Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị bệnh lý nặng có tổn thương thận cấp: Thể tích cao hay thấp - TS. BS. Hoàng Văn Quang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị bệnh lý nặng có tổn thương thận cấp: Thể tích cao hay thấp do TS. BS. Hoàng Văn Quang biên soạn gồm các nội dung: 3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp; Nhiễm khuẩn nặng và vai trò của lọc máu liên tục; Thông điệp về HVHF.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị bệnh lý nặng có tổn thương thận cấp: Thể tích cao hay thấp - TS. BS. Hoàng Văn Quang

LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ NẶNG CÓ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP: THỂ TÍCH CAO HAY THẤP? TS. BS Hoàng Văn Quang 1
3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp Mélanie Godin. Clinical Approach to the Patient with AKI and Sepsis . Semin Nephrol. 2015 January; 35(1): 12–22 2
Tỉ lệ tử vong tăng trong bệnh lý nhiễm khuẩn. Số liệu 2009-2014. 15% 16 14 10% 12 10 8 6 4 2 0 Trước đây 2009-2014 Maria Castellucci. “Modern Healthcare” September 25, 2017 3
Tỉ lệ tử vong tăng khi tổn thương thận cấp ( đặc biệt khi Creat tăng ≥ 2,0 mg/dl) Green bars are unadjusted, blue bars are age and gender adjusted, and gray bars are multivariable adjusted. Multivariable analyses adjusted for age; gender; weight; CKD; respiratory, gastrointestinal, malignant, and infectious diseases Glenn M. Chertow et al. JASN 2005 4
Tỉ lệ tử vong > 60% khi NK kết hợp AKI Trước đây: Hiện nay: NK gây ra 7-10% AKI. NK gây ra 26-50% AKI. Rashid Alobaidi. “Sepsis-Associated Acute Kidney Injury”. Semin Nephrol. 2015 Jan; 35(1): 2–11. 5
Nhiễm khuẩn nặng và vai trò của lọc máu liên tục Lọc máu liên tục: Thanh thải Hấp phụ YTTG Thể Thể tích tích cao thấp 6
Khi nào gọi là LMLT thể tích cao (HVHF), LMLT thể tích thấp (LVHF)? HVHF: “high-volume”, “high mL/kg/giờ intensity”, “higher intensity”, “intensity”, “high flow”, “high- 30 50 100 150 dosage”, “augmented HF” Thể tích thấp: 50 mL/kg/giờ Bouman (2007) Adv Sepsis 6(2): 47–57 7
“Thể tích” hay “liều thích hợp” nào của LMLT trong tổn thương thận cấp? (được Ronco đưa ra từ năm 2000) Mục tiêu ↑ tỉ lệ cải thiện CN thận ↑ tỉ lệ sống còn Thể tích nào là tối ưu? Chứng cứ nào? 8
Dựa vào kết quả của các nghiên cứu: ➢ NC đơn trung tâm: Ronco (2000): SS-RCT Bouman(2002): 2C-RCT Saudan (2006): SS-RCT Tolwani (2008): SS-RCT ➢NC gộp ➢ NC đa trung tâm ATN (2008): MC-RCT RENAL (2009): MC-RCT 9
HVHF không cải thiện tỉ lệ sống còn: NC đơn trung tâm N=425 N=106 ml/kg/h 48,2 45 20,1 35 19 20 TL sống 57, 58, 41% TL sống j28: 74.3, 75, 68.8% Bouman C (2002) HVHF không cải thiện TL sống còn Ronco C (2000) Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ N=200 N=206 (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h T.Tách (1–2.5 l/h) 35 20 Sống j28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) TL sống 49, 56% Sống j90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%) 10 Tolwani(2008): HVHF > 35 không có hiệu quả P Saudan (2006) CVVHDF + thể tích thấp có hiệu quả
Lý do các RCT đơn trung tâm có kết quả ngược nhau: 1. Số lượng bệnh nhân ít 2. Khác biệt về bệnh lý, chuyên gia đánh giá. 3. Khác biệt về TL nhiễm khuẩn: 15% (Ronco 2000), 60% (Saudan 2006). 4. Khác biệt về hoà loãng trước hoặc sau quả, thể tích siêu lọc. Cần nghiên cứu RCT, đa trung tâm, mẫu lớn 11
Nghiên cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong RCT, MC (n=1.124)/ 27 bệnh viện Mỹ Tăng cường (IHD hoặc SLED 6 lần/W,CVVHDF 35 ml/kg/h) >< Ít tăng cường (IHD 3 lần/W, CVVH 20 ml/kg/h VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM. N Engl J Med 2008 12
Nghiên cứu RENAL: HVHF không cải thiện TL tử vong RCT, MultiCenter. n=1.500 AKI + NK 30 ICU (Australia, New Zealand) 40 ml/kg/h > < 25 ml/kg/h KQ: TL tử vong 28 và 90d không khác biệt (OR 1.00 ; P=0.99). RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Bellomo. N Engl J Med 2009 13
NC gộp 2010: Thể tích > 35 ml/kg/h không làm giảm tỉ lệ tử vong 8 RCT n= 3841(Tử vong n=1808) 35-48 > < 20-25 ml/kg/h Nguy cơ tử vong: (RR 0.89, p=0.143) Jun M. Clin J Am Soc Nephrol 2010 14
NC gộp 2017: HVHF không cải thiện tử vong ở AKI 8 RCT (n=2970 AKI) HVHF(35-85) >< LVHF(20-36 ml/kg/giờ) Đánh giá tử vong j90: ICU, BV Chỉ cần sử dụng thể tích thấp trong AKI Peng Li (BMJ 2017). 15
Liều thực hành tốt nhất là 20-40 ml/kg cải thiện tỉ lệ sống còn/ AKI John A. Kellum, Claudio Ronco (2010)| 16
Khuyến cáo “thể tích” LNLT trong tổn thương thận cấp (± Nhiễm khuẩn) 25 – 30 ml/kg/h làm tăng tỉ lệ sống còn. Prowle et al. Critical Care 2011, 15:207 17
Trong NKH và Sốc nhiễm khuẩn có AKI? ▪ Lọc máu thể tích nào? ▪ Chứng cứ nào? 18
Hiệu quả của HVHF: Tăng thanh thải cytokines RCT, n=37, 4 nhóm: LVHF sớm (1 L/h) X 48 h(n = 9) (N1) LVHF trễ (1L/h) X 96 h (n = 10) (N2) HVHF sớm (4 L/h) X 48 h (n = 9) (N3) HVHF trễ (4L/h) X 96 h (n = 9). (N4) Jiang HL . World J Gastroenterol 2005 19
Hiệu quả HVHF trong SNK: Cải thiện huyết động học RCT (n=11) HVHF 6 l/h X 8 h vs CVVH 1 l/h X 8h Liều norepinephrine giảm 10,5 vs 1,0 µg/min; p=0.01 (Cole ICM-2001) RCT (n=20) HVHF 65 ml/kg/h vs LVHF 35 ml/kg/h Kết quả: Sau 24 giờ Liều norepinephrine của nhóm HVHF giảm nhanh so với LVHF(p= 0.004) (Boussekey CCM-2008) 20 BN SNK trơ: ST-HVHF (35 lít/ 4giờ), sau đó CVVH ít nhất 4 ngày. Kết quả: Sau 4 giờ, liều epinephrine giảm ≥50% (Honore CCM-2000). 20