Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG THƢỜNG QUY<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI<br /> DO LAO VÀ UNG THƢ<br /> Quang Văn Trí<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Giới thiệu: Nhu cầu chẩn đoán phân biệt giữa lao và ung thư ở những bệnh nhân lớn tuổi bị tràn dịch màng phổi là<br /> rất lớn ở tuyến y tế cơ sở của Việt Nam.<br /> Mục tiêu: Tính độ nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của các xét nghiệm dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn<br /> đoán lao trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và ung thư.<br /> Phương pháp: mô tả hồi cứu tất cả các trường hợp tràn dịch màng phổi đã được chẩn đoán xác định do lao hoặc do<br /> ung thư nhập viện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 2/2006 đến tháng 2/2007.<br /> Kết quả: có 39 ca lao màng phổi và 43 ca ung thư màng phổi. Tuổi trung bình của hai nhóm là 60 và 63 tuổi. Độ<br /> nhạy, độ đặc hiệu và tỉ số khả dĩ của dịch màng phổi màu hồng hoặc đỏ, của tỉ lệ bạch cầu đơn nhân trong dịch màng phổi ><br /> 5% ở bệnh nhân bị ung thư so với bị lao là 65%, 85% và 4, 60%, 92% và 7,7. Độ nhạy của PCR lao trong dịch màng phổi<br /> và huyết thanh chẩn đoán lao ở bệnh nhân bị lao là 5% và 55%. IDR trung bình ở bệnh nhân lao và ung thư là 9 mm và 7<br /> mm (P> 0,05).<br /> Kết luận: Bệnh nhân có dịch màng phổi có màu hồng hoặc đỏ, hoặc tỉ lệ đơn nhân > 5% thì khả năng bị ung thư cao<br /> gấp 4-7.7 lần khả năng bị lao. PCR lao trong dịch màng phổi, IDR hoặc huyết thanh chẩn đoán lao không có vai trò đáng kể<br /> trong chẩn đoán lao màng phổi.<br /> <br /> * Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> <br /> ABSTRACT<br /> VALUE OF SOME ROUTINE PARACLINICAL TESTS IN DIAGNOSING DIFFERENTIALLY PLEURAL<br /> EFFUSION DUE TO TUBERCULOSIS AND CANCER<br /> Quang Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - No 4 - 2008: 206 - 211<br /> Introduction: The need of differential diagnosis between tuberculosis and maglinant pleural effusion in elderly<br /> patients is crucial at grassroot level hospitals in Vietnam.<br /> Objectives: To calculate the sensitivity, specificity and likelihood ratio of pleural fluid tests, PPD or serum<br /> tuberculosis diagnostic test in differential diagnosis pleural effusion due to tuberculosis and cancer.<br /> Method: We conducted a retrospective study to describe all cases, diagnosed tuberculosis or cancer pleural effusion,<br /> admitted to Pham Ngoc Thach hospital from February 2006 to February 2007.