Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT MẠN TÍNH VÙNG CÙNG CỤT<br />
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC<br />
Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh, Nguyễn Mạnh Đôn, Trần Ngọc Lĩnh**<br />
<br />
TÓM TẮT<br />
Mở đầu: Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt luôn là khó khăn đối với phẫu thuật viên. Việc điều trị cần<br />
có sự phối hợp của nhiều chuyên khoa, nhiều phương pháp trong nhiều giai đoạn khác nhau để đạt kết quả tốt<br />
nhất. Mục đích của nghiên cứu này là tổng kết và đánh giá kết quả điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt.<br />
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa<br />
Tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 03/2010. Thời<br />
gian theo dõi trung bình trên 12 tháng.<br />
Kết quả: Có 10 bệnh nhân bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa Tạo hình thẩm mỹ và<br />
trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược. Tất cả bệnh nhân đều lành vết loét, hài lòng, không có<br />
biến chứng.<br />
Kết luận: Để lành vết loét mạn tính vùng cùng cụt cần phát hiện và chẩn đoán sớm. Điều trị phẫu thuật<br />
gồm: Cắt lọc, đặt VAC kích thích mô hạt phát triển; xoay trược vạt da giúp vết mổ khâu da không căng; tránh tì<br />
đè vết loét; tập vật lý trị liệu, ngừa tái loét.<br />
<br />
ABSTRACT<br />
TREATMENT SACRAL CHRONIC ULCER AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER (UMC)<br />
Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Nguyen Manh Don, Tran Ngoc Linh<br />
<br />
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 243 - 247<br />
Background: Treatment chronic ulcers are always difficulty for surgeon. Treatment must often co-ordinate<br />
the many specialists, many methods in many different stages to reach the best results. The goal of this study is to<br />
review the result of treatment sacral chronic ulcers patients.<br />
Materials and methods: From 06/2008 to 03/2010 at the plastic and cosmetic department and wound care<br />
<br />
center (UMC), all sacral choronic ulcer cases. The mean follow-up time was 12 months.<br />
Results: A total 0f 10 sacral choronic ulcer case have been treated at at the plastic and cosmetic department<br />
<br />
and wound care center (UMC) from 06/2008 – 03/2010. All patients had successful healing ulcer. There were not<br />
complaints or complication.<br />
Conclusion: The key to successful healing sacral chronic ulcer: Detect and diagnose early. Surgical<br />
<br />
treatment: Cut filter, put the VAC stimulate granulation developmen;.Vertical incision phases of tension;<br />
Avoidance pressure against ulcer; Physiotherapy practice, to prevent recurrence of ulceration.<br />
Key words: plastic and cosmetic sugery, chronic ulcers, sacral, cut filter, VAC, pressure ulcer, recurrence of<br />
ulceration, Sliding subcutaneous pedicle flaps, V-Y flap.<br />
Việc điều trị thường phải phối hợp nhiều<br />
ĐẶT VẤN ĐỀ<br />
chuyên khoa, nhiều phương pháp trong nhiều<br />
Vết loét mạn tính vùng cùng cụt luôn là<br />
giai đoạn khác nhau để đạt kết quả tốt nhất.<br />
thách thức đối với các bác sĩ ngoại khoa nói<br />
chung và Tạo hình thẩm mỹ (THTM) nói riêng.<br />
* Bộ môn Tạo hình Thẩm mỹ, ĐHYD TP.HCM, ** Khoa Tạo hình Thẩm mỹ, BV Đại học Y Dược TP.HCM<br />
Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Anh Tuấn.<br />
ĐT: 0913910789.<br />
