Gây mê - nội soi đường hô hấp ở trẻ em: Ca lâm sàng

GÂY MÊ – NỘI SOI ĐƯỜNG HÔ HẤP Ở TRẺ EM: CA LÂM SÀNG<br /> Phan Thị Minh Tâm*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Gây mê (GM) trong nội soi (NS) đường hô hấp ở trẻ em là một thách thức cho BSGM, nhất là<br /> trong những ca khó và NS khẩn. Chúng tôi xin trình bày 1 ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do<br /> rớt nòng canule vào khí quản trên trẻ đã mở khí quản.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Để gây mê cho loại bệnh này, chúng tôi đánh giá tình trạng hô hấp của bệnh nhi<br /> (BN), dự trù các tình huống có thể xảy ra và lập ra kế hoạch xử trí. Tập hợp một ê kíp các chuyên khoa: BS tai<br /> mũi họng, BS nội hô hấp, BSGM và các điều dưỡng. Trang thiết bị dụng cụ cho NS và GM được chuẩn bị trong<br /> phòng mổ.<br /> Kết quả: Ngày 05-05-2009, tiến hành NS cho BN nữ, 34 tháng, bị tồn tại ổ nhớp và hẹp thanh môn đã được<br /> mổ làm hậu môn tạm, mở bàng quang ra da và mở khí quản. Chúng tôi NS hô hấp ống cứng gắp dị vật nhưng<br /> thất bại, sau đó NS ống mềm hướng dẫn gắp dị vật qua lỗ mở khí quản. Nhiều lần phải ngưng soi để hồi sức BN.<br /> Thời gian GM là 1giờ 50.<br /> Kết luận: GMHS nhi đạt được nhiều tiến bộ giúp cho NS hô hấp ở trẻ em phát triển. Sự phối hợp đồng bộ<br /> của đa chuyên khoa và tiên lượng được các tình huống sẽ góp phần mang lại thành công.<br /> Từ khóa: Gây mê nội soi, đường hô hấp.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANESTHESIA FOR PEDIATRIC BRONCHOSCOPY: CASE REPORT<br /> Phan Thi Minh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 68 - 72<br /> Object: Anesthesia in pediatric bronchoscopy is a challenge for anesthetist, especially in emergency cases.<br /> We present a case of foreign body (FB) in a child having a tracheostomy. The FB was a cannula of tracheostomy.<br /> Method: Prior to anesthesia management for this case, we evaluated patient’s airway distress, predicted the<br /> difficult situations and how to treat them. It required a participation of co-ordinated multidisplines:<br /> Otolaryngologist, endoscopist, anesthetists and nurses. The anesthesia and bronchoscopy equipements were<br /> prepared in an operating room.<br /> Result: In May 5th 2009, the bronchoscopy was performed in a girl 34 months, 11.5kg weigh. She has had a<br /> cloaca and a subglottic stenose. She was operated for colostomy, cystostomy and tracheostomy in her newborn.<br /> After failing of removal of the FB by rigid bronchoscopy, we performed the flexible bronchoscopy to remove FB<br /> across the old tracheostomy. During procedures we had to stop bronchoscopy many times to manage the airway.<br /> The anesthesia time was 1 hour 50.<br /> Conclusion: Advances in pediatric anesthesia expanded bronchoscopy. It requires coordination of the entire<br /> perioperative team to attain a safe and successful outcome.