Dược lâm sàng: sử dụng thuốc nhuận tràng hiệu quả, an toàn, hợp lý

Dược lâm sàng<br /> SỬ DỤNG THUỐC NHUẬN TRÀNG HIỆU QUẢ,<br /> AN TOÀN, HỢP LÝ<br /> MỤC TIÊU<br /> 1. Trình bày được tiêu chuẩn Rome III, sinh lý ruột, phân loại táo bón.<br /> 2. Trình bày được nguyên tắc điều trị táo bón.<br /> 3. Trình bày được cơ chế, dược động, tác dụng phụ, chống chỉ định, một số lưu<br /> ý khi sử dụng của các nhóm thuốc nhuận tràng.<br /> 4. Trình bày được nguyên tắc sử dụng thuốc nhuận tràng.<br /> NỘI DUNG<br /> I. ĐẠI CƯƠNG<br /> - Táo bón là một trong những triệu chứng thường gặp của hệ tiêu hóa (tiêu<br /> chảy, táo bón,chán ăn). Cơ chế do sự di chuyển của phân hoặc sự bài xuất của phân bị<br /> rối loạn và một số nguyên nhân khác như: sự bất thường ở các cơ quan tiêu hóa hoặc<br /> có sự rối loạn các hormon, thần kinh ruột.<br /> - Không có định nghĩa được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng hữu ích cho việc<br /> chẩn đoán táo bón. Chỉ tiêu đánh giá thường dùng là tần số đại tiện ít hơn 3 lần đi<br /> tiêu mỗi tuần và/hoặc lượng phân trung bình ít hơn 30g/ngày (bình thường 100 - 200<br /> g/ngày đối với người lớn). Tuy nhiên, tiêu chuẩn Rome lần đầu giới thiệu vào năm<br /> 1988 và sửa đổi sau hai lần (Rome III) đã trở thành định nghĩa tiêu chuẩn của táo bón.<br /> - Tiêu chuẩn Rome III bệnh nhân có ít nhất<br /> chứng sau đây của táo bón, trong 3 tháng trước khi đến khám:<br /> <br /> 2 trong các<br /> <br /> triệu<br /> <br /> + Giảm thể tích phân.<br /> + Phân cứng hoặc sần.<br /> + Mệt mỏi, mất sức khi tống phân.<br /> + Cần vận động mạnh hơn cần bình thường trong khi đại tiện.<br /> + Thiếu nhu cầu đi tiêu.<br /> II. SINH LÝ RUỘT<br /> Ruột già gồm có manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống,<br /> đại tràng sigma và trực tràng. Chức năng của ruột già là hấp thu nước và chất điện giải<br /> từ dưỡng trấp và tích trữ phân cho đến khi phân được tống thoát.<br /> <br /> 1<br /> <br /> Hình 1. Cấu tạo ruột già<br /> 1. Hoạt động cơ học<br /> Hoạt động cơ học của ruột già có vai trò làm tăng hiệu quả hấp thu nước, các<br /> chất điện giải và tống thoát phân ra ngoài.<br /> 1.1. Các vận động của ruột già<br /> 1.1.1. Vận động nhào trộn<br /> Ruột già được chia thành các đoạn giống như các túi. Trong lòng ruột, dưỡng<br /> trấp được nhào trộn qua lại, thay đổi tiếp xúc với niêm mạc ruột già. Nhờ vậy trong<br /> 1000 ml dưỡng trấp từ ruột non xuống ruột già chỉ có 80 – 150 ml là không được hấp<br /> thu và được đưa ra ngoài dưới dạng phân.<br /> 1.1.2. Nhu động<br /> Các sóng nhu động có tác dụng đẩy dưỡng trấp dọc theo ruột già với tốc độ rất<br /> chậm (5 cm/giờ). Có khi phải mất 48 giờ để dưỡng trấp đi qua hết ruột già.<br /> 1.1.3. Vận động toàn thể<br /> Khoảng 3 – 4 lần trong ngày có các vận động toàn thể đẩy nhanh dưỡng trấp về<br /> phía trực tràng.<br /> 1.2. Sự tống tháo phân<br /> - Thông thường trực tràng không có phân vì giữa ruột sigma và trực tràng có<br /> một cơ thắt (ở cách hậu môn khoảng 20 cm). Khi các vận động toàn thể đẩy phân vào<br /> trực tràng, người ta muốn đi đại tiện do phản xạ co bóp của trực tràng và giãn cơ thắt<br /> hậu môn.<br /> - Sự đẩy liên tục của phân qua hậu môn bị cản lại do sự co thắt trương lực của<br /> các cơ hậu môn. Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ vòng và cơ thắt ngoài bao<br /> 2<br /> <br /> quanh cơ thắt trong là cơ vân. Cơ vân do dây thần kinh thẹn chi phối, tức là chịu sự<br /> kiểm soát có ý thức.