Định nghĩa Sỏi mật

Chia sẻ: Trankien Quyet | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:20

Thêm vào BST

Báo xấu

162
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

1. Định nghĩa: Sỏi mật là 1 bệnh lý gây ra bởi hiện tượng hình thành sỏi trong đ ường m ật (trong gan, ống mật, túi mật). Tùy vị trí của sỏi mà có tên gọi t ương ứng v ới ph ần đó.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Định nghĩa Sỏi mật

Sỏi mật A. Đại cương 1. Định nghĩa: Sỏi mật là 1 bệnh lý gây ra bởi hiện tượng hình thành sỏi trong đ ường m ật (trong gan, ống mật, túi mật). Tùy vị trí của sỏi mà có tên gọi t ương ứng v ới ph ần đó. S ỏi từ hợp lưu 2 ống gan đến phần thấp của đường mật được gọi là SOMC. 2. Đặc điểm giải phẫu đường mật o Đường mật gồm có: đường mật chính và đường mật phụ (túi mật). o Đường mật chính được chia làm 2 phần: đường mật trong gan và ngoài gan.  Đường mật trong gan đựoc hình thành bởi các tiểu quản mật - xuất phát từ các khoảng cửa trong nhu mô gan. Các ông mật nhỏ -< t ập trung thành các ống mật lớn và tạo thành 8 nhánh mật hạ phân thuỳ. 8 nhánh này sắp xếp và phân chia theo chiều kim đồng hồ: Thuỳ đuôi - hạ phân thuỳ I -> có nhánh riêng có thể đổ vào ống gan phải hoặc trái; Hạ phân thuỳ II, III, IV thu ộc gan trái -> tạo thành ống gan trái; Các hạ phân thuỳ V, VI, VII, VIII thu ộc gan phải -> tạo thành ống gan phải.  Đường mật ngoài gan được tính từ ống gan chung đến chỗ đường m ật đ ổ vào cơ tròn Oddi. Ống gan phải và ống gan trái kết hợp với nhau ở rốn gan tạo thành ống gan chung (nằm sát bờ tự do của mạc n ối nhỏ). Đ ến khi ống cổ túi mật đổ vào ống gan chung (thường ở bờ phải của ống gan chúng) thì tạo thành OMC. o Ống mật chủ dài khoảng 5 – 7cm, rộng 5 – 8mm được chia như sau:  Đoạn trên cuống gan.  Đoạn sau tá tràng.  Đoạn sau tá tuỵ. o Ở bờ trái đoạn II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsung cùng đổ vào tá tràng qua bong Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi bám để gi ữ đi ều hoà dịch m ật và tu ỵ bài ti ết xuống tá tràng 3. Sinh lý: o Mật bài tiết liên tục: 700 – 800ml/24h. o Túi mật bình thuờng chứa: 30 – 90ml. Nếu có tắc mật thì túi mật còn có th ể ch ứa được nhiều hơn. o Đo áp lực OMC qua Kehr = 10 – 15cm H2O. Ở những BN b ị tắc m ật thì có m ột áp lực qua cơ Oddi cao 20 – 30 cm H2O hoặc hơn. 4. Phân loại: o Sỏi túi mật: o Sỏi đường mật : sỏi từ đường mật trong gan đến cơ Oddi. 5. Cơ chế bệnh sinh: o Sỏi túi mật thường do tăng Cholesterol máu o Sỏi đường mật thường do VK, Giun -> NKĐM -> gp Beta Glucuronidase phân h ủy Glucoronid -> tạo ra muối Calci Billirubinate. Ngoài ra còn men Phospholipase bi ến Lecithine trong dịch mật thành Isolecithine và một số chất khác có thể kết hợp v ới Ca góp phần hình thành sỏi mật. 1
B. Sỏi Ống Mật Chủ Khái niệm: I. 1. ĐN: Sỏi từ hợp lưu 2 ống gan trở xuống phần thấp của đường mật đựơc gọi là SOMC. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh: Sỏi Cholesterol đơn thuần rất hiếm gặp mà thường phối hợp với muối mật và Calci o Ở VN: SOMC gặp trên mọi lứa tuổi, nhiều nhất là trung niên. Ph ần l ớn là s ỏi t ạo thành tại chỗ hoặc di chuyển từ đường mật trong gan xuống. SOMC d ễ v ỡ và có màu nâu đen. o Ở VN thường có 2 nguyên nhân tạo sỏi cần lưu ý:  Nhiễm khuẩn: Các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường m ật gây viêm nhiễm, làm đường mật giãn và ứ đọng. Thành niêm m ạc đ ường m ật viêm, phù nề, nhiều tổ chức hoại tử, muối calci, muối mật tổ chức hoại tử kết tủa lại tạo thành bùn mật hoặc sỏi mật. Sỏi đường mật thường do VK, Giun -> NKĐM -> gp Beta Glucuronidase phân hủy Glucoronid -> tạo ra muối Calci Billirubinate. Ngoài ra còn men Phospholipase biến Lecithine trong dịch m ật thành Isolecithine và một số chất khác có thể kết hợp với Ca góp phần hình thành sỏi mật.  Nhiễm KST đường mật: chủ yếu là do giũn đũa từ ruột chui lên đường m ật, trứng giun hoặc xác giun làm nóng cốt ròi sắc tố mật, billirubin bám vào, cùng với sự ứ đọng của ống mật và các tế bào niêm mạc đường mật hoại tử 3. Giải phẫu bệnh: o Sỏi:  Số lượng sỏi trong OMC thường là 1 hòn, có khi nhiều hòn lẫn bùn mật.  Vị trí sỏi: có thể nằm ở bất kỳ đoạn nào, nhưng đôi khi hay n ằm ở đo ạn sau tuỵ và đáy của OMC. Đôi khi sỏi nằm ở túi cùng của thành OMC, làm lấy sỏi khó khăn - dễ bỏ sót. Cũng có khi sỏi đóng thành khuôn trong túi m ật, phải k ẹp v ỡ từng phần sỏi để lấy sỏi ra.  Sỏi thường có màu nâu đen, đôi khi có lớp vỏ màu đen, khi gắp thì dễ nát vì mềm và mủn. o OMC: thường giãn to phía trên chỗ sỏi gây tắc, lúc đầu thành OMC giãn m ỏng, sau viêm dầy, có nhiều mạch máu và mạc nối lớn bao quanh thành ống m ật chủ -> m ổ chảy máu nhiều. Sỏi OMC ít khi gây tắc hoàn toàn, mà ch ỉ t ắc 1 ph ần r ồi ph ối h ợp với nhiễm trùng và viêm OMC. o Gan: gan to do ứ mật ở giai đoạn đầu, có thể có các ổ abces trong tr ưòng h ợp viêm, abces gan đường mật, để lâu có thể dẫn đến xơ gan. o Túi mật: trong tắc mật cấp, đa số túi mật căng to, lúc đầu thành giãn m ỏng, nh ẵn bong, sau viêm dày, có trường hợp bị hoại tử gây thủng. o Tuỵ: có liên quan chặt chẽ tới phần cuối của OMC, SOMC có th ể đ ưa đ ến viêm tu ỵ cấp hoặc viêm tuỵ mạn. Chẩn đoán xác định - SOMC: II. 1. Triệu chứng lâm sang: 2
