NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

77
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

I/ ĐỊNH NGHĨA Thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn (orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux). Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn. ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION) PHẦN I G. Kierzek , Service des Urgences, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris. I/ ĐỊNH NGHĨA Thông khí quản (intubation trachéale) nhằm thiết đặt qua lỗ thanh môn (orifice glottique), dưới soi thanh quản, một ống thông khí quản (sonde d’intubation) với đầu trên, ló ra khỏi miệng (miệng-khí quản) hay các lỗ mũi (mũi-khí quản), và được nối với một nguồn khí y khoa (gaz médicaux). Kỹ thuật này cho phép kiểm soát đường khí và đảm bảo sự hấp thụ oxy bởi các phế nang và những trao đổi khí đúng đắn. II/ CÁC CHỈ ĐỊNH Ta có thể phân biệt trong hồi sức và y khoa cấp cứu hai trường hợp điển hình, trong đó sự thông khí quản là cần thiết : sự thông khí (ventilation) không được đảm bảo nữa bởi bệnh nhân như  trong ngừng tim-hô h ấp (arrêt cardiorespiratoire), ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) hay suy kiệt thông khí quan trọng (épuisement ventilatoire
majeur) : đó là một cấp cứu cực kỳ và sự thông khí quản là một kỹ thuật bổ sung cần thiết. sự thông khí được đảm bảo bởi bệnh nhân nhưng sự bảo vệ các đường  khí, như trong hôn mê, détresse neurologique, không đư ợc thực hiện, với nguy cơ quan trọng hít chất dịch dạ dày ; thông khí quản đ ược thực hiện với tính chất phòng ngừa. III/ CÁC K Ỹ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN KHÁC NHAU Có nhiều kỹ thuật thông khí quản, nhất là được phát triển trong khoa gây mê : [*]tùy theo đường vào (voie d’abord) : thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale), thông mũi-khí quản (intubation nasotrachéale) ; tùy theo phương thức sử dụng : thông nối tiếp nhanh (ISR : intubation  en séquence rapide), thông thức tỉnh (intubation vigile), thông ngược (intubation rétrograde), sử dụng ống soi mềm (fibroscope). tùy theo các trường hợp : thông trong tình huống cấp cứu, trái với thông  “được thu xếp ” (intubation “ réglée ”) ở phòng mổ, phải đáp ứng với nhiều đòi hỏi cấp bách, hướng dẫn sự chọn lựa kỹ thuật được sử dụng. nguy cơ hít dịch (risque d’inhalation) là quan trọng : stress và đau đớn  gây nên bởi tình huống cấp cứu làm chậm sự tháo sạch dạ d ày, và điều này xảy ra dầu cho thời gian giữa chấn thương khởi đầu và lúc thông khí quản thế nào đi nữa. Mọi sự thông khí quản trong tình huống cấp cứu phải đư ợc xét đến như là một thông khí quản trên một bệnh nhân có dạ dày đầy dịch. Mặt khác, tỷ lệ một thông khí quản khó (intubation difficile) là cao hơn  trong tình huống cấp cứu. Để đáp ứng những tiêu chuẩn n ày, thông khí qu ản nối tiếp nhanh (ISR : intubation en séqjence rapide) là kỹ thuật được khuyến nghị đối với một thông
khí quản cấp cứu. IV/ KỸ THUẬT THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH (IRS : INTUBATION EN SEQUENCE RAPIDE) IRS hay “ Crash Induction ” đư ợc định nghĩa bởi sự nối tiếp : cho oxy trước khi thông khí quản (préoxygénation), tiêm một thuốc ngủ, tiêm curare (succinylcholine), duy trì sự đè lên sụn nhẫn (thủ thuật Sellick) và thông nội khí quản. 1/ Chuẩn bị bệnh nhân (mise en condition du patient). Đảm bảo đường tĩnh mạch (thư ờng là đường tĩnh mạch ngoại biên).  Chuẩn bị sẵn sàng monitoring tim mạch, oxymétrie (Sp02),  capnographie (ETCO2). Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của dụng cụ thông khí,  máy hút. Chuẩn bị sẵn sàng và kiểm tra sự hoạt động tốt của các ống thông nội  khí quản kích th ước khác nhau, với ống tiêm 10 cc để bơm phồng quả bóng nhỏ (ballonnet). 2/ Cho oxy trước thủ thuật (Préoxygénation hay Dénitrogénation). Cần thiết bởi vì cho phép một thì ngừng thở lý thuyết 5 phút đối với một người có hai lá phổi khỏe mạnh, sự cho oxy trước thủ thuật được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân thở một cách tự nhiên trong một mặt nạ (Fi02 = 100%) trong ít nhất 3 phút. 3/ Chọn và tiêm thuốc. Ngoài trường hợp ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire), mỗi bệnh nhân
