Giáo trình Bệnh học dịch kính

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

185
lượt xem 45
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Dịch kính là chất dạng gel trong suốt lấp đầy buồng nhãn cầu ở phía sau thể thủy tinh. Khối dịch kính chiếm chừng 2/3 thể tích nhãn cầu. Giới hạn sau của dịch kính lượn vòng theo hình cầu, ở phía trước lõm do sự đè ép của mặt sau thể thủy tinh.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Bệnh học dịch kính

BÖnh häc dÞch kÝnh 1. Gi¶i phÉu dÞch kÝnh 1.1. Gi¶i phÉu ®¹i thÓ: DÞch kÝnh lµ chÊt d¹ng gel trong suèt lÊp ®Çy buång nh·n cÇu ë phÝa sau thÓ thuû tinh. Khèi dÞch kÝnh chiÕm chõng 2/3 thÓ tÝch nh·n cÇu. Giíi h¹n sau cña dÞch kÝnh l−în vßng theo h×nh cÇu, ë phÝa tr−íc lâm do sù ®Ì Ðp cña mÆt sau thÓ thuû tinh. DÞch kÝnh dÝnh t−¬ng ®èi v÷ng ch¾c vµo tæ chøc xung quanh ë hai vïng: PhÝa tr−íc dÝnh vµo biÓu m« thÓ mi thµnh h×nh vµnh kh¨n réng chõng 2-3 mm kÓ tõ oraserata ra phÝa tr−íc tíi pars plana cña thÓ mi, cã thÓ cã thªm sù liªn hÖ láng lÎo víi c¸c tua mi vµ c¸c sîi vßng mi. Salzman (1912) gäi ®©y lµ vïng nÒn dÞch kÝnh (vitreous base). ¥ phÝa sau dÞch kÝnh dÝnh vµo vßng quanh ®Üa thÞ thµnh mét vßng trßn theo bê ®Üa thÞ vµ kÐm ch¾c ch¾n h¬n so víi ë vitreous base. Trªn bÒ mÆt ®Üa thÞ trung t©m cña thÞ thÇn kinh th× kh«ng dÝnh. V× lý do nµy mµ trªn l©m sµng cã thÓ thÊy mét vßng trßn ®«ng ®Æc trong nh÷ng ca bong sau cña dÞch kÝnh khi ®ã xuÊt hiÖn mét lç ë ngay phÝa tr−íc cña ®Üa thÞ. NÕu x¶y ra sù co kÐo bÖnh lý hoÆc sau khi chÕt th× hai vßng dÝnh cña dÞch kÝnh kÓ trªn vÉn dÝnh. NÕu dÞch kÝnh bÞ kÐo ®øt ra th× biÓu m« thÓ mi cã thÓ bÞ r¸ch vµ chç dÝnh cña dÞch kÝnh bÞ mÊt ë ®iÓm ®ã. Trong khi th−êng th× kh«ng thÓ t¸ch rêi dÞch kÝnh ra khái vâng m¹c ë vïng quanh ®Üa thÞ mµ kh«ng lµm r¸ch bÒ mÆt cña mµng bäc . §−êng dÝnh nèi dÞch kÝnh vµo mÆt sau cña thÓ thuû tinh lµ mét vßng nhÉn cã ®−êng kÝnh 8-9 mm (the hyaloideo-capsular ligament of Wieger-1883). ¥ chç hè b¸nh chÌ, dÞch kÝnh bÞ t¸ch rêi khái thÓ thuû tinh bëi kho¶ng mao m¹ch cña Berger (capillary space of Berger-1882). Khi cã bÖnh lý th× khoang nµy th−êng chøa m¸u vµ c¸c tÕ bµo viªm. §−êng vßng trßn dÝnh gi÷a mÆt sau thÓ thuû tinh vµ dÞch kÝnh (cã khi gäi lµ ®−êng Egger’s line-1924) th−êng rÊt khã thÊy vµ thùc vËy, sù hiÖn diÖn cña d©y ch»ng bao thÓ thuû tinh - mµng bäc dÞch kÝnh ®· tõng bÞ phñ nhËn (Busacca-1956). Tuy nhiªn vïng dÝnh cã thÓ ®−îc minh chøng trong mét tiªu b¶n dÞch kÝnh – thÓ thuû tinh: Khèi dÞch kÝnh c« lËp vÉn ®−îc treo vµo thÓ thuû tinh b»ng chÝnh d©y ch»ng Wieger. Trong tr−êng 1
hîp nµy nã ®· dÝnh vµo thÓ thuû tinh mét kho¶ng thêi gian vµ chØ t¸ch nhau ra khëi ®Çu tõ hè b¸nh chÌ rÊt chËm vµ tõng tÝ mét (Vail-1957). Trong nh÷ng tr−êng hîp bÖnh lý, chç dÝnh cã thÓ ®−îc minh chøng trªn l©m sµng khi mµ m¸u ë sau thÓ thuû tinh ®−îc thÊy d−íi d¹ng mét vßng trßn ®ång t©m víi xÝch ®¹o cña thÓ thuû tinh. Trªn mét sè loµi ®éng vËt th× chç dÝnh nµy rÊt ch¾c (vÝ dô ë thá ) ®Õn nçi nÕu lÊy thÓ thuû tinh trong bao th× th−êng lµ bÞ tho¸t dÞch kÝnh rÊt nhiÒu. Grignolo (1952) cho r»ng dÞch kÝnh cßn dÝnh ë mét vµi chç kh¸c ë bÒ mÆt vâng m¹c vµ ®Æc biÖt lµ ë vïng xÝch ®¹o vµ ë vïng hoµng ®iÓm. Schepens (1954) còng ñng hé ý kiÕn nµy. Nh÷ng chç dÝnh ®ã ch¾c ch¾n liªn quan tíi hiÖn t−îng co kÐo r¸ch vâng m¹c khi cã bong dÞch kÝnh sau. 1.2. Gi¶i phÉu vi thÓ: C¸c nhµ gi¶i phÉu häc coi dÞch kÝnh cã 3 phÇn : - Hai mµng bäc tr−íc vµ sau. - èng Cloquet. - Khèi dÞch kÝnh. * Mµng dÞch kÝnh tr−íc: n»m ngay sau thÓ thuû tinh vµ c¸c d©y ch»ng . * Mµng dÞch kÝnh sau: «m lÊy phÇn sau cña dÞch kÝnh, ¸p s¸t vµo vâng m¹c. Thùc chÊt, mµng dÞch kÝnh lµ sù ®«ng ®Æc cña dÞch kÝnh ë líp ngoµi cïng. Ranh giíi gi÷a 2 phÇn tr−íc vµ sau cña mµng bäc dÞch kÝnh lµ phÇn ®¸y cña dÞch kÝnh (vitreous base), ë ®ã dÞch kÝnh ¸p trùc tiÕp vµo biÓu m« cña vïng ph¼ng thÓ mi. * èng Cloquet (Jules Cloquet 1790-1833): B¾t ®Çu tõ sau thÓ thuû tinh cho tíi mÆt tr−íc gai thÞ, lµ di tÝch cña ®éng m¹ch dÞch kÝnh khi ë bµo thai. §«i khi èng nµy cßn ®−îc mang tªn Stilling (1868) v× nhµ gi¶i phÉu nµy m« t¶ nã ®Çy ®ñ h¬n. Trªn l©m sµng soi thÊy èng nµy trong suèt uèn l−în mÒm m¹i trong khèi dÞch kÝnh khi m¾t chuyÓn ®éng. * Khèi dÞch kÝnh: Cã cÊu tróc d¹ng gel, chñ yÕu do mét protein d¹ng sîi, ®ã lµ nh÷ng sîi collagen rÊt mÞn xÕp theo nhiÒu h−íng kh¸c nhau nh−ng kh«ng ch¾p nèi víi nhau vµ lÊp ®Çy kho¶ng c¸ch gi÷a c¸c sîi ®ã lµ n−íc (99%), 1% lµ c¸c chÊt ®Æc gåm c¸c ph©n tö acid hyaluronic. CÊu tróc cña c¸c khoang sîi nµy cã khuynh h−íng trë nªn râ rÖt theo tuæi. 2
ChÊt collagen cã lÏ ®−îc t¹o ra bëi nh÷ng tÕ bµo ë n¬i ranh giíi gi÷a dÞch kÝnh vµ vâng m¹c . 2. Kh¸m dÞch kÝnh. 2.1. §Ìn khe: DÞch kÝnh b×nh th−êng kh«ng thÓ quan s¸t ®−îc b»ng c¸c m¸y soi ®¸y m¾t th«ng th−êng. Mét sè nh÷ng thay ®æi bÊt th−êng trong cÊu tróc cña dÞch kÝnh cã thÓ thÊy ®−îc b»ng c¸ch dïng m¸y soi ®¸y m¾t nh− ®ôc dÞch kÝnh, nh÷ng ®¸m ®«ng ®Æc hoÆc nh÷ng d¶i h×nh vßng trßn cña bong dÞch kÝnh ë phÝa sau hoÆc nh÷ng dÞ vËt ngoaÞ lai. VÝ dô nh− m¸u, tÕ bµo b¹ch cÇu, c¸c tæ chøc t©n t¹o nh− x¬ vµ t©n m¹ch … .DÞch kÝnh b×nh th−êng ë trong nh·n cÇu vµ mét sè nh÷ng bÊt th−êng quan träng cña nã (co rót, ®«ng ®Æc) cã thÓ quan s¸t thÊy chØ b»ng ®Ìn khe. §Ìn khe cña sinh hiÓn vi cã thÓ chiÕu xuyªn c¸c tæ chøc trong suèt hoÆc t−¬ng ®èi trong suèt cña nh·n cÇu. 2.2. KÝnh tiÕp xóc bæ sung trong kh¸m dÞch kÝnh. DÞch kÝnh ë phÇn trung t©m phÝa tr−íc (ngay sau thÓ thuû tinh) cã thÓ quan s¸t ®−îc víi ®Ìn khe. §Ó quan s¸t nh÷ng phÇn kh¸c cña buång dÞch kÝnh th× cÇn cã kÝnh tiÕp xóc ®Æc biÖt. 2.3. Siªu ©m. §©y lµ mét ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n vµ tiªn l−îng cña rÊt nhiÒu bÖnh dÞch kÝnh. ¥ nh÷ng vÞ trÝ vµ tr−êng hîp mµ ¸nh s¸ng cña ®Ìn khe vµ m¸y soi ®¸y m¾t kh«ng thÓ kiÓm so¸t ®−îc th× siªu ©m sÏ cung cÊp cho ta nh÷ng th«ng tin rÊt cã gi¸ trÞ vÒ dÞch kÝnh vµ c¸c cÊu tróc l©n cËn dÞch kÝnh, vÝ dô nh÷ng mµng dÞch kÝnh, bong vâng m¹c cao trªn 1mm, nøt vì cñng m¹c, dÞ vËt néi nh·n ... 3. C¸c rèi lo¹n bÖnh lý cña dÞch kÝnh 3.1. Chíp s¸ng: Lµ dÊu hiÖu bÊt th−êng cña mèi quan hÖ vâng m¹c - dÞch kÝnh. BÖnh nh©n c¶m gi¸c rÊt râ nh÷ng chÊm s¸ng, v¹ch s¸ng hoÆc chíp s¸ng ... vµ cã thÓ ®Þnh khu chóng ë nh÷ng 3
gãc phÇn t− nhÊt ®Þnh trong thÞ tr−êng. Tia s¸ng Ýt khi tån t¹i kÐo dµi h¬n mét phÇn cña gi©y. Nã th−êng xuÊt hiÖn sau vµi phót råi l¹i mÊt ®i sau vµi giê, vµi ngµy thËm chÝ vµi tuÇn. TriÖu chøng nµy ®−îc thÊy râ khi vËn nh·n, khi thiÕu ¸nh s¸ng hoÆc khi tèi h¼n. DÊu hiÖu nµy cã thÓ x¶y ra ®ång thêi ë c¶ hai m¾t nh−ng ®¹i ®a sè lµ xuÊt hiÖn riªng rÏ c¸ch nhau vµi ngµy ®Õn vµi n¨m. Chíp s¸ng lµ biÓu hiÖn cñ¹ sù nhËn biÕt ë n·o bé mét kÝch thÝch ë vâng m¹c c¶m thô do sù bÊt thuêng cña dÞch kÝnh. Nã hay kÕt hîp gi÷a mét hiÖn t−îng xÑp vµ bong cña dÞch kÝnh trong qu¸ tr×nh ®«ng ®Æc víi sù co kÐo cña dÞch kÝnh lªn vâng m¹c CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt chíp s¸ng víi nh÷ng ¸m ®iÓm nhÊp nh¸y, migrain - lo¹i nµy cã ®Æc ®iÓm lµ ®èi xøng hai bªn, rung ®éng ë c¶ hai m¾t, h×nh thÓ ®o¸n truíc ®−îc vµ t¨ng tiÕn kÌm theo n«n vµ ®au ®Çu. 3.2. §ôc dÞch kÝnh (floates). Nh÷ng m¶ng ®ôc, chÊm ®ôc tr«i næi trong dÞch kÝnh sÏ t¹o nªn nh÷ng ®iÓm khuyÕt t−¬ng øng trªn thÞ tr−êng cña ng−êi bÖnh. Sù xuÊt hiÖn cña triÖu chøng cã thÓ tõ tõ hoÆc cÊp tÝnh ë mét hoÆc hai m¾t. BÖnh nh©n th−ßng kÓ vÒ mét hay nhiÒu chÊm ®en di ®éng tr−íc m¾t, h×nh thÓ kh«ng nhÊt ®Þnh cã thÓ lµ mét chÊm, mét m¶nh, mÈu hoÆc h×nh vßng ®en ... nh÷ng chÊm ®en tiÕp tôc chuyÓn ®éng ngay c¶ khi mµ nh·n cÇu ®· dõng l¹i, v× thÕ mµ chóng cã tªn lµ floaters. §ôc dÞch kÝnh ®a sè do ch¶y m¸u møc ®é Ýt trong dÞch kÝnh tõ nh÷ng vÕt r¸ch vâng m¹c hoÆc ë nh÷ng bÖnh g©y ch¶y m¸u vâng m¹c nh− ®¸i th¸o ®−êng, cao huyÕt ¸p, b¹ch cÇu cÊp, b¹ch cÇu m·n, t¾c nh¸nh nhá vâng m¹c, bÖnh Eales, bÖnh Coats, viªm néi t©m m¹c nhiÔm trïng b¸n cÊp (osler)… M¸u ch¶y míi th−êng ®−îc nh×n thÊy nh− nh÷ng v¹ch ®en hoÆc h×nh m¹ng nhÖn vµ muén h¬n th× t¶n ra thµnh nh÷ng chÊm trßn nhá . Nh÷ng tÕ bµo b¹ch cÇu th©m nhËp vµo dÞch kÝnh trong viªm vïng pas plana cã thÓ lµ yÕu tè g©y nªn nh÷ng chÊm nhá li ti ë tr−íc m¾t. §ôc dÞch kÝnh do s¾c tè th−êng lµ hËu qu¶ cña nh÷ng r¸ch ®øt vâng m¹c dÉn tíi bong vâng m¹c nh−ng ch−a bong tíi vïng hoµng ®iÓm. Kh«ng nªn coi nh÷ng dÊu hiÖu ®ôc dÞch kÝnh cña bÖnh nh©n kÓ lµ sù t−ëng t−îng hoÆc kÕt luËn ngay lµ v« h¹i. Kh¸m cÈn thËn dÞch kÝnh vµ vâng m¹c lµ ®iÒu cÇn thiÕt ®Ó 4
x¸c dÞnh nguån gèc, ®Þnh lo¹i chÊt g©y ®ôc dÞch kÝnh ®Ó cã c¸ch xö trÝ thÝch hîp. Khi ®· kh¸m rÊt kü mµ ch−a thÊy râ c¨n nguyªn th× bÖnh nh©n míi cã thÓ yªn lßng r»ng bÖnh kh«ng ®¸ng lo ng¹i. 3.3. NhuyÔn thÓ lÊp l¸nh (Asteroid hyalosis): Lµ tr¹ng th¸i bÖnh lý Ýt gÆp, nã x¶y ra trªn nh÷ng m¾t kháe m¹nh cña ng−êi giµ vµ ë mét m¾t nhiÒu gÊp 3 lÇn h¬n lµ x¶y ra ë c¶ hai m¾t. Hµng tr¨m chÊm trßn nhá mµu vµng cÊu t¹o bëi xµ phßng canxi (canxium soaps) ë trong dÞch kÝnh . Chóng chuyÓn ®éng khi m¾t chuyÓn ®éng nh−ng th−êng trë l¹i vÞ trÝ ban ®Çu bëi v× chóng dÝnh vµo nh÷ng sîi dÞch kÝnh. Nh÷ng chÊm nµy kh«ng liªn hÖ g× víi bÖnh toµn th©n còng nh− c¸c bÖnh m¾t kh¸c. Chóng kh«ng ¶nh h−áng g× hoÆc rÊt Ýt ¶nh h−ëng tíi thÞ lùc nh−ng l¹i ph¶n x¹ ¸nh s¸ng ®Ìn kh¸m rÊt râ. NÕu nh÷ng chÊm sao qu¸ nhiÒu th× ®¸y m¾t soi kh«ng râ 3.4. XÑp dÞch kÝnh cÊp tÝnhvµ r¸ch vâng m¹c: DÞch kÝnh ®−îc bao bäc bëi vâng m¹c, ®Üa thÞ, pas plana vµ thÓ thuû tinh. B×nh th−êng, dÞch kÝnh lÊp ®Çy khoang nµy vµ dÝnh vµo pas plana c¹nh oraserrata, vµo thÓ thuû tinh, quanh ®Üa thÞ vµ mét sè ®iÓm vµo vâng m¹c. TÊt c¶ c¸c d¹ng gel - kÓ c¶ dÞch kÝnh ®Òu cã sù tho¸i ho¸ theo thêi gian kiÓu ho¸ láng (syneriesis) hoÆc ®«ng ®Æc liªn quan tíi sù hÊp dÉn cña c¸c phÇn tö ë trung t©m ®· ph©n li, sù ph©n li cña trung t©m vµ sù co rót cña gel. Syneriesis thÊy ë 65% nh÷ng ng−êi lín h¬n 60 tuæi. M¾t cËn thÞ th× cµng thÊy râ hiÖn t−îng nµy, ngay ë c¶ tuæi trÎ. Theo tuæi t¸c, vïng trung t©m cña dÞch kÝnh cã thÓ trë nªn syneriesis vµ ®uîc lÊp ®Çy bëi dÞch tho¸i biÕn cña gel. ChÊt dÞch nµy cã thÓ lan tíi khoang tr−íc cña vâng m¹c. PhÇn gel cßn l¹i cña dÞch kÝnh xÑp xuèng vµ ra tr−íc g©y nªn mét bong dÞch kÝnh sau. ChÝnh ®éng lùc cña qu¸ tr×nh xÑp nµy cã thÓ lµm ®øt nh÷ng chç nèi dÝnh cña dÞch kÝnh víi gai thÞ, víi m¹ch m¸u vµ vâng m¹c c¶m thô vèn cã ë lóc trÎ tuæi. B¶n th©n bÖnh nh©n vµ ng−êi kh¸m cã thÓ chØ thÊy nh÷ng phÇn cña chç dÝnh sau cßn dÝnh l¹i vãi ®¸m dÞch kÝnh xÑp nh− mét ®¸m ®ôc. Nªó ®¸m ®ôc nµy bong ra tõ gai thÞ th× bÖnh nh©n vµ ng−êi khÊm sÏ thÊy mét vßng ®ôc h×nh trßn ë phÝa sau cña dÞch kÝnh. V× bong dÞch kÝnh sau 5
