Giáo trình Điều dưỡng nội I (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:190

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Điều dưỡng nội I (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) trang bị cho người học kiến thức về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng và nội dung chăm sóc người bệnh mắc các bệnh nội khoa. Từ đó giúp người học thực hiện các hoạt động chăm sóc hỗ trợ điều trị người bệnh trong quá trình hành nghề.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Điều dưỡng nội I (Ngành: Điều dưỡng - Trình độ: Cao đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: ĐIỀU DƯỠNG NỘI I NGÀNH/NGHỀ: ĐIỀU DƯỠNG TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG VĂN BẰNG 2 Ban hành kèm theo Quyết định số: 549/QĐ-CĐYT ngày 09 tháng 08 năm 2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Thanh Hoá, năm 2021
TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm.
LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo. Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho người học; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Điều dưỡng Nội I được các giảng viên Bộ môn Nội - Truyền Nhiễm biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng Điều dưỡng chính quy, Cao đẳng Điều dưỡng văn bằng 2 và Cao đẳng Điều dưỡng chương trình 2 dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học Điều dưỡng Nội I giúp cho người học nắm được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, tiến triển, biến chứng và nội dung chăm sóc người bệnh mắc một số bệnh nội khoa thường gặp. Môn “Điều dưỡng Nội I” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức đã học vào hoạt động chăm sóc sức khỏe người bệnh mắc bệnh nội khoa. Tuy nhiên trong quá trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và sinh viên, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, ngày 10 tháng 08 năm 2021 Tham gia biên soạn 1. ThS. BS. Mai Văn Bảy Chủ biên 2. ThS. BS. Nguyễn Thị Nhung 3. ThS. BS. Tạ Thị Hoa 4. ThS. BS. Đỗ Thị Vân Anh 5. BS. Lê Thị Thúy 6. CNĐD. Trần Vân Anh
MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU Bài 1: Chăm sóc người bệnh tăng huyết áp.......................................................... 2 Bài 2: Bài chăm sóc người bệnh suy tim ............................................................. 11 Bài 3: Chăm sóc người bệnh đau thắt ngực ...................................................... 19 Bài 4: Chăm sóc người bệnh nhồi máu cơ tim ................................................... 26 Bài 5: Chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não ........................................ 34 Bài 6 : Chăm sóc người bệnh mắc một số bệnh van tim thường gặp............... 41 Bài 7: Chăm sóc người bệnh viêm phổi ............................................................. 49 Bài 8: Chăm sóc người bệnh áp xe phổi ............................................................. 55 Bài 9: Chăm sóc người bệnh ung thư phổi ......................................................... 61 Bài 10: Chăm sóc người bệnh hen phế quản ...................................................... 68 Bài 11: Chăm sóc người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ... 75 Bài 12: Chăm sóc người bệnh tim phổi mạn tính .............................................. 81 Bài 13: Chăm sóc người bệnh xơ gan ................................................................. 86 Bài 14: Chăm sóc người bệnh loét dạ dày - tá tràng ......................................... 93 Bài 15: Chăm sóc người bệnh ung thư gan ...................................................... 100 Bài 16: Chăm sóc người bệnh áp xe gan ........................................................... 105 Bài 17: Chăm sóc người bệnh viêm đại tràng .................................................. 111 Bài 18: Chăm sóc người bệnh thiếu máu .......................................................... 116 Bài 19: Chăm sóc người bệnh leucemie ............................................................ 121 Bài 20: Chăm sóc người bệnh basedow ........................................................... 129 Bài 21: Chăm sóc người bệnh bướu cổ ............................................................. 135 Bài 22: Chăm sóc người bệnh đái tháo đường ................................................ 141 Bài 23: Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu ......................... 150 Bài 24: Chăm sóc người bệnh bệnh thận mạn ................................................. 154 Bài 25: Chăm sóc người bệnh khớp dạng thấp ................................................ 161 Bài 26: Chăm sóc bệnh nhân lupus ban đỏ ...................................................... 168 Bài 27: Chăm sóc người bệnh gút ..................................................................... 174 Bài 28: Chăm sóc người bệnh thoái hóa khớp ................................................. 181 TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................. 186