Email: tuana@hcm.vnn.vn<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
243<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
Mục đích nghiên cứu<br />
Tổng kết và đánh giá điều trị vết loét mạn<br />
tính vùng cùng cụt của các bệnh nhân được điều<br />
trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết<br />
thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008<br />
đến 03/2010.<br />
<br />
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br />
Đối tượng nghiên cứu<br />
Các bệnh nhân bị loét vùng cùng cụt được<br />
điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết<br />
thương bệnh viện đại học Y Dược từ 06/2008<br />
đến 03/2010.<br />
<br />
Một số đặc điểm bệnh nhân liên quan đến<br />
vết loét<br />
Một số đặc điểm<br />
Nhận thức chăm sóc bản thân<br />
của bệnh nhân<br />
Cảm giác vùng cùng cụt<br />
Tiêu, tiểu tự chủ<br />
Bệnh nội khoa đi kèm (tim mạch,<br />
tiểu đường, viêm phổi, nhiễm<br />
trùng tiểu…)<br />
Tự xoay trở<br />
<br />
Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bị loét<br />
mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tai khoa<br />
THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh<br />
viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.<br />
<br />
+ Đỏ da.<br />
<br />
8<br />
10<br />
0<br />
<br />
3<br />
<br />
7<br />
<br />
+ Loét trợt nông, phỏng rộp.<br />
+ Loét sâu dưới da và mỡ dưới da.<br />
+ Loét sâu, hoại tử hoặc loét cơ xương.<br />
Số bệnh nhân<br />
1<br />
Kích thước vùng loét 1 x2<br />
/cm<br />
Tình trạng loét nhiễm +<br />
trùng<br />
Giai đoạn loét<br />
3<br />
<br />
1<br />
1<br />
x2<br />
+<br />
<br />
1<br />
2<br />
x1<br />
+<br />
<br />
2 1<br />
2 10<br />
x2 x5<br />
+ +<br />
<br />
1 1 1<br />
12 6 2<br />
x5 x8 x3<br />
+ + +<br />
<br />
4<br />
<br />
4<br />
<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
1<br />
2<br />
x3<br />
+<br />
<br />
4 2<br />
<br />
Phương pháp điều trị<br />
<br />
Giới tính<br />
<br />
8 ca điều trị phẫu thuật, 2 ca điều trị nội<br />
khoa,<br />
<br />
5 nam, 5 nữ<br />
<br />
Tuổi<br />
Thấp nhất 59 tuổi (2 bệnh nhân), cao nhất 86<br />
tuổi (2 bệnh nhân).<br />
<br />
Nguyên nhân<br />
Loét mạn tính vùng cùng cụt chủ yếu là loét<br />
tì đè trên bệnh nhân lớn tuổi do bị liệt hay vận<br />
động kém sau tai biến mạch máu não (TBMMN)<br />
(50%), sau tai nạn giao thông (TNGT) tổn<br />
thương cột sống (12,5%), tai nạn lao động<br />
(TNLĐ) (12,5%), tai nạn sinh hoạt (TNSH)<br />
(12,5%) khác (12,5%).<br />
Nguyên<br />
TBMMN TNGT TNLĐ TNSH Khác<br />
nhân<br />
Nam<br />
2<br />
1<br />
1<br />
Nữ<br />
2<br />
1<br />
1<br />
Cộng<br />
4<br />
1<br />
1<br />
1<br />
1<br />
<br />
2<br />
0<br />
10<br />
<br />
Chúng tôi xếp loại vết loét theo từng giai<br />
đoạn dựa trên phân loại loét tì đè (1,3) như sau:<br />
- Gồm 4 giai đoạn loét:<br />
<br />
Từ 03/2008 đến 03/2010, có 10 bệnh nhân có<br />
vết loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại<br />
khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương<br />
Bệnh viện Đại học Y Dược.<br />
<br />
Ít hoặc không<br />
8<br />
<br />
Tình trạng và kích thước ổ loét<br />
<br />
Phương pháp nghiên cứu<br />
<br />
KẾT QUẢ<br />
<br />
Có<br />
2<br />
<br />
Cộng<br />
4<br />
4<br />
8<br />
<br />
Điều trị nội khoa (điều trị bệnh nội khoa đi<br />
kèm, chăm sóc vết thương, kháng sinh, vật lý trị<br />
liệu, dinh dưỡng): hai trường hợp do bệnh nhân<br />