dÉn tíi kÝch thÝch nh÷ng chç dÝnh dÞch kÝnh vµo vâng m¹c g©y triÖu chøng lo¸ m¾t (photopsia) vµ sù r¸ch cña vâng m¹c dÉn tíi ch¶y m¸u. XÑp dÞch kÝnh cÊp cã thÓ ®−a tíi r¸ch hoÆc bong vâng m¹c do ®ã nÕu bÖnh nh©n cã 3 triÖu chøng: lo¸ m¾t, ®¸m ®ôc dÞch kÝnh xuÊt hiÖn, ch¶y m¸u dÞch kÝnh th× cÇn soi kü vâng m¹c ®Ó t×m chç r¸ch nÕu ch¶y m¸u møc ®é Ýt. NÕu bÖnh nh©n bÞ xÑp dÞch kÝnh dÉn tíi r¸ch vâng m¹c vµ ch¶y m¸u dÞch kÝnh nhiÒu th× thªm c¸c dÊu hiÖu cña xuÊt huyÕt dÞch kÝnh. NhiÒu tr−êng hîp r¸ch vâng m¹c dÉn tíi bong, ®Æc biÖt r¸ch vâng m¹c cã ch¶y m¸u cã thÓ ®−a tíi bong vâng m¹c sau nhiÒu ngµy ®Õn nhiÒu n¨m sau. VÞ trÝ r¸ch vâng m¹c hay gÆp ë phÝa tr−íc xÝch ®¹o vµ th−êng thÊy nhÊt ë gãc phÇn t− trªn ngoµi. Tho¸i ho¸ dÞch kÝnh - vâng m¹c ®−îc Favre m« t¶ (1961) cã tÝnh chÊt gia ®×nh: dÞch kÝnh cã nh÷ng sîi to lín xo¾n xÝt vµo nhau, dÞch kÝnh ho¸ láng, bong dÞch kÝnh sau, tho¸i ho¸ vâng m¹c chu biªn d¹ng u nang. 3.5. T¨ng sinh dÞch kÝnh - vâng m¹c (proliferative vitreoretinopathy). §ã lµ mét sè tr¹ng th¸i bÊt th−ßng cña dÞch kÝnh vâng m¹c ®−îc biÓu hiÖn víi ®Æc ®iÓm: cã nh÷ng mµng co rót ®−îc ph¸t sinh tõ tÕ bµo ®Öm cña vâng m¹c vµ nh÷ng tÕ bµo biÓu m« s¾c tè vâng m¹c khu tró bÊt th−êng. Líp mµng nµy cã thÓ ë mÆt ngoµi hoÆc ë mÆt trong cña vâng m¹c hoÆc ë bÒ mÆt dÞch kÝnh. Nh÷ng mµng nµy cã thÓ máng m¶nh hoÆc dµy, dÔ quan s¸t thÊy vµ chóng cã kh¶ n¨ng g©y xo¾n vÆn tæ chøc vâng m¹c. Nh÷ng tÕ bµo biÓu m« s¾c tè vâng m¹c ... vµ nh÷ng tÕ bµo thÇn kinh ®Öm cña vâng m¹c lµ lo¹i tÕ bµo ®a n¨ng víi kh¶ n¨ng dÞ s¶n cao (metaplastic). Chóng cã thÓ t¨ng sinh lan réng vµ h×nh thµnh c¸c ®Æc tÝnh cña c¸c nguyªn bµo sîi – c¬ (myofibroblas). Nh÷ng myofibroblas nµy còng gièng nh− nh÷ng tÕ bµo dÔ dµng t¹o ra nh÷ng mµng co rót. Nh÷ng mµng nµy cã thÓ ®−îc t¹o thµnh ë hoÆc mÆt ngoµi hoÆc mÆt trong cña vâng m¹c vµ ë phÝa sau cña mµng bäc dÞch kÝnh. Qu¸ tr×nh diÔn biÕn bÖnh lý t¨ng sinh dÞch kÝnh - vâng m¹c ®−a tíi kÕt côc lµ sù co kÐo tõng ®¸m dÞch kÝnh, co kÐo tr−íc vâng m¹c, mµng 6
dÞch kÝnh tr−íc vâng m¹c, x¬ ho¸ vâng m¹c, nh¨n nhóm hoµng ®iÓm, bÖnh vâng m¹c nh¨n nhóm bÒ mÆt (surface wrinkling retinoprathy). T¨ng sinh dÞch kÝnh – vâng m¹c kh«ng cÇn ®iÒu trÞ trõ khi nã g©y ra nh÷ng r¨n róm bÒ mÆt vâng m¹c vµ hoµng ®iÓm hoÆc g©y biÕn chøng bong vâng m¹c. Trong khi c¸c thuèc chèng t¨ng sinh ®ang ®−îc nghiªn cøu th× viÖc ®iÒu trÞ hiÖn t¹i bao gåm c¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt ®Æc biÖt trong ®ã cã dïng c¸ch kÐo c¨ng, c¾t rêi mµng co rót vµ c¾t dÞch kÝnh. 3.6. XuÊt huyÕt dÞch kÝnh. 3.6.1 C¨n nguyªn: Hay gÆp nhÊt trong viªm vâng m¹c t¨ng sinh, t¾c tÜnh m¹ch trung t©m vâng m¹c, t¾c nh¸nh tÜnh m¹ch, t¨ng nh·n ¸p, xÑp dÞch kÝnh cÊp tÝnh kÕt hîp víi bong dÞch kÝnh sau. Cã thÓ cßn gÆp xuÊt huyÕt dÞch kÝnh trong nh÷ng tr−êng hîp: - Sang chÊn: chÊn th−¬ng ®ông dËp, vÕt th−¬ng xuyªn nh·n cÇu, phÉu thuËt. - Co kÐo dÞch kÝnh trªn m¹ch m¸u vâng m¹c (t©n m¹ch ...) - T¨ng ¸p lùc m¹ch m¸u vâng m¹c: phång m¹ch,u m¸u vâng m¹c, cao huyÕt ¸p . - Do sù ph¸ huû cña thµnh m¹ch: u h¾c m¹c, viªm thµnh m¹ch vâng m¹c, bÖnh vâng m¹c do ®¸i th¸o ®−êng ... - BÖnh lý vâng m¹c: r¸ch vâng m¹c do c¸c nguyªn nh©n. - C¸c bÖnh m¸u (ung th− m¸u, rèi lo¹n ®«ng m¸u- cÇm m¸u ….) 