<br /> Key words: Anesthesia, pediatric bronchosopy.<br /> <br /> MỞĐẦU<br /> I. Thủ thuật nội soi (NS) ñường hô hấp ở trẻ em là một phương tiện giúp chẩn ñoán và ñiều trị các bệnh lý bẩm sinh<br /> hay<br /> <br /> mắc<br /> <br /> phải<br /> <br /> ñường<br /> <br /> hô<br /> <br /> hấp.<br /> <br /> Ở<br /> <br /> Việt<br /> <br /> Nam<br /> <br /> trước<br /> <br /> ñây,<br /> <br /> thủ<br /> <br /> thuật<br /> <br /> * Bệnh viện Nhi ñồng 2.<br /> Địa chỉ liên lạc: Ths.BS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363253, Email: ptmtam@gmail.com.<br /> 68<br /> <br /> nội soi đường hô hấp thường được thực hiện trong tình huống cấp cứu do trẻ em hít<br /> phải dị vật, khó thở do tắc nghẽn đường hô hấp (u nhú thanh quản, u máu vùng hầu<br /> họng...). Hiện nay việc thực hiện các thủ thuật này ngày càng phát triển, nhờ vào : Sự cải<br /> tiến của máy nội soi, dụng cụ nội soi thích hợp với kích cỡ trẻ em. Và sự tiến bộ của gây mê<br /> (GM) hồi sức nhi trong việc xử trí – duy trì thông khí tốt cho bệnh nhi (BN) trong suốt quá<br /> trình thực hiện.<br /> Tuy nhiên việc gây mê để nội soi đường hô hấp ở trẻ em luôn là một thách thức cho<br /> người làm công tác này vì: Đường hô hấp ở trẻ em nhỏ hẹp hơn người lớn, trẻ không hợp<br /> tác và phẫu trường cũng là đường thông khí cho BN.<br /> Ngày 05-05-2009 chúng tôi có một ca dị vật đường thở trên trẻ hẹp thanh môn đã mở<br /> khí quản. Đây là trường hợp khó, phức tạp cần NS cấp cứu trên trẻ có dị tật bẩm sinh ngay<br /> trên đường hô hấp. Sau đây chúng tôi xin được trình bày kế hoạch thực hiện ca này.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Trình bày 1 ca NS hô hấp phức tạp, cấp cứu: Dị vật đường thở do rớt nòng canule vào<br /> khí quản trên trẻ đã mở khí quản.<br /> <br /> PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH<br /> Bệnh án lâm sàng<br /> BN nữ 34 tháng tuổi 11,5kg nhập cấp cứu vì bị rớt nòng canule vào trong khí quản trên<br /> trẻ đã được mở khí quản.<br /> Tiền căn: Con 1/1 sanh thường, thiếu tháng (8 tháng), cân nặng lúc sanh 2300g. Bé bị tồn<br /> tại ổ nhớp đã được làm hậu môn tạm và mở bàng quang ra da lúc 7 tuần tuổi, và bị hẹp<br /> thanh môn nên được mở khí quản lúc 3 tháng tuổi. Bé thường xuyên bị viêm đường hô hấp.<br /> Tiền căn gia đình: Không gì lạ<br /> Khám lâm sàng: Tổng trạng trung bình, bé hốt hoảng quấy khóc, thở nhanh, co lõm<br /> nhưng môi và đầu chi hồng với khí trời. Tim nhanh đều 120l/phút, không âm thổi. Phổi có<br /> ran ẩm.<br /> Cận lâm sàng:<br /> - Công thức máu: BC 20.990, Hb 15,7g/dl, tiểu cầu 585,000.<br /> - Chức năng gan - thận trong giới hạn bình thường. CRP 24mg/l.<br /> - X Quang phổi: Có hình ảnh dị vật nằm trong khí quản ngay trên vùng Carina.