lê Phương1, Trần Minh Huy1, Huỳnh Thành Chương1, Nguyễn Minh Tú1 TÓM TẮT 56 cơ chảy máu và tổn thương các cấu trúc lân cận. Đặt vấn đề: Xạ phẫu Gamma Knife (XPGK) Cần theo dõi trong thời gian lâu hơn để đánh giá là kỹ thuật ít xâm lấn điều trị dị dạng động tĩnh mức độ tắt nghẽn. mạch não (DDĐTMN). Phần lớn các báo cáo Từ khóa: Dị dạng động tĩnh mạch não, xạ được theo dõi trong vòng 3 năm, mức độ tắt phẫu gamma knife trong thời gian dài hơn chưa được ghi nhận. Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi ít nhất 2 SUMMARY năm với chẩn đoán xác định tắt nghẽn DDĐTMN GAMMA KNIFE RADIOSURGERY OF bằng DSA. Mục tiêu nghiên cứu: phân tích kết ARTERIOVENOUS quả lâm sàng, hình ảnh học sau một năm XPGK MALFORMATIONS: SUMMARY OF bệnh lý DDĐTMN, phân tích mức độ tắt nghẽn EXPERIENCE IN 15 YEARS AT CHO dựa vào thể tích DDĐTMN và các phân loại RAY HOSPITAL DDĐTMN. Đối tượng và phương pháp: Từ Background: The authors analyzed the 2006 đến 2021, hồi cứu 870 bệnh nhân (BN) clinical, neuroimaging outcomes and DDĐTMN được XPGK. Tuổi trung bình: 32,195 complications that occur 1 or more years of ± 14,270, thể tích trung bình: 9,947 ± 12,360 cm- patient with cerebral arteriovenous malformation 3 , liều ngoại biên trung bình: 20,373 ± 3,241 Gy, after Gamma Knife radiosurgery, focusing on the thời gian theo dõi trung bình: 49,647 ± 22,571 analysis of the oblitergation rate depending on tháng. Kết quả nghiên cứu: có 579 BN tắt hoàn the AVM volume and AVM grades. Materials toàn DDĐTMN, chiếm tỉ lệ 66,55 %. Thời gian and methods: Between 2006 and 2021, 870 trung bình từ lúc XPGK đến lúc tắt hoàn toàn là patients with cerebral AVMs were treated with 21,128 ± 13,771 tháng. Mức độ xuất huyết: Gamma Knife radiosurgery(GKRS) and follow 2,41%. Kết luận: XPGK an toàn và hiệu quả cho up by Stata tatistical analysis. The mean age was các BN DDĐTMN có chọn lọc, làm giảm nguy 32,195 ± 14,270 (5-78), the mean volume 9,947 ± 12,360 cm3 (0,019 - 121,570 cm3), the mean marginal dose was 20,373 ± 3,241 Gy (14-26), 1 Đơn vị Gamma Knife - Khoa Ngoại Thần kinh, and the mean follow up duration was 49,647 ± Bệnh viện Chợ Rẫy 22,571 months (6-103). Results: The Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Thành Chương angiographic obliteration rate was 66,55% ĐT: 0396777803 overall. Obliterated time 21,128 ± 13,771 Email: chuong_chuong_ptnk@yahoo.com months. The overall bleeding rate was 2,41%. Ngày nhận bài: 20.8.2024 Conclusions: Gamma Knife radiosurgery is a Ngày phản biện khoa học: 27.10.2024 safe and effective treatment for selected patients Ngày duyệt bài: 1.11.2024 347
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM with AVMs, and it carries a low risk of first BN được điều trị bằng XPGK và đánh giá hemorrhage from brain arteriovenous kết quả điều trị DDĐTMN bằng XPGK. malformations and damaging adjacent critical vascular structures. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Keywords: Cerebral arteriovenous Đối tượng nghiên cứu malformation, gamma knife radiation surgery. Tất cả BN chẩn đoán DDĐTMN được điều trị bằng XPGK, có sử dụng hình ảnh I. ĐẶT VẤN ĐỀ MRI hoặc CTscan và DSA trong lúc lập kế Trong vài thập kỷ qua, xạ phẫu Gamma hoạch điều trị bằng máy Leksell Gamma Knife (XPGK) có tiến bộ vượt bậc, là một kỹ Knife, tại Đơn vị Gamma Knife Bệnh viện thuật ít xâm lấn nhất để điều trị dị dạng động Chợ Rẫy. Trong khoảng thời gian từ 