3.6.2 C¸c h×nh th¸i xuÊt huyÕt: - XuÊt huyÕt khu tró ë kho¶ng tr−íc, sau dÞch kÝnh: T¹o thµnh tói låi vµo dÞch kÝnh h×nh b¸n nguyÖt hoÆc h×nh ph¼ng, h×nh vßng trßn ë sau thÓ thuû tinh. Lo¹i xuÊt huyÕt nµy cã ®Æc ®iÓm lµ kh«ng g©y tæ chøc ho¸ dÞch kÝnh, cã thÓ tù tiªu t−¬ng ®èi nhanh. - XuÊt huyÕt ë trong buång dÞch kÝnh: Cã ®Æc ®iÓm lµ khi míi xuÊt hiÖn m¸u ®á hång vµ cã xu h−íng khu tró l¹i ë phÝa sau phÇn dÞch kÝnh gel hoÆc trong æ tho¸i ho¸ syneriesis. Sau vµi tuÇn ®Õn vµi th¸ng th× m¸u trë nªn x¸m nh¹t vµ di c− vµo vïng dÞch kÝnh gel g©y tæ chøc ho¸ dÞch kÝnh tù tiªu rÊt chËm. M¸u ë dÞch kÝnh ®−îc c¸c hyalocytes thùc bµo, hemoglobin tho¸i ho¸ thµnh bilirubin vµ s¾t. Bilirubin lµm biÕn mµu 7
dÞch kÝnh, s¾t ë trong dÞch kÝnh g©y ph©n huû acid hyaluronic lµm mÊt chç dùa cho c¸c khoang sîi collagen. S¾t cßn g©y hiÖn t−îng siderose vâng m¹c dÉn ®Õn tho¸i ho¸ tÕ bµo thÞ gi¸c, suy gi¶m ®iÖn vâng m¹c. Qu¸ tr×nh tiªu m¸u ë dÞch kÝnh rÊt chËm, ë ng−êi trÎ chËm h¬n ng−ßi giµ v× m¸u ®−îc bao bäc bëi tæ chøc gel, ë ng−êi giµ dÞch kÝnh lo·ng h¬n v× vËy m¸u dÔ tiªu h¬n. 3.6.3 L©m sµng: C¸c triÖu chøng liªn quan tíi ®Ëm ®é, thêi gian ch¶y m¸u. - ThÞ lùc gi¶m ®ét ngét cã khi gÇn nh− mÊt h¼n nÕu xuÊt huyÕt møc ®é nÆng ®ång thêi xuÊt hiÖn nh÷ng chÊm ®en nh− m−a bå hãng tr−íc m¾t kÌm theo chíp s¸ng. Trong khi ®ã m¾t kh«ng hÒ ®á hoÆc ®au. - Kh¸m ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng vÉn cßn. - Soi bãng ®ång tö: Anh ®ång tö x¸m hoÆc mÊt. - Soi ®¸y m¾t - dÞch kÝnh: M¸u ®á t−¬i khu tró hoÆc lan réng trong buång dÞch kÝnh. NÕu xuÊt huyÕt cò th× m¸u xÉm mµu vµ cã thÓ xuÊt hiÖn x¬ ho¸ dÞch kÝnh. Soi ®¸y m¾t bªn m¾t lµnh nhiÒu khi cã ®−îc nh÷ng d÷ liÖu tèt cho viÖc t×m c¨n nguyªn xuÊt huyÕt. - Siªu ©m lµ xÐt nghiÖm tèt ®Ó chÈn ®o¸n møc ®é ch¶y m¸u, gãp phÇn t×m nguyªn nh©n bÖnh. 3.6.4 TiÕn triÓn: M¸u dÞch kÝnh nÕu kh«ng ®−îc ®iÒu trÞ tèt hoÆc xuÊt huyÕt t¸i diÔn sÏ dÉn tíi x¬ ho¸ dÞch kÝnh, co kÐo vâng m¹c dÉn ®Õn bong vâng m¹c, viªm vâng m¹c - dÞch kÝnh phån thÞnh, tho¸i ho¸ vâng m¹c do hiÖn t−îng siderose. 3.6.5 §iÒu trÞ: Cho bÖnh nh©n nghØ ng¬i bÊt ®éng t−¬ng ®èi, n»m t− thÕ ®Çu cao trong tuÇn ®Çu, b¨ng hai m¾t 3 - 4 ngµy, nh÷ng ngµy sau ®ã ®eo kÝnh lç. CÇn uèng nhiÒu n−íc ®Ó t¨ng tiªu m¸u. KÕt hîp dïng thuèc ®«ng m¸u, cÇm m¸u nh− vitamin K 10-20mg/ngµy tiªm tÜnh m¹ch chËm hoÆc 50mg /ngµy ®−êng uèng. Cã thÓ phèi hîp c¸c ph−¬ng ph¸p vËt lý nh− siªu ©m lµm tan côc m¸u trong dÞch kÝnh, l¹nh ®«ng cñng m¹c vïng t−¬ng øng víi n¬i xuÊt huyÕt, quang ®«ng laser khi ®· soi ®−îc ®¸y m¾t (®èt m¹ch vì ). 8
Ph−¬ng ph¸p hiÖn ®¹i nh−ng ®ßi hái trang bÞ ®¾t tiÒn lµ phÉu thuËt c¾t dÞch kÝnh kÕt hîp xö trÝ c¸c vÕt r¸ch vâng m¹c nÕu cã. Kh«ng chØ ®Þnh c¾t dÞch kÝnh trong vßng 3-6 th¸ng sau ch¶y m¸u nÕu mµ c¸c c¨n nguyªn g©y ch¶y m¸u kh«ng ph¶i lo¹i cÇn phÉu thuËt vµ khi mµ m¸u dÞch kÝnh tù tiªu. 3.7. Bong vâng m¹c (Retinal detachment) : Lµ t×nh tr¹ng mµ líp thÇn kinh c¶m thô cña vâng m¹c bÞ t¸ch ra khái líp vâng m¹c s¾c tè, do sù tÝch luü dÞch ë d−íi khoang vâng m¹c. Ph©n lo¹i theo M. Bonet (1989), A. Urrets, Jr. Zavalia (1968): * Bong vâng m¹c nguyªn ph¸t: Do mét hay nhiÒu vÕt r¸ch hoÆc lç cña biÓu m« thÇn kinh (cßn gäi lµ bong vâng m¹c néi sinh ). * Bong vâng m¹c thø ph¸t: Sù tÝch luü dÞch ë d−íi vâng m¹c kh«ng ph¶i do nh÷ng vÕt r¸ch cña biÓu m« thÇn kinh mµ do mét qu¸ tr×nh bÖnh lý cña vâng m¹c, dÞch kÝnh hay mµng bå ®µo. Cã hai nhãm c¨n