Triệu chứng cơ năng: Biểu hiện bằng sự xuất hiện nhiều đợt 5-7 ngày cuả tam chứng Chartcott theo trình tự: o Đau bụng HSF: đau cơn xuất hiện đột ngột ở vùng này hoặc thượng vị xuyên ra sau lưng và lên vai phải, ăn uống vào đau tăng lên (do đường mật bị kích thích) o Sốt: thường xuất hiện sau đau HSF 6-12h với đặc điểm sốt từng c ơn cao 39- 40 đ ộ kèm theo rét run. o Vàng da, vàng mắt: Xuất hiện sau đau bụng chừng 24 – 48h có th ể rất rõ ho ặc kín đáo (do nguyên nhân tắc đường mật gây ứ trệ -> tăng billirubin trong máu) o Nước tiểu: sẫm màu như nước vối, đái ít o Phân bạc màu: phân trông như phân cò (xuất hiện khi có tắc mật hoàn toàn trên 24 h) o Ngứa: thường không đỡ, tăng về đêm. o Nôn - buồn nôn, chán ăn, ăn không ngon. Triệu chứng toàn thân: o Tình trạng nhiễm khuẩn, mất nước: môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi - sốt 39 – 40 đ ộ, vẻ mặt hốc hác o HC hoàng đảm: da vàng rõ trong trường hợp đi ển hình (khi billirubin > 20mg/l). Có thể chỉ kín đáo biểu hiện ở củng mạc mắt, da gan bàn tay o Có thể có tình trạng suy thận nếu nặng: phù nhẹ 2 chân, đái ít. o Biểu hiện của tình trạng rối loạn chức năng đông máu: xuất huyêt dạng nốt, chẩm ở niêm mạc mắt hoặc miệng, nếu rõ hơn có thể biểu hiện dưới da. o Cổ chướng (+/-). o Khi chưa có NKĐM thì thường mạch chậm, có ngoại tâm thu do ảnh hưởng của acid mật tăng cao trong máu. Nhưng nếu có viêm đường mật c ấp ho ặc bi ến ch ứng c ủa viêm đường mật thì mạch nhanh. Có thê truỵ mạch, tụt HA do shock nhi ễm khuẩn đường mật. o Ăn uống kém, gầy sút. Triệu chứng thực thể: o Gan to: gan to đều, mật độ mềm, rung gan đau o Túi mật to và đau: do tắc mật gây ứ đọng làm túi mật to ra, nhi ều khi đ ến t ận mào chậu, ranh giới thường khó xác định (do viêm dính - cần gõ đ ể xác đ ịnh). Trong trường hợp NKĐM, túi mật bị viêm kéo dài có thể bị viêm teo và nh ỏ lại. Khi không thấy túi mật to -> làm nghiệm pháp Murphy (+). (viêm túi mật mãn xơ teo) o Có thể có Lách to, cổ chướng (bụng chướng đều, rốn lồi, gõ đ ục vùng th ấp), THBH (các TM dưới da nổi rõ ở vùng hạ vị, dưới sườn 2 bên hoặc quanh rốn), thậm chí nôn máu ỉa phân đen. - do tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ gan TALTM -> 2. Triệu chứng cận lâm sang: Công thức máu, đông máu: o BC > 10000: chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính o PT giảm o Thời gian đông máu kéo dài Hóa sinh máu: o Billirubin tăng (>20mg/l là có biểu hiện vàng da) o ALP tăng, 5’ nucleotidase tăng, GGT tăng o SGOT, SGPT tăng (do tế bào gan bị hủy hoại) o Ure và Cre máu tăng (Do biểu hiện suy thận) 3
Chẩn đoán hình ảnh: o XQ:  XQ bụng không chuẩn bị thường không phát hiện được SM do sỏi không c ản quang  Chụp tele gan: có thể thấy hình ảnh gan to (tăng kích thước hoành đỉnh và hoành cột sống trên 16cm), túi mật to. Góc sườn hoành màng ph ổi có th ể m ất do ph ản ứng. o Chụp đường mật: (bằng thuốc cản quang bài tiết qua đường mật). Nếu có sỏi m ật: đường mật giãn tuỳ mức độ trên vị trí tắc, H/ả sỏi mật là các đám khuyết không ngấm thuốc. Đặc biệt NS đường mật thì nhìn trực ti ếp đựơc sỏi ở các v ị trí khác nhau.  đuờng uống: phải chụp đựơc nhiều lần với nhiều phim khác nhau sau khi u ống thuốc cản quang bài tiết qua đường mật từ tối hôm trước). kết quả hạn chế, chỉ định khi không có vàng da.  qua da: tốt nhất dung kim chọc dưới hường dẫn của SA qua nhu mô gan vào đường mật, bơm vào đường mật thuốc cản quang rồi chụp. Kết qua cho thấy: tình trạng tắc đường mật, nguyên nhân và vị trí tắc mật (là PP thăm dò chảy máu, nhiều biến chứng)  Chụp mật đường TM: tiêm vào TM thuốc cản quang có Iod bài ti ết qua đ ường mật. Chụp các phim theo dõi được hình dạng đường mật trong và ngoài gan và xác định đuợc vị trí tắc mật (ít dung)  chụp mật tụy ngược dòng ERCP: vùa là m ột biện pháp chẩn đoán v ừa là m ột phương tiện sử dụng trong điều trị. Cho phép xác định tình trạng đ ường m ật và tuỵ tạng, vị trí tổn thương và gây tắc mật. Cos thể kết hợp mở c ơ thắt oddi gi ải quyết 1 số nguyên nhân tắc mật: sỏi kẹt, giun chui ống mật. DL đ ường m ật t ạm thời bằng ống thong mũi - mật nhằm giảm áp lực đường mật t ạm th ời ch ờ m ổ. Chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ nếu có kết hợp với đi ều tr ị bằng nong đ ưòng mật và đặt stent trong đường mật qua chỗ hẹp  Chụp đường mật trong lúc mổ  Nội soi đường mật siêu âm trong lúc mổ • Cho thấy hinh dáng đường mật, phát hiện sỏi mật và vị trí n ếu có (là các dám khuyết không ngấm thuốc). Nếu nội soi có thể phát hiện được sỏi ở các vị trí khác nhau. o Siêu âm: thấy được gan to, tình trang nhu mô gan, đường mật trong gan (có giãn không), tình trạng túi mật kèm theo các tổn thương phối hợp.  Sỏi đường mật nếu có là hình ảnh trực tiếp là: đậm âm kèm bong cản ở đường mật hoặc túi mật. Gián tiếp là: hình ảnh đường mật giãn trên chỗ tắc. Cần phân biệt với: u đường mật ngoài gan, u vùng đầu tuỵ chèn ép, máu cục, m ủ đ ường mật.  Sỏi trong gan cần phân biệt với hơi trong đường mật, những n ốt vôi hoá trong nhu mô gan. o CT: là một phương pháp có giá trị. Có thể cho thấy mức độ giãn c ủa đ ường m ật, v ị trí sỏi (đặc biệt sỏi kẹt ở phần thấp OMC mà bằng siêu âm không phát hiện được). 4