10/2006 tĩnh mạch não(DDĐTMN)(5,6) cho đến thời đến 5/2021. điểm hiện tại một số lượng lớn các nghiên Phương pháp nghiên cứu cứu lâm sàng về XPGK đã được thực hiện và Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi đạt được kết quả rất thuyết phục, chỉ có 3 - cứu 7% có dấu tổn thương thần kinh do tia xạ, Cỡ mẫu: ít nhất 81 BN. 1,8 - 5% nguy cơ xuất huyết hằng Địa điểm nghiên cứu: Đơn vị Gamma năm(1,2,3,4,5,8). Knife, khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Mức độ tắc nghẽn, một tiêu chuẩn để Chợ Rẫy. đánh giá mức độ thành công của điều trị, Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2006 đến thay đổi tuỳ theo báo cáo từ 65% - 94% từ 2 05/2021. đến 5 năm(5,6,8). Có một vài lý do cho sự thay Tiêu chuẩn chọn bệnh đổi này bao gồm giai đoạn theo dõi khác - BN được chẩn đoán xác định nhau và kỹ thuật sử dụng để đánh giá mức độ DDĐTMN bằng hình ảnh MRI và DSA. tắt nghẽn. Phần lớn BN trong các báo cáo - BN được điều trị bằng XPGK được theo dõi trong vòng 3 năm(5,7). Ngoài ra Tiêu chuẩn loại trừ còn phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán tắt - BN được chẩn đoán DDĐTMN dạng nghẽn DDĐTMN như chụp cắt lớp điện lan tỏa (hoặc có túi phình ở đầu gần xuất toán(CTscan), cộng hưởng từ (MRI) hoặc huyết chưa được điều trị). chụp mạch máu não xoá nền (DSA)(4,5,Error! - BN được chẩn đoán DDĐTMN điều trị Reference source not found.). Trong nghiên cứu này bằng phẫu thuật và CTNM đơn thuần hoặc chúng tôi theo dõi trong ít nhất 2 năm với kỹ XPGK tại các trung tâm khác. thuật chẩn đoán xác định tắt nghẽn Phương pháp thu thập số liệu DDĐTMN bằng DSA. Với mong muốn góp BN được thu thập các dữ kiện lâm sàng, phần giải quyết thành công tổn thương cận lâm sàng, kết quả điều trị theo một biểu DDĐTMN và áp dụng rộng rãi ứng dụng này mẫu thống nhất. Thời gian theo dõi từ khi bắt trong cả nước. Đây là yêu cầu của chuyên đầu thu thập số liệu (12/2006) đến sau khi ngành Phẫu thuật Thần kinh và cũng là mục kết thúc thu thập số liệu (05/2021). BN được đích chúng tôi thực hiện đề tài này với các theo dõi qua tái khám hoặc phỏng vấn qua mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện thoại mỗi một năm. hình ảnh học bệnh lý DDĐTMN trên những Điều trị XPGK 348
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Đầu BN được cố định vào khung định vị Phân tích thống kê: Phân tích số liệu không gian ba chiều, sau đó được chụp MRI, theo phần mềm Stata 14.0. Biến số định tính CTscan, DSA để xác định hình dáng, thể tích được mô tả bằng tần số và tỉ lệ %. Biến số và vị trí của nhân dị dạng (nidus). Giới hạn định lượng được mô tả bằng trung bình và độ và vị trí của nidus được xác định trên hình lệch chuẩn. Xác định mối liên quan bằng ảnh DSA, sau đó hình dạng và kích thước phép kiểm Chi bình phương, Fisher. Mối liên của nidus được xác định trên MRI (TOF). quan có ý nghĩa thống kê nếu p
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM DDĐTMN bằng MRI; 13,91% còn lại được gian có số BN tắt dị dạng nhiều nhất, với 290 xác định tắt DDĐTMN bằng DSA. BN, chiếm 50,09 %, càng về sau số BN dị Thời gian trung bình từ lúc XPGK đến được tắt càng giảm dần. Trong vòng 36 lúc DDĐTMN tắt hoàn toàn là 21,128 ± tháng đầu sau xạ phẫu, những BN tắt dị dạng 13,771 tháng (6 – 84 tháng). Khoảng thời chiếm tỉ lệ lên đến 91,54 %. (Biểu đồ 1) gian 12 tháng đầu sau xạ phẫu là khoảng thời Thay đổi sau xạ trên hình ảnh học Biểu đồ 1. Tắt nghẽn