intTypePromotion=1

Điều Trị Nội Khoa - Bài 22: GAN XƠ HOÁ

Chia sẻ: Nguyen Nhi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

0
83
lượt xem
11
download

Điều Trị Nội Khoa - Bài 22: GAN XƠ HOÁ

Mô tả tài liệu
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gan xơ hoá phân làm mấy loại: Gan xơ hoá tĩnh mạch cửa, gan xơ hoá hoại tử, gan xơ hoá huyết hấp trùng và gan xơ hoá nước mật, thuộc phạm vi trưng tích, cổ trướng, hoàng đản ở Đông y học. Thường bởi uống rượu thời gian dài, ăn uống không đều, hoặc kế phát ở sau một số bệnh tật như viêm gan, huyết hấp trùng, ỉa chảy kéo dài, lỵ kéo dài, mà đến nỗi thấp nhiệt uất lâu ngày, can tỳ bị hại cả hai, lâu ngày thì khí trệ huyết ứ, thuỷ thấp...

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Điều Trị Nội Khoa - Bài 22: GAN XƠ HOÁ

  1. Điều Trị Nội Khoa - Bài 22: GAN XƠ HOÁ Gan xơ hoá phân làm mấy loại: Gan xơ hoá tĩnh mạch cửa, gan xơ hoá hoại tử, gan xơ hoá huyết hấp trùng và gan xơ hoá nước mật, thuộc phạm vi trưng tích, cổ trướng, hoàng đản ở Đông y học. Thường bởi uống rượu thời gian dài, ăn uống không đều, hoặc kế phát ở sau một số bệnh tật như viêm gan, huyết hấp trùng, ỉa chảy kéo dài, lỵ kéo dài, mà đến nỗi thấp nhiệt uất lâu ngày, can tỳ bị hại cả hai, lâu ngày thì khí trệ huyết ứ, thuỷ thấp đình ở trong, khí, huyết, thuỷ giúp nhau đánh kết lại, hình thành trưng tích, cổ trướng. Do ở uất nhiệt có thể đã hao thương dương của tỳ, thận, cho nên người bệnh thường thấy bản hư tiêu thực, chứng hậu hiệp tạp giúp nhau. ĐIỂM CẦN KIỂM TRA ĐỂ CHẨN ĐOÁN. 1. Có thể có bệnh sử bệnh huyết hấp trùng, viêm gan, tiêu chảy mạn tính, suy dinh dưỡng kéo dài, nghiện rượu. 2. Thời kỳ đầu có thể có Chứng đau đớn phía phải bụng trên, ăn uống giảm, quặn bụng trên, bụng trướng, tiêu chảy, tinh thần mệt mỏi. Thời kỳ cuối thường thấy chứng gầy còm, mất sức, bụng trướng, vùng bụng giãn to, chân phù, mũi ra máu, nước tiểu ít mà vàng. 3. Kiểm tra có thể thấy sắc mặt đen, hoặc có ho àng đản, mạch máu nhỏ vùng mặt dãn rộng, nốt ruồi hình con nhện vùng mặt cổ ngực cho đến gan bàn tay, tạng gan sưng to,