cần phải được thông khí quản, phải được an thần, để cải thiện sự thoải mái và làm dễ động tác. Protocole hiện nay đư ợc khuyến nghị, liên kết : étomidate (Hypnomidate) : 0,3-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, tiếp theo bởi suxaméthonium (Célocurine) : 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm. Etomidate (Hypnomidate) : Hiện nay đó là thuốc được chọn lựa để thông nối tiếp nhanh (ISR). Tác dụng nhanh (khởi đầu tác dụng = 30 giây) và ngắn (thời gian tác dụng = 4-6 phút), các tác dụng tim mạch ít rõ rệt hơn những thuốc gây mê khác, khiến étomidate trở nên thuốc được lựa chọn ngay cả trong trư ờng hợp bất ổn định huyết học. Liều lượng gây cảm ứng (posologie d’induction) là 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch. Suxaméthonium hay Succinylcholine : Đó là curare duy nhất được sử dụng, do khởi đầu tác dụng rất ngắn (1 phút) và tính đảo ngư ợc nhanh (thời gian tác dụng = 5-10 phút). Tiêm với liều lượng 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau khi tiêm thuốc ngủ. Các chống chỉ định là tăng kali-huyết, đ ã được biết hay nghi ngờ, các tiền sử dị ứng với suxaméthonium, các tiền sử tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne), b ệnh cơ (myopathie), bệnh nhược cơ (myasthenia), vết th ương của nhãn cầu, sự cắt thần kinh (dénervation) lan rộng xảy ra từ nhiều giờ (liệt nửa người, liệt hai chi hay bốn chi), người bị bỏng nặng sau 24 giờ đầu, “ crush syndrome ”, thiếu hụt pseudocholinestérase. 4/ Thủ thuật Sellick Mục đích của thủ thuật Sellick là tạo một đè ép duy trì lên sụn nhẫn (une pression cricoidienne maintenue), ngay khi mất tri giác cho đến khi quả bóng nhỏ của ống thông được thổi phồng. Thôi đè ép trong trường hợp nôn mửa và thủ thuật bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương cột sống cổ.
5/ Thông nội khí quản. Sau khi sắp thẳng hàng các trục sinh lý (trục miệng, hầu và thanh qu ản), đầu tăng duỗi nhẹ với một chiếc gối kê dưới gáy (đ ược gọi là position amendée de Jackson và không có chống chỉ định cột sống), người làm thủ thuật đứng ở phía đầu của bệnh nhân. Ngay khi xuất hiện những cứng cổ đầu tiên gây nên do tiêm suxaméthonium, chiếc lame của đ èn soi thanh quản (đư ợc cầm ở bàn tay trái) được đưa vào qua mép môi phải và đẩy lưỡi về phía trái. Lỗ thanh môn (orifice glottique) được bày ra bằng cách nâng hàm dưới lên trong một động tác kéo của đ èn soi thanh quản theo hư ớng trục của nó (kéo và nâng lên theo hướng các b àn chân) Ống thông nội khí quản, có đường kính thích nghi với lỗ thanh môn (7,5 đối với phụ nữ và 8 đối với đ àn ông), được cầm bởi tay phải, được đưa vào lỗ thanh môn. Giới hạn trên của quả bóng nhỏ phải được đặt 2 cm d ưới bình diện của các dây thanh âm. Bóng nhỏ đư ợc thổi phồng và thủ thuật Sellick được thả ra. 6/ Kiểm tra sau khi thông khí quản.. Điều chủ yếu là kiểm tra vị trí nội khí quản của ống thông để phát hiện một thông thực quản (intubation oesophagienne). Do đó thông khí quản phải đư ợc xác nhận bởi kỹ thuật ống tiêm 60 cc (sự hiện diện của một sức đề kháng với lực hút là dầu hiệu của thông thực quản) hay bằng sự phát hiện một capnogramme trên 6 chu k ỳ hô hấp (CO2 được phát hiện ở khí thở ra chứng tỏ vị trí nội khí quản). Thính chẩn phổi là h ữu ích để phát hiện một thông khí chọn lọc (intubation sélective) nhưng vị trí tốt của ống thông trong khí quản phải được xác nhận bởi
một phim ngực. 7/ Thông khí khó khăn (intubation difficile). Người ta cho rằng một thông khí là khó khi nó cần hơn 10 phút và/hoặc hơn hai lần soi thanh quản, trong tư thế đ ược biến đổi của Jackson, có hoặc không đè ép thanh quản (thủ thuật Sellick). Hai tình huống đối nghịch nhau tùy theo tính chất có thể thông khí bằng mặt nạ hay không của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có thể được thông khí bằng mặt nạ, các kỹ thuật chờ đợi cho phép trì hoãn cho đến khi hết an thần và thông khí ngẫu nhiên trở lại. Nếu không, việc cho hấp thụ oxy là bức thiết bằng những phương tiện khác.