DDĐTMN theo thời gian Có 23 BN phù não sau XPGK, chiếm tỉ của nó đã được chứng minh. Tuy nhiên còn lệ 2,64%. Trong đó có 7 BN cần can thiệp một vài câu hỏi thiết thực chưa được trả lời phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 0,80%, có 1 BN tử như là chúng ta có nên đánh giá mức độ vong vì biến chứng phù não, chiếm tỉ lệ DDĐTMN dựa vào một mình DSA hay kết 0,11%. Có 4 BN có biến chứng tạo nang sau hợp thêm với hình ảnh chụp MRI và CTscan, xạ phẫu, chiếm tỉ lệ 0,46%. Trong đó có 2 tính hiệu quả của nó đến đâu đối với các BN cần phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 0,23%. Không bệnh nhân DDĐTMN, tác động của CTNM có BN tử vong vì biến chứng tạo nang. trước điều trị hoặc khi nào chúng ta nên kết thúc đợt điều trị đầu tiên và có chỉ định điều IV. BÀN LUẬN trị thêm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi XPGK đã và đang điều trị một số lượng nghiên cứu kết quả của XPGK nên giải quyết lớn bệnh nhân DDĐTMN và tính hiệu quả được các vấn đề kể trên. 350
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 Các yếu tố có liên hệ đến mức độ tắc tắt DDĐTMN. Chúng tôi ghi nhận các yếu tố nghẽn thành công DDĐTMN như tiền căn xuất huyết, thể tích dị dạng, vị Bằng phép kiểm cox đơn biến, chúng tôi trí dị dạng ở vùng chức năng và liều biên có khảo sát tất cả các yếu tố có khả năng ảnh ảnh hưởng đến kết quả tắt dị dạng. Thể tích hưởng đến kết quả tắt DDĐTMN sau XPGK. dị dạng càng lớn (HR = 0,982; p = 0,02) thì Chúng tôi ghi nhận được các yếu tố như tuổi, khả năng tắt dị dạng càng thấp. Dị dạng nằm tiền căn CTNM, tiền căn xuất huyết, đường ở vùng chức năng thì khả năng tắt càng thấp kính, thể tích, vị trí dị dạng ở vùng chức (HR = 0,765; p = 0,002). Liều biên càng cao năng và liều có ảnh hưởng đến kết quả tắt dị thì khả năng tắt dị dạng càng cao (HR = dạng (p
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM Các biến chứng do ngộ độc tia xạ: tự phát của dị dạng được biết là một hiện Có 23 BN phù não sau xạ phẫu, chiếm tỉ tượng hiếm gặp xảy ra vài tháng sau xuất lệ 2,64%. Trong đó có 7 BN cần phẫu thuật, huyết, cơ chế cho rằng tổn thương tế bào nội chiếm tỉ lệ 0,80%, có 1 BN tử vong vì biến mô sau xuất huyết thúc đẩy tắc nghẽn lớp nội chứng phù não, chiếm tỉ lệ 0,11%. Có 4 BN mô và gây tắc DDĐTMN (5,7), thêm vào đó có biến chứng tạo nang sau XPGK, chiếm tỉ các nguyên bào sợi cơ được biết là xuất hiện lệ 0,46%. Trong đó có 2 BN cần phẫu thuật, sau xuất huyết và gia tăng co thắt mạch sau chiếm tỉ lệ 0,23%. Không có BN nào tử vong xuất huyết dưới nhện. vì biến chứng tạo nang. Liên hệ giữa CTNM và XPGK: Các phân loại DDĐTMN trong tiên Trong phần lớn các DDĐTMN có kích lượng kết cục tắt dị dạng sau XPGK thước lớn và dòng chảy cao kèm với các giả Cả 5 phân loại Spetzler Martin (p < phình bên trong chúng tôi không tiến hành 0,001; AUC = 0,6064), phân loại VRAS (p < XPGK mà tiến hành CTNM trước. Trong 0,001; AUC = 0,5805), phân loại RBAS (p < công trình có 83 BN đã CTNM trước khi tiến hành XPGK. Chúng tôi nhận thấy rằng sau 0,001; AUC = 0,7542), phân loại Heidelberg CTNM thì xuất huyết tái phát thấp, hạn chế (p < 0,001; AUC = 0,7222) và phân loại nguy cơ cho BN, nhưng khả năng bỏ sót PRAS (p < 0,001; AUC = 0,7612) đều dự thương tổn do không xác định được nidus đoán được kết quả tắt dị dạng sau xạ phẫu, sau CTNM nếu ta XPGK trước 3 tháng. với điểm số của thang điểm càng thấp thì khả Nhưng nếu để thời