nguyªn g©y bong vâng m¹c thø ph¸t: - Do co kÐo: D©y ch»ng, tæ chøc t©n t¹o cña dÞch kÝnh dÝnh víi mÆt trong cña biÓu m« thÇn kinh vâng m¹c. - Do xuÊt tiÕt: Nh÷ng rèi lo¹n ë hµng rµo m¸u - vâng m¹c hay h¾c m¹c. Cho ®Õn nay c¬ chÕ bong vâng m¹c nguyªn ph¸t ®−îc hiÓu cßn lµ rÊt phøc t¹p, ®ã lµ hËu qu¶ cña nh÷ng tæn th−¬ng tho¸i ho¸ dÞch kÝnh - vâng m¹c vµ h¾c m¹c. Tuy nhiªn ng−êi ta nhËn thÊy cÇn ph¶i cã hai ®iÒu kiÖn chÝnh: Mét lµ sù tho¸i ho¸ dÉn ®Õn bong dÞch kÝnh sau lµm mÊt tiÕp xóc dÞch kÝnh - vâng m¹c. Hai lµ vÕt r¸ch hay lç vâng m¹c. Cßn bong vâng m¹c thø ph¸t do co kÐo cã ®Æc diÓm lµ do sù co kÐo tuÇn tiÕn cña tæ chøc t©n t¹o dÝnh vµo mÆt trong vâng m¹c. §a sè co kÐo dÞch kÝnh cã kÕt hîp víi bong dÞch kÝnh sau kh«ng hoµn toµn, qu¸ tr×nh tiÕn triÓn chËm. MÆt cña vïng vâng m¹c bong Ýt låi, ®Þnh khu cña dÞch bong kh«ng thay ®æi bëi t− thÕ hay khi m¾t vËn ®éng. Bong vâng m¹c nÕu kh«ng ®iÒu trÞ hoÆc ®iÒu trÞ muén sÏ xuÊt hiÖn hiÖn t−îng t¨ng sinh dÞch kÝnh - vâng m¹c ë c¶ hai mÆt cña vâng m¹c bong lµm cho vâng m¹c bong cøng l¹i t¹o ra sù co kÐo thø ph¸t cña dÞch kÝnh. 9
§iÒu trÞ: ViÖc ®iÒu trÞ bong vâng m¹c cã kÕt qu¶ tõ khi J. Gonin (1930) ®Ò ra ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt víi c¸c nguyªn t¾c: - BÞt nh÷ng vÕt r¸ch, lç r¸ch ë vâng m¹c. - Lµm cho vâng m¹c ¸p trë l¹i b»ng c¸ch th¸o dÞch bong kÕt hîp víi ®én, ®ai. Tuy nhiªn viÖc ®iÒu trÞ nh÷ng bong vâng m¹c do co kÐo vÉn thÊt b¹i. Tõ 1969-1970 ®Õn nay do cã m¸y c¾t dÞch kÝnh, kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt lªn nhiÒu. Theo M. Bonets (1989), bong vâng m¹c nguyªn ph¸t tû lÖ ®iÒu trÞ thµnh c«ng lµ 90%, bong vâng m¹c thø ph¸t: 80%. C¸c biÖn ph¸p g©y dÝnh vâng m¹c th−êng dïng lµ ®iÖn ®«ng ngoµi cñng m¹c, ®iÖn ®«ng trong néi nh·n, l¹nh ®«ng vµ laser tuy nhiªn l¹nh ®«ng dÔ g©y di c− tÕ bµo, g©y t¨ng sinh dÞch kÝnh - vâng m¹c. C¸c biÖn ph¸p ¸p vâng m¹c trë l¹i bao gåm: - Tõ phÝa cñng m¹c: ¢n ®én, ®ãng ®ai quanh nh·n cÇu, th¸o dÞch bong. - Tõ phÝa dÞch kÝnh: B¬m vµo dÞch kÝnh kh«ng khÝ, c¸c dÞch thay thÕ (n−íc muèi sinh lý, Healon, dÇu Silicon), khÝ në SF6 - Sulfurhexa fluoride (G.L. Sulivan – 1973), Perfluorocarbon láng (Stanley Chang- 1987). C¾t dÞch kÝnh, c¾t mµng dÞch kÝnh vâng m¹c. 3.8. Nang s¸n dÞch kÝnh §ã lµ Êu trïng s¸n lîn. Tõ trøng s¸n në thµnh Êu trïng, qua thµnh d¹ dµy vµo m¸u ®Õn tæ chøc. RÊt hay gÆp nang s¸n ë dÞch kÝnh. §ã lµ nang h×nh tr¸i xoan mµu tr¾ng nh¹t cã cö ®éng (nhu ®éng ). Cã thÓ thÊy ®Çu Êu trïng thß ra thôt vµo. Nang cã thÓ dÝnh vµo vâng m¹c hoÆc löng l¬ trong dÞch kÝnh. §éc tè cña s¸n g©y viªm vâng m¹c, ®ôc dÞch kÝnh, vÒ sau cã thÓ bong vâng m¹c. CÇn phÉu thuËt lÊy nang s¸n nh− lµ lÊy dÞ vËt. 3.9. ChÊn th−¬ng dÞch kÝnh: §ông dËp: V× dÞch kÝnh lµ tæ chøc kh«ng chun gi·n so víi tæ chøc xung quanh cho nªn nh÷ng ®ông dËp bÊt ngê còng sÏ lµ t¸c nh©n g©y chÊn th−¬ng cho nh÷ng chç dÝnh cña dÞch kÝnh. 10
Bong ë vïng nÒn cña dÞch kÝnh lµ chuyÖn kh«ng hiÕm thÊy khi ®ông dËp nh·n cÇu, tæn th−¬ng nµy th−êng phèi hîp víi r¸ch cña vïng ph¼ng thÓ mi, cña vâng m¹c, ch¶y m¸u dÞch kÝnh hoÆc bong vâng m¹c cã thÓ xuÊt hiÖn ë 20 n¨m sau chÊn th−¬ng. It gÆp h¬n: Chíp s¸ng, ®ôc dÞch kÝnh hoÆc ch¶y m¸u dÞch kÝnh hoÆc bong vâng m¹c cã thÓ lµ hËu qu¶ cña mét streess ë vïng nÒn dÞch kÝnh. Nh÷ng chç tæn th−¬ng (affeted sites) cã thÓ lµ dÝnh dÞch kÝnh vâng m¹c bÊt th−êng d−íi møc l©m sµng ë phÝa tr−íc (tho¸i ho¸ d¹ng l−íi ) hoÆc nh÷ng vïng bÖnh lý vâng