Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 1

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

81
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Kháng đông: Heparin. Chỉ định Heparin tm : + Kèm sau mọi TSH (đã nêu trên). + Nhưng dù không dùng TSH, cũng dùng Heparin nếu có nguy cơ cao bị biến chứng huyết khối-thuyên tắc : . NMCT rộng, NMCT mặt trước, . NMCT có Rung nhĩ, có huyết khối ở thành thất trái . tiền căn viêm tắc tm hoặc thuyên tắc động mạch  Quy trình sử dụng + Warfarin tiếp sau Heparin cần duy trì

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 1

XÖÛ TRÍ NMCT COÙ ST CHEÂNH LEÂN MUÏC TIEÂU BAØI HOÏC: 1/ Naém vöõng tính khaån tröông trong quy trình xöû trí NMCT caáp, nhaát laø khi xeùt duøng tieâu sôïi huyeát hoaëc/vaø Nong maïch vaønh+ñaët stent. 2/ Naém trình töï yù nghóa vaø noäi dung töøng ñoäng taùc, töøng thuoác (ví duï Dopamin coù taùc duïng ngöôïc nhau tuyø lieàu löôïng) khi caáp cöùu-hoài söùc NMCT caáp vaø xöû trí caùc bieán chöùng.. TÖØ KHOAÙ: Tieâu sôïi huyeát, ñieàu trò töùc thôøi, ñieàu trò tieáp theo, buø dòch, tim maïch hoïc can thieäp, nong maïch vaønh, stent, nong vaønh tieân phaùt, nong vaønh cöùu vaõn, nong vaønh ngay, nong vaønhlöïa, nong vaønh trì hoaõn. Rung thaát, soác ñieän ñaûo nhòp tim, roái loaïn kieàm toan nuôùc ñieän giaûi, bloáùc nhieàu boù, huyeát ñoäng, loaïn chöùc naêng thaát, co sôïi cô döông, I. ÑIEÀU TRÒ TÖÙC THÔØI Ñònh nghóa: laø ñieàu trò tieán haønh ngay sau chaån ñoaùn NMCT, töùc laø: + ngay luùc ñoäi caáp cöùu tôùi taïi nhaø, (laø toát nhaát} + hay treân ñöôøng di chuyeån beänh nhaân, ngay treân xe hôi hoaëc tröïc thaêng caáp cöùu ñuû phöông tieän hoài söùc MV ñuôïc goïi laø “ñôn vò chaêm soùc tích cöïc MV löu ñoäng” (hieän chöa thieát thöïc ôû ta). + hay laø dieãn ra ngay ôû thôøi ñieåm beänh nhaân nhaäp vieän (ñieàu naøy gaàn ñaây ta raát chuù yù tieán haønh toát  vaø vaán ñeà tröôùc maét laø laøm sao moïi beänh nhaân NMCT Vieät Nam ñuôïc heä thoáng xe chuyeân duïng chôû nhanh tôùi ñôn vò chaêm soùc MV). A. GIAÛM ÑAU . Thöû cho ngaäm döôùi löôõi vieân Nitroglycerin 0,4mg hoaëc Isosorbid Dinitrat 5mg moãi 5 phuùt X 3 laàn, neáu khoâng ñôõ, duøng ngay : . Morphin sulfat 3-5mg (1/3-1/2 oáng) chích tm. Laëp laïi moãi 5-10 phuùt neáu caàn, 54
khoâng quaù 10 mg. Chaát Giaûi Ñoäc Morphin, ñaëc bieät giaûi toát öùc cheá hoâ haáp : Naloxon hydrochlorid (bieät döôïc-bd- Narcan) tm 1 oáng (0,4mg), laëp laïi neáu caàn sau moãi giôø (thôøi gian baùn huûy 30-90 phuùt). Coøn neáu nheï chæ laø buoàn noân-noân, tuït HA, thì giaûi pheá vò toát coù Atropin sulfat 0,3 - 0,5mg (1/3-1/2 oáng) tm. Rieâng buoàn noân-noân, ñeå trò hoaëc ngöøa coù theå chæ caàn thuoác choáng oùi thoâng thöôøng (ví duï metoclopramid, cyclizin...). Rieâng choáng taùc ñoäng baát lôïi cuûa Morphin gaây tuït huyeát aùp (HA): truyeàn ñuû dòch, cuõng khoâng queân ñoäng taùc ñôn giaûn gaùc chaân beänh nhaân leân cao. B. TRUYEÀN SÔÙM TIEÂU SÔÏI HUYEÁT (TSH)  Khi naøo? a) ngoaøi beänh vieän ? . Raát höõu hieäu nhôø tranh thuû thôøi gian, sôùm hôn truyeàn trong vieâï n . Nhöng nhaát thieát caàn 1 ñieàu kieän : ñaõ xaùc ñònh chaån ñoaùn NMCT. Heã laäp ñöôïc chaån ñoaùn, treân tieâu chuaån laâm saøng (ñau > 20-30ph,...) vaø ñieän