<br /> Results: We had 39 cases tuberculosis and 43 cases cancer pleural effusion. Mean age of both groups were 60 and 63<br /> years old. The sensitivity, specificity and likelihood ratio of pink or red character of pleural fluid, of percentage of monocytes<br /> in pleural fluid > 5% in patients with cancer versus with tuberculosis were 65%, 85% and 4.60%, 92% and 7.7. The<br /> sensitivity of PCR for Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid and test of detection of Mycobacterium tuberculosis<br /> antibodies in serum in patients with tuberculosis were 5% and 55%. Means of IDR in patients with tuberculosis and with<br /> cancer were 9 mm and 7 mm (P> 0.05).<br /> Conclusion: Patients with pink or red pleural fluid or with monocyte > 5% would be more likely suffered from cancer<br /> 4 - 7,7 times than from tuberculosis. The PCR or serum tuberculosis test didn’t help in confirm pleural tuberculosis<br /> diagnosis.<br /> <br /> GIỚI THIỆU<br /> Trong tất cả c{c nguyên nh}n g}y tr|n dịch<br /> m|ng phổi (TDMP) thì lao v| ung thư l| hai<br /> <br /> nguyên nh}n h|ng đầu ở Việt Nam(2). Hai nguyên<br /> nh}n n|y lại có biểu hiện l}m s|ng không kh{c biệt<br /> ở người trên 40 tuổi v| thường bị chẩn đo{n nhầm<br /> 206<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> lẫn với nhau(4).<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> <br /> Dịch m|ng phổi l| một trong những xét nghiệm<br /> thường quy giúp hướng đến v| chẩn đo{n x{c định<br /> nguyên nh}n g}y tr|n dịch. Bước đầu tiên trong<br /> việc khu trú nguyên nh}n TDMP l| x{c định xem<br /> dịch thấm hay dịch tiết. Một khi dịch m|ng phổi l|<br /> dịch tiết thì chúng ta lại dựa v|o công thức tế b|o<br /> bạch cầu của dịch m|ng phổi để khu trú nguyên<br /> nh}n một lần nữa(4). Trong trường hợp TDMP do<br /> lao v| ung thư thì tế b|o bạch cầu limpho chiếm đa<br /> số (> 50%). Sau đó, việc chẩn đo{n x{c định một<br /> trong hai nguyên nh}n n|y chủ yếu l| dựa v|o kết<br /> quả giải phẫu bệnh của mẫu mô qua sinh thiết<br /> m|ng phổi(Error! Reference source not found.,4).<br /> <br /> - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu v| tỉ số khả dĩ của<br /> c{c xét nghiệm công thức tế b|o bạch cầu, sinh hóa,<br /> tế b|o lạ, PCR lao trong dịch m|ng phổi khi chẩn<br /> đo{n ph}n biệt TDMP do lao v| ung thư.<br /> <br /> Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam, không phải nơi<br /> n|o cũng có điều kiện để thực hiện sinh thiết m|ng<br /> phổi v| l|m giải phẫu bệnh. Hơn nữa, độ nhạy của<br /> sinh thiết m|ng phổi trong chẩn đo{n TDMP do lao<br /> là 80-90%(4), do ung thư l| 60-80%(Error! Reference source not<br /> found.). Do đó, vẫn còn có một tỉ lệ nhất định c{c<br /> trường hợp TDMP m| chúng ta vẫn chưa x{c định<br /> được nguyên nh}n dù đã sinh thiết m|ng phổi.