Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng phương pháp nắn kín và xuyên đinh nội tủy Metaizeau

Chia sẻ: ViThimphu2711 ViThimphu2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

35
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả ban đầu của việc điều trị ngoại khoa gãy đầu trên xương cánh tay bằng phương pháp nắn kín và kết hợp nội tủy bằng đinh Metaizeau.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay bằng phương pháp nắn kín và xuyên đinh nội tủy Metaizeau

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG PHƯƠNG PHÁP NẮN KÍN VÀ XUYÊN ĐINH NỘI TỦY METAIZEAU TS Phạm Chí Lăng TÓM TẮT Bệnh viện FV Khoa CTCH Ñaët vaán ñeà: Vieäc choïn phöông phaùp ñieàu trò ngoaïi khoa toái öu cho nhöõng tröôøng BV Quốc tế Thành đô hôïp gaõy ñaàu treân xöông caùnh tay coù di leäch vaãn laø moät vaán ñeà coøn baøn caõi. Muïc tieâu nghieân cöùu cuûa coâng trình naøy laø ñaùnh giaù keát quaû ban ñaàu cuûa vieäc ñieàu trò ngoaïi khoa E-mail: lang.phamchi@ gaõy ñaàu treân xöông caùnh tay baèng phöông phaùp naén kín vaø keát hôïp xöông noäi tuûy baèng gmail.com ñinh Metaizeau. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Phaãu thuaät ñöôïc thöïc hieän treân 20 beänh nhaân bò gaõy ñaàu treân xöông caùnh tay coù di leäch trong khoaûng thôøi gian töø 9/2010 ñeán 7/2012 taïi Khoa Chaán thöông Chænh hình - Beänh vieän FV. Beänh nhaân ñöôïc thaêm khaùm laâm saøng, chuïp X quang tröôùc vaø ñònh kyø sau moå. Ñaùnh giaù keát quaû döïa treân heä thoáng tính ñieåm Constant. Keát quaû: 20 beänh nhaân gaõy ñaàu treân xöông caùnh tay coù di leäch ñaõ ñöôïc ñieàu trò baèng phöông phaùp naén kín vaø keát hôïp xöông noäi tuûy baèng ñinh Metaizeau. Tuoåi trung bình laø 60. Thôøi gian theo doõi trung bình laø 18 thaùng. Theo phaân loaïi Neer, coù 4 tröôøng hôïp gaõy 2 maûnh, 13 tröôøng hôïp gaõy 3 maûnh, 3 tröôøng hôïp gaõy 4 maûnh. Coù 3 tröôøng hôïp ñöôïc coá ñònh vôùi 2 ñinh, 10 tröôøng hôïp vôùi 3 ñinh, 7 tröôøng hôïp vôùi 4 ñinh. Keát quaû chöùc naêng theo heä thoáng tính ñieåm Constant, coù tính ñeán yeáu toá tuoåi, nhö sau: 12 tröôøng hôïp döôùi 60 tuoåi coù ñieåm chung cuoäc trung bình laø 80 ± 2, 8 tröôøng hôïp treân 60 tuoåi coù ñieåm chung cuoäc trung bình laø 61 ± 3. Söï khaùc nhau coù yù nghóa (pheùp kieåm t, p < 0,05). Keát quaû chöùc naêng theo heä thoáng tính ñieåm Constant, coù tính ñeán yeáu toá kieåu gaõy theo phaân loaïi Neer, nhö sau: 4 tröôøng hôïp gaõy 2 maûnh coù ñieåm chung cuoäc trung bình laø 61 ± 6, 13 tröôøng hôïp gaõy 3 maûnh coù ñieåm chung cuoäc trung bình laø 75 ± 7, 3 tröôøng hôïp gaõy 4 maûnh coù ñieåm chung cuoäc laø 69 ± 1. Söï khaùc nhau khoâng coù yù nghóa. Keát luaän: Phöông phaùp naén kín vaø coá ñònh baèng ñinh noäi tuûy Metaizeau trong ñieàu trò gaõy ñaàu treân xöông caùnh tay giuùp mang laïi moät keát quaû naén chaáp nhaän ñöôïc vaø moät coá ñònh töông ñoái vöõng chaéc xöông gaõy maø khoâng laøm toån thöông theâm heä thoáng maïch maùu nuoâi xöông cuûa oå gaõy. Töø khoùa: Gaõy ñaàu treân xöông caùnh tay, ñinh noäi tuûy Metaizeau, phaân loaïi Neer Closed reduction and intramedullary Metaizeau nailing for proximal humerus fracture Tran Van Duong*, Nguyen Anh Tuan**. ABSTRACT Introduction: Which is the best surgical treatment for proximal humerus fracture is still controversial. The purpose of this study is to evaluate preliminary results of surgical treatment of proximal humeral fracture by closed reduction and fixation with intramedullary Metaizeau nails. Material and methods: Prospective observational study of 20 patients with displaced proximal humerus fracture between 9/2010 and 7/2012 at Orthopaedic department of 244