o Chụp khung tá tràng: cho BN uống thuốc cản quang, khi thuốc xuống tá tràng và chụp các phim ở giai đoạn này: khung tá tràng giãn rộng, hay u bóng vater, ú tá tràng xâm lấn …-> tá tràng. o Thông tá tràng và soi ổ bung: ít đuợc dung ngày nay. Chẩn đoán thể lâm sang SOMC: III. a. Thể có vàng da: o thể vàng da điển hình: vàng da trong mỗi đợt đau, sốt đã hết -> dễ dấn đến xơ gan. o Thể vàng da liên tục: thường do sỏi kẹt Oddi: triệu chứng ngày càng tăng, th ể tr ạng suy sụp. o Thể vàng da + viêm đường mật nặng: vàng da nặng, NTĐM nặng, suy sụp, suy gan suy thận, nhiễm khuẩn huyết, gây nhiều biến chứng: shock NTĐM… Thể không vàng da: b. Thể không có triệu chứng gì: tình cờ phát hiện qua siêu âm. o Thể đau và rối loạn tiêu hóa: chẩn đoán nhờ siêu âm, chụp đường mật. o Thể sốt đơn thuần o Thể theo giải phẫu: c. Sỏi OMC và sỏi trong gan. o Sỏi OMC và sỏi túi mật. o Sỏi đóng khuôn OMC. o Chẩn đoán phân biệt - SOMC: IV. Với các bệnh vàng da không có tắc mật: bằng cách khai thác thứ tự của 3 biểu hiện đau bụng, sốt, vàng da có thể giúp định hướng chẩn đoán. Billirubin ch ủ y ếu tăng nhóm gián tiếp. SA và các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác không thấy đường m ật giãn, không th ấy sỏi. Các phản ứng huyết thánh cũng có tác dụng giá trị với các bệnh sau. a. Vàng da do thiếu máu tan máu từng đợt: cơn huyết tán, vàng da, thiếu máu, lách to. b. Viêm gan virus: mệt mỏi, sốt nhẹ, vàng da hết sốt, đái ít, chán ăn, xn thấy có virus viêm gan B, C… c. Tan máu do nhiễm xoắn khuẩn: HCNT, đau cơ nhiều, vàng da đỏ rực, xung huyết toàn thân, có sự xuất hiện của xoắn trùng trong máu và nước tiểu. Với các bệnh tắc mật khác: 2.1 U đầu tụy, u bong Vater o Vàng da tăng dần, đau bụng và sốt xuất hiện ở giai đoạn muộn. o Có thể có phân bạc màu o Billrubin tăng cả trực tiếp và gián tiếp o Khám bụng thấy gan và túi mật to o CT: hình ảnh đường mật giãn trên chõ tắc, không thấy sỏi, thấy khối u vùng đầu tụy (khối giảm âm tỷ trọng đồng nhất hoặc không tùy kích thước) o Nội soi tá tràng đuờng mật có thể phát hiện U bóng Vater. 2.2 U nang đường mật: o Thường gặp ở trẻ em, ít ở người lớn. o Đau bụng vùng gan, vàng da không điển hình nhưng có biểu hiện nhi ễm trùng đ ưòng mật. o Khám bụng thấy khối u hạ sườn phải, túi mật ít khi to o Siêu âm có giá trị chẩn đoán xác định 5
2.3 Ung thư đường mật: o Vàng da tăng dần, đau bụng và sôt thường ở giai đo ạn cu ối. đau nhi ều khi thâm nhiễm vào cuống gan hoặc tụy. Sốt có thể trong giai đoạn đầu mà không rõ nguyên nhân o Khám bụng: gan to, túi mật to nếu khối u gây tắc dưới chỗ đổ c ủa ống túi m ật vào đường mật. Những trường hợp tắc trên vị trí đó, thường túi mật không to. o Billirubin trực tiếp tăng cao. o CT: đưòng mật giãn trên vùng tổn thương. Có khối gi ảm âm ở đ ường m ật trong gan hoặc thấp hơn. o Chụp đường mật: giãn trên chỗ tổn thương, tổn thương làm hẹp long đuờng m ật, bờ không đều và nham nhở. 2.4 Hẹp đưòng mật sau chấn thương hoặc mổ: o Vàng da tăng dần, đau ít, sốt vào giai đoạn muộn khi đã có ứ tr ệ gây nhi ễm trùng đường mật o Có thể có phân bạc màu o Khám bụng: gan to, túi mật o o Billirubin trực tiếp tăng cao o SA: đuờng mật giãn trên chõ tắc, không thấy sỏi o Chụp đường mật : đuờng mật giãn trên chỗ tổn thương, vùng tổn thương chit hẹp. o TS: có pt cắt dạ dày, mở OMC cũ, sau cắt túi mật Thể không vàng da: chẩn đoán phân biệt vói loét tá tràng thủng vào tuỵ, Sỏi túi mật. Diễn biến: V. Biến chứng cấp tính: 1.1 Viêm đường mật cấp: o Giải phẫu bệnh: đường mật ứ trệ, giãn do sỏi gây tắc không hoàn toàn, vk phát triển gây viêm đường mật. Nước mật có chứa nhiều vk gr (-) đ ường tiêu hóa, các t ế bào hoại tử và bạch cầu đa nhân thoái hóa, nặng có thể thấy mủ và abces đ ường m ật-> có thể xâm nhập vào máu. o Chẩn đoán xác định  Cơ năng: sốt nóng sốt rét 39 – 40 độ, da vàng đậm, đau bụng vùng gan không d ữ dỗi lắm. Ngoài ra biểu hiện của rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn.  Toàn thân: Da niêm mạc vàng đậm, tiểu ít sẫm màu. Có thể có bi ểu hiện r ối loạn tâm thần.  Thực thể: Gan to mật độ mềm, túi mật to vừa. HSF đau có phản ứng  Xquang: bong gan và bong túi mật to, có thể thấy hơi trong đ ường m ật. + Xét nghiệm: • Nhiễm trùng: BC tăng chủ yếu đa nhân trung tính. • Tắc mật: Billirubin trực tiếp, phosphatase kiềm tăng cao, có th ể amylase cũng tăng. • Suy thận cấp: Ure, cre máu tăng. • Rối loạn chức năng gan: PT giảm, thời gian đông máu kéo dài. • Cấy máu và dịch mật thường thấy cùng 1 loại VK.  Siêu âm: gan to, đường mật trong ngoài gan giãn trên chỗ tắc. Có th ể th ấy nguyen nhân gây tắc là sỏi hoặc giun. 6
Nếu không được điều trị có thể tiến triển nặng hơn: HC ure máu cao, HC gan thận, viêm mủ hoặc abces đường mật. o Nguyên tắc điều trị:  KS phổ rộng tắc dụng cả nhóm gr(-) và gr(+): th ường phói h ợp Cephalosporin thế hệ III với Metronidazole hoặc Gentamycine ( nhóm amynoglycoside). Nh ưng nếu theo đuợc KSĐ là tốt nhất.  Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, chức năng gan thận.  Giải phóng đường mật tạm thời: chọc mật qua da, hoặc mở cơ thắt Oddi qua nội soi.  Điều trị thực thụ: mở đường mật, lấy sỏi, giun, rửa đường mật, dẫn lưu Kehr. 1.2 Viêm mủ và abces đường mật: 1.2.1 Giải phẫu bệnh: thường là hậu quả của viêm đường mật không được điều trị. Xuất hiện mủ trong đường mật, khu trú thành những ổ abces nhỏ 1-2cm, dày khắp nhu mô gan hoặc tập trung hết lại trong gan trái -> TB gan b ị h ủy hoại rất nặng. Bệnh cảnh: viêm đường mật cấp thể nặng, có suy gan, suy thận và những ổ abces gan. 1.2.2 Chẩn đoán xác định: 1.2.2.1 Cơ năng: sốt cao lien tục, da vàng đậm nhưng đau có thẻ giảm: 1.2.2.2 Toàn than: suy kiệt nặng, phù 2 chi dưới, đái ít, sốt cao, da niêm m ạc vàng, có thể có dấu hiệu xuất huyết dưới da hoặc niêm mạc mắt, miệng. 1.2.2.3 Thục thể: gan to cả 2 thùy, bề mặt có nhiều ổ abces lổn nhổn. Rung gan dương tính, ấn kẽ KLS 9 bên P đường nách giữa -> rất đau. Túi mật có thể to hoặc bt, có dịch trong ổ bụng. 1.2.2.4 XQ: bong gan to, PUMP hay hình ảnh của abces vỡ tạo thành ổ abces dưới hoành. 1.2.2.5 Xét nghiệm: biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nặng, tình trạng tắc mật, rối loạn chức năng gan và suy thận cấp (ure, cre tăng cao). 