ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:14

Thêm vào BST

Báo xấu

117
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp(AKI) cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và bệnh căn bản gây tổn thương thận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận. Đa số tổn thương thận cấp phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn tính. Hiện nay một số tác giả dùng thuật ngữ tổn thương thận cấp thay cho suy...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Đại cương Để điều trị hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, tổn thương thận cấp(AKI) cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác đ ịnh nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất trong AKI là nhiễm trùng và b ệnh căn bản gây tổn thương th ận cấp, ít khi tử vong do chính suy thận. Đa số tổn th ương thận cấp phục hồi hoàn toàn, tuy nhiên một số trường hợp có thể tiến đến bệnh thận mạn tính. Hiện nay một số tác giả dùng thu ật ngữ tổn thương th ận cấp thay cho suy thận cấp. Người ta phân tổn thương thận cấp làm 5 giai đoạn dựa theo tiêu chuẩn RIFLE  n guy cơ Risk  tổn thương thận Injury  suy th ận Failure  m ất chức năng thận Loss  bệnh thận giai đoạn cuối ERSD Dựa vào độ lọc cầu thận và th ể tích nước tiểu
Creatinin máu x 1.5; độ lọc cầu Thể tích nước tiểu< 0.5ml/kg/h x RISK thận giảm >25% 6h Creatinin máu x 2 ; độ lọc cầu thận Thể tích nước tiểu50% 12h Creatinin máu x 3; độ lọc cầu thận Thiểu niệu thể tích nước tiểu FAILURE giảm>75% hay creatinin máu < 0.3ml/kg/h x 24h hay vô niệu ≥4mg/dl 12h Mất chức năng thận> 4 tuần,( ARF) LOSS Bệnh thận giai đoạn cuối ERSD NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ - Nhanh chóng loại bỏ ngay nguyên nhân gâ y tổn thương thận cấp( trước thận, sau th ận, tại thận như thuốc, ngừng sử dụng thuốc độc thận hoăc gây dị ứng). - Cố gắng phục hồi lượng nước tiểu. Duy trì thể tích dịch bình thư ờng cũng như cung cấp oxy tới các mô thật tốt bằng cách hồi sức tích cực. Nguyên nhân là
trước thận và sau thận thường phục hồi khi bồi ho àn đầy đủ nước điện giải và giải quyết bế tắc. - Điều trị bảo tồn: cân bằng nước điện giải, đảm bảo dinh dưởng hợp lý, điều chỉnh liều thuốc điều trị, th ận trọng tránh dùng thuốc độc thận, theo dõi chặt chẽ bệnh nhân ngăn ngừa và xử trí kịp thời các biến chứng. - Điều trị phù hợp với từng giai đoạn của bệnh. Điều trị thay thế thận đúng thời điểm kịp thời. - Điều trị các tổn thương kết hợp. XỬ TRÍ CỤ THỂ 1. Tổn thương th ận cấp nguyên nhân trước thận - Mục tiêu : điều trị nguyên nhân , duy trì thể tích tuần hoàn, đ ảm bảo tưới máu thận tốt. + Thiếu nư ớc bù nước + Thiếu máu bù máu + Choáng chống choáng + Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ tăng lượng n ước tiểu + Giaỉ thoát tắc nghẽn ống thận
- Khi có dấu hiệu mất nước, mất máu gây giảm thể tích tuần ho àn cần phải cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn, đ ảm bảo tưới máu thận đầy đủ( truyền tĩnh mạch NaCl 0.9%, dung dịch keo, plasma, albumin, máu). - Catheter tĩnh mạch trung tâm nên được đặt( trừ trường hợp bệnh nhân có bệnh tim, phổi) hướng dẫn bù dịch. - Nếu bệnh nhân không thiếu dịch, phù, nguyên nhân trước thận gây tăng urê máu có 3 tình huống: + Suy tim: trư ờng hợp này nên dùng lợi tiểu kết hợp digitalis có thể làm gia tăng cung lượng tim, cải thiện tưới máu thận . Ứ c chế men chuyển, nitrate cũng cải thiện chức năng của tim. + Bệnh gan: xơ gan có phù, báng bụng nên hạn chế muối, mước nhập, lợi tiểu kháng aldosteron (spironolactone 50-100mg/ ngày), kết hợp lợi tiểu furosemide 80-160mg/ ngày, gia tăng thể tích nội mạch, cải thiện nước tiểu. + Hội chứng thận hư: kèm theo tình trạng tiểu đạm nghiêm trọng là sự giảm Albumin máu, điều trị ức chế miễn dịch tùy theo thể hội chứng thận hư. 2. Tổn thương thận cấp nguyên nhân sau th ận: phần lớn trường hợp can thiệp ngoại khoa cần thiết - Loại bỏ tắc nghẽn( phối hợp điều trị triệu chứng), nếu có cầu bàng quang cần đặt sonde tiểu và tìm nguyên nhân gây b ế tắc đường niệu thấp( bàng
quang, tiền liệt tuyến, niệu đạo), xem xét chỉ định ngoại khoa. ; Nếu có tắc đường niệu cao( niệu quản, bể thận), nếu do sỏi, u có thể phẩu thuật lấy sỏi hay tán sỏi khi có chỉ định, hay hẹp tắc nghẽn niệu quản có thể đặt sonde dẫn lưu niệu quản, mục đích giải áp tắc nghẽn. - Sau khi nguyên nhân bế tắc đã được giải quyết, b ệnh nhân sẽ tiểu nhiều , chú ý bù nư ớc điện giải. 3. Tổn thương th ận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận cấp) - Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu chứng. - Tránh thuốc gây độc trên thận( thuốc cản quang nên chú ý khi sử dụng, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non -steroid không nên cho). - Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt hơn. Một số trường hợp có thể gây lợi niệu bằng thuốc. - Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu là nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều 500- 1000mg/24h, cơ chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins tại chổ, ức chế hoat đông bơm Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy ở tế b ào ống thận, nhờ đó tiết kiệm được năng lượng, và còn giúp đẩy trôi xác tế bào giải thoát tắc nghẽn.
. Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi các tắc nghẽn, chỉ nên dùng một cách thận trọng để phòng ngừa hay suy thận mới bắt đầu, vì bản thân manitol có th ể gây suy thận . Khởi đầu 12.5g(50ml dịch 25%), chờ 30’ nếu có đáp ứng n ước tiểu tăng 40ml/h, duy trì dịch truyền 5% manitol. Nếu không đáp ứng lập lại manitol liều như kh ởi đầu. Nếu manitol không đáp ứng có thể dùng lợi tiểu furosemide. . Đáp ứng lợi tiểu sẽ kém nếu suy thận cấp kéo dài hơn 36h, nư ớc tiểu
+ NaHCO3 , được dùng trong trường hợp bệnh nhân tăng K+ nặng, toan chuyển hóa. + Lợi tiểu: furosemide 40 -120mg TM, tăng thải K+ qua đường tiểu, trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu đ ược. + Resin trao đổi ion uống: Kayexalate(20-50g) cho kèm với sorbitol(100 - 200ml sorbitol 20%) giúp tăng thải K+ qua đường ruột, hiệu quả trong vài giờ kéo dài 4-6 giờ. + Lọc máu ngoài thận : khi tăng K+ m áu nặng m à các phương pháp khác không hiệu quả. Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa là biến chứng thư ờng gặp của tổn th ương th ận cấp NaHCO3 truyền TM đ ược bù theo công th ức [HCO3](mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ th ể(kg)] - (24 -[HCO3 đo đ ược]) Dinh dưỡng: do suy thận cấp thường phối hợp với tăng chuyển hóa, - bệnh nhân dễ bị suy d ưỡng nên cần nuôi ăn bệnh nhân sớm bằng đư ờng tiêu hóa hay đư ờng tĩnh mạch. Cung cấp đủ năng lượng 30-50 Kcal/kg/ngày(protid
+ Toan chuyển hóa nặng kháng trị( Acidosis) + Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị( Electrolyte): tăng K+ b iến chứng loạn nhịp, tăng/giảm Na+, tăng Ca2+. + Ngộ độc (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium.. + Qúa tải thể tích không đáp ứng điều trị(Overload). + Hội chứng urê huyết cao( Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do urê huyết cao( run giật cơ, ngủ gà, hôn mê, co giật); biến chứng lên hệ tiêu hóa(nôn ói, xuất huyết) ; Bun>100mg/dl, creatinin>10mg/dl khi không có tăng dị hóa ; Bun>70mg/dl, creatinin>7mg/d l khi có tình trang tăng dị hóa ; Trong giai đoạn đa niệu cần chú ý cung cấp đầy đủ nước và điện giải - bằng đường truyền dịch hoặc đ ường uống. Khi nước tiểu > 3lít nên bù bằng đường tĩnh mạch, lượng truyền tùy theo lượng nước tiểu. Khi sức khỏe bệnh nhân được phục hồi, bun creatin máu trở về b ình - thường. Đối với các bệnh có thể trở th ành m ạn tính( bệnh cầu thận, bệnh thận kẽ do thuốc hay n hiễm trùng), cần khám định kỳ h àng tháng cho bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn. 4. Viêm th ận mô kẽ cấp : Việc đầu tiên cần phải lọaị bỏ nguyên nhân, khi có suy th ận nhẹ. Trường hợp nặng có thể dùng liệu pháp corticoid ngắn hạn(60mg/ngày/1 -2 tuần)
5. Bệnh thận tiên phát, b ệnh hệ thống, bệnh mạch máu : khi có suy thận đây là dấu hiệu nặng của bệnh, theo kinh nghiệm cho thấy việc điều trị có thể hồi phục chức năng thận ở một vài bệnh nhân. Điều trị tăng urê máu ở bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu Bệnh Điều trị Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Không có điều trị đăc hiệu Viêm cầu thận tiến triển nhanh và hội Tấn công truyền methyprednisolon chứng Goodpasture 1 gTM/20’ x 3ngày ; hoặc prednisone 1 -2mg / kg/ngày và /hoặc cyclophosphamidé 1-3mg /ngày. Plasmapheresis 4lít/ngày cho 1-3 tu ần Bệnh lupus ban đỏ Prednisone 1-2mg/kg/ngày Cyclophosphamide 1 -3mg/kg/ngày Viêm n ội tâm mạc bán cấp nhiễm Kháng sinh
trùng Viêm đa động mạch, viêm mạch hoại Prednisone 1-2mg/kg/ngày và/hoặc tử Cyclophosphamide 1 -3mg/kg/ngày Không có điều trị đặc hiệu Ban schonlei- Henoch Wegener Cyclophosphamide 1 -3mg/kg/ngày Tăng huyết áp ác tính Hạ áp, lọc máu nếu xem xét cần thiết CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG SUY TH ẬN CẤP Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận: Lọc máu liên tục 24/24 giờ càng ngày càng được ưa chuộng đăc biệt cho - bệnh nhân có huyết động lực không ổn định. Thận nhân tạo : lọc loại bỏ dịch và ch ất độc hòa tan, điều chỉnh điện giải - và thăng bằng kiềm toan được chỉ định cho bệnh nhân có huyết động học ổn định.