1 GIÁO TRÌNH MÔN HỌC Tên môn: Điều dưỡng Nội I Mã môn học: MH 19 Vị trí, tính chất, ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun: - Vị trí: Học sau các học phần cơ sở ngành, Điều dưỡng cơ bản. - Tính chất: Là môn chuyên ngành: thuộc môn đào tạo bắt buộc. Môn học bổ sung, cập nhật, trang bị cho sinh viên kiến thức, kỹ năng, năng lực tự chủ và chịu trách nhiệm trong lĩnh vực chăm sóc người bệnh mắc bệnh nội khoa thường gặp. - Ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun: Môn học cung cấp cho người học kiến thức về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng và nội dung chăm sóc người bệnh mắc các bệnh nội khoa. Từ đó giúp người học thực hiện các hoạt động chăm sóc hỗ trợ điều trị người bệnh trong quá trình hành nghề. Mục tiêu của môn học: * Kiến thức - Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng các bệnh nội khoa. - Trình bày được nội dung chăm sóc người bệnh nội khoa. * Kỹ năng - Vận dụng kiến thức đã học để nhận định được các triệu chứng từ đó đưa ra những chẩn đoán chăm sóc và nội dung chăm sóc phù hợp. * Năng lực tự chủ và trách nhiệm - Tự giác, tích cực học tập và phát huy tính sáng tạo, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập. Nội dung của môn học:
2 BÀI 1: CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP (02 GIỜ) GIỚI THIỆU: Hiện nay, tỷ lệ mắc tăng huyết áp ngày càng cao. Tăng huyết áp có thể gây nhiều biến chứng nặng nề làm suy giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình và xã hội. Bài học này cung cấp kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và nội dung chăm sóc người bệnh tăng huyết áp; giúp người học nhận định và lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trên lâm sàng. MỤC TIÊU: - Trình bày được triệu chứng lâm sàng của tăng huyết áp - Kể được các biến chứng của tăng huyết áp. - Trình bày được 4 nội dung chăm người bệnh tăng huyết áp. NỘI DUNG CHÍNH: Đại cương Tăng huyết áp là bệnh thường gặp và là vấn đề xã hội. Ở các nước phát triển, tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn (>18 tuổi) theo định nghĩa của JNC/VI là khoảng gần 30% dân số và có trên một nửa dân số > 50 tuổi có tăng huyết áp. Theo thống kê ở Việt Nam những năm cuối thập kỷ 80 tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn khoảng 11%, năm 2001 là 16% thì thống kê gần đây tỉ lệ tăng huyết áp ở người lớn đã khoảng 27%. Tăng huyết áp nguy hiểm bởi các biến chứng của nó không chỉ gây chết người mà còn để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Ngày nay đã có khá nhiều thay đổi trong quan niệm về tăng huyết áp, phương thức điều trị cũng như việc giáo dục bệnh nhân đã tác động đến tiên lượng tăng huyết áp. 1. Định nghĩa: Theo quy ước của tổ chức y tê thế giới và Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization – International Society of Hypertension WHO-ISH) đã thống nhất gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg. 2. Phân loại và giai đoạn tăng huyết áp. 2.1. Phân loại tăng huyết áp. Trong tăng huyết áp người ta có thể chia ra các loại sau:
3 Tăng huyết áp thường xuyên Tăng huyết áp lành tính Tăng huyết áp ác tính. Tăng huyết áp cơn, trên cơ sở huyết áp bình thường hoăc gần bình thường có những cơn huyết áp cao vọt những lúc có cơn này thường hay xảy ra tai biến. Tăng huyết áp dao động. Tăng huyết áp thứ phát. Tăng huyết áp nguyên phát 2.2. Giai đoạn tăng huyết áp. Cho đến nay, cách phân loại của WHO-ISH được dùng rộng rãi do tính thực tiễn và tiện dụng của nó. Cách phân loại JNC/VI- 1997 (Ủy ban phòng chống huyết áp Hoa Kỳ) cũng tương tự và gần đây nhất là cách phân loại của hội tăng huyết áp châu Âu (ESH) năm 2007 cũng chia ra các giai đoạn của tăng huyết ápgần tương tự Khái niệm HA tâm thu Và / hoặc HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu
4 Bệnh tim mạch Hẹp eo động mạch chủ (tăng huyết ápchi trên, giảm huyết áp chi dưới) Hở van động mạch chủ (tăng huyết áp tâm thu, giảm huyết áp tâm trương). Rò động tĩnh mạch. Một số nguyên nhân khác Tăng huyết áp thainghén. Tăng huyết áp ở phụ nữ tiền mạn kinh. 3.2. Tăng huyết áp nguyên phát Khi không tìm thấy nguyên nhân tăng huyết áp người ta gọi là tăng huyết áp nguyên phát. Loại này chiếm trên 90% trường hợp tăng huyết áp, thường gặp ở người trung niên và tuổi già. Tuy không tìm thấy nguyên nhân nhưng người ta tìm thấy có một số yếu tố nguy cơ chính như sau: Hút thuốc lá. Rối loại chuyển hoá Lipid. Bệnh tiểu đường. Tuổi > 60. Thường gặp ở nam giới và phụ nữ mãn kinh. Tiền sử gia đình. Ngoài ra còn kể đến một số yếu tố nguy cơ khác như: béo phì, ít hoạt động thể lực, sang chấn tinh thần, nghiện rượu. 4. Triệu chứng. 4.1. Triệu chứng cơ năng Tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng. Đôi khi có triệu chứng như đau đầu,cơn nóng bừng ở mặt... 4.2. Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh (thực ra đây chính là các biến chứng hay do tăng huyết áp gây ra) Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tăng (phải đo đúng kỹ thuật). 5. Biến chứng Ở tim: suy tim trái, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim. Ở não: tai biến mạch máu não hoặc bệnh não do tăng huyết áp. Ở mắt: xuất huyết và xuất tiết võng mạc có thể có phù gai thị. Ở thận: suy thận Ở mạch máu: phình tách thành động mạch lớn, tắc động mạch ngoại vi 6. Điều trị tăng huyết áp 6.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị tăng huyết áp Ngăn ngừa lâu dài các biến chứng Đưa được huyết áp về trị số bình thường (