1.2.2.6 Siêu âm: gan to, nhiều ổ loãng âm nhỏ khắp gan, đường mật trong và ngoài gan giãn, cũng có thể thấy nguyên nhân tắc là sỏi hoặc giun. 1.2.3 Biến chứng: do không xử trí kịp: - Võ vào ổ FM tự do -> VFM toàn thể hoặc khu trú (abces dưới hoành) - Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi. - Vỡ vào phế quản gây rò mật, viêm phổi. - Vỡ vào màng tim gây HC chèn ép tim cấp tính. 1.2.4 Điều trị: tỷ lệ tử vong cao - KS toàn thân. - Hồi sức tốt - Mổ cấp cứu: giải quyết nguyên nhân tắc: mở đường mật lấy sỏi, giun, rửa đường mật. Xử lý các ổ abces đã vỡ bằng cách hút sạch, chưa vỡ thông qua rửa đường mật -> đặt dẫn lưu Kehr. N ếu ổ abces l ớn ho ặc khu trú nhiều bên thùy trái có thể cắt gan T. 1.3 Tắc mật cấp (Sỏi kẹt Oddi): 1.3.1 Giải phẫu bệnh: tắc đường mật cấp hoàn toàn do sỏi nhỏ nằm kẹt ở cơ Oddi hoặc nhiều sỏi lấp chặt phần thấp OMC. Toàn bộ đường m ật trong ngoài 7
gan, túi mật giãn cấp tính trên chỗ tắc. Ap lức đường mật tăng cao -> n ước mật ngấm qua thành đường mật vào ổ bụng. 1.3.2 Chẩn đoán xác định: 1.3.2.1 Cơ năng: đạu bụng vùng gan dữ dội, với cơn đau bụng gan điển hình, có thể nôn và bí rắm bí ỉa. 1.3.2.2 Toàn thân: có thể có shock do đau, biểu hiện nk và vàng da có thể không rõ trong những giờ đầu. 1.3.2.3 Thực thể: bụng chướng nhẹ, phản ứng HSF hoặc co cứng n ửa b ụng bên phải, gan to, túi mật to và rất đau. 1.3.2.4 Xquang: bong gan to, bong túi mật rất to. Quai ruột giãn 1.3.2.5 Siêu âm: gan to, túi mật to, đường mật trong ngoài gan giãn co thể thấy sỏi phần thấp OMC. Dịch khoang Morrisson trong h đầu, sau lan khắp bụng. Quai ruột giãn. 1.3.2.6 Xét nghiệm: - Tình trạng tắc mật: Bill + AlP tăng. - BC và Amylase máu có thể tăng. - Ure máu bình thường trong thời gian đầu. 1.3.3 Đièu trị: - Mổ cấp cứu nếu tình trạng bn tốt, ptv đủ kinh nghiệm đ ể th ực hi ện m ở túi mật lấy sỏi đặt dẫn lưu Kehr. - Mở oddi lấy sỏi nếu có điều kiện và đến sớm. - 1 sô trường hợp chọc mật qua da làm giảm áp lực rồi mổ sau. 1.4 Chảy máu đường mật: 1.4.1 Giải phẫu bệnh: chảy máu đường mật xuất hiện sau abces đường mật, viêm túi mật, sau đặt dl Kehr. Thường là do các ổ viêm ho ặc abces ăn vào các mạch máu gay chảy máu vào đường mật -> ruột: bi ểu hiện ỉa phân đen, nôn máu. 1.4.2 Chẩn đoán xác định: 1.4.2.1 Cơ năng: Nôn máu, ỉa phân đen. Thường xuất hiện sau các c ơn đau bụng vùng gan, chảy dai dẳng không có quy luật. Nôn máu th ường là máu cục, sau nôn đỡ đau bụng hơn Dấu hiệu kín đáo của Tắc mật và nhiễm khuẩn. 1.4.2.2 Toàn thân: biểu hiện tắc mật, nhiễm khuẩn kín đáo, biểu hiện mất máu (tùy mức độ: nhẹ, vừa, nặng). Cần theo dõi M, HA, số lượng HC. 1.4.2.3 Thực thể: - Gan, túi mật to - Môi khô lưỡi bẩn, sốt. - Niêm mạc nhợt (biểu hiện 3 mức độ mất máu) 1.4.2.4 Xét nghiệm: - Biểu hiện mất máu: HC, HST, Hema giảm. - Dấu hiệu tắc mật: Billirubin, phosphatase kiềm, GGT tăng - Dấu hiệu nk: BC tăng, chủ yếu bc đa nhân trung tính. 1.4.2.5 Chẩn đoán hình ảnh (xác định chẩn đóan): - Nội soi tiêu hóa: tháy máu chảy từ bong Vater ra (laọi trù máu chảy tù dạ dày thực quản) 8
Chụp động mạch gan chọn lọc -> thấy ổ đọng thuốc và thuốc - sang đường mật trong thì muộn. - SA gan: tắc mật, ổ abces nhỏ (có thể là nơi thong thường gi ưa mạch máu và đường mật) 1.4.3 Chẩn đoán phân biệt: (dựa tính chất nôn máu, dấu hiệu toàn than, xn và sội soi siêu âm) - Chảy máu do loét dạ dày tá tràng. - Chảy máu do tăng áp lục tĩnh mạch cửa. 1.4.4 Điều trị: - Truyền máu hồi phục lượng tuần hoàn đã mất - KS đường mật - Thụt tháo - Mổ nếu tình trạng chảy máu không cầm: i. Mở OMC giải quyết nguyên nhân tắc mật ii. Cắt gan có nguồn gốc chảy máu hoặc thắt động mạch gan iii. Dẫn lưu Kehr. iv. Cắt túi mật nếu là chảy máu từ túi mật 1.5 Viêm phúc mạc mật: 1.5.1 Nguyên nhân: - Viêm túi mật hoại tử. - Abces gan vỡ. - Tổn thương đường mật sau tắc mật cấp và viêm đường mật. 1.5.2 Chẩn đoán xác định: gồm 2 HC: tắc mật và VPM 1.5.2.1 Cơ năng: đau HSF từng cơn -> lan khắp bụng và lien tục. Buồn nôn – nôn, bí trung đại tiện 1.5.2.2 Toàn than: sốt cao 39 – 40 độ, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, m ặt hốc hác. Da niêm mạc vàng. Có thể M nhanh, HA tụt do shock nhi ễm trùng, nhiễm độc. 1.5.2.3 Thực thể: - Bụng chướng, có CUPM hoặc PUTB đặc biệt ½ bên phải. Douglas phồng đau chói. Gan va túi mật căng to, đau (khó khám). 1.5.2.4 Xét nghiệm: - Biểu hiện của NK: BC tăng cao, đa số là đa nhân trung tính - Tắc mật: Billirubin tăng, phosphatase kiềm tăng. - Suy thận: Ure và cre tăng, rối loạn nước điện giải - Suy chức năng gan: rối loạn đông máu. 1.5.2.5 XQuang: bong gan, túi mật to, ruột giãn hơi. 1.5.2.6 Siêu âm: nhiều khi không cần thiết do lâm sang và các xét nghi ệm khác đã đủ để khẳng định. Có ích khi tắc mật không rõ trên lâm sang. 1.5.3 Điều trị: mổ cấp cứu. - Hồi sức trước mổ như đối với một trường hợp viêm phúc m ạc kèm theo các chuẩn bị đối với bệnh nhân tắc mật. - Mổ giải quyết nguyên nhân tắc mật. - Mở OMC lấy sỏi, dl kehr - Cắt túi mật nếu có thương tổn - Lau rửa đặt dẫn lưu ổ bụng. 9