FV Hopsital. Clinical examination, radiography were performed systematically before operation and periodically after operation for all patients. Outcome evaluation is based on the Constant score. Results: A total of 20 patients with displaced proximal humerus fracture were treated by closed reduction and fixation with intramedullary Metaizeau nails. The mean age is 60. The mean time of follow-up is 18 months. According to Neer classification, there is 4 patients with 2 parts fracture, 13 patients with 3 parts fracture, 3 patients with 4 parts fracture. Concerning the fixation, 3 patients have fixation with 2 nails, 10 patients with 3 nails, 7 patients with 4 nails.The 12 patients under 60 years old achieved a mean Constant score of 80 ± 2, while the 8 patients older than 60 years had a Constant score of 61 ± 3. There is a significant difference between two groups (t test, p < 0,05).The 4 patients with a two parts fracture had a mean Constant score of 61 ± 6, the 13 patients with a three parts fracture had a mean Constant score of 75 ± 7, the 3 patients with a four parts fracture had a mean Constant score of 69 ± 1. The difference between these three groups is not significant. Conclusion: The treatment of proximal humerus fracture by closed reduction and fixation with intramedullary Metaizeau nails result in an acceptable reduction and a relatively stable fixation of fracture without secondary damage of blood vessels of fracture bone. Key words: Proximal humerus fracture, flexible intramedullary Metaizeau nails, Neer classification. Đặt vấn đề tôi nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn kín và kết hợp Gãy đầu trên xương cánh tay chiếm khoảng 4 – 5% xương nội tủy bằng đinh Metaizeau. Phương pháp này có trong các gãy xương gặp ở cấp cứu, trong đó khoảng thể giúp cố định xương tương đối vững chắc mà không 15% cần phải điều trị phẫu thuật[2]. Tuy nhiên việc chọn làm tổn hại đến các mạch máu của xương gãy, cũng như phương pháp điều trị nào là tối ưu vẫn còn là vấn đề đang phần mềm bao quanh khớp vai. Mục đích của công trình bàn cãi. này là đánh giá kết quả ban đầu của việc điều trị ngoại khoa gãy đầu trên xương cánh tay bằng phương pháp nắn Một trong những khó khăn chính trong điều trị ngoại kín và kết hợp xương nội tủy bằng đinh Metaizeau, đồng khoa loại gãy này là thường gặp gãy nhiều mảnh ở người thời đánh giá sự ảnh hưởng của hai yếu tố, tuổi và kiểu lớn tuổi có loãng xương. Trong trường hợp này không thể gãy, đến kết quả điều trị. áp dụng phương pháp kết hợp xương bên trong và cho tập sớm được. Một khó khăn nữa là biến chứng hoại tử chỏm Đối tượng và phương pháp xương cánh tay, xảy ra do tổn thương động mạch cung và nghiên cứu nhánh lên của động mạch mũ cánh tay trước[4]. Những 1. Đối tượng nghiên cứu : tổn thương những mạch máu này có thể do chấn thương Đối tượng nghiên cứu là 20 bệnh nhân bị gãy đầu trên lúc bị gãy xương. Ngoài ra cũng có thể do trong quá trình xương cánh tay có di lệch, đã dược điều trị ngoại khoa bằng phẫu thuật bóc tách rộng và đặt dụng cụ kim loại chiếm phương pháp nắn kín và xuyên đinh nội tủy Metaizeau, nhiều chỗ. Tỉ lệ hoại tử chỏm xương cánh tay trong trường tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện FV, trong hợp sau này là khoảng 34%[7]. Vì thế việc nghiên cứu khoảng thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012. một phương pháp kết hợp xương ít xâm lấn cần phải được đặt ra. Đã có một số tác giả áp dụng phương pháp nắn kín 1.1 Tiêu chí về di lệch của gãy đầu trên xương cánh và cố định bằng kim Kirchner [3] hoặc vít rỗng. Tuy nhiên tay là: kim Kirchner có thể di động trong quá trình tập vận động - Di lệch sang bên trên 1cm chủ động hay thụ động sớm [5]. - Gập góc trên 45 độ Để góp phần tìm một phương pháp tối ưu cho việc - Cả hai điều trị ngoại khoa gãy đầu trên xương cánh tay, chúng Phần 3. Phần chấn thương chung 245
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 1.2 Tiêu chí về kết quả nắn chỉnh các di lệch: lệch dưới sự kiểm tra bằng máy C-Arm ở 2 tư thế: - Kết quả nắn chỉnh chấp nhận được: thẳng và nghiêng. • Di lệch sang bên dưới 1cm Rạch da 1 đường 10cm dọc giữa mặt sau khuỷu phía trên mỏm khuỷu. Đi qua cơ tam đầu cánh tay • Gập góc dưới 45 độ vào trong hố khuỷu. Khoan 1 lỗ ở bờ trên hố khuỷu - Kết quả nắn chỉnh không chấp nhận được : bằng mũi khoan 4.5, chỉ đi qua 1 vỏ xương. Sau đó • Di lệch sang bên trên 1cm dùng đục nhỏ đục cho rộng ra. Đinh được dùng là • Gập góc trên 45 độ đinh Metaizeau, bằng thép titanium, đường kính Những trường hợp này cần phải mở ra để nắn chỉnh. trung bình 2,2mm ( từ 2 đến 2,4mm tùy theo đường kính ống tủy). Luồn tuần tự từng đinh một theo 2. Phương pháp nghiên cứu: hướng từ dưới lên trên. Khi đến đường gãy, xoay mũi Đây là công trình nghiên cứu tiền cứu. đinh sao cho các mũi đinh có hướng ly tâm và đi về Kiểu nghiên cứu : mô tả cắt ngang phía các mảnh gãy. Chú ý không để đinh chọc thủng Các phép thống kê : phép kiểm t chỏm xương cánh tay. Kiểm tra dưới C-Arm. Tùy Phương pháp mổ theo đường kính ống tủy, có thể đặt từ 2 đến 4 đinh. Sau mổ cố định khớp vai bằng đai Desault trong 6 Phương pháp vô cảm : gây mê tuần. Tuy nhiên có thể bắt đầu tập vận động thụ động Tư thế : nằm ngửa khớp vai ngay ngày thứ 2 sau mổ, theo mức độ tăng Thời gian mổ trung bình: 90 phút (60 - 120 phút) dần. Đinh sẽ được rút bỏ trung bình 5 tháng sau mổ Sau khi trải săng mổ, tiến hành nắn chỉnh các di (từ 4 đến 6 tháng). Hình 1 : Đinh Metaizeau Phương pháp đánh giá kết quả Cách tính điểm từng tiêu chí: Dùng hệ thống tính điểm CONSTANT [1], dựa Möùc ñoä ñau Ñieåm vào các tiêu chí sau: Khoâng ñau 15 Tieâu chí Ñieåm toái ña Ñau ít 10 Möùc ñoä ñau 15 Ñau vöøa 5 Chöùc naêng sinh hoaït haøng ngaøy 20 Ñau nhieàu 0 Bieân ñoä vaän ñoäng 40 Toång soá ñieåm 100 Löïc cô 25 Bảng 2 : Mức độ đau Toång soá ñieåm 100 Bảng 1: Tiêu chí chung của hệ thống Constant 246
Kết quả Chöùc naêng sinh hoaït haøng ngaøy Ñieåm toái ña Từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012, có 20 bệnh nhân Möùc ñoä sinh hoaït bị gãy đầu trên xương cánh tay có di lệch đã được điều trị Trôû laïi coâng vieäc hoaøn toaøn 4 ngoại khoa tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Chôi theå thao laïi bình thöôøng 4 Khoâng aûnh höôûng ñeán giaác nguû 2 FV. Thời gian theo dõi trung bình là 18 tháng (ngắn nhất là 7 tháng, lâu nhất là 29 tháng). Tất cả 20 bệnh nhân đều Khaû naêng giô caùnh tay được mổ ngày hôm sau khi bị tai nạn. Ñeán eo löng 2 Ñeán muõi xöông öùc 4 Có 9 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ. Ñeán coå 6 Tuổi trung bình là 60 (từ 43 đến 82), trong đó có 12 Ñeán ñænh ñaàu 8 bệnh nhân dưới 60 tuổi và 8 bệnh nhân trên 60 tuổi. Cao khoûi ñaàu 10 Có 10 bệnh nhân bị gãy tay bên phải và 