Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn: Thể tích cao hay thấp - TS. BS Hoàng Văn Quang

Chia sẻ: ViMarkzuckerberg Markzuckerberg | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:36

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn: Thể tích cao hay thấp do TS. BS Hoàng Văn Quang biên soạn trình bày các nội dung chính sau: 3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp; Tỉ lệ tử vong tăng trong bệnh lý nhiễm khuẩn; Vai trò của CRRT trong AKI; Nghiên cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Lọc máu liên tục điều trị tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn: Thể tích cao hay thấp - TS. BS Hoàng Văn Quang

LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP DO NHIỄM KHUẨN: THỂ TÍCH CAO HAY THẤP? TS. BS Hoàng Văn Quang 1
3 cách diễn tiến nhiễm khuẩn có tổn thương thận cấp Mélanie Godin, Patrick Murray, and Ravindra L Mehta”. Clinical Approach to the Patient with AKI and Sepsis . Semin Nephrol. 2015 January ; 35(1): 12–22 2
Tỉ lệ mắc AKI trong nhiễm khuẩn nặng còn cao Nhiễm khuẩn: nguyên nhân hàng AKI (45-70%) đầu 1. Uchino S (2005). JAMA 294:813. 2. Lameire NH, Flombaum CD (2005). Ann Med;37:13–25. 3. Ronco C, Kellum JA. Crit Care 2012;16:313. 4. McCullough PA, Bouchard. Contrib Nephrol 2013;182:5–12. 5 Hoste EA, Cruz DN. Int J Artif Organs 2008; 31:158–165. 3
Tỉ lệ tử vong tăng trong bệnh lý nhiễm khuẩn. Số liệu 2009-2014. 15% 16 14 10% 12 10 8 6 4 2 0 Trước đây 2009-2014 Maria Castellucci. “Modern Healthcare” September 25, 2017 4
Tỉ lệ tử vong tăng khi suy thận cấp ( đặc biệt khi Creat tăng ≥ 2,0 mg/dl) Green bars are unadjusted, blue bars are age and gender adjusted, and gray bars are multivariable adjusted. Multivariable analyses adjusted for age; gender; weight; CKD; respiratory, gastrointestinal, malignant, and infectious diseases Glenn M. Chertow et al. JASN 2005;16:3365-3370 5
Tỉ lệ tử vong > 60% khi NK kết hợp AKI Trước đây: Hiện nay: NK gây ra 7-10% AKI. NK gây ra 26-50% AKI. Rashid Alobaidi. “Sepsis-Associated Acute Kidney Injury”. Semin Nephrol. 2015 Jan; 35(1): 2–11. 6
CRRT không cải thiện tỉ lệ tử vong so IHD trong điều trị AKI: Nghiên cứu gộp. OR 0.99; 95% CI 0.78–1.26, p = 0,93 CRRT tốt hơn IHD trong trường hợp: - Loại bỏ yếu tố trung gian gây viêm - Huyết động không ổn định: sốc - Truyền nhiều dịch và dinh dưỡng: tránh quá tải - Khi có tổn thương não cấp, suy gan nặng: duy trì tưới máu não Sean Bagshaw. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: A meta-analysis. Critical Care Medicine. 36(2):610-617, FEB 2008 7
Vai trò của CRRT trong AKI - Thay thế thận: thải ure, creat, nước… (High volume HF High cut-off membrane) Giảm phù nề ruột Cung cấp nl không quá tải Heparin, citrate chống đông cải thiện suy tạng, viêm ruột, phổi Jingxiao ZhangJiakun Tian. Blood Purif 2018;46:326–331 8
Nhiễm khuẩn nặng và vai trò của lọc máu liên tục Lọc máu liên tục: Thanh thải Hấp phụ Thể Thể tích tích cao thấp 9
Lọc máu liên tục làm giảm tỉ lệ tử vong AKI do nhiễm khuẩn Giảm tỉ lệ tử vong còn 50%(48/96) Afifi WM, Abdelnaby GH. J Egypt Soc Nephrol Transplant 2017;17:119-24 10