1.6 Viêm tụy cấp do sỏi đường mật: 1.6.1 Giải phẫu bệnh: thường gặp sỏi đưnờg mật kích thước nhỏ di chuyển xuống và kẹt lại ở phần thấp của OMC. 1.6.2 Chẩn đoán xác định: 1.6.2.1 Cơ năng: đau bụng thượng vi kéo dài, liên tục xuyên ra sau lưng. Nôn, bí trung đại tiện. 1.6.2.2 Toàn thân: Biểu hiện tắc mật thường kín đáo, Tình trạng nhiễm khuẩn cũng không rõ. Có thể có trụy tim mạch. 1.6.2.3 Thực thể: - Bụng chướng - Phản ứng hay co cứng vùng thượng vị - Điểm sườn lưng trái ấn đau - Có dịch trong ổ bụng - Dấu hiệu tắc mật không rõ: túi mật và gan có thể to hoặc không. Xuất hiện muộn sau vài ngày hoặc hàng tuần. 1.6.2.4 Xét nghiệm: - BC tăng. - Amylase máu và nước tiểu tăng gấp 4 – 5 lần bình thường sau 24h. - Billirubin và phosphatase kiềm tăng. - SGOT, SGPT tăng - Ure, cre tăng - Ca giảm. 1.6.2.5 Siêu âm: có thể thấy nguyên nhân tắc mật: sỏi OMC, sỏi túi mật, đường mật giãn. tụy tăng kích thước, có dịch quanh tụy ho ặc d ịch trong ổ bụng 1.6.2.6 CT: là biện pháp tốt vừa có tác dụng đánh giá tổn thương vừa có tác dụng theo dõi và tiên lượng trong quá trình điều trị. - Tụy tăng kích thước, có dịch quanh tụy - Các ổ chảy máu. - Abces tụy hoặc nang giả tụy. - Sỏi phần thấp của đưòng mật (Siêu âm có thẻ không phát hiện được) 1.6.3 Điều trị: - Mổ sớm: mở đường mật, lấy sỏi, dl kehr hoặc cắt túi mật tùy tổn thương. - Nếu viêm tụy cấp thể phù thì dl hcmn sau khi mở bao tụy - Nếu viêmtụy cấp hoại tử thì lấy bỏ tổ chức hoại tử, hoặc c ắt tụy. M ở thong hỗng tràng để cho ăn. - Có thể mở cơ thắt Oddi; qua NS lấy sỏi. 1.7 Các biến chứng khác: 1.7.1 Chèn ép tim cấp: Do abces gan đường mật vỡ qua cơ hoành lên màng tim thường xảy ra khi abces ở thuỳ gan trái. Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng chèn ép tim c ấp xảy ra trên BN t ắc mật do sỏi, đặc biệt khi sỏi ở hệ thống đường mật – gan trái với các triệu ch ứng sau: - Khó thở: tần số thở tăng, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ trên đòn, môi tím. - TM cổ nổi, PVC cao hơn bình thường. - Nghe tim: tiếng tim mờ. 10
- Gõ diện đục tim lớn hơn bình thường. - Giảm điện thế trên điện tâm đồ. - Trên phim chụp ngực thấy bóng tim to ra, có hình ảnh 2 bờ. - SA có dịch trong màng tim. 1.7.2 Suy hô hấp do abces gan đường mật vỡ lên màng phổi: Thường xảy ra khi áp xe thuỳ gan phải. Bi ểu hi ện LS bằng h ội ch ứng suy hô h ấp do tràn dịch màng phổi với các triệu chứng như sau. - Khó thở: tần số thở tăng, cánh mũi phập phồng, co kéo c ơ trên đòn và c ơ gian sườn, môi tím. - Nghe phổi: RRPN giảm. - Gõ đục: - Trên phim chụp ngực: có hiện tượng đẩy: khoang gian sườn bên phải giãn r ộng, trung thất bị đẩy sang bên trái với hình ảnh tràn dịch màng phổi phải. - Chọc hút màng phổi ra dịch mật mủ. Khi tính trạng suy hô hấp cần phải dẫn lưu màng phổi ngay ròi gi ải quyết nguyên nhân tắc mật thì 2, hoặc có điều kiện giải quyết nguyên nhân cùng 1 thì. 1.7.3 Viêm thận cấp do sỏi mật: Là một biến chứng hay gặp. Có nhiều cách gọi khác nhau: viêm gan th ận, viêm đường mật ure máu cao hay viêm đường mật vàng da ure máu cao do sỏi. - Biểu hiện LS bằng: thiểu niệu, vô niệu, ure và creatinin máu tăng, K máu tăng. - Những rối loạn cơ năng của thận ban đầu có thể dẫn tới tổn thương thực th ể ở thận, thoái hoá các tế bào ống lượn, nhiều hạt sắc tố mật làm tắc các ống th ận huỷ hoại dần tổ chức ống thận, ure máu tăng dần, vô niệu -> BN tử vong. - Những trường hợp tắc ruột, mặc dù ure máu cao nhưng ch ức năng thận t ốt (ure máu cao ngoài thận) điều trị thường mang lại kết qu ả tốt, nhưng n ếu ure máu cao do viêm thận gây suy thận thì điều trị nội hay m ổ đều cũng tiên l ượng xấu kể cả chạy thận nhân tạo. Vì vậy viêm thận cấp do sỏi m ật là m ột c ấp c ứu trì hoãn. 1.7.4 Sỏi mật có shock nhiễm trùng: Nguyên nhân gây nhiễm trùng máu là ở đường mật, biểu hiện LS bằng các h ội chứng sau: - Hội chứng shock: M nhanh, HA tụt, PVC hạ thấp. - Hội chứng NT. - Hội chứng tắc mật. - Cấy máu (+) Nếu BN có hội chứng cấp tính về bụng, thì sau khi nâng huyết áp lên ph ải m ổ ngay. Nhưng nếu BN không có triệu chứng cấp tính về bụng thì còn có nh ững ý ki ến nh ư sau: trước 1 BN shock nhiễm trùng, phải điều trị nội khoa tích cực sau đó: Nếu BN chịu được phẫu thuật tối thiểu thì nên chỉ định m ổ lấy sỏi và dẫn l ưu đường mật hoặc dẫn lưu túi mật bằng gây tê. Nếu BN quá năng, rối loạn chức năng của nhi ều c ơ quan không có kh ả năng ch ịu đựng phẫu thuật tối thiểu thì nên dẫn lưu túi mật qua nội soi cân thiệp ho ặc dẫn lưu mật qua da. 1.7.5 Suy đa tạng do sỏi mật: Biểu hiện LS bằng rồi loạn tâm thần hay lơ mơ, hôn mê, suy hô hấp, suy th ận, suy gan rối lạon đông máu. BN thường tử vong mặc dù điều trị, hồi sức tích cực. 11
Khỏi tạm thời: tắc mật do sỏi, NK gây phù nề đường mật, điều trị KS + giảm co thắt thì đ ỡ xong dễ tái phát, nếu tái phát nhiều lần dễ dẫn đến các biến chứng mạn tính. Biến chứng mạn tính: o Xơ gan ứ mật. o Viêm tụy mạn. o Sót sỏi sau mổ: . Điều trị SOMC: VI. 1. Nguyên tắc điều trị: o Điều trị ngoại khoa là cơ bản nhằm lấy sỏi, tái lập lưu thông dịch mật o Điều trị nội khoa: chuẩn bị mổ, chống viêm nhiễm, điều chỉnh các rối loạn tạm thời. o Tránh mổ cấp cứu khi: chưa đánh giá được tình trạng toàn thân, các r ối lo ạn ch ức năng gan thận, bệnh nhân không đủ sức chịu đựng, o Kiểm tra thăm dò trong mổ tránh sót sỏi và tái phát o Phát hiện và đánh giá tổn thương phối hợp. 2. Chỉ định: o Chỉ định mổ cấp cứu khi:  VPM mật.  Thấm mật phúc mạc.  Abces đường mật vỡ hoặc dọa vỡ.  Chảy máu đường mật dữ dội.  Viêm tụy cấp do sỏi mật.  Viêm túi mật hoại tử. o Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn khi: (phối hợp điều tr ị n ội khoa, theo dõi n ếu xu ất hi ện đe doạ thấm mật hoặc thủng đường mật hay chảy máu đường mật nhiều -> mổ ngay).  Abces đường mật  Nhiễm trùng đường mật  Chảy máu do sỏi o Chỉ định mổ cần phải đắn đo khi:  Shock nhiễm trùng đường mật  Viêm đường mật có ure máu cao 3. Chuẩn bị bệnh nhân: o Điều chỉnh các rối loạn chức năng gan: đặc biệt là chức năng đông máu: đ ặc bi ệt là vitamin K, và kiêm tra tỷ lệ PT trước mổ. o SD kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đuờng mật. o Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ: truyền đạm, máu. 4. Mổ: o Thăm dò o Đường mổ:  Bờ ngoài cơ thẳng to phải.  Dưới bờ sườn phải.  Đường trắng giữa trên rốn.  Mở OMC lấy sỏi DL Kehr.  Mở OMC lý tưởng: chỉ thực hiện được khi • Sỏi đường mật ngoài gan. 12
• Lấy hết sỏi (chụp mật, nội soi trong mổ) • Không có sự cản trở tốc độ dòng chảy của dịch m ật xuống tá tràng (viêm tu ỵ m ạn, h ẹp phần thấp OMC, xơ chit Oddi…)  Mở thông túi mật: chỉ định khi BN già quá yếu có nhiều b ệnh kèm theo, không cho phép phẫu thuật triệt để hoặc điều kiện gây mê không cho phép, PTV không có khả năng gi ải quyết triệt để. o Ngoài các phẫu thuật cơ bản trên còn có các phẫu thuật khác tuỳ tình tr ạng s ỏi, tình tr ạng đường mật và biến chứng do sỏi gây ra:  Mở OMC, mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp dl qua gan.  Mở OMC lấy sỏi kết hợp tạo hình cơ oddi.  Nối mật - ruột.  Nối ống mật chủ - tá tràng.  Nối đường mật - hỗng tràng (trên quai Omega, Quai Y, kiểu trung quốc) o Mở OMC lấy sỏi:  Vị trí mở OMC: thường ở đoạn OMC trên tá tràng và dưới ống túi mật  Sỏi trong gan không lấy hết, khu trú thì cắt gan (đặc biệt là gan trái)  Sỏi Oddi: lấy không được thì bóp nát (bằng Mirizzi) hoặc mở tá tràng.  Đảm bảo lưu thông đường mật xuống tá tràng, kiểm tra ống gan phải và trái thật kỹ  Nếu có sỏi trong gan khu trú ở từng phân thuỳ thì phẫu thuật c ắt gan. (làm v ới m ổ phiên, trì hoãn).  Nếu sỏi kẹt ở bong Vater, thì cố gằng dùng Mirizzi để gắp sỏi ho ặc bóp nát s ỏi và đ ẩy xuống tá tràng (nếu khó phải mở tá tràng lấy sỏi). o Bơm rủa đường mật bằng huyết thanh ấm, mặn o Chụp kiểm tra đường mật trong mổ. o Dẫn lưu đường mật: • Nhằm dẫn lưu tiếp dịch nhiễm khuẩn, đảm bảo liền tốt chỗ khâu, tránh rò m ật, ki ểm tra được đường mật sau mổ, điều trị sót sỏi nếu có • Phương pháp:  Mở OMC lấy sỏi dl Kehr  Qua ống cổ túi mật khi có cắt túi mật  Qua cơ Oddi vào tá tràng  Nối mật ruột: Nối trong gan hoặc ngoài gan: ống gan chung ho ặc OMC v ới tá tràng hoặc hỗng tràng theo kiểu: bên bên, Omega, Y.  CĐ tuyệt đối: chit hẹp ống gan, chit hẹp ống m ật chủ, u nang đ ường m ật, chit h ẹp vater, u tụy chèn vào đường mật.  CĐ tương đối: sỏi trong gan không lấy được hết, tiền sử mổ mật nhiều lần, đường mật giãn to ứ đọng. 5. Các phương pháp điều trị cụ thể: Lấy sỏi mật qua nội soi : o Qua NS tá tràng, chụp ERCP xác định chẩn đoán và vị trí cũng như kích thứoc số lượng SOMC. Mở cơ thắt Oddi qua nội soi, dùng ống thông Fogarty hoặc Dormia kéo sỏi xuống tá tràng. o Chỉ định : khi sỏi nhỏ, đuờng kính
o Là phẫu thuật kinh điển và nặng nên cần tránh hạn chế m ổ nhi ều lần do sót sỏi ho ặc không lấy được sỏi kết hợp trong gan (băng cách nội soi hoặc siêu âm đuờng mật trong lúc mổ) o 1 số trường hợp, đường mật sạch, đảm bảo lấy hết sỏi có thể khâu kín mà không cần Kehr. o Tác dụng của dẫn lưu Kehr  Dẫn lưu mật ra ngoài, bơm rủa đường mật tránh tái hình thành sỏi và giảm nguy c ơ nhi ễm trùng đuờng mật sau mổ.  Tránh xì, bục miệng nối chỗ khâu OMC  Kiểm tra sót sỏi.  Kiếm tra tình trạng đường mật, cơ vòng Oddi sau mổ. o Theo dõi và rút dẫn lưu :  Khi bơm rửa đuờng mật qua Kehr bằng dung dich NaCl 0,9% thấy nước ra trong.  Kẹp Kehr, chụp XQ đuờng mật qua Kehr : kiểm tra Kehr và đường mật thấy lưu thông tốt. Lưu kẹp 1 ngày, BN không đau -> rút. Các thủ thuật kết hợp với mở OMC lấy sỏi, DL Kehr : o Dẫn lưu Volhker : dẫn lưu ống mật chủ qua tá tràng o Mở cơ thắt Oddi qua tá tràng. o Nối đuờng mật với đường tiêu hóa (miệng nối đặt phía trên chỗ hẹp): Khi tổn thương phần thấp của ống mật không giải quyết được bằng mở cơ thắt Oddi : hẹp phần thấp OMC, bệnh đường mật phối hơp, sỏi mật tái phát nhiều lần, sỏi trong gan phối hợp....  Chỉ định tuyệt đối : khi có hẹp 1 đoạn nào đó có đường mật vì bất kỳ lý do gì : • SOMC gây chít hẹp đường dẫn mật. • Hẹp bóng Vater. • Chít hẹp ống gan. • U tuỵ chèn ép đường mật • U nang ống mật chủ  Chỉ định tương đối : khi mổ mà không lấy hết đựơc sỏi mật, hy vọng mi ệng n ối là n ơi th ải trừ sỏi từ trên gan xuống đường tiêu hoá : • BN có tiền sử mổ mật nhiều lần (đây là một phương pháp tránh mổ lại cho BN). • Đường mật giãn phình ở trên, nhưng hẹp ở dưới, mặc dù cơ Oddi thông, nh ưng d ịch mật vẫn dễ bị ứ đọng và tắc lại.  Các kỹ thuật : • Nối trực tiếp (nói đường mật với tá tràng) : nhanh, thuận tiên, nhưng thường NK ngược dòng đường mật và tá tràng khi viêm dính khó làm. • Nối gián tiếp vơí hỗng tràng trên 1 quai ruột biệt lập ki ểu Omega ho ặc Roux en Y (có van hoặc không). Tránh được NK đường mật ngựôc dòng, nhưng KT khó và có RL do mật không qua tá tràng (hạn chế bằng cách nối với một quai ruột biệt lập) • Nối mật ruột có mở quai chữ Y ra da (khi tiến hành lấy sỏi trong gan kết hợp). o Cắt túi mật khi túi mật tổn thương không có khả năng hồi phục : Viêm hoại tử, V mủ hoặc viêm teo, có soi, nghi ngơ K, ho ặc chảy máu đ ường m ật (đ ối v ới nh ững tr ường h ợp không có sỏi túi mật). Trong trường hợp có sỏi túi mật thì thường có ch ỉ đ ịnh c ắt túi m ật nh ắm m ục đích tránh sỏi tái phát. o Mở nhu mô gan lấy sỏi : khi sỏi trrong gan găm chặt không lấy qua đường m ật đ ược (Nh ưng thường gây chảy máu, rò mật sau mổ) có thể dẫn lưu OMC để rủa đưòng mật sau mổ. 14