<br /> Trong tình huống n|y, chúng ta sẽ dựa thêm v|o<br /> c{c dữ liệu kh{c để chẩn đo{n như soi cấy đ|m tìm<br /> trực khuẩn lao, l|m phản ứng nội bì Mantoux (IDR)<br /> hoặc huyết thanh chẩn đo{n lao, PCR lao trong dịch<br /> m|ng phổi, nội soi phế quản, nội soi m|ng phổi,<br /> …Hoặc do đặc điểm lao m|ng phổi có thể điều trị<br /> được trong khi ung thư m|ng phổi không thể điều<br /> trị hoặc qu{ chỉ định phẫu thuật nên sẽ có ý kiến l|<br /> nên tiến h|nh điều trị thử lao khi TDMP có khả<br /> năng do lao cao hơn l| do ung thư.<br /> Vậy trong số c{c xét nghiệm giúp chẩn đo{n<br /> ph}n biệt TDMP do lao v| do ung thư thì xét<br /> nghiệm n|o chúng ta nên l|m v| xét nghiệm n|o<br /> chúng ta không nên l|m (vì độ nhạy v| độ đặc hiệu<br /> qu{ thấp) ? Kết quả c{c xét nghiệm thường quy v|<br /> dịch m|ng phổi như thế n|o thì hướng nhiều đến<br /> ung thư để chúng ta l|m thêm c{c xét nghiệm theo<br /> hướng n|y hoặc chuyển bệnh nh}n đến những<br /> bệnh viện chuyên khoa Phổi? Hoặc kết quả c{c xét<br /> nghiệm thường quy v| dịch m|ng phổi như thế n|o<br /> thì hướng nhiều đến lao để chúng ta l|m thêm c{c<br /> xét nghiệm truy tìm lao hoặc chấp nhận điều trị thử<br /> lao ? Do nhu cầu chẩn đo{n ph}n biệt hai nguyên<br /> nh}n TDMP n|y ở nhóm bệnh nh}n lớn tuổi l| rất<br /> lớn ở tuyến y tế cơ sở nên chúng tôi tiến h|nh<br /> nghiên cứu đề t|i “Giá trị của một số xét nghiệm cận<br /> lâm sàng thường quy trong chẩn đoán phân biệt tràn<br /> dịch màng phổi do lao và ung thư”.<br /> <br /> - Tính độ nhạy, độ đặc hiệu v| tỉ số khả dĩ của<br /> IDR, huyết thanh chẩn đo{n lao trong chẩn đo{n<br /> ph}n biệt TDMP do lao v| ung thư.<br /> <br /> PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Mô tả hồi cứu<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả c{c trường hợp tr|n dịch m|ng phổi đã<br /> được chẩn đo{n x{c định do lao hoặc do ung thư<br /> nhập viện tại Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ th{ng<br /> 2/2006 đến th{ng 2/2007.<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng<br /> phổi do lao<br /> Tr|n dịch m|ng phổi đã được rút dịch l|m xét<br /> nghiệm.<br /> Sinh thiết m|ng phổi có hình ảnh nang lao điển<br /> hình, hoặc<br /> Soi đ|m hoặc dịch m|ng phổi tìm trực khuẩn<br /> kh{ng toan kiềm bằng phương ph{p Ziehl Neelsen<br /> dương tính, hoặc<br /> Cấy đ|m hoặc dịch m|ng phổi tìm trực khuẩn<br /> lao bằng phương ph{p MGIT dương tính<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tràn dịch màng<br /> phổi do ung thư<br /> Tr|n dịch m|ng phổi đã được rút dịch l|m xét<br /> nghiệm.<br /> Sinh thiết m|ng phổi có hình ảnh tế b|o {c tính<br /> x}m lấn m|ng phổi, hoặc<br /> Sinh thiết niêm mạc phế quản hoặc xuyên phế<br /> quản hoặc sinh thiết phổi xuyên th|nh ngực có hình<br /> ảnh tế b|o {c tính.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> C{c trường hợp tr|n dịch m|ng phổi do lao v|<br /> ung thư m| chỉ được chẩn đo{n giả định tại thời<br /> điểm xuất viện.