có nhiều bệnh nội khoa đi kèm (tim mạch, hô<br />
hấp, tiểu đường…), không đủ sức khỏe để thực<br />
hiện phẫu thuật, vết loét ở giai đoạn 2-3. kết quả<br />
vết loét lành sau hơn 16 tuần<br />
Điều trị phẫu thuật: 8 ca<br />
<br />
Có hay không sử dụng máy VAC<br />
Cắt lọc – khâu da trực tiếp<br />
Cắt lọc – xoay vạt da<br />
<br />
Sử dụng Không sử<br />
Tổng<br />
VAC<br />
dụng VAC<br />
1<br />
3<br />
4<br />
3<br />
1<br />
4<br />
<br />
Đóng vết loét<br />
Khâu trực tiếp<br />
Kích thước vùng loét ≤ 4 cm2 (4 ca)<br />
<br />
Xoay vạt da<br />
≥ 6 cm2 (4 ca)<br />
<br />
Kết quả đạt được sau hơn 1 năm theo dõi:<br />
<br />
244<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
- 10 ca loét mạn tính vùng cùng cụt lành<br />
hoàn toàn sau điều trị: 100%<br />
- Thời gian nằm viện trung bình 4 tuần.<br />
- Thời gian lành vết loét (tính từ lúc bắt đầu<br />
điều trị phẫu thuật đến khi cắt chỉ vết loét) trung<br />
bình 8 tuần<br />
- Có 1 trường hợp tái loét sau khi điều trị<br />
khỏi 1 tháng do người nhà và bệnh nhân xoay<br />
trở kém, dẫn đến tái loét do tì đè. Khi đó bệnh<br />
nhân được nhập viện, phẫu thuật cắt lọc làm<br />
sạch và đóng kín vết loét trực tiếp (do phát<br />
hiện sớm, kích thước loét nhỏ). Sau đó vết loét<br />
lành tốt.<br />
- Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết loét sau<br />
khi xuất viện do chăm sóc vết mổ không đúng<br />
cách. Vết khâu không sạch, tiết dịch hôi. Phẫu<br />
thuật cắt lọc lại, khâu vết mổ, sử dụng kháng<br />
sinh. Vết loét lành sau 2 tuần.<br />
<br />
BÀN LUẬN<br />
Ở người bình thường, khỏe mạnh, da sẽ<br />
nhận biết được tình trạng chịu một kích thích,<br />
một áp lực tì đè lớn hoặc qúa lâu gây thiếu máu<br />
nuôi tại chỗ trên da lành thông qua các thần<br />
kinh cảm giác trên da.<br />
Vết loét vùng cùng cụt đa phần là vết loét do<br />
tì đè, những đối tượng dễ bị loét do tì đè thường<br />
là ở người già yếu, lớn tuổi, khả năng tự vận<br />
động kém, thiếu sự chăm sóc nuôi dưỡng, vệ<br />
sinh của người thân hay có các bệnh khác đi<br />
kèm nhưng bị liệt, rối loạn vận động, suy dinh<br />
dưỡng, tiểu đường…<br />
Đối với việc phòng ngừa và phát hiện loét<br />
sớm, đều có thể thực hiện và tránh được tình<br />
trạng nặng nề thêm của bệnh cũng nhưng giảm<br />
đi chi phí chăm sóc và điều trị bệnh rất nhiều.<br />
Vì vậy, việc khảo sát kiến thức, thái độ của<br />
người dân và nhân viên y tế trong việc phòng<br />
ngừa và phát hiện loét cần phải được đánh giá.<br />
Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi đã<br />
chưa thực hiện được. Do vậy nghiên cứu này<br />
cần được tiếp tục tiến hành và mở rộng thêm.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Trong tổng số 10 bệnh nhân, tỉ lệ nam / nữ<br />
bằng nhau. Tuy số lượng không nhiều nhưng có<br />
thể thấy, loét mạn tính vùng cùng cụt gần như<br />
không liên quan đến giới tính.<br />
Bệnh nhân là người lớn tuổi (ít tuổi nhất là<br />
59 tuổi). Đây là một yếu tố cho thấy bệnh gặp ở<br />
người già, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn do<br />
khả năng tự hồi phục, tự xoay trở kém, có nhiều<br />
bệnh đi kèm do tuổi già.<br />
Trong nghiên cứu này, có 10 bệnh nhân, tất<br />
cả đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm do nhiều<br />
nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên đa số là do<br />
mất hay giảm cảm giác vùng cùng cụt hoặc do<br />