Lọc m àng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp có tình trạng - huyết động học không ổn định, suy tim nặng và nh ất là các cơ sở không có điều kiện lọc máu. Lọc huyết tương: áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm - độc, hoặc một số bệnh tự miễn gây nên suy th ận cấp, có tác dụng loại bỏ các ph ức hợp kháng nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong máu, các cytokine và các chất trung gian hóa học. KẾT LUẬN Tổn th ương thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có th ể hồi phục. Cần chẩn đoán ở giai đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh. Han ch ế tối đa việc sử dung thuốc độc cho thận, khi sử dụng thuốc cần phải điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận. Giảỉ quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu nhằm ngăn ngừa biến chứng suy thận cấp. Duy trì thể tích tuần hoàn đ ảm bảo tưới máu thận tốt. Theo dõi nước tiểu và các diễn biến lâm sàng, cận lâm sang để kịp thời xử lý các biến chứng. Điều trị theo từng giai đoạn bệnh, tùy từng nguyên nhân, lọc máu khi thời điểm thích h ợp . .
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner, Acute Renal Failure. Braunwald, Faci,et al. Harison’s Principles of Internal Medicine, vol2., 15th ed, international ed. 2. Ying Chen, Vikirant Rachakoda, and Michelle C.L. Cabellon, Acute Kidney Injury, Glomerulopathy, and Chronic Kidney Disease. Meredith A. Brisco, Rashmi S. Mullur(2010).The Washington Manual of outpatient Internal Medicine. 1st ed , 2010. 3. Robert E. Cronin, The Patient with Acute Azotemie, Robert W. Schrier, Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy. 5 th ed, 2002. 4. M Leblanc et Ève-Reine Gagné, Insuffisance Renal Aiguë Serge Que1rin. Luc Valiquette et collaborateurs, Néphrologie et l’urology, 2 e ed, Maloine, 2006. 5. Steven G. C. Acute Kidney Injury in Elderly Persons. Am J Kidney Dis. 2010;56(1):122-131. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Điều trị tổn th ương thận cấp nguyên nhân tại thận( hoại tử ống thận cấp)giai đoạn sớm : A. Lọai bỏ tắt nghẽn đường niệu. B. Dùng thuốc kháng viêm Non- steroid. C. Dùng thuốc lợi tiểu nhóm spironolactone. D. Dùng lợi tiểu nhóm Furosemide. 2. Điều trị tăng kali máu nặng trong suy thận cấp có thể dùng A. Calci đường uống. B. Kayexalale đường tĩnh mạch. C. Kayexale + sorbitol đường uống. D. Insulin 10 -20UI tiêm dưới da. 3. Ch ỉ định chạy thận nhân tạo trong suy thận cấp khi có A. Tăng kali máu và toan chuyển hóa nặng. B. Kiềm chuyển hóa nặng. C. Tiêu chảy nhiều gây mất nước. D. Giảm calci máu.
E. Giảm phospho máu. 4. Ch ạy thận nhân tạo chỉ định cho bệnh nhân suy th ận cấp thận có A. Huyết động học không ổ n định. B. Kiềm chuyển hóa nặng. C. Suy tim năng kèm theo . D. Rối loạn điện giải tăng kali máu gây rối loạn nhịp tim . E. Tràn dịch màng ngoài tim có d ấu hiệu chèn ép. 5. Bệnh nhân suy thận cấp dễ suy d ưỡng n ên cần nuôi ăn sớm A. Cung cấp đầy đủ năng lượng trong khẩu phần ăn, n ên chú ý tăng cao hàm lư ợng đạm. B. Năng lượng cung cấp cần 30-50 kcalo/kg/ ngày. C. Trong giai đoạn đa niệu nên cung cấp đầy đủ nước điện giải, lượng kali cung cấp phải< 40mEq/ngày. D. Trong giai đoạn đa niệu không cần cung cấp nước nhiều chủ yếu là cung cấp đầy đủ lượng đạm cần thiết. ĐÁP ÁN 1 .D 2.C 3.A 4.D 5.B