<br /> <br /> Hình 2. Sự tống tháo phân<br /> - Các phản xạ đại tiện gồm:<br /> + Phản xạ nội sinh: khi phân đi vào trực tràng, thành trực tràng bị căng<br /> ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu động đi đến gần<br /> hậu môn ức chế cơ vòng làm cơ này giãn ra. Nếu lúc đó, cơ vân cũng giãn ra một cách<br /> có ý thức thì sẽ xảy ra động tác đại tiện. Nhưng phản xạ nội sinh thường yếu và phải<br /> được tăng cường bằng phản xạ ngoại sinh gọi là phản xạ tống phân phó giao cảm.<br /> + Phản xạ tống phân phó giao cảm: khi dây thần kinh đến trực tràng bị<br /> kích thích, các tín hiệu được truyền vào đoạn cùng tủy sống, rồi theo các sợi phó giao<br /> cảm trong dây thần kinh mu đến đại tràng xuống, đoạn sigma, trực tràng và hậu môn<br /> để làm tăng các sóng nhu động và giãn cơ vòng hậu môn. Kết quả là phản xạ nội sinh<br /> từ một phản xạ yếu, không có hiệu quả thành một quá trình tống phân mạnh. Các tín<br /> hiệu thần kinh từ tủy sống còn gây ra các tác dụng khác như hít sâu, đóng thanh môn,<br /> co cơ thành bụng để tống phân xuống đồng thời đáy chậu mở xuống dưới kéo cơ vòng<br /> hậu môn ra ngoài để tống phân ra.<br /> 3. Sự bài tiết ở ruột già<br /> Khi các chất chứa đựng trong dạ dày tiếp xúc với tuyến ruột già thì các tế bào<br /> tuyến ruột già sẽ bài tiết chất nhầy có tính kiềm. Các cơ chế thần kinh và hormon<br /> không điều hòa sự bài tiết cơ bản này. Các tuyến ruột già không bài tiết men tiêu hóa.<br /> 4. Vi khuẩn ở ruột già<br /> - Trong ruột non có rất ít vi khuẩn, nhưng trong ruột già hệ vi khuẩn rất phong<br /> phú:Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Bacteroides fragilis,...<br /> - Các vi khuẩn này sử dụng một số chất trong ruột như: vitamin C, cholin,<br /> vitamin B12 làm chất dinh dưỡng. Ngược lại, chúng có thể tổng hợp nên một số chất<br /> khác như: vitamin K, acid folic, các vitamin nhóm B.<br /> 3<br /> <br /> - Ngoài ra các vi khuẩn ruột cũng tạo ra một số chất khác như: NH3, histamin,<br /> tyramin... từ các acid amin còn sót lại.<br /> 5. Thành phần của phân<br /> - Khối lượng phân bình thường khoảng 100 - 200 gam/ngày gồm 75% là nước,<br /> các chất xơ không tiêu hoá được của thức ăn, một số acid béo, một ít protein, các muối<br /> khoáng, sắc tố mật, các tế bào biểu mô của ruột bị bong ra, các loại vi khuẩn...<br /> - Phân thường có màu nâu, đó là màu của các sản phẩm thoái hoá từ bilirubin<br /> như stercobilin, urobilin. Tuy nhiên, màu của phân có thể thay đổi tuỳ theo thức ăn.<br /> - Phân có mùi hôi đặc hiệu do các sản phẩm thoái hoá bởi vi khuẩn: indol,<br /> scatol, mercaptan, sulfua hydro,...<br /> - Khi thành phần nước trong phân < 75% sẽ gây ra táo bón.<br /> III. NGUYÊN NHÂN<br /> 1. Táo bón sơ cấp<br /> 1.1. Ý thức<br /> - Do thói quen đại tiện không đúng giờ giấc,quên đi tiêu làm rối loạn phản xạ<br /> mót rặn.<br /> - Không chịu đi tiêu. Khi cơ thể đòi hỏi là phải đi tiêu, nhưng vì nhiều lý do<br /> khác nhau, bệnh nhân cố tình nhịn không đi. Chẳng hạn một số người không muốn<br /> dùng cầu tiêu công cộng, hay lo làm việc cố nhịn, thay đổi môi trường sống (công tác,<br /> du lịch)… Khi phân ở hậu môn tạo cảm giác muốn đi tiêu. Nhịn hoài dần dần trở thành<br /> một thói quen. Dần dần hậu môn sẽ quen “tật” và khi tới lúc cần đi tiêu, họ quên cảm<br /> giác đó, lâu dần trở thành táo bón mạn tính.