o cắt gan : khi có nhiều sỏi trong gan hoặc nhiều ổ mủ (khu trú) đặc biệt trong gan trái. Chảy máu đường mật trong gan (khu trú ở 1 phân thùy)... o Lấy sỏi OMC NS : thường làm sau cắt túi mật ns, sau đó dùng ống thông Dormia l ấy s ỏi, dl Kehr. Khi có đủ điều kiện (sỏi nhỏ : nhưng nhỏ là bao nhiêu) Tán sỏi bằng sóng : nguyên tắc giống tán sỏi trong sỏi tiết niệu Tán sỏi bằng thủy lực : NS đường mật qua đường hầm Kehr hay xuyên gan, lam tan sỏi bằng sóng thủy lực 6. Biến chứng sau mổ o Chảy máu:  Ra ngoài theo sonde; vào đường mật, hoặc vào ổ bụng.  Do cầm máu không kỹ, hoặc từ giường túi mật sau khi cắt túi mật.  Điều trị: chảy ít thì theo dõi - điều trị nội, nhiều thì mổ cầm máu. o Rò mật sau mổ:  Vào: ổ PM gây VPM; qua ống dẫn lưu ra ngoài.  Do: tụt chân Kehr, tụt chỉ buộc cổ túi mật, c ắt nhầm vào đ ường m ật khi ph ẫu tích, rò kéo dài sau khi rút Kehr, thủng tá tràng khi bóc tách mà không biết ho ặc đã khâu nhưng b ục chỉ…  Điều trị: • VPM or Abces dưới hoành: mổ lại. • Rò mật ra ngoài:  Đặt ống sonde nhỏ, chụp cản quang tìm nguyên nhân.  Rò ít thì mổ lại sau vài tháng, nhiều thì mổ lại sớm. o Sót sỏi sau mổ:  Do không lấy hết được hoặc sỏi trong gan rơi xuống.  Mổ lại: khó khăn vì dịch nhiều, tạo hình đường mật. Phòng bằng cách nong ho ặc m ở r ộng Oddi, nối mật ruột.  Đối với đường mật đóng: • Lấy sỏi qua nội soi. • Lấy sỏi qua da.  Đối với đường mật mở: • Bơm rửa đường mật qua Kehr. • DL đường mật qua nhu mô gan để lấy sỏi trong gan. • Lấy ruột qua 1 đầu ruột ở dưới da sau nối quai Y. • Lấy sỏi qua 1 đầu ruột sau nối theo kiểu Trung Quốc. o Đau do mỏm cụt túi mật quá dài :  Đau thuờng xuyên sau mổ, từng cơn ở vùng HSP. Do xuất hiện viêm ho ặc có s ỏi k ẹt trong mỏm cụt túi mật. Đôi khi do u thần kinh ở mỏm cụt.  Mỏm cụt thường sẽ giãn rộng, hình thành như một túi mật nhỏ và dễ viêm cấp tính.  Xác định bằng : SA, chụp XQ đường mật với thuốc cản quang đường TM.  Cần mổ lại, cắt bỏ mỏm cụt.  Chú ý kiểm tra kỹ đường mật và chụp X-Quang đường mật trong khi mổ. o Biến chứng khác: rò tá tràng, rò dạ dày, rò đại tràng… o Rút dẫn lưu Kehr: phải có 2 điều kiện: 15
Phim chụp KT đường mật bình thường, không còn dị vật, thuốc qua c ơ oddi xuống tá tràng  bình thường. Thể trạng Bn tốt (không sốt, ăn uống bình thường, dịch mật qua Kehr trong), rút Kehr ít  nhất sau 1 tuần. C. Viêm Túi Mật I. Đại cương : Khái niệm : 1. o VTM là một cấp cứu ngoại khoa hàng đầu ở VN. Bệnh thường gặp ở n ữ nhi ều h ơn nam, hay xảy ra ở độ tuổi trung niên và già. o Có thể gặp viêm túi mật dưới 3 dạng :  Viêm túi mật cấp do sỏi.  Viêm túi mật cấp không do sỏi.  Viêm túi mật kem theoi sỏi ở đường mật chính hoặc đường mật trong gan, túi mật có thể có sỏi hoặc không. o Chẩn đoán dựa LS, CLS (chủ yếu là hình ảnh c ủa túi m ật qua siêu âm). Đi ều tr ị chủ yếu v ẫn là cắt bỏ túi mật qua PT kinh điển hoặc nội soi. Sinh lý bệnh : 2. o 90% VTM có sỏi trong túi mật. Sỏi kẹt vào phễu Hartman hoặc ống túi m ật đấn đ ến ứ đọng trong túi mật -> viêm, nhiễm trùng-> tổn thương niêm mạc túi mật. o Ngoài ra có thể do sự cọ sát cơ học của sỏi hoặc tổn thương hoá h ọc do đậm đ ộ acíd m ật quá cao. o VK gây bệnh thường gặp : Streptococcus, Foecalis, Staphylococcus, E. Coli, Enterococci, Klebsiella, Bacteroides, Proteus… Giải phẫu bệnh : 3. o Hình ảnh đại thể của VTM cấp :  Túi mật to hơn bình thường (gấp 2 – 3 lần)  Thành túi mật căng dầy, màu đỏ hoặc phù mọng.  Giai đoạn muộn thường được mạch nối lớn bọc lại, thành túi m ật xu ất hi ện các đi ểm hoại tử màu lá úa hoặc tím đen.  Muộn nữa có thể xuất hiện thủng túi mật gây viêm phúc mạc hoặc abces túi mật. o Hình ảnh vi thể :  Hình ảnh viêm không đặc hiệu xen lẫn tổ chức phù.  Thâm nhiễm BC đa nhân trung tính.  Hệ thống mạch máu tăng sinh, cương tụ. Chẩn đoán : II. 1. Lâm sàng : o Cơ năng :  Đau HFP : Đau lan lên vả vai phải hoặc khoảng giữa 2 xương bả vai (tương đương với rễ thần kinh đốt sống lưng 8) - dấu hiệu giúp phân bi ệt v ới các b ệnh c ấp c ứu khác : thủng ổ loét dạ dày tá tràng, cơn đau quặn thận, viêm tuỵ cấp…  Sốt, nôn, bí trung đại tiện.  Đôi khi có ỉa chảy. 16
o Toàn thân :  Giai đoạn đầu : HCNT : sốt cao 38 – 39 độ, rét run từng đợt; môi khô lưỡi bẩn ; thở hôi.  Giai đoạn sau : HC nhiễm độc : sốt cao, lơ mơ, hốt hoảng. (khi túi mật đã hoại tử).  Thường không có HC vàng da tắc mật ở BN VTM do ho ặc không do s ỏi túi m ật. Nh ưng khi có sỏi ở vùng phễu Hartmann (chèn vào OGP) hoặc ở ống túi m ật (chèn vào OGC) gây nên HC vàng da tắc mật (HC Mirizzi). o Thực thể :  Sờ thấy túi mật căng to ở vùng HSP : một khối u dài hình quả cà tím, đau, di động theo nhịp thở, có khi nằm kéo dài xuống tận hố chậu, nằm n ổi gồ lên trên da b ụng (th ường thấy ở ngưòi già và gầy).  Nếu túi mật không căng to (viêm túi mật mãn tính) -> nghiệm pháp Murphy dương tính.  Muộn có thể thấy : PƯTB, co cứng thành bụng vùng DSP hoặc cảm ứng phúc mạc. Cận lâm sàng : 2. 2.1. Siêu âm : o Chẩn đoán xác định :  Kích thước túi mật lớn hơn bình thường. (trung bình chiều dọc 8cm, ngang 3cm).  Thành túi mật dầy hơn bình thường (bình thường 3mm).  Hình ảnh 2 bờ của thành túi mật.  Có hoặc không có dịch ở khoang Morrison. o Chẩn đoán nguyên nhân :  Viêm túi mật cấp không do sỏi : hình ảnh siêu âm như nêu ở trên.  Viêm túi mật cấp do sỏi : • Hình ảnh viêm túi mật cấp. • Hình ảnh sỏi trong túi mật : hình ảnh đậm âm trong hoặc bầu dục, đôi khi có hình vòng cung, kèm bóng cản, dễ di động theo tư thế bệnh nhân. • Hình ảnh không điểu hình :  Sỏi không có bóng cản (sỏi < 3mm).  Sỏi chất đầy trong túi mật và túi mật co nhỏ lại -> tạo nên hình vòng cung (1 của thành túi mật, 1 của sỏi kèm bóng cản) ho ặc chỉ tạo nên m ột vòng cung có kèm bóng cản.  Bùn mật : có thể chiếm 1 phần hoặc toàn bộ túi mật. Đôi khi trong bùn mật có nhiều sỏi không kèm bóng cản.  Viêm túi mật cấp do sỏi OMC kết hợp với STM ho ặc không k ết h ợp v ới STM, hình ảnh sỏi OMC biểu hiện bằng 2 dấu hiệu : • Dấu hiệu trực tiếp của sỏi :  Hình đậm âm trong lòng đuờng mật có kèm bóng c ản ho ặc không th ấy bóng cản kèm theo (nếu sỏi bùn).  Đôi khi sỏi hình thành trên xác giun có hình đường ray và hình tăng âm của sỏi bao quanh. • Dấu hiệu gián tiếp :  Hình ảnh đường mật phía trên sỏi giãn.  Là một dấu hiệu không đặc hiệu và mức độ giãn đường mật khồn tưong xứng số lượng và kích thước sỏi. o Chẩn đoán mức độ : 17