m¹c dÞch kÝnh râ rÖt gièng nh− lµ bÖnh vâng m¹c do ®¸i t¸o ®−ßng. Nøt vì nh·n cÇu do ®ông dËp: Lµ mét tæn th−¬ng nÆng nÒ, cã thÓ g©y mï loµ sím hay muén thËm chÝ mÊt nh·n cÇu. Phßi dÞch kÝnh qua chç nøt vì cñng m¹c lµ biÕn chøng th−êng cã khi vì nh·n cÇu vµ ®ång thêi r¸ch hoÆc bong vâng m¹c cÊp tÝnh. Nh÷ng r¸ch vì cñng m¹c phßi dÞch kÝnh kÝn ®¸o ban ®Çu khã thÊy nh−ng vÒ sau xuÊt hiÖn bong vâng m¹c kÌm theo r¸ch hoÆc kh«ng r¸ch do tæ chøc x¬ sîi xuÊt ph¸t tõ phÝa hèc m¾t vµ tiÕp theo ®ã lµ sù co kÐo. Muén h¬n cã thÓ quan s¸t thÊy nh÷ng mµng, d¶i ë trong dÞch kÝnh. C¸c d¹ng kh¸c nhau cña phÉu thuËt dÞch kÝnh cã thÓ dïng trong tr−êng hîp nµy ®Ó dù phßng hay ®iÒu trÞ lo¹i biÕn chøng nµy. VÕt th−¬ng xuyªn nh·n cÇu: Phßi dÞch kÝnh cã thÓ x¶y ra ë lç vµo ho¨c lç ra cña vÕt th−¬ng hoÆc c¶ hai. Vïng mµ dÞ vËt ®i qua th−êng ®«ng ®Æc, co kÐo víi c¸c phÇn tö sîi. PhÉu thuËt dÞch kÝnh cÇn ®−îc sö dông ®Ó dù phßng hoÆc ®iÒu trÞ c¸c biÕn chøng vÝ dô nh− bong vâng m¹c cã kÌm theo r¸ch hoÆc kh«ng r¸ch vâng m¹c. MÊt dÞch kÝnh do phÉu thuËt: Lµ mét biÕn chøng do thÇy thuèc (héi chøng Irvine) víi c¸c triÖu chøng: - M¾t kÝch thÝch sî ¸nh s¸ng. - ThÞ lùc gi¶m nhiÒu. - Tæn h¹i ë hoµng ®iÓm. - BiÕn ®æi ë phÇn tr−íc dÞch kÝnh: §Ëm ®Æc, dÝnh vÕt mæ (sau mæ thÓ thuû tinh cã r¸ch mµng hyaloid). DÞch kÝnh bÞ phßi qua mÐp mæ, tæ chøc sîi x©m lÊm vµo vµ co kÐo lµ hËu qu¶ hay thÊy vµ th−êng th× sù co kÐo nµy ¶nh h−áng tíi vâng m¹c. Phï vâng m¹c vµ biÕn d¹ng 11
mèng m¾t, ®ång tö treo lµ nh÷ng dÊu hiÖu hay gÆp. DÞch kÝnh bÞ phßi cÊp tÝnh cÇn ®−îc c¾t bá sau ®ã b¬m h¬i hoÆc b¬m dÞch bï vµo tiÒn phßng ®Ó tr¸nh hËu qu¶ cña dÝnh dÞch kÝnh vµo mÐp mæ. Nh÷ng phßi dÞch kÝnh cò cã thÓ ph¶i phÉu thuËt ®Ó gi¶i phãng sù co kÐo cña dÞch kÝnh . 3.10. Viªm dÞch kÝnh: Viªm dÞch kÝnh bao gåm mét lo¹t c¸c rèi lo¹n tõ r¶i r¸c mét vµi c¸c tÕ bµo mµu tr¾ng (b¹ch cÇu) cho tíi abcess. Phæ biÕn nhÊt lµ mét hay nhiÒu æ viªm ë h¾c m¹c hay vâng m¹c (chorioretinitis or retinitis) vµ lµ nguån gèc sinh ra c¸c tÕ bµo viªm x©m lÊm vµo dÞch kÝnh g©y ra nh÷ng ®¸m ®ôc nhÑ. NÕu x©m nhiÔm lín thÞ lùc sÏ bÞ ¶nh h−ëng, ®¸m ®ôc dÞch kÝnh sÏ quan s¸t râ khi mµ tr¹ng th¸i bÖnh lý nµy khu tró ë nöa tr−íc. BÖnh nh©n kh«ng ®au vµ con m¾t nh×n ë phÝa ngoµi vÉn nh− b×nh thõ¬ng. Tiªn l−îng vµ ®iÒu trÞ tuú vµo tr¹ng th¸i underlying. DÞch kÝnh th−êng tù lµm s¹ch khi mµ nh÷ng tæn th−¬ng ban ®Çu kh«ng ph¸t triÓn. PhÉu thuËt dÞch kÝnh ®−îc chØ ®Þnh ®Ó lo¹i bá nh÷ng ®¸m ®ôc lín vµ kh«ng tù tiªu ®i ®−îc. Kh¸c víi viªm toµn nh·n (panophthalmitis) cã thÓ x¶y ra sau mét vÕt th−¬ng xuyªn nh·n cÇu. Abcess dÞch kÝnh (endophthalmitis) dÔ h×nh thµnh khi cã vi khuÈn x©m nhËp bëi v× b¶n th©n dÞch kÝnh lµ mét m«i tr−êng nu«i cÊy rÊt tuyÖt vêi. §Ó chÈn ®o¸n abcess dÞch kÝnh, ta hót dÞch kÝnh chõng 0,5-1ml ®em nu«i cÊy. NÕu cÊy khuÈn d−¬ng tÝnh cÇn lµm kh¸ng sinh ®å vµ ®iÒu trÞ m¹nh. Tiªm kh¸ng sinh vµo tÜnh m¹ch vµ trùc tiÕp vµo dÞch kÝnh víi liÒu l−îng tuú theo ®iÒu kiÖn ë tõng bÖnh nh©n cô thÓ. 12