  2. chất rất cứng, hoặc lá lách sưng to, thời kỳ cuối tạng gan lại có thể thấy co nhỏ mà lá lách thì sưng to rõ rệt, kèm có tĩnh mạch thành bụng cong mà căng, vùng bụng tiếng đục di động, là thể chứng dương tính. 4. Có điều kiện có thể làm thực nghiệm chức năng gan ở huyết dịch, kiểm tra siêu âm, để giải được mức độ tổn hại công năng gan, lại giúp đỡ cho chẩn đoán phân biệt. 5. Chú ý quan sát xuất huyết phía trên đường tiêu hoá, hôn mê gan là chứng phát kèm xuất hiện. 6. Phải xem xét khác với ung thư gan, ung thư gan có trướng đau phía phải bụng trên rất rõ rệt, chán ăn, thiếu máu và gầy mòn là chứng trạng bệnh ác tính, tạng gan hiện rõ tốc độ đi lên của tính sưng to, chấn rắn cứng, bề mặt không nhẵn, trơn, hiện rõ dạng kết đốt. PHƯƠNG PHÁP CHỮA 1. Biện chứng thí trị. Biện chứng phải phân biệt chủ thứ của tiêu thực và bản hư. Tiêu thực là chủ, chữa thì lấy sơ can vận tỳ, dùng pháp lý khí, hoá ứ, hành thủy; bản hư là chủ, trị thì phải bổ dưỡng chính khí, dùng phép ôn bổ tỳ thận hoặc tư dưỡng can thận; Hư thực hiệp tạp, chọn lấy phương pháp tiêu bổ kiêm thí. a. Can tỳ bất hoà: Sắc mặt tối trệ, đầu lờ mờ, không có sức, ăn uống không hăng hái, s ườn bên phải trướng đau, dạ bĩ, ợ hơi nóng, bụng căng, phân nhão lỏng khác thường, rêu lưỡi mỏng, mạch tế huyền. Cách chữa: Sơ can vận tỳ
  3. Bài thuốc ví dụ: Tiêu dao tán gia giảm. Sài hồ 1,5 đồng cân, Bạch thược 3 đồng cân, Đương quy 3 đồng cân, Bạch truật 3 đồng cân, Trần bì 1,5 đồng cân, Phục linh 3 đồng cân, Mộc hương 1 đồng cân, Sa nhân 1 đồng cân Sao chỉ xác 1,5 đồng cân. Gia giảm: + Tỳ hư làm chủ, bụng trướng phân nát rất nhiều, thì bỏ Đương quy, Sài hồ; gia Đảng sâm 3 đồng cân. Hoài Sơn dược 3 đồng cân, Sao cốc nha 4 đồng cân, Mạch nha 4 đồng cân. +Can uất rõ rệt, sườn đau ợ hơi nóng rất nhiều, thì bỏ Sa nhân, Bạch truật; gia Diên hồ sách 3 đồng cân, Xuyên luyện tử 3 đồng cân, Quảng Uất kim 2 đồng cân. b. Khí trệ huyết ứ: Sờn đau như đâm, vùng bụng trướng cấp, hoặc gân xanh lộ rõ, hình thể gầy mòn, sắc mặt rất đen tối, má mặt nhiều sợi máu, dưới sườn sờ có hòn tích (gan lách sưng to rõ rệt, chất rất cứng), môi lưỡi phát tím, mạch tế. Cách chữa Hành khí hoá ứ. Bài thuốc ví dụ Cách hạ trục ứ thang gia giảm.
  4. Đào nhân 3 đồng cân, Hồng hoa 1,5 đồng cân, Đương quy 3 đồng cân. Xích thược 3 đồng cân, Đan sâm 5 đồng cân, Tam lăng 3 đồng cân, Nga truật 3 đồng cân, Chế Hương phụ 3 đồng cân, Chỉ xác 3 đồng cân. Gia giảm + Ứ vướng ở lạc, dưới sườn đau nhiều lắm, có thể phối Địa miết trùng 1,5 đồng cân , Cửu hương trùng 1 đồng cân. Dùng riêng bột sâm Tam thất 6 phân, bột Diên hồ sách 1 đồng cân, trộn đều phân làm 2 lần nuốt uống. + Bệnh trình rất dài, khi huyết lưỡng hư, sắc mặt tối tăm, thần mệt mỏi, gầy mòn, thì bỏ Tam lăng, Nga truật; thêm chừng Đảng sâm 3 đồng cân, Bạch truật 3 đồng cân, Thạch hộc 3 đồng cân, Bạch mao căn 1 lạng + Âm hư, răng mũi nục huyết, chất lưỡi đỏ tím, bỏ Đào nhân, Hồng hoa, Tam lăng, Nga truật; gia Chích miết giáp 5 đồng cân, Đan bì 3 đồng cân, Sinh địa 3 đồng cân, Thạch hộc 3 đồng cân, Bạch mao căn 1 lạng. + Ứ kết nước vướng, bụng trướng to, bụng có nước, lộ rõ gân xanh, nước tiểu ít, gia Mã tiên thảo 1 lạng, Thuỷ hồng hoa tử 5 đồng cân. c. Tỳ thận dương hư: Mệt mỏi , ăn ít, bụng trướng to, nhưng ấn xuống đó không cứng nắn, chi d ưới hoặc có phù thũng, tiểu tiện ra ít nước, phân lỏng, số lần nhiều mà lượng ít sợ lạnh, sắc mặt vàng
  5. úa hoặc trắng mỏng, mạch trầm, tế. Cách chữa ôn dương hành thuỷ. Bài thuốc ví dụ phụ tử lý linh thang gia giảm. Thục Phụ tử 3 đồng cân, Quế chi 1,5 đồng cân, Can khương 1 đồng cân, Liên bì linh 5 đồng cân, Tiêu Bạch truật 3 đồng cân, Xuyên phác 1,5 đồng cân, Trạch tả 3 đồng cân, Đại phúc bì 3 đồng cân. Gia giảm : + Nước ở bụng rất nhiều, gia Hồ lô biểu(quả bầu) 5 đồng cân, Xuyên Tiêu mục 1 đồng cân. + Tỳ hư rõ rệt, thần mệt, hụt hơi, gia Đảng sâm 3 đồng cân, Hoàng kỳ 4 đồng cân. + Thận hư rõ rệt, sắc mặt trắng bủng, sợ lạnh, lưỡi nhạt, gia Ba kích thiên 3 đồng cân, Hồ lô ba 3 đồng cân, Lộc giác phiến 3 đồng cân. Dùng riêng bột Tử hà sa, mỗi lần uống 1 đồng cân, một ngày uống 2 lần. + Nếu bụng có nước, chi dưới phù thũng, ít nước tiểu, có thể uống phối hợp Tế sinh thận khí hoàn, mỗi lần uống 1,5 - 2 đồng cân, 1 ngày 2 lần. d. Âm hư thấp nhiệt: Sắc mặt vàng tối, hiện ra giây máu, nốt ruồi đỏ, mũi chảy máu cam, lợi răng ra máu, hoặc
  6. bụng trướng to, da bụng co kéo, lộ rõ gân xanh, chi dưới phù thũng, có khi có sốt nhẹ hoặc phát sốt, hư phiền, miệng khô đắng, quặn bụng rong rãi, phân không như thường, nước tiểu ít mà đỏ, rêu lưỡi trắng mỏng phủ vàng lên hoặc đen nhẫy, chất lưỡi đỏ tía có vết nứt, hoặc đỏ tối có ban tím, mạch tế, huyền, sác. Cách chữa Thanh nhiệt hoá thấp, dỡng âm lợi thuỷ. Bài thuốc ví dụ: Thuốc thanh nhiệt thường dùng. Nhân trần 5 đồng cân, Sơn chi 3 đồng cân, Đan bì 3 đồng cân, Hoàng liên 1 đồng cân, Hoàng Cầm 3 đồng cân, Chế Đại hoàng 3 đồng cân, Bạch mao căn 1 lạng, Kim tiền thảo 5 đồng cân, Bại tương thảo 5 đồng cân. Thuốc hoá thấp thường dùng. Xuyên phác 1,5 đồng cân, Trần bì 1,5 đồng cân, Chế bán hạ 2 đồng cân, Dĩ nhân 4 đồng cân, Bội lan 2 đồng cân. Thuốc dưỡng âm thường dùng.