gian lâu hơn thì khả năng năng tắt dị dạng càng cao. Tuy nhiên, phân hình thành lại nhân dị dạng sau CTNM gần loại RBAS có khả năng dự đoán được kết như hoàn toàn. Do đó đối với DDĐTMN có quả tắt dị dạng sau xạ phẫu tốt nhất (AUC kích thước lớn, chúng tôi đề nghị CTNM lớn nhất). trong những trường hợp có giả phình bên Các yếu tố liên hệ với tắc nghẽn trong, các DDĐTMN có lưu lượng lớn để DDĐTMN tốt hơn và sớm hơn tránh nguy cơ tái xuất huyết, thời gian XPGK Kích thước DDĐTMN nhỏ hơn, giới hạn sau CTNM 3-6 tháng là tốt nhất. ngoại biên rõ và liều ngoại biên cao và BN trẻ hơn là các yếu tố đã được biết liên quan V. KẾT LUẬN đến mức độ tắt DDĐTMN tốt hơn sau xạ XPGK rất hiệu quả để điều trị bệnh lý phẫu(Error! Reference source not found.). Phân tích DDĐTMN. Với các BN chọn lọc đúng chỉ thống kê trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ định có thể đạt được mức độ tắt DDĐTMN ra rằng xuất huyết não trước khi điều trị là đến hơn 90% sau hơn 2 năm theo dõi, làm yếu tố quan trọng trong việc tắc nghẽn giảm các triệu chứng, với các biến chứng DDĐTMN tốt hơn và sớm hơn. Sau XPGK thần kinh rất thấp. Những tiến bộ về hình ảnh bức xạ ion hoá gây tổn thương tế bào nội mô, học đã giúp điều trị tốt DDĐTMN và đánh làm tăng sinh lớp nguyên bào sợi cơ, làm tắc giá tốt tắt nghẽn DDĐTMN sau điều trị. Kết nghẽn lớp nội mô mạch máu và làm co nhỏ quả sau cùng để đánh giá tắt DDĐTMN nên nhân dị dạng(2,3). Còn hiện tượng tắc nghẽn dựa trên thời gian theo dõi lâu dài. 352
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024 TÀI LIỆU THAM KHẢO 5. Kondziolka D, Levy EI, Niranjan A, 1. Anson JA, Spetzler RF, (1995), Giant Flickinger JC, Lunsford LD, (1999), Long- arteriovenous malformations, in Carter LP, term outcomes after meningioma Spetzler RF, Hamilton MG (eds): radiosurgery: Physician and patient Neurovascular Surgery. New York, perspectives. J Neurosurg 91:44–50, 1999 McGraw-Hill, 1995, pp 1017–1028 6. Lunsford LD, Kondziolka D, Bissonette 2. Batjer HH, Devous MD Sr, Seibert GB, DJ, Maitz AH, Flickinger JC, (1992), Purdy PD, Ajmani AK, Delarosa M, Bonte Stereotactic radiosurgery of brain vascular FJ, (1998), Intracranial arteriovenous malformations. Neurosurg Clin N Am 3:79– malformation: Relationships between clinical 98, 1992. and radiographic factors and ipsilateral steal 7. Masahiro S, Keisuke M, Jikoki K, severity. Neurosurgery 23:322–328, 1988. Shunsuke K, Masao T, Atsuro T, Akio M, 3. Graf CJ, Perret GE, Torner JC (1983), (2004), Analysis of nidus obliteration rates Bleeding from cerebral arteriovenous after gamma knife surgery for arteriovenous malformations as part of their natural history. malformations based on long-term follow-up J Neurosurg 58:331–337, 1983. data: the University of Tokyo experience. J 4. Karlsson B, Lax I, Soderman M, (2001), Neurosurg 101:18–24, 2004 Risk for hemorrhage during the 2-year 8. Pollock BE, Kondziolka D, Flickinger JC, latency period following gamma knife et al (1996), Magnetic resonance imaging: an radiosurgery for arteriovenous accurate method to evaluate arteriovenous malformations. Int J Radiat Oncol Biol malformations after stereotactic radiosurgery. Phys49:1045–1051, 2001 J Neurosurg 85:1044–1049, 1996 353

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN

TRỢ GIÚP

HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG

Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.