5 Nếu không có tình huống tăng huyết áp cấp cứu thì huyết áp nên được hạ từ từ để tránh biến chứng thiếu máu cơ quan đích (não) Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh: (1) điều trị tăng huyết áp một điều trị suốt đời; (2) Triệu chứng cơ năng của tăng huyết áp không phải lúc nào cũng gặp và không luôn tương xứng với mức độ nặng nhẹ của tăng huyết áp; (3) Chỉ có tuân thủ chế độ điều trị thích hợp mới giảm được đáng kể các tai biến do tăng huyết áp. 6.2. Cách điều trị tăng huyết áp Có rất nhiều khuyến cáo về điều trị tăng huyết áp khác nhau, mỗi khuyến cáo đều hướng tới lợi ích cho người bệnh. Theo JNC/VI (Six Report of joint National committee), việc điều trị tăng huyết áp được chia thành ba nhóm dựa theo: Chỉ số huyết áp, tổn thương cơ quan đích và các yếu tố nguy cơ. Bảng : Cách điều trị bênh tăng huyết áptheo nhóm bệnh Nhóm A Nhóm B Nhóm C Không có tổn Có ít nhất một Có tổn thương cơ quan yếu tố nguy cơ thương cơ đích hoặc bệnh nhưng không có quan đích tim trên lâm bệnh tiểu đường, hoặc bệnh sàng không có tổn tim trên lâm Chỉ số HA thương cơ quan sàng và/ hoặc đích hoặc bệnh bệnh tiểu tim trên lâm sang đường, có hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác Bình thường cao Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối Điều chỉnh (130–139/85-89mmHg) sống sống thuốc Tăng huyết áp giai Điều chỉnh lối Điều chỉnh lối đoạn I Điều chỉnh sống, theo dõi sống, theo dõi tới (140-159/90- thuốc tới 12 tháng 6 tháng 99mmHg) Tăng huyết áp giai Điều chỉnh Điều chỉnh Điều chỉnh thuốc đoạn II (160/100mmHg) thuốc thuốc 6.3. Các biện pháp điều trị cụ thể tăng huyết áp. Điều trị không dùng thuốc (điều chỉnh lối sống) Giảm cân nặng nếu thừa cân: Chế độ giảm cân cần đặc biệt nhấn mạnh ở những bệnh nhân nam giới béo phì thể trung tâm (bụng). Việc giảm béo phì đã được chứng minh là giảm Cholesterol và giảm phì đại thất trái. Tăng cường luyện tập thể lực: Nên khuyến khích bệnh nhân tập thể lực đều đặn ít nhất 30 -45 phút/ ngày nếu tình huống lâm sàng cho phép Chế độ ăn phù hợp: Ăn nhạt, Hạn chế mỡ động vật và thức ăn giàu Cholesterol ( phủ tạng, lòng đỏ trứng...), hạn chế chất ngọt, tinh bột.
6 Hạn chế đồ uống có cồn Bỏ thuốc lá. Điều trị bằng thuốc hạ huyết áp Nhằm hạ huyết áp đến mức mong muốn < 140/90mmHg và < 130/80mmHg cho người có kèm theo tiểu đường hoặc nguy cơ cao khác Cần chú ý không hạ huyết áp nhanh và chú ý đến khả năng duy trì tác dụng hạ huyết áp 24h trong ngày. Việc lựa chọn thuốc phải dựa vào đánh giá chi tiết tình trạng người bệnh quan tâm đến những bệnh nội khoa phối hợp và phải theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa. Vẫn cần phải duy trì biện pháp điều chỉnh lối sống mặc dù đã điều trị bằng thuốc. Một số thuốc điều trị tăng huyết áp. Huyết áp phụ thuộc vào hai yếu tố chính là cung lượng tim và sức cản ngoại vi. Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi hoặc cả hai. Ngoài ra, còn có vai trò của hệ thần kinh giao cảm, các ion Na+ và Ca ++, hệ Renin – Agiotensin – Aldosteron trong việc điều hoà huyết áp. Có nhiều nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp dựa trên việc tác động các yếu tố này, 5 nhóm thuốc thường được sử dụng là: Nhóm thuốc lợi tiểu Tác dụng làm giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim và giảm huyết áp. Thuốc thường dùng: Furosemid viên uống 40mg, Hypothiazid viên uống 25mg . Lưu ý: Nhóm thuốc này gây rối loạn điện giải đặc biệt là gây hạ kali máu. Nhóm thuốc liệt giao cảm trung ương: Tác dụng: kích thích các cảm thụ giao cảm alpha trung ương (các cảm thụ này có chủ yếu ở phần thấp của thân não), dẫn đến giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm giảm huyết áp. Thuốc thường dùng: Alpha methyldopha viên uống 250mg (biệt dược Adomet, Dopegyt v.v..) Lưu ý: gây hạ nhẹ huyết áp khi đứng, giảm khả năng hoạt động trí óc, khó tập trung tư tưởng (nhưng sau một thời gian sẽ hết), đôi khi có rối loạn tiêu hoá. Nhóm thuốc ức chế cảm thụ giao cảm Bêta . Cơ chế tác dụng còn chưa rõ nhưng thuốc có tác dụng làm giảm cung lượng tim làm giảm huyết áp, ngoài ra còn làm giảm tính dẫn truyền thần kinh tự động tim. Thuốc thường dùng: Propranolol (Inderal ...) viên 40mg, Betaloc 25mg. Lưu ý: Không được dùng thuốc ức chế cảm thụ giao cảm bêta trong các trường hợp tim đập chậm, tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh tự động tim, hen phế quản. Nếu ngừng thuốc đột ngột có thể gây cơn tăng huyết áp kịch phát. Nhóm thuốc ức chế calci. Tác dụng: ức chế các kênh calci chậm phụ thuộc điện thế ở các sợi cơ trơn không cho Ca++ vào trong tế bào, do đó làm giãn mạch và hạ huyết áp. Thuốc thường dùng là: Nifedipin (Adalate) viên 10mg, Amlodipin viên 5mg.