<br /> <br /> Kế hoạch chuẩn bị<br /> Đặt vấn đề: Đây là BN đang bị viêm hô hấp, có nhiều dị tật bẩm sinh, chỉ mới đươc<br /> phẫu thuật tạm thời ở đường tiêu hóa - tiết niệu và hô hấp. Nguy cơ co thắt thanh khí quản<br /> rất dễ xảy ra mà vùng thanh môn vẫn còn hẹp nên việc đặt khí quản cấp cứu hay đặt ống<br /> soi cứng để gắp dị vật ra có thể khó thực hiện. Ống NS mềm chỉ giúp quan sát khí phế quản,<br /> chứ ít khi gắp được dị vật qua ống NS mềm, nhất là dị vật lớn. Do đó chúng tôi tiến hành<br /> hội chẩn gồm: BS tai mũi họng, BS NS hô hấp, và BS GM.<br /> Nhân sự: Chúng tôi tập hợp một ê-kíp gồm:<br /> - NS hô hấp: 1 BS và 1 Điều dưỡng (ĐD).<br /> <br /> 69<br /> <br /> - TMH: 1 BS và 1 Điều dưỡng.<br /> - Phẫu thuật viên (PTV) và dụng cụ viên.<br /> - GM: 2 BS và 1 kỹ thuật viên GM (trưởng nhóm là 1 BSGM).<br /> Trang thiết bị - phương tiện:<br /> Chọn 1 phòng mổ rộng nhất với các máy móc, dụng cụ được sắp xếp thuận lợi<br /> cho dễ sử dụng.<br /> - Hệ thống NS mềm: Màn hình, máy NS, ống NS mềm (số 3), hệ thống hút, đèn chiếu<br /> sáng...<br /> - Hệ thống NS cứng: Đèn soi thanh quản, các cỡ ống NS cứng (số 3, 4), kẹp gắp dị vật, hệ<br /> thống hút, đèn chiếu sáng...<br /> - GMHS: Máy GM, monitor, máy hút, đèn nôi khí quản, các cỡ ống NKQ, ống hút, thuốc<br /> mê hô hấp và tĩnh mạch, thuốc cấp cứu, bơm tiêm điện...<br /> <br /> Kế hoạch thực hiện<br /> Kế hoạch A:<br /> - Đặt đường truyền TM cho BN, đặt Monitor theo dõi BN.<br /> - GM cho BN.<br /> - BS TMH sẽ tiến hành NS hô hấp ống cứng với cỡ ống nhỏ nhất, cố gắng gắp dị vật ra,<br /> nếu thất bại tiến hành kế hoạch B.<br /> Kế hoạch B:<br /> - BS nội hô hấp sẽ tiến hành NS hô hấp ống mềm để xác định vị trí dị vật.<br /> - Đưa kềm gắp dị vật đi song song ống NS mềm để gắp dị vật.<br /> - Hoặc dưới hướng dẫn của NS mềm, dùng kềm Kelly cong cố gắp dị vật qua lỗ mở khí<br /> quản.<br /> - Mở rộng lỗ mở khí quản cũ đễ gắp dị vật ra.<br /> <br /> Dự trù các khó khăn<br /> Co thắt thanh - khí - phế quản : Xịt tê vùng hầu họng trước khi soi, thuốc mê TM –<br /> Diprivan, thuốc dãn cơ.<br /> Phù nề đường hô hấp trên trong và sau soi: Dexamethasone.<br /> BN suy hô hấp, tím tái : Chuẩn bị ống NKQ cỡ nhỏ 2,5 hay 3.<br /> Không gắp được dị vật: Phẫu thuật để lấy dị vật.<br /> Tràn khí màng phổi, trung thất: Mời ê kíp ngoại hiện diện và các dụng cụ mổ để dẫn<br /> lưu.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> BN được tiến hành NS gắp dị vật cùng ngày, sau 3 giờ nhập viện.<br /> <br /> Gây mê<br /> BN nhịn ăn từ 5 giờ sáng, không tiền mê, chuyển BN vào phòng mổ lúc 11giờ.<br /> Đặt đường truyền và cố định chắc chắn. Atropine 0,15mg tiêm tĩnh mạch (TM).<br /> Dẫn đầu mê với Sevoflurane và Oxy 100% qua ống NKQ số 3, đặt qua lỗ mở KQ cũ và<br /> để BN tự thở.<br /> 70<br /> <br /> Xịt tê vùng mũi, hầu họng với Lidocaine.<br /> Tiến hành NS theo như kế hoạch.