<br /> 1.2. Chế độ dinh dưỡng<br /> - Chế độ dinh dưỡng thiếu cân đối:<br /> + Mức sống nâng cao, tiết kiệm thời gian,…<br /> + Thức ăn thiếu chất xơ. Chất xơ có nhiều trong các rau củ quả, một số<br /> loại chất xơ không bị tiêu hóa sẽ giúp làm phân mềm và không cứng, làm tăng nhu<br /> động ruột. Bình thường, chúng ta cần 30 – 40 g chất xơ trong khẩu phần ăn mỗi ngày.<br /> Thiếu chất xơ trong chế độ ăn thường gặp ở những người có thói quen dùng đồ ăn<br /> nhanh, ăn nhiều các loại thịt, trứng, sữa và sản phẩm từ sữa; người cao tuổi ngại ăn đồ<br /> ăn có nhiều chất xơ do không nhai nuốt được dễ dàng.<br /> + Cung cấp không đủ nước cho nhu cầu hàng ngày của cơ thể. Sử dụng<br /> đồ uống có chất kích thích như cà phê, rượu, bia…<br /> 1.3. Thiếu vận động<br /> - Thức ăn sau khi được tiêu hoá và hấp thụ ở ruột non, tới đại tràng phần lớn<br /> nước được hấp thụ lại phân khô và đóng thành khuôn sẽ đi xuống đại tràng sigma,<br /> được tích chứa ở đó. Khi lượng phân nhiều đến một mức nào đó sẽ đi xuống trực tràng<br /> và kích thích niêm mạc trực tràng, gây nên phản xạ mót rặn: co cơ nâng hậu môn, mở<br /> cơ vòng hậu môn, đại tràng co bóp mạnh, đồng thời cơ hoành và các cơ thành bụng co,<br /> làm tăng áp lực trong ổ bụng, tất cả dẫn đến hiện tượng tống phân ra ngoài.<br /> 4<br /> <br /> - Do cuộc sống thiếu vận động: xem TV, hội họp, semimar, đặc tính nghề<br /> nghiệp…lượng phân sẽ bị dồn ứ. Hệ tiêu hóa không có sự hoạt động, không có nước<br /> trong phân khiến phân cứng rắn, đường ruột bị khô. Nhu động ruột bị giảm, hoạt động<br /> kém đi, do đó nó sẽ khó khăn trong việc đẩy phân ra ngoài gây táo bón.<br /> - Do suy nhược: những người già, suy nhược, mắc bệnh mạn tính phải nằm<br /> lâu,… làm nhu động ruột và trương lực các cơ thành bụng giảm gây nên táo bón.<br /> 2. Táo bón thứ cấp<br /> 2.1. Táo bón có nguồn gốc dạ dày - ruột<br /> 2.1.1. Thần kinh<br /> - Khi thần kinh ở ruột, thần kinh nội tạng, tủy sống, não bị tổn thương gây táo<br /> bón do rối loạn thần kinh thực vật.<br /> - Rối loạn tâm thần: lo lắng, trầm cảm không để ý đến đại tiện, mất phản xạ mót<br /> rặn.<br /> 2.1.2. Cấu trúc ruột<br /> - Sự bất thường của các cơ quan:<br /> + Khối u trực tràng, đại tràng…làm cản trở đường đi của phân.<br /> + Trĩ và nứt hậu môn: mỗi lần đại tiện rất đau, người bệnh không dám<br /> đại tiện và gây nên táo bón.<br /> + Hẹp trực tràng và hậu môn, di chứng của bệnh nhiễm khuẩn vùng hậu<br /> môn trực tràng.<br /> + Phụ nữ có thai, nhất là những tháng cuối, thai to đè vào trực tràng.<br /> - Rối loạn chức năng ruột: màng nhày ruột, cơ.<br /> 2.2. Táo bón có nguồn gốc tổng quát<br /> 2.2.1. Rối loạn chuyển hóa<br /> - Đái tháo đường:<br /> + Khi đường huyết quá cao sẽ được thận loại ra ngoài. Ðể hoàn thành<br /> công việc này, thận cần nhiều nước, do đó bệnh nhân đái tháo đường đi tiểu nhiều,<br /> nước trong cơ thể giảm, đưa tới táo bón.<br /> + Ðường huyết cao cũng làm tổn thương mạch máu ở ruột và dây thần<br /> kinh kiểm soát nhu dộng ruột, trì hoãn đẩy phân ra ngoài.<br /> + Những bệnh nhân đái tháo đường thường bị khống chế rất chặt chẽ về<br /> chế độ ăn uống. Họ ăn quá ít nên khó có thể tác động và kích thích sự vận động của<br /> ruột.<br /> - Suy thận:khi đó thận không thực hiện được đầy đủ chức năng của nó, gây rối<br /> loạn bài tiết nước và điện giải dẫn đến táo bón.<br /> - Giảm kali máu: sẽ dẫn đến giảm trương lực cơ. Nếu nhẹ gây liệt ruột cơ năng,<br /> gây chướng bụng, táo bón. Nếu nặng hơn sẽ gây nhược cơ toàn thân, loạn nhịp tim và<br /> có thể tử vong.<br /> 5<br /> <br />