Điều trị nội khoa - NGẤT có NHỊP CHẬM

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

69
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

tình trạng mất ý thức xảy ra đột ngột (tính bằng giây hay phút) + do sự giảm dòng máu tới não 2. + thỉu (không bị mất ý thức). + động kinh. Nhiều khi không dễ phân biệt với ngất. Có thể chú ý động kinh trong cơn có cử động ở mặt và chi, thở nặng nhọc, và sau cơn thì chức năng não vẫn rối loạn với lú lẫn hay sững sờ. + TIA (cơn TMCB não thoáng qua): có dấu hiệu yếu liệt nửa thân, có tiền căn THA, XVĐM não). Việc phân biệt ở đây...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - NGẤT có NHỊP CHẬM

NGAÁT coù NHÒP CHAÄM I. XAÙC ÑÒNH NGAÁT 1. Ngaát laø + tình traïng maát yù thöùc xaûy ra ñoät ngoät (tính baèng giaây hay phuùt) + do söï giaûm doøng maùu tôùi naõo 2. Vaäy phaân bieät ngaát vôùi: + thæu (khoâng bò maát yù thöùc). + ñoäng kinh. Nhieàu khi khoâng deã phaân bieät vôùi ngaát. Coù theå chuù yù ñoäng kinh trong côn coù cöû ñoäng ôû maët vaø chi, thôû naëng nhoïc, vaø sau côn thì chöùc naêng naõo vaãn roái loaïn vôùi luù laãn hay söõng sôø. + TIA (côn TMCB naõo thoaùng qua): coù daáu hieäu yeáu lieät nöûa thaân, coù tieàn caên THA, XVÑM naõo). Vieäc phaân bieät ôû ñaây raát quan troïng. + côn thoaùng khuîu (drop attack) ôû nöõ cao tuoåi: khoâng maát yù thöùc, chæ laø thoaùng maát tröông löïc tö theá. + hoân meâ haï ñöôøng maùu: cuõng vaõ moà hoâi, nhöng hoài tænh keùo daøi hôn nhieàu. V. II. XAÙC ÑÒNH NGUYEÂN NHAÂN NGAÁT Coù 4 nhoùm nguyeân nhaân chính: Côn nhòp chaäm; hoäi chöùng maïch maùu-pheá vò; haï HA tö theá ñöùng; bít heïp doøng maùu. A. CÔN NHÒP CHAÄM Raát quan troïng laø Ngaát cuûa Bloác n-t ñoä III. Ban ñaàu coù theå deã 1) bò nghi laø ñoäng kinh, côn TMCB naõo thoaùng qua (TIA) nhö neâu treân. Söï chuyeån ñoät ngoät töø bloâc n-t ñoä II thaønh Bloác hoaøn toaøn (bloác n-t ñoä III) vôùi taàn soá tim quaù thaáp (loaïn nhòp chaäm) töùc laø soá löôït toáng maùu quaù thöa neân ñoät ngoät giaûm doøng maùu tôùi naõo gaây ra Ngaát: tröôùc nay ñöôïc goïi laø côn Stokes-Adams. Maët boãng taùi nhôït, thöôøng beänh nhaân (bn) ñöôïc caáp cöùu vaø tænh laïi raát nhanh choùng, ñoâi khi maët öûng ñoû. 310
------------------------------------------------------------------------------------------ Bò chuù: Nhöõng côn Stokes-Adams gioáng heät nhö theá cuõng xaûy ra khi côn nhòp nhanh thaát, vì cuøng baûn chaát co boùp voâ hieäu. 2) Côn nhòp chaäm gaây Ngaát coøn xaûy ra ôû bn coù “hoäi chöùng xoang caûnh” (hieám) vôùi xoang caûnh taêng nhaïy caûm: neáu coå aùo chaät, thì heã di chuyeån caùi ñaàu cuõng ñuû gaây nhòp chaäm vaø ngaát, chöù noùi gì ñeán test chaån ñoaùn “Xoa day xoang caûnh keøm ghi ÑTÑ”(taát nhieân choáng chæ ñònh xoa day naøy neáu nghe ñoäng maïch caûnh taïi choã ñoù coù aâm thoåi). 