<br /> <br /> Các vấn đề trong khi GM và NS<br /> Tiến hành kế hoạch A: Sau khi BN ngủ mê đủ, đặt ống NS cứng cỡ số 3, qua thanh<br /> môn vào tới KQ. Duy trì mê với Sevoflurane + Oxy 100% qua 1 nhánh ở đầu gần ống NS<br /> cứng, để BN tự thở.<br /> Gắp dị vật bằng kẹp, do dị vật to mà đầu kẹp mảnh, nên sau khi gắp ra được một đoạn<br /> thì dị vật bị tuột lại. Cố gắng gắp 3 lần nhưng không kéo ra được. Có thể do dị vật to, có độ<br /> cong và vùng thanh môn của BN bị hẹp. Trong lúc này SpO2 BN bị giảm, tạm ngưng soi<br /> giúp thở cho BN qua lỗ mở KQ cũ với Oxy 100%. Dexamethasone 2,5mg TM.<br /> Tiến hành kế hoạch B: Để BN tự thở với Oxy 100% qua lỗ mở khí quản, duy trì mê bằng<br /> Diprivan truyền TM. NS hô hấp bằng ống soi mềm thấy rõ dị vật, hướng kẹp gắp dị vật<br /> song song với ống NS. Cố gắng gắp dị vật ra nhiều lần, nhưng thất bại.<br /> Mời ngoại khoa hội chẩn, quyết định NS ống mềm xác định vị trí để hướng dẫn gắp dị<br /> vật qua lỗ mở khí quản bằng kềm Kelly cong. Tuy nhiên phải xẻ rộng thêm lỗ mở khí quản<br /> mới đưa được dị vật ra.<br /> Trong quá trình thực hiện BN nhiều lần bị thiếu Oxy, tím tái cần phải ngưng NS để hồi<br /> sức và hút đàm.<br /> <br /> Thời gian<br /> GM và NS gắp dị vật là 1 giờ 50. Sau đó chúng tôi đặt lại Canule khí quản với số lớn hơn<br /> và cố định chắc chắn.<br /> <br /> Hậu phẫu<br /> BN được chuyển khoa hồi sức theo dõi.<br /> Tiếp tục cho Dexamethasone chống phù nề, kháng sinh, khí dung.<br /> Xuất viện sau 10 ngày.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Nội soi hô hấp ở trẻ em:<br /> Ở Việt Nam NS đường hô hấp ở trẻ em chưa được phát triển lắm, trước đây chỉ có<br /> NS ống cứng và do BS khoa TMH đảm nhận để điều trị các trường hợp dị vật đường<br /> thở. Nhưng hiện nay NS hô hấp đang từng bước phát triển nhờ vào:<br /> - Người thực hiện NS hô hấp là BS TMH và BS khoa hô hấp.<br /> - Các BV đã mua sắm các máy móc, dụng cụ NS có kích cỡ phù hợp với từng lứa tuổi trẻ<br /> em. Cả NS hô hấp ống cứng và mềm.<br /> - Kỹ thuật GMHS cho thủ thuật NS có nhiều tiến bộ và được thực hiện đồng bộ với<br /> thao tác NS.<br /> - NS hô hấp ở trẻ em vừa là phương tiện để điều trị (gắp dị vật, cắt polype, u vùng hầu<br /> họng…) vừa góp phần chẩn đoán các dị tật bẩm sinh, bệnh lý đường hô hấp. Hoặc cả chẩn<br /> đoán và điều trị.<br /> Trường hợp của chúng tôi là một ca phức tạp: BN có nhiều dị tật bẩm sinh đường tiêu<br /> hóa – tiết niệu - hô hấp, nay bị tắc nghẽn đường hô hấp. Do đó chúng tôi đã tiến hành hội<br /> 71<br /> <br /> chẩn và vạch ra kế hoạch làm việc chi tiết có sự phối hợp nhịp nhàng của mọi người. Chuẩn<br /> bị máy NS ống mềm và cứng để thực hiện ca này.<br /> <br /> Gây mê cho NS hô hấp<br /> Ở người lớn khi NS hô hấp, chỉ cần xịt thuốc tê vùng hầu. BN tỉnh táo, tự thở trong suốt<br /> quá trình soi. Trong khi đó ở trẻ em khi cần NS hô hấp phải được GM, vì trẻ không hợp tác.