hoïc (ñoaïn ST cheânh leân >1mm ôû > 2 chuyeån ñaïo,...) thì quy taéc laø: khoäng caàn ñôïi keát quaû men hoïc, phaûi nhanh choùng xeùt chæ ñònh caøng sôùm caøng toát duøng TSH tm maø söï thaønh coâng phuï thuoäc raát nhieàu söï kíp thôøi aáy. . Nhöng vôùi ñieàu kieän phaûi coù nhöõng kíp caáp cöùu thaønh thaïo. b) ngay khi vaøo beänh vieän? ÔÛ thôøi ñieåm naøy, vieäc xöû trí tröôùc tieân vaø cô baûn nhaát cuõng chính laø baét ñaàu khaûo saùt toaøn dieän ngay chæ ñònh TSH, neáu tröôùc beänh vieän chöa khôûi duøng.  Taùc duïng cuûa TSHø: laøm tan huyeát khoái, neân TSH ñöôïc xeáp vaøo loaïi ñieàu trò “TAÙI TÖÔÙI MAÙU MV CAÁP” (nhö Nong MV tieân phaùt vaäây)  Choáng chæ ñònh tuyeät ñoái (ñeàu lieân quan chaûy maùu hay roái loaïn ñoâng maùu) : . Bò beänh giaûm ñoâng maùu khieám khuyeát . Ñang bò chaûy maùu . Chaán thöông naëng môùi bò . Choïc doø < 24-48 giôø. Caùc thuû thuaät xaâm laán khaùc
. Moå < 10 ngaøy; phaãu thaàn kinh < 2 thaùng . Ñoät quî/Côn TMCB naõo thoaùng qua (TIA) < 6 -12 thaùng . Tieàn caên coù u, phình maïch maùu heä TKTÖ . Beänh voõng maïc maét taêng sinh; moå nhaõn caàu . Vieâm maøng ngoaøi tim caáp; nghi boùc taùch ÑMC . Loeùt peptic hoaït kyø; vieâm ruoät hoaït kyø . Beänh phoåi hang maïn . Mang thai < 5 thaùng. Sau sanh . Rieâng ñoái vôùi nhoùm TSH Streptokinase thì caám duøng neáu coøn < 6 thaùng keå töø laàn duøng tröôùc, hoaëc töø laàn nhieãm khuaån streptococcus tröôùc ñoù.  Caàn naém kyõ töøng loaïi TSH ñeå khi coù ñöôïc trong tay loaïi naøo cuõng coù theå söû duïng + Noùi chung TSH laø nhöõng loaïi men laøm hoaït hoaù chaát Plasminogen khieán nhieàu Plasminogen chuyeån daïng thaønh nhieàu Plasmin Maø Plasmin coù taùc duïng tieâu giaûi nhöõng protein sinh sôïi huyeát (fibrinogen) vaø sôïi huyeát (fibrin); do ñoù coøn gaây suït giaûm moät phaàn yeáu toá V vaø VIII + Caùc TSH theá heä ñaàu tieân : . Streptokinase do Streptococcus taùn huyeát beta taïo ra, laø Kabikinase (bd Streptase) truyeàn tm 1.500.000 ñv quaù 60ph (coù theå chích tm 250.000ñv (2,5mg), roài truyeàn ñuû löôïng treân). Baùn huûy 40-80 ph. Sau khôûi duøng 4 giôø neân truyeàn tm Heparin 1000ñv/giôø X 48-72giôø. Taùc ñoäng baát lôïi kieåu phaûn öùng daïng phaûn veä: dò öùng maån da vaø soát (2% bn) vaø tuït HA (10% beänh nhaân) chöõa baèng steroid vaø khaùng-histamin; rieâng ñoái tuït HA theâm buø dòch. Coù tính khaùng nguyeân : gaây phaûn öùng daïng phaûn veä (dò öùng maån da vaø soát, haï HA); sinh ra nhöõng khaùng theå xoaù hieäu quaû cuûa laàn duøng khaùc sau naøy. Neân beänh nhaân naøo tröôùc ñaõ coù duøng streptokinase thì phaûi choïn TSH khaùc – rtPA. . Urokinase, phaân laäp töø nuoâi caáy teá baøo thaän ngöôøi, laø Abbokinase (bd Urokinase Ebewe, Urokinase KGCC) truyeàn tm 3 trieäu ñv quaù 60ph (coù theå chích tm 1000-4000ñv/kg roài truyeàn tm tieáp). Baùn huyû 15-20 ph. Ñaét tieàn hôn Streptokinase nhieàu, nhöng ít phaûn öùng dò öùng hôn. + Caùc TSH theá heä 2 : . APSAC (Anisoylated human plasminogen streptokinase activator complex) laø phöùc hôïp Streptokinase-plasminogen, laø Anistreplase (bd Eminase) 30 ñv, chích tm 56