<br /> <br /> Phƣơng pháp thực hiện<br /> Hồi cứu hồ sơ tất cả c{c trường hợp tr|n dịch<br /> m|ng phổi đã nhập v|o bệnh viện Phạm Ngọc<br /> Thạch từ th{ng 2/2006 đến th{ng 2/2007. Chỉ những<br /> ca n|o thỏa mãn tiêu chuẩn nhận bệnh sẽ được đưa<br /> v|o nghiên cứu. C{c thông tin cần phải thu thập<br /> gồm có: họ v| tên, tuổi, giới, chẩn đo{n x{c định,<br /> 207<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008<br /> phương thức chẩn đo{n x{c định, IDR hoặc huyết<br /> thanh chẩn đo{n lao, dịch m|ng phổi: công thức tế<br /> b|o bạch cầu, protein, LDH, PCR lao, tế b|o lạ.<br /> Nhập số liệu bằng chương trình Makeview v|<br /> Enter Data, ph}n tích số liệu bằng Analyze Data.<br /> C{c biến số định tính được biểu diễn bằng phần<br /> trăm. C{c biến số định lượng được biểu diễn bằng<br /> trung bình v| độ lệch chuẩn. Gi{ trị p < 0,05 được<br /> xem l| có ý nghĩa thống kê. Tìm ngưỡng ph}n biệt<br /> chẩn đo{n (cut-off point) giữa hai nhóm nguyên<br /> nh}n bằng phần mềm StastDirect. Dựa v|o đường<br /> cong nhận diện tín hiệu (ROC: Receiving-Operating<br /> Curve) thì điểm ph}n biệt n|o có diện tích dưới<br /> đường cong (AUC: Area Under the Curve) lớn nhất<br /> thì sẽ được chọn l|m ngưỡng ph}n biệt tối ưu.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> m|ng phổi có m|u đỏ ở người bị ung thư m|ng<br /> phổi so với người bị lao m|ng phổi l|: 4,2.<br /> Tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch m|ng phổi ở<br /> người bị ung thư m|ng phổi cao hơn rất nhiều so<br /> với người bị lao m|ng phổi. Theo hình 1. chúng tôi<br /> đã tính được ngưỡng ph}n biệt tối ưu của tỉ lệ bạch<br /> cầu mono l| > 5% (AUC: 0,781). Khi đó, độ nhạy l|<br /> 60,47% (Khoảng tin cậy 95%: 44,4% - 75%), độ đặc<br /> hiệu l| 92,11% (78,6%-98,2%), tỉ số khả dĩ LR l| 7,66.<br /> Nhưng khi chúng tôi chọn ngưỡng ph}n biệt của<br /> bạch cầu mono > 10% thì độ đặc hiệu v| tỉ số khả dĩ<br /> cao hơn nhiều dù độ độ nhạy bị giảm xuống (độ<br /> nhạy l| 46,51% (31,2% - 62,3%), độ đặc hiệu l|<br /> 97,37% (86,1% -99,6%), LR l| 17,67), phù hợp với<br /> yêu cầu của xét nghiệm để chẩn đo{n những bệnh<br /> cần độ đặc hiệu cao như l| ung thư m|ng phổi.<br /> Tỉ lệ mono<br /> <br /> Có 82 ca đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa v|o<br /> nghiên cứu, trong đó tr|n dịch m|ng phổi do lao có<br /> 39 ca (47,6%) v| tr|n dịch m|ng phổi do ung thư có<br /> 43 ca (52,4%).