3) Côn nhòp chaäm gaây Ngaát do hoäi chöùng yeáu nuùt xoang (YNX) laø nhoùm ñaëc bieät: Cô baûn YNX laø nhòp chaäm, nhöng raát hay keát hôïp xen keõ caùc loaïi Nhòp nhanh (NN) treân thaát (keå töø RN –caû RN kòch phaùt–, cuoàng nhó, ñeán NTT nhó, caùc NN kòch phaùt nhó) Cho neân YNX ñaõ coù khi goïi laø “HC nhòp nhanh- nhòp chaäm”. Moät “phoå” roäng roái loaïn taïo xung, coäng roái loaïn daãn truyeàn trong khu vöïc taâm nhó neân ñaõ töøng ñöôïc caùc taùc giaû Phaùp goïi laø “Beänh taâm nhó” Laâm saøng:Töø khoâng trieäu chöùng ñeán choùng maët,hoài hoäp,meâ,ngaát,thaäm chí ñoät töû + Ñieän tim: loaïn nhòp chaäm ña daïng (nhòp chaäm xoang, nhöõng khoaûnh khaéc ngöng xoang>2 sec, ñöùng xoang, nhòp chaäm boä noái caùch hoài hoaëc thöôøng xuyeân, nhòp chaäm do caùc loaïi bloác xoang-nhó vaø caû Bn-t) + Raát ñaùng ngaïi laø Hc YNX nhieàu khi tieàm taøng, roài boäc loä laàn ñaàu: khi bò côn NN kòch phaùt (daãn tôùi öùc cheá haún nuùt xoang); khi duøng maïnh digoxin, cheïn beâta, ‘ñoái khaùng calci khoâng phaûi DHP’; hoaëc khi gaây meâ ñeå ñaïi phaãu maø khoâng hay bieát ñeå öùng phoù gì caû! B. HOÄI CHÖÙNG MAÏCH MAÙU - PHEÁ VÒ: Laø nhoùm nguyeân nhaân raát thöôøng gaëp cuûa ngaát. Caùc côn taêng  truông löïc pheá vò naøy deã xaûy ra trong nhöõng hoaøn caûnh ñònh hình, ví duï phaûi ñöùng quaù laâu nôi ñoâng ngöôøi, noùng böùc ngoät ngaït, laïi xuùc ñoäng hoaëc hoaûng sôï, bò ñau hay nhìn thaáy maùu ..., khi bò loaïn nhòp tim, tuït HA, duøng thuoác morphin v.v... Neáu côn quaù nhaët duø ít hay khoâng coù kích ñoäng gì ngöôøi ta coøn goïi  laø “HC ngaát aùc tính”. Moâ taû côn:  . Tröôùc khi ngaát, beänh nhaân caûm thaáy choaùng vaùng choùng maët (do cöôøng pheá vò vöøa 311
laøm giaõn-giaûm tröông löïc tm quaù möùc & giaûm HA ñoäng maïch; laïi vöøa laøm chaäm nhòp); vaõ moà hoâi, buoàn noân, ngaùp; kòp coù caûm giaùc “saép ngaát ñeán nôi”. . Söï hoài tænh dieãn ra töøng naác, khoaûng 5-10 phuùt (khaùc haún trong côn ngaát Stokes- Adams)  Coù 2 hoaøn caûnh thuaän lôïi cho hoäi chöùng maïch maùu-pheá vò gaây ngaát vôùi 2 caùi teân ñaëc bieät + “Ngaát do ho”keùo daøi (ho ôû bn beänh phoåi): taêng aùp suaát noäi loàng ngöïc thoaùng qua cuõng ñuû kích thích caùc thuï theå aùp löïc cuûa ÑMC, daãn tôùi phaûn xaï nhòp chaäm vaø giaõn maïch. + “Ngaát luùc ñi tieåu”(syncope mictionnelle): ngöôøi lôùn tuoåi tieåu tieän ñeâm coù theå xaûy ngaát. Khi ñi tieåu, caùc aùp suaát trong khoang buïng vaø ngöïc taêng, coù theå laøm giaûm maùu tm veà tim, vaø luùc naøy söï xeïp baøng quang ñaõ boùp heát nöôùc giaûi