B¶ng: LiÒu l−îng kh¸ng sinh tiªm t¹i chç trong ®iÒu trÞ viªm néi nh·n Thuèc LiÒu tiªm d−íi LiÒu tiªm dÞch kÕt m¹c kÝnh Amphotericin B 0,005-0,01mg Cefazolin 100mg 2mg Clindamycin 30mg 0,25mg Gentamicin 20mg 0,1-0,2mg Miconazole 5mg 0,025mg Tobramycin 20mg 0,5mg 4. PhÉu thuËt dÞch kÝnh. 4.1. LÞch sö: Sù ra ®êi cña phÉu thuËt c¾t dÞch kÝnh lµ kÕt qu¶ cña nh÷ng nghiªn cøu t×m tßi l©u dµi cña c¸c nhµ nh·n khoa. * C¾t mµng ®ôc dÞch kÝnh: Von Greafe (1883) ®· nghiªn cøu c¾t nh÷ng mµng ®ôc dÞch kÝnh. Von Hippel (1915) c¾t mµng dÞch kÝnh ®ôc sau vÕt th−¬ng xuyªn nh·n cÇu. Michaelsson (1960) dïng kim r¹ch c¾t mµng dÞch kÝnh d−íi ¸ng s¸ng ®Ìn khe. Dodo (1964) dïng dao Sato chäc qua pars plana vµ kÐo Wecker ®i qua r×a phèi hîp c¾t mµng ®ôc dÞch kÝnh. * LÊy tæ chøc ®ôc trong dÞch kÝnh: Ford (1990) dïng kim hót dÞch kÝnh ®ôc. Zur Nedden (1920) dÉn l−u dÞch kÝnh ®ôc b»ng mét èng. G.P. Landegger (1950) phèi hîp lÊy thÓ thuû tinh vµ dÞch kÝnh ®ôc. * Gi¶i quyÕt co kÐo ë dÞch kÝnh kÕt hîp ®iÒu trÞ bong vâng m¹c: Deutschman (1895) dïng dao vµ kÐo qua vâng m¹c c¾t mµng vµ d©y ch»ng co kÐo dÞch kÝnh vâng m¹c. Schwickerath (1963) phèi hîp c¾t d©y ch»ng dÞch kÝnh vµ ®iÖn ®«ng ®iÒu trÞ thµnh c«ng 5 trong 8 ca bong vâng m¹c do co kÐo. * Thay thÕ dÞch kÝnh: J.A.Andrews (1890) dïng n−íc muèi sinh lý bï dÞch kÝnh mÊt sau mæ ®ôc thÓ thuû tinh. A .Elsschnig (1911) dïng n−íc muèi sinh lý b¬m vµo dÞch kÝnh 13
®iÒu trÞ bong vâng m¹c. J.Gonin còng dïng n−íc muèi sinh lý víi môc ®Ých t−¬ng tù. W.Widder chøng minh b»ng ®ång vÞ phãng x¹ r»ng n−íc muèi sinh lý nhanh chãng ®−îc thay thÕ b»ng dÞch néi nh·n. D.Kasner còng chøng minh sù dung n¹p tèt cña m¾t khi lÊy ®i phÇn lín dÞch kÝnh vµ thay thÕ b»ng n−íc muèi sinh lý vµ råi chÝnh «ng ®· ®−a ra kü thuËt c¾t dÞch kÝnh ®i qua vïng r×a, ®©y lµ kü thuËt c¾t dÞch kÝnh më vµ ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ kh¸c ®· ¸p dông. 4.2. C¾t dÞch kÝnh nh·n cÇu kÝn: R.Machemer vµ J. M.Parel (1970) chÕ ra dông cô c¾t dÞch kÝnh nh·n cÇu kÝn theo nguyªn t¾c dao quay. Ban ®Çu thùc nghiÖm trªn m¾t thá. Ngµy 13.6.1973 lÇn ®Çu tiªn dïng trªn ng−êi. §©y lµ ph−¬ng ph¸p ®−îc øng dông réng r·i ngµy nay víi rÊt nhiÒu sù c¶i tiÕn. * Nguyªn t¾c ho¹t ®éng : - L−ìi dao quay: Cuèn tæ chøc c¾t, g©y co kÐo dÞch kÝnh. - L−ìi dao ho¹t ®éng theo kiÓu ®i ®i - l¹i l¹i: TÇn sè 600l/phót, kh«ng g©y co kÐo dÞch kÝnh. - Nguån s¸ng: Chung víi ®Çu c¾t, ®õ¬ng kÝnh 1,7mm. Ngµy nay c¸c m¸y c¾t dÞch kÝnh th−êng cã ®Çu c¾t riªng ®−êng kÝnh 0,8mm, nguån s¸ng riªng. * Kü thuËt : T¹o ba lç ®i vµo nh·n cÇu qua pars plana (c¸ch r×a 3,8-4mm) cho 3 chi tiÕt dông cô: Kim truyÒn dÞch n−íc muèi sinh lý, ®Çu c¾t dÞch kÝnh, ®Ìn soi néi nh·n. Chai ®ùng dÞch truyÒn treo cao chõng 0,75m so víi m¾t ng−êi bÖnh. PhÉu thuËt viªn dïng tay ph¶i ®iÒu khiÓn ®Çu c¾t, tay tr¸i ®iÒu khiÓn ®Ìn soi. 4.3. ChØ ®Þnh c¾t dÞch kÝnh: * §iÒu trÞ c¸c bong vâng m¹c: Do co kÐo, do chÊn th−¬ng cã m¸u dÞch kÝnh, thÓ thuû tinh sa, lÖch vµo buång dÞch kÝnh, bong vâng m¹c cã t¨ng sinh vâng m¹c - dÞch kÝnh, cã lç hoµng ®iÓm, cã r¸ch trªn 900 vµ 14
mÐp r¸ch cuén, cã ®ôc vµ tæ chøc ho¸ dÞch kÝnh nÆng, bong sau mæ thÓ thuû tinh cã tho¸t dÞch kÝnh, kÑt dÞch kÝnh vµo mÐp mæ. * XuÊt huyÕt dÞch kÝnh. * Viªm mñ néi nh·n (mñ dÞch kÝnh ): Trong mét sè tr−êng hîp cã thÓ chØ ®Þnh c¾t dÞch kÝnh, dÉn l−u æ abcess. §· abcess dÞch kÝnh th× tiªn l−îng rÊt nÆng nÒ . * VÕt th−¬ng nh·n cÇu cã dÞ vËt néi nh·n: Nh÷ng tæn th−¬ng lo¹i nµy tr−íc ®©y th−êng ®−îc chØ ®Þnh lÊy dÞ vËt b»ng nam ch©m. NÕu lµ dÞ vËt kh«ng tõ tÝnh th× viÖc lo¹i bá dÞ vËt ph¶i dïng cÆp chuyªn dông d−íi néi soi tuy nhiªn cßn rÊt khã kh¨n do m¸u dÞch kÝnh vµ trong c¶ hai tr−êng hîp th−êng ®Ó l¹i hËu qu¶ lµ x¬ ho¸ dÞch kÝnh. Ngµy nay víi ph−¬ng tiÖn c¾t dÞch kÝnh hiÖn ®¹i, dÞ vËt sÏ ®−îc lÊy bá kÕt hîp víi c¾t dÞch kÝnh, h¹n chÕ ®−îc rÊt nhiÒu nh÷ng nh−îc ®iÓm cña c¸c ph−¬ng ph¸p mæ cò. 15
16
17
18