10 bệnh nhân Toång soá ñieåm 20 bị gãy tay bên trái. Bảng 3: Chức năng sinh hoạt hàng ngày Số lượng đinh dùng cho mỗi bệnh nhân như sau: Daïng caùnh tay hay gaáp caùnh tay (ñoä) Ñieåm Soá ñinh Soá beänh nhaân 0 – 30 0 2 ñinh 3 31 - 60 2 3 ñinh 10 61 - 90 4 4 ñinh 7 91 - 120 6 Bảng 5: Bảng phân bố số đinh dùng cho mỗi bệnh nhân 121 - 150 8 Kết quả phân loại theo hệ thống phân loại Neer [6] như sau: 151 - 180 10 Soá maûnh Soá beänh nhaân Tö theá xoay ngoaøi Ñieåm 2 maûnh 4 Baøn tay ñeå sau ñaàu, khuyûu ñöa ra tröôùc 2 3 maûnh 13 Baøn tay ñeå sau ñaàu, khuyûu ñöa ra sau 2 4 maûnh 3 Baøn tay ñeå treân ñaàu, khuyûu ñöa ra tröôùc 2 Bảng 6: Bảng kết quả phân loại theo Neer Baøn tay ñeå treân ñaàu, khuyûu ñöa ra sau 2 Kết quả chức năng, có xét đến yếu tố tuổi, theo hệ Giô thaúng tay leân töø treân ñænh ñaàu 2 thống tính điểm CONSTANT như sau: Toång soá ñieåm 10 Döôùi 60 tuoåi Treân 60 tuoåi (n = 12) (n = 8) Tö theá xoay trong Ñieåm Ñieåm chung cuoäc 80 ± 2 (80%) 61 ± 3 (64%) Maët löng baøn tay ñaët leân maët ngoaøi ñuøi 0 Möùc ñoä ñau 15 ± 0 15 ± 0 Maët löng baøn tay ñaët leân moâng 2 Chöùc naêng sinh hoaït 17 ± 3 12 ± 6 Maët löng baøn tay ñaët leân vuøng xöông cuøng 4 haøng ngaøy thaét löng Bieân ñoä vaän ñoäng 28 ± 4 24 ± 3 Maët löng baøn tay ñaët leân vuøng eo (ngang 6 Löïc cô 20 ± 5 10 ± 1 möùc ñoát soáng L3) Bảng 7: Kết quả chức năng theo hệ thống tính điểm Maët löng baøn tay ñaët leân ngang möùc ñoát 8 Constant, có xét yếu tố tuổi soáng D12 Như vậy điểm chung cuộc trung bình của tay bị gãy Maët löng baøn tay ñaët leân ngang möùc giöõa 2 10 ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi là 80 ± 12. Số điểm này xöông baû vai bằng 80 % khi so sánh với tay bên đối diện không bị gãy. Bảng 4: Biên độ vận động Điểm chung cuộc trung bình của tay bị gãy ở những bệnh Phần 3. Phần chấn thương chung 247
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 nhân trên 60 tuổi là 61 ± 3. Số điểm này bằng 64 % độ vận động, lực cơ theo hướng càng trẻ thì sự phục khi so sánh với tay bên đối diện không bị gãy. Sự hồi càng tốt hơn. khác biệt về điểm số chung cuộc trung bình giữa 2 Khi đánh giá điểm số CONSTANT xét trên số nhóm có ý nghĩa (p < 0,05). mảnh gãy theo hệ thống phân loại của NEER, ta có Về mức độ đau sau mổ, không có sự khác biệt kết quả như sau: giữa nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi và nhóm bệnh Soá maûnh Ñieåm soá nhân dưới 60 tuổi. Như vậy yếu tố tuổi không ảnh hưởng đến đau sau mổ. 2 maûnh (n = 4) 61 ± 6 (64%) Tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa về chức 3 maûnh (n = 13) 75 ± 7 (79%) năng sinh hoạt hàng ngày, biên độ vận động, lực cơ 4 maûnh (n = 3) 69 ± 1 (72%) giữa nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi và nhóm bệnh Bảng 8: Kết quả chức năng theo hệ thống tính nhân dưới 60 tuổi (t test theo số liệu từng cặp, p < điểm Constant, có xét yếu tố kiểu gãy theo phân 0,05). Như vậy yếu tố tuổi có ảnh hưởng đến khả loại Neer năng phục hồi chức năng sinh hoạt hàng ngày, biên Sự khác biệt về điểm số CONSTANT giữa các nhóm 2 mảnh, 3 mảnh, 4 mảnh không có ý nghĩa. Hình 2: X quang trước mổ Hình 3: X quang sau mổ Hình 4: Đường mổ 248