<br /> Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của dân số nghiên cứu<br /> <br /> Nam<br /> <br /> TDMP do<br /> lao<br /> 30 (76,9%)<br /> <br /> TDMP do<br /> ung thư<br /> 29 (67,4%)<br /> <br /> Nữ<br /> <br /> 9 (23,1%)<br /> <br /> 14 (32,6%)<br /> <br /> 60,4 ± 17,9<br /> <br /> 63,3 ± 12,3<br /> <br /> Đặc điểm<br /> Giới<br /> Tuổi<br /> <br /> P<br /> 0,343<br /> 0,659<br /> <br /> Bảng 2. Một số đặc điểm của dịch màng phổi<br /> TDMP do<br /> lao<br /> Hai bên<br /> 2 (5,1%)<br /> Phải<br /> Vị trí:<br /> 30 (76,9%)<br /> Trái<br /> 7 (18%)<br /> Ít<br /> 10 (25,6%)<br /> Mức độ Trung bình 24 (61,6%)<br /> Nhiều<br /> 5 (12,8%)<br /> Hồng hoặc đỏ 6 (15,4%)<br /> Màu sắc Vàng hoặc<br /> 33 (84,6%)<br /> khác<br /> 3<br /> Số lượng bạch cầu/mm 649 ± 224<br /> Tỉ lệ bạch cầu mono (%) 1,18 ± 3,9<br /> Tỉ lệ bạch cầu lympho<br /> 93,0 ± 11,7<br /> (%)<br /> pH<br /> 7,52 ± 0,19<br /> 46,56 ±<br /> Protien (g/l)<br /> 8,13<br /> 815,31 ±<br /> LDH (IU/l)<br /> 796,52<br /> Glucose (mmol/l)<br /> 5,31 ± 1,8<br /> Ác tính 1 (2,6%)<br /> Tế bào lạ<br /> Lành tính 38 (97,4%)<br /> Dương<br /> Sinh thiết màng tính 33 (86,8%)<br /> phổi<br /> Âm tính 5 (13,2%)<br /> Đặc điểm<br /> <br /> TDMP do<br /> ung thư<br /> 2 (4,7%)<br /> 29 (67,4%)<br /> 12 (27,9%)<br /> 7 (16,3%)<br /> 27 (62,8%)<br /> 9 (17,1%)<br /> 28 (65,1%)<br /> 15 (34,9%)<br /> <br /> P<br /> 0,5654<br /> <br /> 0,4366<br /> <br /> Tỉ lệ lympho<br /> <br /> 0,000007<br /> <br /> 806 ± 500<br /> 20,8 ± 28,3<br /> <br /> 0,2045<br /> 0,0000<br /> <br /> 71,6 ± 31,1<br /> <br /> 0,0001<br /> <br /> 7,42 ± 0,17 0,0183<br /> 46,56 ±<br /> 0,9977<br /> 10,53<br /> 851,32<br /> 0,8332<br /> ±727,09<br /> 5,43 ± 2,08 0,7825<br /> 6 (19,4%)<br /> 0,026147<br /> 25 (80,6%)<br /> 35 (81,4%)<br /> <br /> Hình 1. Đường cong ROC thể hiện vai trò của tỉ lệ bạch<br /> cầu mono trong việc phân biệt ung thư với lao trong tràn<br /> dịch màng phổi.<br /> <br /> 0,507752<br /> <br /> 8 (18,6%)<br /> <br /> Tỉ số khả dĩ (LR: Likelihood Ratio) của dịch<br /> <br /> Hình 2. Đường cong ROC thể hiện vai trò của tỉ lệ bạch<br /> cầu lympho trong việc phân biệt lao với ung thư trong<br /> tràn dịch màng phổi.<br /> Tỉ lệ lympho trong dịch m|ng phổi ở người bị<br /> 208<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008<br /> lao m|ng phổi cao hơn so với người bị ung thư<br /> m|ng phổi. Theo Hình 2. chúng tôi đã tính được<br /> ngưỡng ph}n biệt tối ưu của tỉ lệ bạch cầu lympho<br /> l| > 80% (AUC: 0,751). Khi đó, độ nhạy l| 89,47%<br /> (75,2-97%), độ đặc hiệu l| 51,16% (35,5%-66,7%), tỉ<br /> số khả dĩ LR l| 1,83.<br /> Bảng 3. Các đặc điểm khác trong chẩn đoán phân biệt<br /> nguyên nhân lao và ung thư của tràn dịch màng phổi<br /> TDMP do TDMP do<br /> P<br /> lao<br /> ung thư<br /> Dương<br /> 11<br /> 6 (54,5%)<br /> 0,732<br /> tính<br /> (61,1%)<br /> Huyết thanh<br /> chẩn đoán lao Âm<br /> 5 (45,5) 7 (38,9%)<br /> tính<br /> Đặc điểm<br /> <br /> IDR (mm)<br /> <br /> LR<br /> 0,89<br /> <br /> 9,3636 ± 7,1667 ±<br /> 0,4975<br /> 6,2333<br /> 6,2102<br /> <br /> Dương 2 (5,1%) 1 (2,4%)<br /> PCR lao trong tính<br /> dịch màng phổi Âm<br /> 37<br /> 41<br /> tính (94,9%) (97,6%)<br /> <br /> 0,472 2,125<br /> <br /> Huyết thanh chẩn đo{n lao trong chẩn đo{n lao<br /> m|ng phổi (khi so s{nh với ung thư m|ng phổi) có<br /> độ nhạy l| 54,5% v| độ đặc hiệu l| 38,9%.