  7. Nam sa sâm 4 đồng cân, Mạch đông 3 đồng cân, Sinh địa 4 đồng cân, Kỷ tử 3 đồng cân, Thạch hộc 3 đồng cân. Thuốc lợi thuỷ thường dùng Mã tiên thảo 1 lạng, Xa tiền thảo 1 lạng, Đông qua bì 1 lạng, Trạch tả 3 đồng cân, Ngọc mễ tu 5 đồng cân. Số dược vật kể trên phải căn cứ bệnh t ình để chọn dùng, chú ý chủ thứ của âm hư và thấp nhiệt, liệu tình mà phối ngũ. Nếu thấy nhiệt là chủ, phải hợp dùng thuốc thanh nhiệt với hoá thấp; âm hư là chủ thì phải dùng trong dưỡng âm có lấy thanh nhiệt để giúp thêm, không nên chọn dùng loại ôn táo hoá thấp. đ. Thuỷ khí bác kết (thuỷ với khí đánh nhau kết lại): Nước ở bụng tăng trưởng nhanh ngực bụng trương bó gấp như cái trống, hơi thở không bình thường, không thể nằm ngang, ăn uống không xuống, ăn được thì trướng càng nhiều, đại tiểu tiện đều ít mà khó giải ra, hoặc có vàng da, rêu lưỡi trơn, mạch huyền sác hữu lực, chính khí lại chữa tổn thương quá mức. Cách chữa Công hạ trục thuỷ. Bài thuốc ví dụ: Ổi Cam toại 3 đồng cân, Thượng lục 5 đồng cân,
  8. Đại phúc bì 4 đồng cân, Đại phúc tử 4 đồng cân, Đại hoàng 5 đồng cân (bỏ vào sau), Hắc sửu 3 đồng cân, Trầm hương 5 phân, Uất lý nhân 3 đồng cân. Hoặc dùng: ổi Cam toại 3 phân, Hắc sửu 5 phân Bạch sửu 5 phân, Đại hoàng 5 phân, Trầm hương 2 phân, Hổ phách 2 phân, Tất suất 2 phân . Nghiền thành bột trộn đều chia làm 3 lần uống. Hàng ngày khi sáng sớm bụng đói uống 1 lần. Nếu nhiều nước thì ngày uống 2 lần. Dùng pháp công hạ cần chú ý thể chất, quan sát chặt chẽ biến hoá của bệnh tình, phù hợp rồi thì có thể dừng. Nếu phản ứng nặng, nôn mửa ỉa chảy nhiều lắm thì ngừng thuốc. e. Ngoài ra, nếu khi phát kèm xuất huyết nhiều ở phía trên đường tiêu hoá, phải kịp thời chọn lấy công việc tổng hợp Đông Tây y tiến hành cứu nạn. Như chuyền máu, chuyền dịch, ép động mạch ở ba xoang để cầm máu, Đông y biện chứng thí trị thì có thể dựa theo bài Huyết chứng mà xử lý. Lại chọn dùng thuốc cầm máu kể dưới đây : (1) Bột Bạch cập, bột Tam thất, mỗi thứ đều 1 đồng cân, dùng nước đun sôi để còn nóng ngoáy thành dạng hồ uống vào. Cứ 4-6 giờ đồng hồ uống 1 lần.
  9. (2) Tử châu thảo 2 lạng, sắc đặc uống, hoặc dung dịch Tử châu thảo (loại chế sẵn) uống 20 cm3 mỗi ngày 3-4 lần. 2. Phương lẻ a. Âm hành thảo, Trân châu thái căn, Lục nguyệt tuyết, mỗi thứ 1 lạng, Đan sâm 5 đồng cân, sắc nước uống. Trị gan xơ hoá kèm có nước ở bụng. b. Mã tiên thảo 1 lạng, hoặc gia Bán biên liên l lạng, Thạch đả xuyên 1 lạng, sắc uống, mỗi ngày một tễ, Trị gan xơ hoá kèm có nước ở bụng mà đái ít. c. Cửu đầu sư tử thảo căn (Kinh đại kích), chủ trị xơ gan hoá có nước ở bụng thực chứng. Lấy rễ rửa sạch sấy khô, sao lửa nhỏ thành màu cà phê, nghiền bộ, dồn vào túi dẻo, mỗi viên 0.3 gam; người lớn mỗi lần uống 13 - 16 viên, trẻ em giảm một nửa, sau bữa ăn sáng 2 giờ đồng hồ, uống