Hình 5: Chức năng khớp khuỷu và khớp vai sau mổ Khi đánh giá kết quả trên X quang, ta có những kết quả sau: - Nắn chỉnh di lệch: tất cả các trường hợp trong lô nghiên cứu đều có kết quả nắn chỉnh chấp nhận được - Cố định xương gãy: chấp nhận được - Không có di lệch thứ phát của xương gãy và của đinh trong quá trình tập vận động sớm - Không có khớp giả. Thời gian liền xương trung bình là 4 tháng (từ 3,5 đến 5 tháng). - Không có hình ảnh hoại tử chỏm xương cánh tay BÀN LUẬN 1. So sánh kết quả nghiên cứu với những công trình của một số tác giả khác [8, 9]: Soá beänh nhaân Tuoåi trung bình Kieåu gaõy Phöông phaùp ñieàu Ñieåm Constant trò chung cuoäc Zyto vaø cs (1997) 20 75 3 hay 4 maûnh Ñieàu trò baûo toàn 65 Zyto vaø cs (1997) 20 73 3 hay 4 maûnh Coá ñònh baèng phöông 60 phaùp neùo eùp chæ theùp Zyto vaø cs (1998) 27 71 3 hay 4 maûnh Thay khôùp nhaân taïo Gaõy kieåu 3 maûnh: baùn phaàn 51 Gaõy kieåu 4 maõnh: 46 Phaïm chí Laêng 20 60 2, 3 hay 4 Naén kín vaø coá ñònh Tuoåi döôùi 60: (2013) maûnh baèng ñinh noäi tuûy 80 ± 2 Metaizeau Tuoåi treân 60: 61 ± 3 Những kết quả điều trị của những lô bệnh khác nhau thương thêm hệ thống mạch máu nuôi xương của ổ gãy, vì trên cho thấy phương pháp nắn kín và cố định bằng đinh thế giúp tránh được biến chứng hoại tử chỏm xương cánh nội tủy Metaizeau giúp mang lại kết quả tương đối tốt hơn tay và biến chứng khớp giả. Trên thực tế trong lô bệnh so với các phương pháp khác như điều trị bảo tồn, cố định nghiên cứu, không có trường hợp nào bị hoại tử chỏm bằng néo ép chỉ thép hoặc thay khớp nhân tạo bán phần. xương cánh tay hoặc khớp giả. 2. Ưu điểm của phương pháp nắn kín và cố định bằng 3. Tuổi là yếu tố tiên lượng quan trọng, trong khi kiểu đinh nội tủy Metaizeau là do không bóc tách vào ổ gãy gãy lại không ảnh hưởng hoặc ảnh hưởng ít đến kết quả và các phần mềm xung quanh ổ gãy nên không làm tổn điều trị. Điều này đã được cho thấy trong phần kết quả. Phần 3. Phần chấn thương chung 249
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 KẾT LUẬN thống mạch máu nuôi xương của ổ gãy, nhờ vậy giúp Phương pháp nắn kín và cố định bằng đinh nội tránh được biến chứng hoại tử chỏm xương cánh tay tủy Metaizeau trong điều trị gãy đầu trên xương cánh và biến chứng khớp giả. Đồng thời phương pháp này tay là một phương pháp giúp mang lại một kết quả cũng giúp bệnh nhân có thể tập sớm và có kết quả nắn chấp nhận được và một cố định xương gãy tương phục hồi chức năng tốt. đối vững chắc mà không làm tổn thương thêm hệ Tài liệu tham khảo 1. Constant CR, Murley AHG, A clinical method of 6. Neer CS II, Displaced proximal humeral fracture. Part functional assessment of the shoulder. Clin Orthop I. Classification and evaluation. J.Bone Joint Surg 1987; 214: 160-164 [Am]1970; 52: 1077-1089 2. Horak J, Nilsson BE, Epidemiology of fracture of the 7. Stuzenegger M, Fornaro E, Jakob RP, Results of upper end of the humerus. Clin Orthop 1975; 112: surgical treatment of multifragmented fractures of the 250-253 humeral head. Arch Orthop Trauma Surg 1982; 100: 249-259 3. Jaberg H, Warner JJP, Jakob RP, Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus. J 8. Zyto K, Ahrengart L, Sperber A, Törnkvist H, Bone Joint Surg [Am] 1992; 74: 508-515 Treatment of displaced proximal humeral fracture in elderly patients. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79: 412- 4. Laing PG, The arterial supply of the adult humerus. J 417 Bone Joint Surg [Am] 1956; 38: 1105-1116 9. Zyto K, Wallace WA, Frostick SP, Preston BJ, 5. Lyons FA, Rockwood CA, Migration of pins used in Outcome after hemiarthroplasty for three and four part operations on the shoulder. J.Bone Joint Surg [Am] fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow 1992; 72: 1262-1267 Surg 1998; 7: 85-89 250