<br /> PCR lao trong dịch m|ng phổi trong chẩn<br /> đo{n lao m|ng phổi (khi so s{nh với ung thư<br /> m|ng phổi) có độ nhạy l| 5,1% v| độ đặc hiệu l|<br /> 97,6%.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Trong nghiên cứu n|y, giữa hai nhóm nguyên<br /> nh}n của tr|n dịch m|ng phổi không có sự kh{c<br /> biệt về giới tính, độ tuổi, vị trí v| mức độ tr|n dịch<br /> (P > 0,05) l| do chúng tôi chỉ chọn những ca TDMP<br /> cần phải được nhập viện để chẩn đo{n x{c định<br /> nguyên nh}n. Sự ph}n bố đồng đều của c{c đặc<br /> điểm n|y giữa hai nhóm cũng giúp chúng tôi đ{nh<br /> gi{ chính x{c hơn vai trò của c{c đặc điểm kh{c<br /> trong việc chẩn đo{n ph}n biệt giữa hai nguyên<br /> nh}n g}y TDMP l| lao v| ung thư. Theo José<br /> Manuel Porcel, tuổi trẻ (< 35 tuổi) l| yếu tố giúp<br /> hướng đến nguyên nh}n lao hơn l| ung thư(6). Theo<br /> y văn, TDMP lượng nhiều thì 70% khả năng l| do<br /> ung thư, nhất l| những trường hợp TDMP t{i lập<br /> nhanh(2).<br /> Độ nhạy của sinh thiết m|ng phổi trong việc<br /> chẩn đo{n lao v| ung thư l| tương đương nhau<br /> (86,8% v| 81,4%). Độ nhạy n|y l| tương đối cao v|<br /> phù hợp với c{c nghiên cứu kh{c(Error! Reference source not<br /> found.,1,4).<br /> Tuy nhiên, độ nhạy của xét nghiệm tế b|o lạ<br /> trong dịch m|ng phổi ở bệnh nh}n ung thư trong<br /> nghiên cứu n|y l| rất thấp (19,4%) so với y văn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> (62%)(Error! Reference source not found.). Điều n|y được giải<br /> thích là do xét nghiệm n|y được thực hiện trong lần<br /> rút dịch m|ng phổi đầu tiên. Độ nhạy của xét<br /> nghiệm n|y sẽ tăng lên nếu được lặp lại trong<br /> những lần rút dịch sau. Dù xét nghiệm n|y có độ<br /> nhạy thấp v| độ đặc hiệu l| 97,4% nhưng chúng ta<br /> vẫn nên thực hiện ở c{c bệnh nh}n TDMP dịch tiết<br /> vì dễ thực hiện v| gi{ th|nh thấp.<br /> Số lượng bạch cầu, nồng độ protein, LDH v|<br /> glucose trong dịch m|ng phổi không kh{c biệt<br /> giữa lao v| ung thư (P > 0,05). Do đó, chúng ta<br /> không thể dựa v|o c{c đặc điểm n|y để chẩn<br /> đo{n ph}n biệt hai nguyên nhân này. Các xét<br /> nghiệm n|y chủ yếu dùng để ph}n biệt dịch thấm<br /> hay dịch tiết, hỗ trợ đ{nh gi{ tiên lượng(3).<br /> Hơn nửa (65%) c{c trường hợp TDMP do ung<br /> thư có biểu hiện l| dịch m|u hồng hoặc đỏ. Khả<br /> năng có biểu hiện n|y ở nhóm do ung thư cao gấp 4<br /> lần so với nhóm do lao (p = 0,000007). Điều n|y<br /> cũng phù hợp với c{c ghi nhận của y văn(2). Do độ<br /> đặc hiệu của nó tương đối cao (84,6%) nên khi dịch<br /> m|ng phổi có đặc điểm này thì chúng ta nên làm<br /> thêm c{c xét nghiệm truy tìm ung thư, không nên<br /> điều trị lao thử.