<br /> Gây mê cho NS hô hấp luôn là thử thách cho người làm công tác GMHS, vì đường<br /> thông khí của BN nhỏ hẹp và cũng là phẫu trường. Làm thế nào để vừa đảm bảo thông khí<br /> cho BN vừa cho phẫu thuật viên thao tác trên đó 1 cách thuận lợi. Do đó gây mê cho NS hô<br /> hấp phải là khoa học nghệ thuật.<br /> Thời gian cho phép xử trí cho các tình huống cấp cứu lúc NS hô hấp rất ngắn. Nếu<br /> không chuẩn bị tốt và dự trù những tình huống xảy ra thì sẽ không cấp cứu BN kịp thời và<br /> thủ thuật NS sẽ không được tiến hành thuận lợi. Như vậy sẽ rơi vào vòng lẩn quẩn hơn.<br /> Tình trạng BN cần NS hô hấp:<br /> - NS cấp cứu: Trong những trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính. BN thường<br /> nhập viện trong tình trạng hốt hoảng quấy khóc, khó thở, dạ dày đầy, cha mẹ BN lo lắng<br /> càng làm cho trẻ thêm bất an. Nguy cơ dị vật càng đi sâu thêm. Đồng thời trẻ bị tách cha mẹ,<br /> bị tiêm chích, quấy khóc nhiều hơn thì nguy cơ hít sặc càng cao.<br /> - NS chương trình: BN là những trẻ có sẵn bệnh lý hay dị tật đường hô hấp, chức năng<br /> hô hấp bị rối loạn ít nhiều. Hầu hết các thuốc ngủ, thuốc GM đều gây ức chế hô hấp, 1 số<br /> thuốc mê gây tăng kích thích, co thắt đường hô hấp. Như vậy chọn lựa phương pháp vô<br /> cảm nào phải dựa trên kinh nghiệm người GM, tình trạng BN…<br /> Hội ý trước với PTV là rất cần thiết để có thể sử dụng loại thuốc mê nào phù hợp với<br /> từng giai đoạn NS.<br /> Ở các BV lớn trên thế giới khi GM cho NS đường hô hấp cấp cứu đòi hỏi phải có 2 BS<br /> GM trong đó 1 người phải có nhiều kinh nghiệm. Trường hợp của chúng tôi vừa có dị tật<br /> đường hô hấp vừa cần NS khẩn, mức độ khó khăn sẽ nhiều hơn. Nên chúng tôi cần 2 BSGM<br /> và 1 KTVGM có thao tác giỏi để vô cảm cho BN.<br /> <br /> Hoạch định kế hoạch<br /> Nội soi đường hô hấp ống cứng hay mềm đều đòi hỏi có sự phối hợp đồng bộ giữa BS<br /> nội soi và BS GM, vì cả hai đều cùng làm việc trên một phẫu trường. BS GM cần giữ thông<br /> đường thở, cung cấp oxy cho BN, thông khí đầy đủ, dự phòng viêm phổi hít, hạn chế cử<br /> động thanh quản, dự phòng rối loạn nhịp tim… BS nội soi cần một phẫu trường rõ ràng, ít<br /> di động. Đôi khi nhu cầu của BS nội soi và BS GM xung đột nhau. Do vậy cần hội ý trước<br /> với BS nội soi để biết phương thức nội soi, thời gian dự trù soi, cách xử trí nếu nội soi thất<br /> bại; cần lập kế hoạch và có cách xử trí. Đối với những trường hợp khó – phức tạp đe dọa<br /> sinh mạng BN mà thời gian xử trí có giới hạn, chúng ta nên vạch ra các bước cần làm cho<br /> thật rõ ràng, cụ thể và phân công người thực hiện. Như thế sẽ giảm thiểu được các nguy cơ<br /> cho BN.<br /> Nên tập trung 1 ê kíp nhân viên thuần thục, từng chuyên khoa: TMH, nội hô hấp,<br /> GMHS để thực hiện những ca khó. Cố gắng thực hiện sớm và nhanh nhất có thể được.<br /> Nêu cao tinh thần đồng đội (Team work) và nhất thiết phải có 1 người trưởng ê kíp.<br /> <br /> 72<br /> <br />