đưa bằng nước đun sôi để nóng, sau khi uống thuốc có đau bụng, quặn bụng trên, nôn mửa, mấy giờ đồng hồ sau ỉa chảy chầm chậm mấy lần, chứng trạng dần dần mất đi ngay. Cứ khoảng 3 - 7 ngày uống 1 lần, uống liền đến khi nước ở bụng mất đi. Sau khi nước ở bụng mất đi, có thẻ uống Nhân sâm dưỡng vinh để điều lý. Thời gian uống thuốc kiêng ăn muối, gà, cá chép, thịt thủ lợn. 3. Chữa bằng châm cứu. a. Thể châm Khí hải, Thiên khu, Can du, Tỳ du, Túc tam lý, Âm lăng tuyền, Chi câu, Thái xung, căn cứ vào bệnh tình chọn dùng thay chéo mỗi lần 3-4 huyệt. Nếu bụng có nước mà thuộc tỳ hận dương hư có thể cứu Thiên khu, Khí hải, Túc Tam lý. Người bệnh âm hư chỉ châm không cứu. b. Nhĩ Châm Can, Tỳ, Thuận khu. BÀI THUỐC THAM KHẢO
  10. 1. Tế sinh thận khí hoàn tức Kim quỹ thận khí hoàn (Bài Hen phế quản.), gia Ngưu tất, Xa tiền tử. 2. Nhuyễn can hoàn: Thành phần và tễ lượng xem ở bài Viêm gan lây lan. Mỗi lần uống 1,5 đến 2 đồng cân, ngày hai lần uống. Dùng hợp ở gan lách sưng to đơn thuần, chất ở đó rất cứng. 3. Miết giáp tiễn hoàn: Chích Miết giáp, xạ can, Hoàng cầm, Sài hồ, Thử phụ, Can khương, Đại hoàng, Thược dược, Quế chi, Đình lịch tử, Thạch vi, Hậu phác, Đan bì, Cù mạch, Tử uy, Bán hạ, Đảng sâm, Thứ trung, A giao, Phòng phong, Hoả tiêu, Khương lang trùng, Đào nhân.Theo đúng phép chế mật hoàn. Mỗi lần uống 1,5-2 đồng cân, ngày 2 lần uống. Dùng hợp ở khí trệ huyết ứ, gan lách sưng to, chất cứng, mà lấy tỳ to làm chủ 4. Chu xa hoàn: Khinh phấn 1 đồng cân, Hắc sửu 4 lạng (nghiền nhỏ), Cam toại 1 lạng, Nguyên hoa 1 lạng, Đại kích 1 lạng (ba loại này đều sao giấm), Đại hoàng 2 lạng, Thanh bì, Trần bì, Mộc hương, Binh lang, mỗi thứ đều 5 đồng cân. Nghiền nhỏ mịn, nước hồ làm viên như hạt đậu nhỏ. Mỗi lần uống 1 đồng cân, uống lúc sáng sớm bụng đói, có thể dùng liền 2-3 ngày. Tr ị gan xơ hoá có nước ở bụng mức cao, tà thực mà chính khí không quá hư. THAM KHẢO BỆNH HỌC TÂY Y. Xơ gan là một bệnh hiện nay còn rất phổ biến ở nước ta. Trong mười năm nay (tính đến năm 1971 ) việc điều trị bệnh xơ gan có nhiều tiến bộ nhưng vẫn chưa đủ, ít khi đem lại kết quả mong muốn và xơ gan vẫn còn là một bệnh nguy hiểm, phiền phức vì:
  11. - Nó là hậu quả của một sự nhiễm độc, nhiễm trùng, thiếu dinh dưỡng đã lâu ngày. - Bệnh cứ từ từ mỗi ngày một tiến triển chứ không lui. - Khoa học chưa thể thay gan khác được. = Tất cả sự điều trị chỉ xoay quanh việc chữa triệu chứng. Xơ gan là một bệnh có một quá trình sinh bệnh duy nhất, một bản triệu chứng duy nhất nhưng trái lại có nhiều nguyên nhân. 1 . Nguyên nhân. Rất nhiều bệnh có thể làm cho gan bị xơ. a. Nhiễm độc. Nhất là do rượu. b. Nhiễm trùng. Do vi trùng: Lao, giang mai. Do ký sinh trùng: Sốt rét, sán lá gan. Do siêu vi trùng. c. Ứ mật. Tình trạng ứ mật lâu làm cho gan bị xơ (cirhose biliaire).