coù theå xuùc tieán phaûn xaï giaõn maïch. C. HAÏ HA TÖ THEÁ ÑÖÙNG DO ROÁI LOAÏN THAÀN KINH (roái loaïn thaàn kinh trung öông coù giao thoa vôùi thaàn kinh töï chuû). Nhöõng hoaøn caûnh thuùc ñaåy: ñeâm daäy ñi tieåu, saùng nguû daäy, ñang naèm hoaëc ngoài xoåm boãng voït ñöùng voäi leân, giaûm theå tích huyeát thanh (do laïm duïng thuoác lôïi tieåu, sau maát nöôùc, hoaëc nhöõng beänh khaùc coù hieän töôïng aáy), söû duïng thuoác phenothiazin, thuoác choáng traàm caûm 3 voøng (töùc laø nhöõng thuoác coù giao thoa vôùi chöùc naêng thaàn kinh töï chuû) … D. BÍT HEÏP DOØNG MAÙU Bít doøng maùu töø thaát traùi ñi ra nhö HÑMC naëng, Beänh cô tim phì ñaïi bít heïp  - (HOCM) (hieám gaëp). Bít doøng maùu töø thaát phaûi ñi ra nhö HÑMP, thuyeân taéc ñoäng maïch phoåi,  taêng aùp ñoäng maïch phoåi, töù chöùng Fallot. Bít heïp ñoäng maïch lôùn trong beänh vieâm ÑM Takayashu;   Hieám khi do bít heïp trong nhó (nhö U nhaày [myxoma] nhó traùi, huyeát khoái tieåu nhó traùi). Cuõng hieám khi do caûn trôû ñoå ñaày thaát (nhö traøn dòch gaây Cheøn eùp tim)  312
HOÛI BEÄNH, QUAN SAÙT, KHAÙM HEÄ THOÁNG, THAÊM DOØ TIM MAÏCH caàn tieán haønh tæ mæ, coù ñònh höôùng.  Taàm soaùt nhòp tim: ÑTÑ, coù khi phaûi ÑTÑ Holter (24 giôø, maùy mang theo ngöôøi – ví duï Cardiomemo). Ñieän sinh lyù hoïc nuùt xoang.  Sieâu aâm tim vaø maïch maùu lôùn (taàm soaùt choã bít heïp doøng maùu khi chaån ñoaùn nguyeân nhaân Ngaát).  Teùt ñoåi ñoä nghieâng (naèm phaûn nghieâng 60o): coù theå taïo ra moät côn ngaát cuûa Haï HA tö theá ñöùng do roái loaïn thaàn kinh trung öông coù giao thoa vôùi thaàn kinh töï chuû. III. XÖÛ TRÍ NGAÁT DO LOAÏN NHÒP CHAÄM 1.CAÁP CÖÙU (keå caû trong tình huoáng truïy tim maïch hoaëc soác cuûa NMCT caáp): . Atropin tieâm tm vaø truyeàn tm isoproterenol (bd. Isuprel) . Neáu khoâng ñaùp öùng, taïo nhòp tim(*) ngoaøi loàng ngöïc ngay, roài tieáp sang taïo nhòp taïm thôøi xuyeân tm ngay khi chuaån bò xong . Sau ñoù, khi ñaõ ra khoûi tình huoáng caáp cöùu, vaãn nhòp chaäm thì ñaët maùy “Taïo nhòp thöôøng tröïc”, cuõng goïi “Taïo nhòp vónh vieãn” (tnvv) neáu laø: bloác n-t ñoä 3, bloác n-t ñoä 2 tyùp Mobitz II, (vaø caû caùc bloác nhaùnh kieåu 3 boù). ----------------------------- (*) taïo nhòp tim caáp cöùu taïm thôøi maø kieåu “vöôït taàn soá” thì laïi trò ñöôïc côn nhòp nhanh. 2. XÖÛ TRÍ SAU CAÁP CÖÙU Vieäc ñieàu trò nguyeân nhaân theo töøng loaïi loaïn nhòp chaäm: coù theå trò khoûi haún ñöôïc ngaát trong thôøi ñaïi caáy maùy taïo nhòp ngaøy nay. a) BLOÁC NHÓ-THAÁT (n-t) ÑOÄ 3- Coøn goïi “bloác tim hoaøn toaøn”, phaân ly nhó- thaát. Trieäu chöùng: ñau ñaàu, choùng maët, ngaát, thoaùng queân, khoâng gaéng söùc ñöôïc, hoaëc 313