<br /> Tỉ lệ bạch cầu lympho trong dịch m|ng phổi ở<br /> nhóm bệnh nh}n lao (93%) cao hơn so với nhóm<br /> bệnh nh}n ung thư (71,6%) (p = 0,0001). Đối với c{c<br /> trường hợp TDMP có tỉ lệ bạch cầu lympho trong<br /> dịch m|ng phổi > 80% thì khả năng bị lao cao gấp<br /> 1,8 lần khả năng bị ung thư. Vì tỉ số khả dĩ của tỉ lệ<br /> n|y thấp nên nó có rất ít vai trò trong việc chẩn<br /> đo{n ph}n biệt giữa hai nhóm nguyên nh}n kể trên.<br /> Kết quả n|y cũng phù hợp với c{c nghiên cứu kh{c<br /> l| TDMP do lao v| ung thư được xếp chung v|o<br /> nhóm TDMP có bạch cầu limpho trong dịch m|ng<br /> phổi chiếm ưu thế(6).<br /> Nhưng ngược lại, những bệnh nh}n có tỉ lệ bạch<br /> cầu đơn nh}n (monocyte) trong dịch m|ng phổi ><br /> 5% thì khả năng người n|y bị ung thư cao gấp 7,7<br /> lần khả năng bị lao (p=0,0000). Đặc biệt bạch cầu đơn<br /> nh}n bị tho{i hóa, biến dạng v| tỉ lệ bạch cầu đơn<br /> nh}n trong dịch m|ng phổi > 10% thì khả năng<br /> người n|y bị ung thư cao gấp 17,7 lần khả năng bị<br /> lao. Do đó, với những bệnh nh}n có tỉ lệ bạch cầu<br /> đơn nh}n trong dịch m|ng phổi > 5% thì chúng ta<br /> nên thực hiện chủ yếu c{c xét nghiệm theo hướng<br /> x{c định ung thư v| không nên điều trị lao thử (vì độ<br /> đặc hiệu 92,1%).<br /> Theo Bảng 3, huyết thanh chẩn đoán lao không<br /> có gi{ trị trong việc giúp chẩn đo{n ph}n biệt<br /> 209<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Số 4 * 2008<br /> nguyên nh}n do lao với do ung thư. Tỉ lệ bệnh<br /> nh}n lao m|ng phổi có kết quả n|y dương tính<br /> (54,5%) lại thấp hơn cả bệnh nh}n ung thư m|ng<br /> phổi (61,1%). Bộ xét nghiệm n|y do Công ty Amvi<br /> Biotech của Hoa Kỳ sản xuất. Vì độ nhạy v| độ đặc<br /> hiệu của xét nghiệm n|y trong việc chẩn đo{n lao<br /> m|ng phổi l| qu{ thấp nên chúng ta cần phải xem<br /> xét lại việc sử dụng xét nghiệm n|y trong việc hỗ<br /> trợ chẩn đo{n lao m|ng phổi nói riêng v| trong tất<br /> cả c{c thể lao nói chung ở Việt Nam.<br /> Cũng theo Bảng 3, kết quả IDR giữa hai nhóm<br /> nguyên nh}n trong TDMP cũng không có sự kh{c<br /> biệt. Do đó, IDR cũng không có vai trò trong việc<br /> giúp chẩn đo{n ph}n biệt giữa hai nguyên nh}n n|y<br /> ở nhóm bệnh nh}n lớn tuổi. Kết quả n|y cũng phù<br /> hợp với khuyến c{o của y văn l| kết quả IDR dương<br /> tính chỉ có vai trò hỗ trợ chẩn đo{n lao m|ng phổi ở<br /> nhóm người < 40 tuổi(2).