yếu liệt vận động gây nên loét do tì đè không<br />
được phòng ngừa, phát hiện kịp thời hoặc do<br />
điều trị không đúng cách dẫn đến vết loét không<br />
lành, hoặc vết loét nhiễm trùng, ngày càng nặng<br />
hơn (độ 3, 4). Quá trình điều trị hết sức khó<br />
khăn, kéo dài và tốn kém.<br />
Có 5/ 10 trường hợp đến với chúng tôi khi<br />
loét ở giai đoạn 4. Những trường hợp này đến<br />
muộn đa phần do có kèm bệnh nội khoa nặng,<br />
hoặc chỉ chú trọng điều trị nội khoa, còn vết loét<br />
chỉ thay băng mỗi ngày. Chính điều này làm cho<br />
việc điều trị không thoát ra khỏi vòng lẩn quẩn<br />
bệnh lý. Nếu vết loét không được điều trị kịp<br />
thời, đúng cách, bệnh nhân sẽ dễ dàng bị nhiễm<br />
trùng vết loét, dẫn đến nhiễm trùng toàn thân.<br />
Ngoài ra, với vết loét vùng cùng cụt, không vệ<br />
sinh, chăm sóc, xoay trở bệnh nhân dễ bị mắc<br />
thêm một số bệnh khác đi kèm như: viêm phổi,<br />
nhiễm trùng đường niệu, nhiễm trùng phụ<br />
khoa, táo bón, teo cơ…<br />
Có 2 ca chúng tôi điều trị loét cùng cụt nội<br />
khoa. Cả 2 ca này đều có chỉ định phẫu thuật,<br />
cắt lọc, đóng kín vết loét. Tuy nhiên do bệnh<br />
nhân có bệnh nội khoa đi kèm, không đủ sức<br />
chịu được cuộc mổ và người nhà cũng muốn<br />
điều trị nội khoa sau khi nghe chúng tôi giải<br />
thích về tình trạng cũng như hướng điểu trị.<br />
Chúng tôi chăm sóc vết thương ban đầu bằng<br />
cách rửa vết thương tại chỗ, thay băng mỗi ngày<br />
sau khi vết loét sạch, sử dụng thuốc kích thích<br />
tăng sinh mô hạt Easy effect (EasyF) xịt ngày 2<br />
<br />
245<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
<br />
lần, lần 1 – 2 nhát, thay băng cách ngày, đồng<br />
thời điều trị kháng sinh, nâng tổng trạng bệnh<br />
nhân, điều trị các bệnh nội khoa đi kèm, tập vật<br />
lý trị liệu chống ứ đọng, viêm phổi, chống tì đè.<br />
Song song đó hướng dẫn người nhà cách chăm<br />
sóc, xoay trở bệnh nhân, cách phòng ngừa, phát<br />
hiện tình trạng loét do tì đè các vùng khác trên<br />
cơ thể. Cho bệnh nhân nằm nệm hơi hay nệm<br />
nước, tập massage. Vệ sinh cá nhân, tránh ẩm<br />
ướt, đặc biệt là vùng cùng cụt rất gần vùng tiết<br />
niệu, âm đạo, trực tràng.<br />
Về phương pháp điều trị phẫu thuật (8 ca),<br />
tất cả đều được phẫu thuật cắt lọc và khâu đóng<br />
vết mổ. Trong 8 ca này, chúng tôi sử dụng<br />
phương pháp đặt máy VAC, hút dịch áp lực âm<br />
kín (áp lực 125mmHg)(4) cho 4 ca loét vùng cùng<br />
cụt có nhiễm trùng, tăng tiết dịch nhiều, hôi, mô<br />
hạt kém (không tùy thuộc vào kích thước loét).<br />
Thời gian đặt máy trung bình khoảng 4-5 ngày/<br />
lần đặt. Việc quyết định ngưng VAC tùy thuộc<br />
vào lượng và tính chất dịch tiết ra mà chúng tôi<br />
theo dõi mỗi ngày. Khi nhận thấy lượng dịch tiết<br />
ra ít hơn nhiều hơn so với trước đó và tính chất<br />
dịch trong, không hôi (thường sau đặt VAC 4-5<br />
ngày tổng dịch khoảng dưới 30ml) thì có thể<br />
nghĩ đến việc đóng vết loét. Tùy theo tình trạng<br />
nhiễm trùng vết loét, có thể đặt VAC nhiều lần.<br />
Trong nghiên cứu này có ca chúng tôi đặt VAC 1<br />
lần có thể đóng vết loét, số lần đặt VAC nhiều<br />
nhất là 4 lần.<br />
VAC với áp lực âm thích hợp và dẫn lưu<br />
kín giúp không ứ đọng dịch viêm, kích thích<br />
mô hạt phát triễn, kéo máu tới nuôi mô. Bệnh<br />
nhân không phải thay băng nhiều lần trong<br />
ngày hay nhiều ngày, giảm nguy cơ nhiễm<br />
trùng bệnh viện. Bệnh nhân sẽ thoải mái,<br />