suy tim. Bloác n-t ñoä 3 baåm sinh (40-60/min)  . Chæ chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp thöôøng tröïc töùc vónh vieãn (tnvv) neáu nhòp tim khoâng nhanh leân theo gaéng söùc vaø neáu caùc phöùc boä QRS roäng, . hoaëc ÑTÑ kieåu Holter 24 giôø cho thaáy coù luùc xen côn nhòp nhanh kòch phaùt . hoaëc bò beänh tim baåm sinh, hoaëc ñaõ coù bieán ñoåi thöïc theå tim. Bloác n-t ñoä 3 maéc phaûi (20-50/min! vôùi QRS roäng)  phaûi ñaët maùy tnvv  b) BLOÁC n-t ÑOÄ 2- Bloác n-t ñoä 2, tyùp Mobitz II: thöôøng tieán tôùi Bloác tim hoaøn toaøn phaûi  ñaët maùy tnvv Bloác n-t ñoä 2, tyùp Mobitz I:  chæ ñaët maùy tnvv neáu ñaõ coù ngaát.  c) HOÄI CHÖÙNG YEÁU NUÙT XOANG (YNX) Bn YNX, cöù thaáy ñaõ aûnh höôûng tôùi huyeát ñoäng laø phaûi: Caáy maùy tnvv heä 1 buoàng nhó (AAI);   Nhöng 30% caùc bn naøy laïi keøm theâm beänh nuùt n-t (roái loaïn daãn truyeàn n-t) thì choïn maùy heä 2 buoàng tim  Neáu chöa coù ñieàu kieän caáy maùy tnvv maø laïi caàn xoaù RN baèng soác ñieän thì phaûi phoøng choáng nguy cô voâ taâm thu luùc soác ñieän baèng caùch ñaët taïm moät maùy taïo nhòp taïm thôøi. Chæ coù tieàn caên ngaát, choùng maët, RN maø coù theå laø hoäi chöùng YNX naèm aån phía döôùi, söï nguy hieåm seõ ñoå aäp tôùi khi gaây meâ hoaëc khi phaûi cho thuoác choáng loaïn nhòp. Vaäy phaûi chaån ñoaùn cho ra YNX ñeå xöû trí nhö treân. d) Chæ ñònh khaùc cuûa ñaët maùy tnvv ngoaøi 3 loaïi nhòp chaäm a, b, c neâu treân: Caáy maùy taïo nhòp 2 buoàng coù chöông trình theo yeâu caàu coù theå ích lôïi cho: Hoäi chöùng xoang caûnh  Hoäi chöùng maïch maùu - pheá vò nhaát laø möùc ñoä “hoäi chöùng ngaát aùc tính”  ------------------------------------------------------------------ 314
PHUÏ LUÏC VEÀ MAÙY TAÏO NHÒP CHO BN NGAÁT: A. DANH PHAÙP CAÙC MAÕ CUÛA MAÙY Maõ baèng chöõ do Parsonnet neâu naêm 1974 goàm 3 chöõ, nay caûi ñoåi, theâm I-3 chöõ nöõa: @) chöõ thöù nhaát chæ buoàng tim naøo ñöôïc kích thích, (A laø taâm nhó, hoaëc V laø taâm thaát, hoaëc D laø caû hai); @) chöõ thöù nhì chæ buoàng tim naøo caûm nhaän ñöôïc kích thích aáy (cuõng A, hoaëc V, hoaëc caû 2 töùc D). @) chöõ thöù ba chæ kieåu ñaùp öùng naøo ñoái vôùi xung ñoäng ñaõ caûm nhaän kia (laø I töùc öùc cheá, hoaëc T (triggered) laø kích hoaït, hoaëc caû 2 laø D); @) chöõ thöù tö chæ roõ vieäc maùy coù ñaùp öùng vôùi taàn soá tim (R: rate). Vaøi ví duï maùy AAI, VVI, DDDR @) chöõ thöù 5 chæ roõ maùy coù caøi ñaët chöông trình. @) chöõ thöù 6 chæ maùy coù ñieàu khieån töø xa ñöôïc. B. CAÙC PHÖÔNG THÖÙC ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP 1. Maùy heä ñôn cöïc, heä löôõng cöïc? a) Ña soá maùy tnvv laø heä ñôn cöïc: daây laø cöïc aâm (catoát), hoäp coi nhö cöïc