<br /> Cũng theo Bảng 3, chỉ có 5,1% bệnh nh}n bị lao<br /> m|ng phổi có PCR lao trong dịch m|ng phổi l|<br /> dương tính. Kết quả n|y thấp hơn rất nhiều so với y<br /> văn (35-70%)(1,4). Độ nhạy của PCR lao trong dịch<br /> m|ng phổi thấp được ghi nhận l| do dịch m|ng<br /> phổi có chứa những chất có khả năng ức chế phản<br /> ứng khuyếch đại của PCR v| do bản chất dịch<br /> m|ng phổi phần lớn được tạo lập l| do phản ứng<br /> qu{ mẫn chậm chứ không phải do trực khuẩn lao<br /> v|o khoang m|ng phổi. Vì độ nhạy của xét nghiệm<br /> n|y trong việc chẩn đo{n lao m|ng phổi l| qu{<br /> thấp, đắt tiền v| kỹ thuật thực hiện không đơn giản<br /> nên chúng ta cần xem xét lại chỉ định của xét<br /> nghiệm n|y hoặc không nên chỉ định xét nghiệm<br /> n|y trong trường hợp nghi ngờ TDMP do lao.<br /> Chúng ta không nên xem đ}y l| một xét nghiệm<br /> thường quy cho tất cả c{c trường hợp TDMP dịch<br /> tiết như đang được thực hiện tại nhiều bệnh viện<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> hiện nay.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Trong TDMP do lao v| ung thư, số lượng tế b|o<br /> bạch cầu, protein, LDH v| glucose trong dịch m|ng<br /> phổi không có sự kh{c biệt.<br /> Khi dịch m|ng phổi của bệnh nhân có màu<br /> hồng hoặc đỏ thì khả năng bị ung thư cao gấp 4 lần<br /> khả năng bị lao.<br /> Khi tỉ lệ bạch cầu mono trong dịch m|ng phổi<br /> của bệnh nh}n > 5% thì khả năng bị ung thư cao<br /> gấp 7,7 lần khả năng bị lao.<br /> Độ nhạy của PCR lao trong việc ph{t hiện lao<br /> m|ng phổi l| rất thấp (5,1%).<br /> IDR hoặc huyết thanh chẩn đo{n lao không có<br /> vai trò trong việc ph}n biệt TDMP do lao v| ung<br /> thư.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Diacon A.H., Van de Wal B.W., Wyser C., Smedema J.P.,<br /> Bezuidenhout J., Bolliger C.T., Walzl G. (2003). Diagnostic tools in<br /> tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur Respir J; 22:<br /> 589–591.<br /> Light R.W. (1997). Diagnostic principles in pleural disease. Eur<br /> Respir J; 10: 476–481<br /> Light RW. (2001). Disorders Of The Pleura. In: Harrison's<br /> Principles Of Internal Medicine - 15th Edition. CD-ROM.<br /> Luna JAC (2004). Extrapulmonary tuberculosis. In: A Tuberculosis<br /> Guide For Specialist Physicians. International Union Against<br /> Tuberculosis and Lung Diseases. Paris, France. 2004:347-355.<br /> Paranjothi S, Schuller D (2004). Pleural effusion. In: The Washington<br /> Manual of Medical Therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 31st<br /> Edition: 206-210.<br /> Phạm Long Trung (2000). Lao m|ng phổi, Bệnh Học Lao-Phổi: Lý<br /> Thuyết và Thực Hành.Nxb Y Học, pp.87-99.<br /> Porcel JM, Vives M (2003). Differentiating tuberculous from<br /> malignant pleural effusions: a scoring model. Med Sci Monit; 9(5):<br /> CR227-232.<br /> <br /> Strauss GM., Rathore R (2004). Lung Cancer. In: Baum’s<br /> Textbook of Pulmonary Diseases. 7th Edition, Lippincott<br /> William & Wilkins, pp.787-845<br /> <br /> 210<br /> <br />