người nhà và nhân viên y tế dễ dàng chăm sóc,<br />
xoay trở, vệ sinh cá nhân.<br />
Kỹ thuật khâu đóng vết mổ là không được<br />
khâu căng, không tạo khoảng trống dễ tụ dịch<br />
vết mổ. Vì vậy chúng tôi chỉ khâu đóng trực tiếp<br />
vết mổ 4 ca (50%) có kích thước loét ≤ 4cm2 bằng<br />
chỉ nilon 1.0<br />
<br />
246<br />
<br />
Chúng tôi phải sử dụng kỹ thuật xoay vạt da<br />
V-Y hay V-C cho 4 ca (50%), trong đó có 2 ca<br />
kích thước loét hơn 50cm2, phải sử dụng cả 2 vạt<br />
xoay V-Y 2 bên.<br />
Có 5/ 10 ca loét mạn tính ở giai đoạn 4, cắt<br />
lọc mô viêm đến sát xương cùng cụt. Những ca<br />
này đa phần bệnh nhân vận động rất kém, bệnh<br />
nhân không được chăm sóc, xoay trở thường<br />
xuyên.<br />
Tất cả 10 bệnh nhân này đều được hướng<br />
dẫn chế độ dinh dưỡng hợp lý, xoay trở tối thiểu<br />
mỗi 2 giờ, nằm nệm nước, cách vỗ nệm nước tạo<br />
sóng massage cho bệnh nhân và người nhà khi<br />
nằm viện, sau mổ và xuất viện ngừa tái loét. Tuy<br />
nhiên chúng tôi có 1 ca bệnh nhân bị loét phải<br />
nhập viện phẫu thuật do bệnh nhân không xoay<br />
trở thường xuyên, vệ sinh không tốt. Một ca bị<br />
nhiễm trùng vết mổ sau khi xuất viện cho về<br />
nhà chăm sóc vết thương. Phát hiện sớm nhờ tái<br />
khám, bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc lại,<br />
sau đó kết quả cũng lành tốt.<br />
<br />
KẾT LUẬN<br />
Điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt<br />
trên 10 bệnh nhân tại khoa THTM và trung<br />
tâm điều trị vết thương Bệnh Viện Đại Học Y<br />
Dược từ 06/2008 đến 03/2010 có kết quả lành<br />
vết loét hoàn toàn 100%. Thời gian nằm viện<br />
trung bình 4 tuần là kết quả đáng khích lệ, tuy<br />
nhiên số bệnh nhân còn ít nên việc đánh giá<br />
nghiên cứu còn giới hạn, cần phải tiếp tục<br />
nghiên cứu với số lượng lớn hơn.<br />
Việc điều trị, phòng ngừa và phát hiện loét<br />
vùng cùng cụt luôn là thách thức đối với nhân<br />
viên y tế, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và xã<br />
hội. Điều trị cần phối hợp tốt giữa bác sĩ, điều<br />
dưỡng, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, bệnh nhân,<br />
người nhà…cũng cần phối hợp tốt giữa các<br />
chuyên khoa: Tạo hình, nội tiết, tim mạch, phục<br />
hồi chức năng…để mang lại kết quả tốt.<br />
<br />
TÀI LIỆU THAM KHẢO<br />
1.<br />
<br />
Bluestein D, Javaheri A. (2008). Pressure ulcers: prevention,<br />
evaluation, and management. Am Fam Physician, 78(10):<br />
1186-1194.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br />
2.<br />
<br />
3.<br />
<br />
Edmonds M, Bates M, Doxford M, et al (2000). New<br />
treatments in ulcer healing and wound infection. Diabetes<br />
Metab Res Rev, 16(1): S51-4.<br />
Fonder MA, Lazarus GS, Cowan DA, Aronson-Cook B, Kohli<br />
AR, Mamelak AJ. (2008). Treating the chronic wound: a<br />
practical approach to the care of nonhealing wounds and<br />
wound care dressings. J Am Acad Dermatol, 58(2): 185-206.<br />
<br />
Chuyên Đề Ngoại Khoa<br />
<br />
4.<br />
<br />
5.<br />
<br />
Nghiên cứu Y học<br />
<br />
Karl, T., Modic, P. K., and Voss, E. U.(2004). Indications and<br />
results of V.A.C. therapy treatment in vascular surgery: State<br />
of the art and treatment of chronic wounds. Zentralbl. Chir,<br />
129: 74.<br />
Smith N (2004). The benefits of VAC therapy in the<br />
management of pressure ulcers. Br J Nurs, 13 (22): 1359-65.<br />
<br />
247<br />
<br />