Khi nào gọi là LMLT thể tích cao (HVHF), LMLT thể tích thấp (LVHF)? HVHF: “high-volume”, “high mL/kg/giờ intensity”, “higher intensity”, “intensity”, “high flow”, “high- 30 50 100 150 dosage”, “augmented HF” Thể tích thấp: 50 mL/kg/giờ Bouman (2007) Adv Sepsis 6(2): 47–57 11
“Liều thích hợp” nào của LMLT trong nhiễm khuẩn + tổn thương thận cấp ? (được Ronco đưa ra từ năm 2000) Mục tiêu ↑ tỉ lệ sống còn ↑ tỉ lệ cải thiện CN thận Thể tích nào là tối ưu? Chứng cứ nào? 12
Dựa vào kết quả của các nghiên cứu: ➢ NC đơn trung tâm: Ronco (2000): SC-RCT Bouman(2002): 2C-RCT Saudan (2006): SC-RCT Tolwani (2008): SC-RCT ➢NC gộp ➢ NC đa trung tâm ATN (2008): MC-RCT RENAL (2009): MC-RCT 13
CVVH liều 35 ml/kg/h cải thiện TLTV so với 20 ml/kg/giờ RCT: 425 AKI+ NK: 3 nhóm (N) CVVH 20 >< 35 >< 45 mL/kg/h Đánh giá: Tỉ lệ sống Kết quả: Tỉ lệ sống N1 (41%) < N2 (57%) (p=0,0007) Tỉ lệ sống N1 (41%)< N3 (58%) (p=0,0013) KL: Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ Ronco C : Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356:26–30
HVHF sớm không cải thiện tỉ lệ tử vong RCT 2 trung tâm 106 AKI – 3 nhóm HVHF sớm 48,2 mL/kg/h vs 20.1 LVHF sớm vs 19 LVHF trễ. Đánh giá: Tỉ lệ sống j28 tương ứng: 74.3% >< 68.8% >< 75.0% (p= 0.8). Kết luận: HVHF không cải thiện TLTV Bouman C : Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: A prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002; 30:2205–11
Lọc máu thể tích thấp + thẩm tách máu cải thiện tỉ lệ tử vong RCT-SS 206 ARF+NK 2000-12/2003 CVVH (1–2.5 l/h) >< CVVHDF (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h dialysate KQ: TL sống ngày 28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) p=0,03 TL sống ngày 90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%) p=0,0005 KL: Lọc máu thể tích thấp Kết hợp thẩm tách máu cải thiện tỉ lệ sống P Saudan, M Niederberger, S De Seigneux, J Romand, J Pugin, T Perneger and PY Martin (2006). “Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure”. Kidney International (2006) 70, 1312–1317
HVHF liều cao 35 ml/kg/giờ không cải thiện tỉ lệ sống RCT 200 ARF CVVHDF 35 ml/kg/h >< 20 ml/kg/h. Đánh giá: Tỉ lệ sống J30 KQ: HVHF (49%) vs standard-dosage (56%) (OR 0.75; p= 0.32). Tolwani AJ: Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol 2008; 19:1233–8
HVHF không cải thiện tỉ lệ sống còn: NC đơn trung tâm N=425 N=106 ml/kg/h 48,2 45 20,1 35 19 20 TL sống 57, 58, 41% TL sống j28: 74.3, 75, 68.8% Bouman C (2002) HVHF không cải thiện TL sống còn Ronco C (2000) Liều tốt nhất là > 35 ml/kg/giờ N=200 N=206 (1–2.5 l/h + 1–1.5 l/h T.Tách (1–2.5 l/h) 35 20 Sống j28: CVVH (39%) > < CVVHDF (59%) TL sống 49, 56% Sống j90: CVVH (34%) > < CVVHDF (59%) 18 Tolwani(2008): HVHF > 35 không có hiệu quả P Saudan (2006) CVVHDF + thể tích thấp có hiệu quả
Lý do các RCT đơn trung tâm có kết quả ngược nhau: 1. Số lượng bệnh nhân ít 2. Khác biệt về bệnh lý, chuyên gia đánh giá. 3. Khác biệt về TL nhiễm khuẩn: 15% (Ronco 2000), 60% (Saudan 2006). 4. Khác biệt về hoà loãng trước hoặc sau quả, thể tích siêu lọc. Cần nghiên cứu RCT, đa trung tâm, mẫu lớn 19
Nghiên cứu ATN: Lọc máu tăng cường không giảm TL tử vong RCT, MC (n=1.124)/ 27 bệnh viện Mỹ Tăng cường (IHD hoặc SLED 6 lần/W,CVVHDF 35 ml/kg/h) >< Ít tăng cường (IHD 3 lần/W, CVVH 20 ml/kg/h VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008; 359:7–20 20