7 Lưu ý: thuốc có thể gây nóng bừng mặt, hồi hộp đánh trống ngực, đau đầu, mệt mỏi, rối loạn tiêu hoá. Nhóm thuốc ức chế men chuyển Tác dụng: ức chế men chuyển Angiotensin I thành Angiotensin II, làm mất tác dụng co mạch, giữ muối và nước của Angiotensin II, do đó làm giảm huyết áp. Thuốc thường dùng: catorpril viên 25mg, Enalapril (Renitec, Ednyt) viên 10mg, Perindopril (Coversyl) viên 4mg. Lưu ý: không dùng thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân bị hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận ở bệnh nhân chỉ có một thận. Thuốc có thể gây ho khan. 7. Chăm sóc. 7.1. Nhận định chăm sóc. Nhận định chi tiết về thực thể, tinh thần, kinh tế, văn hoá, xã hội, môi trường sống và văn hoá tín ngưỡng. Trọng tâm của nhận định thực thể là do huyết áp đúng kỹ thuật (đo nhiều lần ở những thời điểm khác nhau, với một số trường hợp cần đo ở nhiều tư thế khác nhau như nằm, ngồi, đứng, đo ở cả 4 chi). Thông qua việc hỏi người bệnh, khám thực thể, thực hiện và tham khảo các kết quả xét nghiệm các thăm dò cận lâm sàng điều dưỡng phải khai thác được: Người bệnh là tăng huyết áp nguyên phát hay thứ phát. Có các yếu tố nguy cơ nào, nhất là đối với tăng huyết áp nguyên phát. Nguyên nhân tăng huyết áp là gì đối với tăng huyết áp thứ phát. Đã có những biến chứng tổn thương cơ quan đích nào, biểu hiện bằng những khó chịu hoặc thiếu hụt các chức năng đi kèm, hoặc do hậu quả của tăng huyết áp gây ra như: chóng mặt, đau ngực, mệt nhọc. Các bệnh phối hợp như tiểu đường, bệnh thận mạn, bệnh tim mạch. Nhận thức của người bệnh về tăng huyết áp. 7.2. Chẩn đoán chăm sóc. Dựa vào các dữ liệu thu thập được qua nhận định người bệnh tăng huyết áp có thể đưa ra các chẩn đoán chăm sóc sau: Nguy cơ bị biến chứng do chưa kiểm soát được huyết áp tăng Khó chịu hoặc thiếu hụt một số chức năng do hậu quả hoặc biến chứng tăng huyết áp. Khó chịu do tác dụng phụ của thuốc điều trị tăng huyết áp đã được sử dụng (đau đầu, chóng mặt, tụt huyết áp tư thế, rối loạn tiêu hoá v.v..). Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị và kiểm soát tăng huyết áp do thiếu kiến thức về bệnh. 7.3. Kế hoạch chăm sóc Phòng và hạn chế được tối đa các biến chứng. Cải thiện được những thiếu hụt chức năng do hậu quả của tăng huyết áp gây ra. Giảm khó chịu do tác dụng phụ của thuốc và biết cách hạn chế tác dụng phụ đó. Giáo dục sức khỏe 7.4. Nội dung chăm sóc. Ngăn ngừa các biến chứng của tăng huyết áp.