  12. d. Ứ máu ở gan. Như trong các trường hợp suy tim mạn tính: Lúc đầu gan to ra nhưng còn có thể hồi phục được; sau nhiều lần tim suy, gan không thể trở lại bình thường được nữa và trở thành xơ cứng. Hiện tượng này rất điển hình trong bệnh màng ngoài tim dày và dính, gan to và xơ cứng có thể kéo dài đến 5-10 năm. đ. Thiếu dinh dưỡng. Là nguyên nhân khá thông thường ở nước ta, do tình trạng xã hội và kinh tế cũ để lại. Trong hai kỳ đại chiến vừa qua, người ta cũng thấy rõ nguyên nhân này trong các trại tập trung: Tù binh ăn uống thiếu thốn, nhất là thiếu prôtit nên hay bị xơ gan. e. Nguyên nhân chưa rõ. + Xơ gan Hanot: Trong đó các tổ chức liên kết của gan bị xơ hoá. + Xơ gan Banti: Đây là một bệnh của lách mà nguyên nhân cũng chưa rõ, chỉ biết các tổ chức của lách đều bị xơ hoá (fibrose). 2. Quá trình sinh bệnh. Dù do nguyên nhân nào, biết được hoặc chưa biết, xơ gan đều có một quá trình sinh bệnh duy nhất là: - Thoái hoá tế bào gan . - Và xơ hoá tổ chức liên kết.
  13. Hai quá trình đó khởi phát, biến chuyển, lẫn lộn với nhau một cách rất phức tạp về chất cũng như về lượng nên biểu hiện ra lâm sàng bằng rất nhiều thể bệnh. Triệu chứng. Dù do nguyên nhân gì, xơ gan đều có một bản bệnh án duy nhất thể hiện trong hai hội chứng: - Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. - Hội chứng suy gan mạn tính. Hai hội chứng đó có thể phân tích rõ ràng về phương diện lý thuyết nhưng trên thực tế rất lúng túng, vì hai hội chứng đó phối hợp, lẫn lộn mật thiết với nhau (ví dụ như vấn đề cổ trướng và phù chân có thể do tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà cũng có thể là do suy gan).về phương diện điều trị, hội chứng thứ nhất có thể khỏi được (bệnh nhân hết phù chân, hết cổ trướng) nhưng không thể cho là đã khỏi bệnh được: Bệnh vẫn tồn lại vì hội chứng thứ hai bao giờ cũng còn, không thuyên giảm. Và rất tiếc đấy lại là kết quả chung của điều trị. 4. Điều trị nguyên nhân. Rất khó vì chúng ta đã đứng trước hậu quả của một bệnh mà nguyên nhân có thể mất đi, hoặc có nhiều nguyên nhân phối hợp với nhau. Tuy nhiên vẫn nên điều trị khi đã biết rõ nguyên nhân để làm cho bệnh không nặng hơn lên. Nhưng thật ra kết quả rất ít, vì chúng ta đã đứng trước một hậu quả, một di chứng của bệnh chứ không còn là một bệnh nữa. Chúng ta có thể nói rằng điều trị nguyên nhân là phòng ngừa xơ gan hơn là điều trị xơ gan: Đó là một vấn đề khác, rất lớn, thuộc phạm vi xã hội, có liên quan đến sự bài trừ nghiện rượu. phòng viêm gan siêu vi trùng, chữa sốt rét, giang mai, lao, nâng cao mức sống của nhân dân.
  14. Hiện nay cách điều trị chính còn là chữa triệu chứng. 5. Điều trị triệu chứng (lược đi). Kết quả điều trị nội khoa. Nói chung, trong thể xơ gan teo có cổ trướng, cách điều trị nói trên chỉ làm cho bệnh đỡ, chuyển biến chậm hơn, kéo dài thêm một thời gian rồi dần dần cũng đi đến chỗ mà không thuốc nào có thể làm cho bệnh đỡ được, bệnh nhân sẽ kiệt sức rồi chết trong hôn mê hoặc suy mòn hay do một bệnh nhiễm trùng. 6. Kết luận (của Tây y) Xơ gan là một điều xấu hổ của thầy thuốc, một nỗi khổ cho bệnh nhân: Tuy phương pháp điều trị có tiến bộ, có khoa học, có hợp lý hơn trước (tính đến 1971) nhưng thầy thuốc vẫn chỉ có thể chữa các triệu chứng phiền phức cho bệnh nhân chứ không chủ động được, không làm thay đổi được tình thế mà chỉ làm cho bệnh nhân đỡ khổ trong một thời gian, không thể kéo dài mãi được. Trong bệnh xơ gan, chúng ta thấy tất cả sự cần thiết của vấn đề phòng bệnh, đề phòng xơ gan là đánh vào các nguyên nhân sinh bệnh mà chúng tôi dã trình bày ở trên.
ADSENSE
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2