quaù 2ph. Reû hôn rtPA tôùi 3 laàn. ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-type . Plasminogen Activator) laø Saruplase (Pro-Urokinase) + Caùc TSH theá heä 3 (ñaëc hieäu, choïn löïa MV) : + rtPA(recombinant single chain tissue-type Plasminogen Activator) laø Alteplase (bd Actilyse, Activase) 60-100 mg, phöông thöùc “khaån tröông”môùi, khoâng phaûi 3 giôø nhö tröôùc maø chæ 90ph : chích tm 15mg trong 2ph, roài suoát 1/2 giôø ñaàu truyeàn tm 0,75mg/kg (khoâng quaù 50mg), trong giôø tieáp theo truyeàn tm 0,5mg/kg (khoâng quaù 35mg). . Vì baùn huyû chæ 7phuùt (4 -10phuùt) neân 7ph sau gioït truyeàn cuoái cuøng cô theå theo phaûn xaï seõ naâng voït tính ñoâng maùu, Vaäy caàn ngay Heparin (ñaõ duøng ñoùn ñaàu ngay cuøng luùc khôûi duøng rtPA) 5000ñv tieâm tm roài truyeàn tm moãi giôø 1000ñv (ñieàu chænh theâm bôùt döïa xeùt nghieäm maùu TCK quaù 2 laàn chöùng laø ñöôïc, khoâng quaù 90sec deã taêng nguy cô chaûy maùu). . Truyeàn Heparin nhö vaäy trong 5 ngaøy, ít nhaát laø 48 giôø (coù theå thay baèng moãi ngaøy 2 laàn tieâm döôùi da12.000ñv caùchnhau 12 giôø, ñuûø 2-5 ngaøy). . Tieáp theo laø thuoác khaùng vitamin K (warfarin – coumarin) 6 tuaàn vaø aspirin 75- 150mg/ngaøy lieân tuïc nhieàu naêm. Aspirin coù theå keát hôïp Dipyridamol (bd Persantine, Cleridium 25-75mg/ngaøy) . rtPA khoâng gaây dò öùng vaø tuït HA nhö vôùi Streptokinase, nhöng ñaét hôn tôùi 8 laàn, ñaét tieàn nhaát. Neân öu tieân rtPA cho 6 nhoùm beänh nhaân nguy cô töû vong cao (vaø daønh ñích ñaùng cho 4 giôø ñaàu): (1) tuoåi cao, (2) NMCT maët tröôùc, (3) keøm tieåu ñöôøng, (4) taàn soá tim >100/ph, (5) HA taâm thu
Khoâng duøng vôùi tính chaát ngöøa LNT cho ñeàu loaït taát caû moïi NMCT, song vôùi baùm saùt nhòp tim (toát nhaát laø caém monitor theo doõi) neáu phaùt hieän:  Ngoaïi taâm thu thaát (NTTT) nguy hieåm (daøy - quaù 12 NTTT/phuùt, hoaëc ña oå, hoaëc chuoãi, hoaëc R/T töùc R cuûa NTTT rôi saùt ñænh T lieàn tröôùc noù) hoaëc nhòp nhanh thaát thì duøng Lidocain 1mg/1kg caân naëng, roài Amiodaron.  3. Vaán ñeà di chuyeåân beänh nhaân tôùi vieän, neáu luùc naøy môùi coù ñieàu kieän: Khi ñaõ ñöôïc choáng truïy maïch hoaëc soác, neáu coù, ñöôïc truyeàn dòch, caém maùy theo doõi (monitor) vaø cho thôû oxy. 4. Thôû Oxy  Ñaäm ñoä 60-100%, qua canule, 2-4 lit/ph (khoâng 10 lit/ph seõ gaây taêng söùc caûn ngoaïi vi - taêng haäu taûi - taêng “Caàu” )  Sôùm ñaët noäi khí quaûn vaø thôû maùy neáu neáu SaO2 < 90% (hoaëc PaO2 < 60mmHg, hay PaCO2 > 45-50mmHg). 5. Nitrat (N) tm? . Nitrat uoáng, duøng loaïi taùc duïng keùo daøi, nhaèm ngöøa taùi hoài ñau ngöïc. Neáu vaãn taùi phaùt côn ñau ngöïc hoaëc vaãn coøn ñau ngöïc dai daúng, hoaëc bieán chöùng STT thì coù theå xeùt duøng N tm: . Muïc tieâu truyeàn N tm: vöøa phuï giuùp giaûi nhöõng ñau ngöïc dai daúng, neáu coøn, vöøa laø moät trò lieäu cô baûn, theo sinh lyù beänh, raát lôïi cho ñieàu trò NMCT roäng xuyeân thaønh hoaëc chôùm suy tim, ngöøa taùi hoài ñau ngöïc, tuy nhieân thöû nghieäm ISIS-4 khoâng tìm thaáy giaûm töû suaát vôùi caùc nitrat. . Theo doõi saùt HA (khoâng ñeå suït quaù 10% so möùc neàn tröôùc ñoù), neáu tuït: truyeàn ñuû dòch, gaùc chaân bn cao leân. Choáng chæ ñònh: HATT < 90mmHg, tình traïng maát nöôùc chöa ñöôïc buø dòch hoaëc NMCT thaát phaûi. . Khoâng ñeå taàn soá tim taêng vöôït 110nhòp/ph ; vaø cuõng khoâng < 50. Taàn soá tim coù theå, tuy hieám laém, haï