Viêm túi mật cấp : hình ảnh như phần chẩn đoán xác định  Viêm túi mật cấp hoại tử :  • Thường xuất hiện ở những bệnh nhânh già yếu, giảm chức năng đề kháng. • Thành túi mật dày, giảm âm không đều, nhiều ổ abces nhỏ và hơi trong thành rúi mật. • Bệnh tiến triển nhanh, túi mật hoại tử gây VPM toàn thể hoặc khu trú (abces túi mật). Đám quánh túi mật :  • Thành túi mật dày. • Các lớp thành túi mật còn nguyên vẹn. • Túi mật đuợc MNL và các tạng lân cận bọc lại. • Dịch túi mật trong. 2.2. XQ bụng không chuẩn bị : o Xác định hình sỏi túi mật cản quang :  Hình cản quang nằm tương ứng vị trí túi mật.  Hình tròn, bầu dục hoặc tam giác, điển hình là hình nhiều vòng đồng tâm.  Trên phim chụp nghiêng là hình ảnh cản quang nằm trước cột sống.  Thường không đựơc sử dụng để chẩn đoán Sỏi đường mật trong và ngoài gan vì thường không cản quang. o Phân biệt với các bệnh cấp cứu bụng ngo ại khoa khác : Thủng dạ daỳ tá tràng, tắc ruột, cơn đau quặn thận do sỏi tiết niệu 2.3. Xét nghiệm : o Hội chứng NT :  BC tăng cao.  VSS tăng. o HC tắc mật:  Bill toàn phần tăng, chủ yếu là billirubin trực tiếp.  Alp tăng.  Amylase máu và nước tiểu : biểu hiện STM hoặc OMC đã gây biến chứng VTM. III. Diễn biến : 1. Viêm túi mật cấp không do sỏi : o Hay gặp ở người già, thể trạng yếu hoặc phụ nữ có thai. o Mổ hay không cần cân nhắc giữa BS ngoại - nội khoa dựa trên LS và CLS. o Điều trị nội khoa (hoặc) :  Khỏi.  Tạo thành đám quánh túi mật.  Không thuyên giảm dẫn đến các biến chứng : • Abces túi mật. • VPM toàn thể do hoại tử túi mật 2. Viêm túi mật cấp do sỏi túi mật : Thường gằp ở phụ nữ 40 – 50 tuổi, thể trạng béo, thường có cảm giác t ức d ưới s ườn ph ải, đau thường xảy ra 2 – 3h sau ăn, đặc biệt là bữa ăn nhi ều m ỡ, kèm theo các r ối lo ạn v ề tiêu hoá : đầy bụng, trướng bụng, khó tiêu, đau bỏng rát như đau dạ dày nh ưng không có chu kỳ. 18
Điều trị bằng thuốc giãn đường mật có thể khỏi tạm thời, có th ể tái đi tái l ại nhi ều l ần làm xơ teo thành túi mật – dày dinh sát vào sỏi và tiến triển theo các hướng sau : o Rò mật ra ngoài da : o Thủng vào ống tiêu hoá :Lỗ rò thường nằm ở D1 tá tràng, ít khi rò vào môn vị dạ dày. LS ít có giá trị chẩn đoán, thường nhờ vào hình ảnh hơi trong đ ường m ật qua siêu hâm hoặc hơi vẽ lên hình đường mật trên phim chụp bụng. Qua lỗ rò, sỏi r ơi vào đường tiêu hoá được đào thải. Đôi khi sỏi to cũng gây tắc ruột. Có 2 hình thái :  HC Bouveret (tắc tá tràng do sỏi mật): • LS : biểu hiện của hẹp môn vị, chụp bụng không chuẩn bị có hơi v ẽ lên hình đường mật và không có mức nước mức hơi. . • Chẩn đoán xác định dựa vào nội soi dạ dày - tá tràng. • Khi sỏi vượt qua tá tràng xuống hỗng tràng, thường tắc lại ở van Bouhin gây nên HC tắc ruột do sỏi mật biểu hiện bằng : hình ảnh tắc ruột non và hơi vẽ lên hình đường mật trên phim chụp bụng không chuẩn bị.  HC Mirizzi : • Sỏi phễu túi mật chèn OGP hoặc ở ống túi mật chèn OGC -> giãn đường mật gan phải hoặc đường mật trong gan. • LS : HC vàng da tắc mật + hình ảnh siêu âm như trên. • ECRP : giúp chẩn đoán xác định và phân định được :  Mirizzi I : không có lỗ rò giữa túi mật với đường mật trong hoặc ngoài gan.  Mirizzi II : có rò giữa túi mật và đường mật trong hoặc ngoài gan. o Ung thư túi mật : sỏi túi mật lâu ngày. o Biến chứng của sỏi OMC kèm theo VTM do hoặc không do sỏi TM Nguyên tắc xử trí : IV. o Viêm túi mật đòi hỏi phải xử trí cấp cứu, tuỳ theo dạng viêm túi mật mà có cách x ử trí khác nhau.  VTM cấp do sỏi hoặc không do sỏi -> cắt bỏ túi mật.  VTM cấp kèm theo SOMC (túi mật có thể có sỏi ho ặc không) -> cắt b ỏ túi m ật + giải quyết sỏi ở OMC.  Thưc hiện nguyên tắc trên còn tuỳ thuộc vào : tình trạng bệnh nhân, điều kiện gây mê hồi sức, trình độ PTV để xử trí tạm thời hoặc triệt để.  Có 2 cách cắt túi mật : phẫu thuật mở bụng và PT nội soi. o Mổ cắt túi mật kinh điển :  Phương pháp : • Cắt túi mật xuôi dòng (cắt từ đáy túi mật về phía ống túi mật). • Cắt túi mật ngược dòng (cắt từ ống túi mật về phía đáy túi mật).  Tai biến : • Tổn thương dạ dày, tá tràng do giải phóng túi mật khỏi các tạng này. • Tổn thương đại tràng : tuỳ theo tổn thương mà quyết định : khâu lại đại tràng - đính ra vết mổ hoặc đưa đại tràng có lỗ thủng ra ngoài. • Tổn thương nhu mô gan do dụng cụ nâ ng gan hoặc khi giải phóng giường túi mật.. • Chảy máu do tuột động mạch túi mật. 19
• Tổn thương đường mật chính :  Hẹp 1 phần đường mật chính do cặp hoặc buộc ống túi mật.  VT bên đường mật chính.  Cắt ngang OMC. • Tổn thương TMC  Biến chứng sau mổ : • VPM mật : do tuột chỉ buộc ống túi mật hoặc VT đường mật. • Chảy máu : do tuột chỉ ĐM túi mật hoặc tại giường túi mật. • Rò mật sau mổ do tuột chỉ ống túi mật hoặc VT đường mật. o Mổ cắt túi mật qua nội soi : chỉ định rộng, phẫu thuật an toàn.  Tai biến trong mổ : • Chảy máu. • Tổn thương đuờng mật chính. • Rơi sỏi vào ÔB.  Biến chứng sau mổ : • Chảy máu. • Rò mật sau mổ. • Tắc mật sau mổ. o Phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu túi mật chỉ dành cho những BN quá yếu có nhi ều bệnh khác kèm theo, không đủ sức chịu đựng được phẫu thuật cắt túi mật. 20