döông (anoát). . Treân ÑTÑ, öùng vôùi moãi kích thích, thaáy roõ caùc gai (spike) lôùn. b) Maùy tnvv heä löôõng cöïc: ñöôøng daãn xung gioáng nhö trong ña soá maùy taïo nhòp taïm thôøi. . Treân ÑTÑ hôi khoù thaáy caùc gai (nhoû). . Duøng maùy heä naøy cho nhöõng bn naøo seõ hay bò söï giao thoa bôûi öùc cheá cuûa caùc maùy ghi ñieän-cô (electromyography), bôûi caùc rung chaán vaø caùc maùy ñieän hö cuõ. 2. Ñaët kieåu taïo nhòp moät buoàng, hoaëc hai buoàng? a) Ví duï chæ nhó (P) thoâi (kieåu AAI): . Caàn cho beänh nuùt xoang, tröø phi keøm beänh nuùt n-t . Vaäy tröôùc khi ñaët maùy, phaûi teùt phaùt hieän coù Bn-t chaêng (ví duï kích thích nhanh 315
>110-120/phuùt ñeå “loøi” ra moät Bn-t ñoä 2 Mobitz I, töùc chu kyø Wenkebach b) Ví duï chæ kích thích thaát thoâi (kieåu VVI): . Toát cho beänh nhaân RN ñaùp öùng thaát chaäm hoaëc keøm nhöõng vaán ñeà khaùc. c) Ñaët kieåu taïo nhòp hai buoàng: + Laø lyù töôûng cho bn Bn-t ñoä 3 vì noù kích thích nhö sinh lyù: . duy trì söï ñoàng boä n-t (söï aên khôùp nhau veà thôøi gian), . vaø taêng taàn soá kích thích ñaùp öùng theo gaéng söùc. + Öu dieåm nöõa laø . giaûm nguy cô RN (so vôùi heä VVI) vaø . traùnh ñöôïc caùi goïi laø “hoäi chöùng mayù taïo nhòp”: Ñoù laø söï maát ñoàng boä n-t, ví duï: .. nhó co boùp truùng luùc van n-t ñoùng gaây trieäu chöùng hoài hoäp; .. ñoå ñaày thaát giaûm gaây haï HA, hoa maét choùng maët. C. CAÙC BIEÁN CHÖÙNG 1. Traøn khí maøng phoåi.  Sau khi ñaët (“caáy”) maùy, XQLN kieåm tra choã caém daây, vò trí daây daãn, xöû trí traøn khí hay traøn maùu maøng phoåi, neáu bò. 2. Nhieãm khuaån. . Thöôøng lieân quan choã caém daây cuûa maùy. . Neáu bò, thay toaøn boä heä maùy, laøm laïi, ôû vò trí khaùc. 3. Vieâm taéc tm  Neân duøng tm döôùi ñoøn hay tm ngoaøi caùnh tay (cephalic) . Nhöng vaãn xaûy ra neáu nhieàu daây daãn, vaäy caàn thuoác khaùng vitamin K thôøi gian daøi 4. Loaïn nhòp tim: (nhòp nhanh) thöôøng xaûy khi “caáy”, do tay. 316
 D. CAÙC LÔØI DAËN DOØ NGÖÔØI MANG MAÙY  Maùy ñôn cöïc toát, beàn vöõng ñoái vôùi ñieän töø tröôøng xoay chieàu, nhöng laïi deã hoûng do chaïy tia ion neân luùc naøy phaûi che chaén cho maùy.  Noùi chung maùy tnvv phaûi traùnh vuøng töø tröôøng maïnh (ví duï chuïp maùy coäng höôûng töø – MRI; vaøo nhaø maùy luyeän kim…). Traùnh xa ñieän cöïc maùy ñieän nhieät trò lieäu (diathermy).  Maùy hoaït ñoäng theo yeâu caàu, theo chöông trình, coù theå vöôït qua nhöõng hoaøn caûnh nhö treân baèng caùch taïm chuyeån maùy sang cheá ñoä kích thích lieân tuïc vôùi taàn soá nhòp coá ñònh luùc gaëp hoaøn caûnh ñoù. Veà laùi xe: coù theå 1 thaùng sau khi ñaët maùy (xe con, khoâng phaûi xe taûi vaø xe giao thoâng coâng coïâng!)./. 317