8 Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị, theo dõi huyết áp trước và sau khi dùng thuốc hạ huyết áp, kịp thời báo cáo thầy thuốc nếu người bệnh không đáp ứng với thuốc. Theo dõi liên tục và chặt chẽ cả về lâm sàng cận lâm sàng để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra. Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm để đánh giá các biến chứng như: ghi điện tâm đồ, chụp X quang, siêu âm tim, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hoá máu và nước tiểu. Với những cơn huyết áp cao vọt hoặc tăng huyết áp ác tính: Phải khẩn trương thực hiện y lệnh các loại thuốc giãn mạch cấp cứu như Diazoxid, Nitriprrussiat. Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn và báo cáo ngay cho thầy thuốc để xử trí kịp thời. Cải thiện thiếu hụt chức năng do hậu quả của tăng huyết áp gây ra: Đánh giá đầy đủ và chi tiết các biến chứng thông qua hỏi, nhận định thực thể, tham khảo các kết quả cận lâm sàng. Tuỳ theo các thiếu hụt do các tổn thương của tăng huyết áp gây ra mà có kế hoạch chăm sóc cụ thể ( tham khảo các bài: chăm sóc bệnh nhân đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, tai biến mạch máu não v.v..). Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc: Cần nhận biết được tác dụng phụ của một số thuốc điều trị tăng huyết áp, trên cơ sở đó giải thích để bệnh nhân an tâm, bớt lo lắng khi gặp phải những tác dụng phụ này. Một vài loại thuốc gây hạ huyết áp khi đứng làm bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt. Để hạn chế tác dụng phụ này khuyên người bệnh tăng huyết áp thay đổi tư thế một cách từ từ, muốn ra khỏi giường nên từ từ ngồi dậy chờ một lúc rồi hãy đứng lên, nếu vẫn choáng váng thì nên ngồi lại để tránh ngã. Với những thuốc điều trị tăng huyết áp gây nên táo bón hàng ngày phải hỏi người bệnh và báo cáo thầy thuốc nếu có. Đồng thời khuyên người bệnh ăn nhiều rau quả, uống đủ thuốc, xoa, day bụng dọc khung đại tràng, luyện tập thể dục. Thực hiện y lệnh thuốc nhuận tràng nếu có chỉ định v.v.. Nếu người bệnh bị ỉa chảy do thuốc phải báo cáo ngay cho thầy thuốc đồng thời theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất phân. Tăng cường sự hiểu biết cho người bệnh Cần nhận thức được việc kiểm soát huyết áp không phải là dễ dàng do tăng huyết áp thường không có triệu chứng cơ năng, đồng thời lợi ích của việc kiểm soát tăng huyết áp chỉ có khi được tiến hành một cách lâu dài vì vậy người bệnh dễ chán nản và tự ngừng điều trị. Giáo dục sức khoẻ, tăng cường nhận thức cho người bệnh, trên cơ sở đó thuyết phục được bệnh tuân thủ điều trị và kiểm soát huyết áp lâu dài là mục đích hết sức quan trọng của công tác điều dưỡng. Trước hết người điều dưỡng cần làm cho người khác hiểu được: Tăng huyết áp là gì, làm thế nào để biết người bệnh hiểu được. Tăng huyết áp có thể gây ra những hậu quả gì. Lợi ích của việc kiểm soát huyết áp. Làm thế nào để kiểm soát được huyết áp một cách tối ưu.
9 Cần nhấn mạnh cho người bệnh hiểu được một số điểm sau: Việc điều trị tăng huyết áp phải thường xuyên, lâu dài. Chính bản thân người bệnh có vai trò quan trọng việc phối hợp với thầy thuốc để kiểm soát huyết áp của mình. Cung cấp cho người bệnh một số thông tin về thuốc điều trị tăng huyết áp như hiệu quả, tác dụng phụ có thể gặp và các hạn chế tác dụng phụ và cách hạn chế nếu tác dụng phụ xảy ra, giá tiền một số thuốc. Hướng dẫn chi tiết cho người bệnh về biện pháp thay đổi lối sống và tầm quan trọng của nó trong việc kiểm soát huyết áp gồm: Giảm cân thừa (đạt BMI: 18,5 – 24,9): cứ giảm 10 kg thể trọng thừa, có thể giảm được 5 – 20mmHg huyết áp. Giảm muối trong chế độ ăn (2,4g natri hoặc 6g NaCl/ngày): có thể giảm được 2- 8mmHg. Hoạt động thể lực (đi bộ ít nhất 30 phút/ngày, hàng ngày trong tuần), có thể giảm được 4 - 9mmHg. Chế độ ăn nhiều trái cây và rau xanh, ít mỡ (đặc biệt là ít mỡ bão hoà), có thể giảm được 8 - 14mmHg. Hạn chế đồ uống có cồn: chỉ 80ml rượu mạnh; 600ml bia hoặc 250ml rượu vang/ngày có thể giảm được 2 - 4mmHg. Bỏ hút thuốc lá, không những giảm huyết áp mà còn giảm được bệnh động mạch vành và đột quỵ. Không hút thuốc lá còn có hiệu quả trong việc giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch. Hướng dẫn người bệnh sau khi ra viện nên thường xuyên theo dõi huyết áp để điều chỉnh thuốc, khám sức khoẻ định kỳ để kịp thời phát hiện các tổn thương do hậu quả của tăng huyết áp để điều trị kịp thời. Có thể hướng dẫn người bệnh cách tự đo huyết áp và khuyến khích khi họ tự theo dõi huyết áp tại nhà. 7.5. Đánh giá chăm sóc Các kết quả mong muốn: - Đạt được huyết áp ở mức tối ưu mà người bệnh có thể chịu đựng được. - Người bệnh không bị hoặc hạn chế được tối đa các biến chứng. - Biết cách hạn chế và bớt được các khó chịu tác dụng phụ của thuốc. - Tôn trọng chế độ điều trị và biết cách tự chăm sóc sau khi ra viện GHI NHỚ: - Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tăng (phải đo đúng kỹ thuật). - Việc giáo dục bệnh nhân cần phải nhấn mạnh: điều trị tăng huyết áp một điều trị suốt đời. - Ngăn ngừa các biến chứng của tăng huyết áp là nội dung chăm sóc quan trọng LƯỢNG GIÁ: Câu 1. Tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg A.Đúng B.Sai Câu 2. Chế độ ăn cho người bệnh tăng huyết áp cần ........ A. Giảm muối
10 B. Giảm đường C. Tăng đạm. Câu 3. Khi cho người bệnh nhân uống thuốc hạ huyết áp cần theo dõi huyết áp: A. Trước khi dùng thuốc B. Sau khi dùng thuốc C. Trước khi dùng thuốc 2 giờ D. Trước và sau khi dùng thuốc E. Sau khi dùng thuốc 2 giờ Câu 4. Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân tăng huyết áp: A. Chế độ làm việc phù hợp, tránh stress B. Luyện tập thể dục liên tục C. Chế độ ăn hạn chế muối. D. A và C E. A, B và C Câu 5. Khi tư vấn về bệnh tăng huyết áp, người điều dưỡng cần giúp người bệnh hiểu được: A. Tăng huyết áp có thể gây ra những hậu quả gì. B. Lợi ích của việc kiểm soát huyết áp. C. Làm thế nào để kiểm soát được huyết áp một cách tối ưu D. A, B và C E. A và C
11 BÀI 2: BÀI CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SUY TIM (02 GIỜ) GIỚI THIỆU: Suy tim là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp và nguy hiểm hiện nay. Nếu bệnh được phát hiện sớm, điều trị kịp thời người bệnh có thể kéo dài tuổi thọ và tận hưởng cuộc sống chất lượng hơn. Bài học này cung cấp kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và nội dung chăm sóc người bệnh suy tim; giúp người học nhận định và lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trên lâm sàng. MỤC TIÊU: - Mô tả được triệu chứng lâm sàng của suy tim trái, suy tim phải. - Trình bày được 4 nội dung chăm sóc người bệnh suy tim. NỘI DUNG CHÍNH: Đại cương. Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp trong nhiều bệnh về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh khác có ảnh hưởng nhiều đến tim. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có khoảng 5 triệu người mới mắc hằng năm trên toàn thế giới. Suy tim đã gây ra mất hoặc giảm khả năng lao động xã hội. Chi phí để điều trị suy tim ở các nước Âu, Mỹ chiếm đến 1- 1,5% (10 tỷ đô la Mỹ) trong tổng số tiền chi cho y tế hàng năm. Ở nước ta hiện chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ suy tim ở các khoa tim mạch, thường thấy tỷ lệ bệnh suy tim chiếm tới 60% trong tổng số thu dung. Gần đây, trên cơ sở những hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của suy tim, về tính năng tác dụng của một số loại thuốc mới trong điều trị suy tim, người ta đã khả quan hơn trong việc điều trị hội chứng này. Định nghĩa suy tim: Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu oxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. 1. Sinh lý bệnh: Cung lượng tim thường bị giảm trong suy tim. Khi cung lượng tim bị giảm xuống thì cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và của hệ thống ngoài tim, để duy trì cung lượng tim này. Nhưng khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó. Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính : tiền gánh , hậu gánh , sức co bóp của cơ tim và tần số tim. Sức co bóp cơ tim Tiền gánh Cung lượng tim Hậu gánh Tần số tim 1.1. Tiền gánh. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất. Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm
12 trương, trước lúc tâm thất co bóp. Tiền gánh phụ thuộc vào: lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất và độ giãn của tâm thất. 1.2. Sức co bóp của cơ tim. Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, thì sẽ làm tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó, thì dù áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương có tiếp tục tăng đi nữa, thể tích nhát bóp sẽ không tăng tương ứng mà thậm chí còn bị giảm đi. Qua đây chúng ta thấy: áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau , sẽ làm thể tích nhát bóp tăng , nhưng sau một thời gian sẽ dẫn đến suy tim vì sức co bóp của cơ tim kém dần Và khi đó thể tích nhát bóp sẽ giảm đi. Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm. 1.3. Hậu gánh. Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất. Sức cản càng cao thì sức co bóp càng phải lớn. Nếu sức cản quá thấp có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim. 1.4. Tần số tim. Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thì nhu cầu oxy sẽ tăng cao, công của cơ tim cũng sẽ tăng cao và hậu quả là tim sẽ suy yếu đi một cách nhanh chóng. 2. Nguyên nhân gây suy tim. Suy tim là tình trạng bệnh lý hậu quả của rất nhiều bệnh tim mạch và toàn thân gây ra . Dưới đây là một số nguyên nhân thường gặp. 2.1. Nguyên nhân gây suy tim trái. Tăng huyết áp động mạch: Là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra suy tim trái. Chính tăng huyết áp đã làm cản trở sự tống máu của thất trái tức là làm tăng hậu gánh. Một số bệnh van tim: Hở hoặc hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp với nhau Hở van hai lá. Một số rối loạn nhịp tim: các cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh thất, blốc nhĩ - thất hoàn toàn. Một số bệnh tim bẩm sinh: Hẹp eo động mạch chủ, còn ống động mạch, ống nhĩ thất chung. 2.2. Nguyên nhân gây suy tim phải. Suy tim trái lâu ngày Các bệnh phổi mạn tính và dị dạng lồng ngực, cột sống Viêm phế quản mạn Hen phế quản Giãn phế quản, giãn phế nang Xơ phổi, bệnh bụi phổi
13 Nhồi máu phổi Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát Gù vẹo cột sống, các dị dạng lồng ngực khác Một số bệnh tim mạch như: hẹp van hai lá, tim bẩm sinh, hẹp động mạch phổi, tam chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất. Tổn thương van 3 lá, u nhầy nhĩ trái, tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày dính màng ngoài tim. 2.3. Nguyên nhân gây suy tim toàn bộ Gồm cả nguyên nhân gây suy tim trái và suy tim phải Các bệnh cơ tim giãn Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim Nguyên nhân gây suy tim toàn bộ với lưu lượng tăng: cường giáp trạng, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng, rò động tĩnh mạch. 3. Triệu chứng. 3.1. Suy tim trái 3.1.1. Triệu chứng cơ năng Khó thở là triệu chứng hay gặp nhất, khó thở ngày một tăng dần từ khó thở gắng sức đến khó thở thường xuyên, khó thở khi nằm, có thể cơn khó thở kịch phát ban đêm xuất hiện một cách đột ngột, dữ dội như cơn hen tim, cơn phù phổi cấp. Ho: có thể ho khan, có khi ho ra đờm lẫn ít máu. Mệt mỏi do giảm cung lượng tim làm giảm tưới máu tổ chức. 3.1.2. Triệu chứng thực thể Khám tim Mỏm tim đập lệch về bên trái ngoài đường giữa đòn trái. Tần số tim nhanh, có thể nghe thấy tiếng ngựa phi trái, tiếng thổi tâm thu ở mỏm. Khám phổi Nghe phổi; có ran ẩm rải rác ở hai đáy phổi.Trong trường hợp có cơn hen tim nghe thấy nhiều ral rít, ral ẩm ở hai phổi. Trong trường hợp phù phổi cấp nghe thấy nhiều ral ẩm to nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường như “thủy triều dâng” Đo huyết áp: Trong đa số các trường hợp huyết áp động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu lại bình thường nên chỉ số huyết áp chênh lệnh thường nhỏ đi. 3.1.3. Cận lâm sàng X quang tim phổi: hình tim to, nhất là cung dưới trái, hai phổi mờ (nhất là vùng rốn phổi). Điện tâm đồ: trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái. Siêu âm tim: kích thước các buồng tim trái giãn to, có thể thấy được nguyên nhân gây suy tim. 3.2. Suy tim phải. 3.2.1. Triệu chứng cơ năng. Khó thở: Có thể ít hoặc nhiều nhưng khó thở thường xuyên, ngày một nặng dần và không có cơn khó thở kịch phát về đêm như trong suy tim trái. Đau tức hạ sườn phải: Do gan to
14 Phù Tiểu ít 3.2.2. Triệu chứng thực thể. Chủ yếu là dấu hiệu ứ máu ở ngoại biên: Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào gan thì đau. Lúc đầu gan nhỏ đi khi được điều trị và gan to lại trong đợt suy tim sau nên còn gọi là gan “đàn xếp”. Về sau do ứ máu lâu ngày gan không thể nhỏ lại được nữa và trở nên cứng. Tĩnh mạch cổ nổi, dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính, áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên tăng. Phù: Phù mềm, lúc đầu chỉ khu trú hai chi dưới về sau phù toàn thân có thể có thêm tràn dịch đa màng. Tím da và niêm mạc: Do ứ trệ máu ngoại biên nên lượng hemoglobin khử tăng lên trong máu. Nếu suy tim nhẹ thấy tím môi và đầu chi, nếu suy tim nặng thấy tím toàn thân. Khám tim; có thể thấy tâm thất phải đập ở mũi ức (dấu hiệu Hartzer), tần số tim nhanh, tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu nhẹ trong mỏm hoặc ở mũi ức (hít sâu vào nghe rõ hơn), huyết áp tâm trương có thể tăng. 3.2.3. Cận lâm sàng X-quang tim phổi: có thể thấy cũng dưới phải giãn, mỏn tim nâng lên cao, cung động mạch phổi giãn to. Hình ảnh X-quang suy tim Siêu âm tim; kích thước thất phải giãn to, có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi. Lưu ý: Nếu suy tim toàn bộ, bệnh nhân sẽ có triệu chứng kết hợp của cả suy tim phải và suy tim trái. 4. Phân giai đoạn suy tim: Hội tim mạch NewYork viết tắt là NYHA chia giai đoạn suy tim dựa vào các dấu hiệu cơ năng như sau: Giai đoạn 1 (NYHA I): có bệnh tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng
15 Giai đoạn 2 (NYHA II): triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều, bệnh nhân giảm nhẹ các hoạt động thể lực của bệnh nhân. Giai đoạn 3: (NYHA III): triệu chứng cơ năng xuất hiện cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều đến các hoạt động thể lực của bệnh nhân. Giai đoạn 4 (NYHA VI): các triệu chứng cơ năng tồn tại thường xuyên kể cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi. 5. Điều trị suy tim 5.1. Nguyên tắc điều trị Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi. Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim. Giảm ứ máu ngoại biên bằng chế độ ăn nhạt, dùng thuốc lợi tiểu, dùng thuốc giãn mạch. Điều trị nguyên nhân: điều trị tăng huyết áp, sửa chữa van tim, tăng huyết áp van tim… 5.2. Những biện pháp điều trị chung Chế độ nghỉ ngơi góp phần làm giảm gánh nặng làm việc cho tim. Chế độ ăn nhạt nhạt nhằm hạn chế ứ nước. Thuốc lợi tiểu: - Loại lợi tiểu thải kali: Furosemid, Hypothiazid v.v.. cần bổ sung kali khi sử dụng. - Loại lợi tiểu giữ kali: Aldaton. Thuốc trợ tim: - Nhóm Digitalis: Digoxin viên 0,25 mg. - Nhóm Strophantus: Uabain, Lanatosid tiêm tĩnh mạch (thường dùng trong suy tim cấp). Thuốc giãn mạch: - Giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh: Lenitral. - Giãn động mạch làm giảm hậu gánh: Nifedipin. - Giãn cả động mạch và tĩnh mạch: ức chế Alpha giao cảm (Minipress), ức chế men chuyển (Captoprin, Coversyl ...) Các Amin giống giao cảm: Dopamin, Dobutamin. Thuốc chống đông: Sintrom, Kháng vitamin K. Điều trị nguyên nhân; tuỳ theo nguyên nhân gây suy tim mà có biện pháp điều trị phù hợp. 6. Chăm sóc 6.1. Nhận định chăm sóc Suy tim gây nên hai hậu quả về mặt huyết động: Lượng máu từ tim đến các cơ quan tổ chức giảm (giảm tưới máu tổ chức). Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên (tích dịch trong cơ thể). Ngoài việc nhận định bệnh nhân một cách hệ thống thông qua việc hỏi bệnh, khám thực thể, tham khảo các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng cần chú ý khai thác những vấn đề sau: Những biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức do giảm chức năng tống máu của cơ tim như:
16 Trạng thái mệt nhọc, mức độ, lượng nước tiểu trong 24h có giảm không, huyết áp tâm thu, tần số tim, cơn đau thắt ngực v.v.. Những biểu hiện của ứ huyết phổi như: Khó thở, thở nhanh, biên độ thở nông. Tím da, môi, đầu chi, toàn thân không. Ran ẩm ứ đọng ở phổi, mức độ ran. Cơn khó thở kịch phát về đêm. Những biểu hiện ứ máu tính mạch ngoại biên như: Tĩnh mạch cổ nổi. Gan to ứ huyết. Tăng cân đột ngột.Phù hai chân, toàn thân, tràn dịch màng bụng. Tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim. Thói quen ăn mặn. Lao động nặng, hoạt động gắng sức. Uống một số loại thuốc gây giữ muối nước hoặc gây giảm sức co của cơ tim. Mắc thêm một số bệnh khác như nhiễm trùng đường hô hấp; loạn nhịp tim, tắc động mạch phổi. Tìm nguyên nhân gây suy tim. 6.2. Chẩn đoán chăm sóc Giảm tưới máu tổ chức do giảm chức năng co bóp của tim: Dựa vào triệu chứng như bệnh nhân mệt nhọc, đi tiểu số lượng ít, hay đi tiểu vào ban đêm, huyết áp tâm thu giảm, tim nhanh hoạc loạn nhịp, đau ngực v.v.. Giảm trao đổi khí ở phổi do ứ máu phổi: Dựa vào dựa vào triệu chứng bệnh nhân khó thở, tím, có cơn khó thở về đêm, phổi có ran ẩm .. Tăng tích dịch trong cơ thể do ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: Dựa vào học vấn, nghề nghiệp, nơi sinh sống, vào viện lần thứ mấy và quan sát sinh hoạt của người bệnh. 6.3. Lập kế hoạch chăm sóc Tăng cường tưới máu tổ chức. Tăng cường trao đổi khí ở phổi. Giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên. Giáo dục bệnh nhân hiểu về bệnh và biết cách tự chăm sóc. 6.4. Nội dung chăm sóc 6.4.1.Tăng tưới máu tổ chức. Để người bệnh nằm nghỉ, tránh các hoạt động gắng sức. Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim. Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch. Cung cấp cho bệnh nhân chế độ dinh dưỡng phù hợp đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể nhưng không làm tăng gánh nặng cho tim: Giảm calo: khoảng 1500 calo/ngày, những trường hợp suy tim rất nặng có khi chỉ 500 calo/ngày. Ăn ít một, thức ăn dễ hấp thu chia làm nhiều bữa nhỏ Giảm muối, nước . 6.4.2. Tăng cường trao đổi khí ở phổi. Cho người bệnh nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi.