NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Chia sẻ: Tu Oanh04 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST

Báo xấu

73
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đã được mô tả bởi AndrécVésale trong “ Humane Corporis Fabrica Libris Septem ”. Ông mô tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà nơi nó một chiếc ống đã được đưa vào trong khí quản.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

NỘI THÔNG KHÍ QUẢN (INTUBATION ENDOTRACHEALE) PHẦN II Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đ ã đ ược mô tả bởi AndrécVésale trong “ Humane Corporis Fabrica Libris Septem ”. Ông mô tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà nơi nó một chiếc ống đã đ ược đưa vào trong khí quản. Trư ớc khi nói về nội thông khí quản, ta dành lấy chút ít thời gian xem lại cơ thể học của các đường dẫn khí và bộ dụng cụ thích hợp để ho àn thành một cách an toàn một thủ thuật nội thông khí quản. 1. GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG HÔ HẤP Hai đư ờng vào (voies d’entrée) cho phép chúng ta tiếp cận các đ ường dẫn khí. Trư ớc hết, có miệng, mở lối vào khẩu hầu (oropharynx), và thứ hai có mũi, mở lối đưa vào tỵ hầu (nasopharynx). Lối vào mũi để nội thông khí quản bình thuờng, sẽ không được bàn ở đây, vì lẽ nội thông khí quản bằng đường mũi (intubation nasale) trong y khoa cấp cứu chỉ được dành cho vài ch ỉ định đặc biệt và hiếm hoi, cũng như cho các trẻ sơ sinh và những trẻ em rất nhỏ. Miệng và mũi được phân cách bởi khẩu cái (palais), nh ưng gặp lại nhau ở phía sau. Chúng ta đừng quên rằng đường khí mũi (voie aérienne nasale) d ài hơn đường khí miệng 2 -4 cm. Ở đáy lưỡi, nắp thanh quản (épiglotte) phân cách thanh quản (tận cùng trong khí quản), với hạ hầu (hypopharynx) (tận cùng
trong thực quản. Thanh quản bao gồm các sụn nhẫn và giáp (cartilages cricoidiens et thyroidiens) ở phía trước và các sụn phễu (cartilage arythénoidiens) ở phía sau. Nắp thanh quản là ph ần trên của thanh quản và có kh ả năng đóng thanh quản. Trực tiếp sau nắp thanh quản là các dây thanh âm. Cần nhìn rõ các dây thanh âm để tránh các thương tổn. 2. DỤNG CỤ THÍCH HỢP ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN. Trư ớc khi bắt đầu thông khí quản một bệnh nhân, nhất thiết đảm bảo rằng mọi dụng cụ cần thiết đều hiện diện và hoạt động tốt ! Dụng cụ để thông khí quản : Các ống thông nội khí quản có đường kính khác nhau.  Đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động với các lame khác nhau.  Bơm tiêm.  Máy hút (aspiration).  Bóng Ambu + Mặt nạ.  Canule de Guedel.  Ống nghe.  Kẹp Magill.  Dụng cụ cố định.  3. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI NGƯỜI TRƯỞNG TH ÀNH
Trư ớc khi thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh hay nửa tỉnh nửa m ê, nhất thiết phải áp dụng vài biện pháp an to àn : cho oxy trư ớc khi tiêm thuốc gây mê là một động tác quan trọng và hợp  lý nhưng thường bị quên. vào lúc tiêm thuốc gây m ê và nhất là các thu ốc giãn cơ (myorelaxant),  thiết yếu là phải đảm bảo sự thông suốt đường khí để tránh rơi vào trong một tình huống “ cannot intubate, cannot ventilate ”. người ta không thể quên rằng các bệnh nhân ở phòng cấp cứu không  nhịn đói và rằng sự thông khí và sự nội thông khí quản phải được thực hiện trong lúc đè sụn nhẫn (sous pression sous cricoidienne). cần nhắc lại rằng mọi dụng cụ và tất cả các thuốc men phải được sẵn  sàng trước khi làm b ất cứ cái gì. Tư thế tốt của bệnh nhân sẽ làm dễ một cách rõ rệt sự nội thông khí quản và thường sẽ tránh một thông khí khó khăn. Một sai lầm thường gặp là đặt vị trí đầu ưỡn quá mức.Tốt hơn là đặt đầu theo “ tư th ế hít ”(Sniffing Position). Mục đích là 3 trục (trục miệng, thanh quản và hầu) trùng lên nhau một cách tối đa. Nh ất là cố gắng làm sao cho trục thanh quản và hầu song song với nhau. Điều này có được bằng cách để đầu trên một coussin cao 10 cm. Ngay khi bệnh nhân đ ược đặt đúng vị trí và thuốc đư ợc tiêm vào, đèn soi thanh quản, nằm trong tay trái, được đưa vào trong góc ph ải của miệng của bệnh nhân. Như thế lưỡi đư ợc đẩy về phía trái. Vào lúc đó, người ta kéo trên đèn soi thanh quản (và như thế trên hàm dưới) theo h ướng về phía chân. Tuyệt đối tránh becquer đèn soi thanh quản ra sau, nếu không sẽ có nguy cơ làm hỏng các răng của bệnh nhân. Vào lúc đó, nắp thanh quản (épiglotte) có thể thấy đ ược và hơi ở dưới sâu ta nhận thấy các dây thanh âm. Ống thông nội khí quản (với nòng thông) khi đó được đặt nhẹ giữa các dây thanh âm, với quả bóng nhỏ (ballonnet) của ống thông, nằm ngay sau các dây thanh âm, để tránh
làm hỏng chúng. Sau khi đ ã đ ịnh vị trí ống, ta rút nòng thông ra và bơm quả bóng nhỏ lên. Sau đó thính ch ẩn vùng thượng vị và các ph ế trư ờng để đảm bảo rằng ống thông đúng là ở trong khí quản chứ không phải là trong thực quản. Ch ỉ vào lúc đó ta chắc chắn rằng ống thông ở đúng vị trí và ta có thể thả đè sụn nhẫn và cố định ống thông nội khí quản. 4. CRUSH -INTUBATION. Trong y khoa cấp cứu, mọi bệnh nhân phải được xem như không nhịn đói. Điều này buộc chúng ta phải xét đến vài biện pháp an to àn, để làm giảm đến mức tối đa những nguy cơ đối với bệnh nhân. Trư ớc khi nội thông khí quản một bệnh nhân, điều quan trọng đầu tiên là đảm bảo rằng dụng cụ đầy đủ và ho ạt động và thứ hai là có một ý niệm về những đường khí của bệnh nhân, điều này để tránh những ngạc nhiên bất ngờ vào lúc nội thông khí quản. Làm sao ta có thể tạo một ý nghĩ về tình trạng các đường dẫn khí của bệnh nhân? Nếu bệnh nhân có một cái mặt hay một cái cổ hoàn toàn bị biến dạng do một phẫu thuật ORL, ta có thể chắc chắn rằng một nội thông khí quản cổ điển sẽ là gần như không thể thực hiện được. Một vết sẹo của một mở khí quản (trachéotomie) cũ cũng có thể chỉ cho thấy một nội thông khí quản khó khăn. Nh ững bệnh nhân béo ph ì, hay có một chiếc cổ rất ngắn, hay với cằm vểnh cũng khó nội thông khí quản. Trong những tình trạng n ày và nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, khuyên chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt vào bệnh viện gần nhất và nội thông khí quản ở một nơi yên tĩnh, với dụng cụ đầy đủ và nhân viên có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào một cuộc phiêu lưu với nguy cơ cao th ất bại. Dĩ nhiên, nếu tinh trạng lâm sàng không cho phép vận chuyển bệnh nhân vào bệnh viện mà không nội thông khí quản, th ì phải sẵn sàng để đối phó với mọi
tình huống. Khi quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân, việc thông khí quản có khó hay không là điều ít quan trọng, cần luôn luôn theo một sơ đồ công tác : Điều đầu tiên phải làm là cho bệnh nhân 8 -10 L oxy bằng một mặt nạ  oxy với ballon récupérateur. Điều quan trọng là lưu lượng oxy khá cao để được một oxygénation tối ưu (Sp02 > 90%). Khi cho oxy, ta có thời gian chuẩn bị dụng cụ. Một đường tĩnh mạch tốt là nh ất thiết trước khi nội thông khí quản bệnh  nhân. Khi nội thông khí quản, nhiều biến chứng có thể xảy ra và cần được cho thuốc. Ngoài ra, trước khi nội thông khí quản, phải gây m ê bệnh nhân, điều này cũng cần một đường truyền tĩnh mạch tốt. Sự chuẩn bị dụng cụ thông khí quản phải đ ược thực h iện một cách  nghiêm túc. Trước hết, phải kiểm tra rằng đ èn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động và rằng có những lame khác nhau. Sau đó, chu ẩn bị ống thông nội khí quản. Ống n ày được làm trơn bởi silicone hay đư ợc nhúng vào trong một gel gây m ê (Xylogel) để ống trượt tốt trong khí qu ản. Người ta cũng đưa một nòng thông (mandarin) vào trong ống thông nội khí quản, để tạo một h ình dáng lý tưởng cho ống và như thế làm dễ sự nội thông khí quản. Kiểm tra không có rò ở quả bóng nhỏ (ballonnet). Sau đó đảm bảo có sẵn một pince de Magyll. Sau khi đã chuẩn bị dụng cụ nội thông khí quản, người ta chuẩn bị ambu  với một mặt nạ và người ta nối với oxy. Đồng thời, người ta đảm bảo rằng may hút hoạt động tốt. Ngay khi dụng cụ đâu vào đó, ngư ời ta chuẩn bị thuốc men để gây mê  bệnh nhân. Ngay khi 5 điểm đã được hoàn thành, người ta có thể chuẩn bị nội thông khí quản bệnh nhân. Đừng quên rằng để intubation crush, phải cần ít nhất 2 ngư ời,
tốt hơn là 3. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, ngư ời thầy thuốc đứng ở phía sau đầu của ngư ời bệnh, rút mặt nạ ra khỏi bệnh nhân và bây giờ cho oxy bằng ambu, mà không bơm phồng quả bóng (sans ballonner) !!! Người sơ cứu thứ nhất giữ vị trí ở gần chỗ truyền dịch, sẵn sàng tiêm thuốc và để đưa đèn soi thanh quản và ống thông nội khí quản cho thầy thuốc. Người sơ cứu thứ hai sẽ đè trên khí qu ản nơi sụn nhẫn. Sau đó, quả bóng nhỏ (cuff) được thổi phồng và nòng thông được rút ra. Người thầy thuốc sau đó đảm bảo rằng ống thông nội khí quản đúng là đư ợc đặt tại chỗ bằng cách nghe trư ớc hết nơi dạ dày, và ch ỉ sau đó nơi hai lá phổi. Chỉ vào lúc đảm bảo ống thông ở đúng vị trí thì sự đ è lên sun nhẫn mới có thể được thả ra. Sau đó, ống thông sẽ đ ược cố định và bệnh nhân sẽ được nối với máy thở (respirateur). 5. NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC DÙNG ĐỂ INTUBATION CRUSH ? Vào lúc người ta muốn nội thông khí quản một bệnh nhân có tri giác, phải đạt hai mục đích : thứ nhất gây m ê và thứ hai giãn cơ. Có nhiều loại thuốc dùng cho mục đích n ày, nhưng ch ỉ có vài thứ thuốc là có th ể được sử dụng cấp cứu. Ở phòng cấp cứu, chúng ta phải có những thuốc tác dụng nhanh nhưng thời gian tác dụng đ ược giới hạn. Tác dụng giới hạn là quan trọng trong trư ờng hợp chúng ta không thông khí quản được bệnh nhân, nh ư th ế bệnh nhân sẽ bắt đầu thở lại một cách tự nhiên. 5.1. Các thuốc gây mê 5.1.1. Pentobarbital (Pentothal, Thiopental). Pentobarbital là một barbiturique có sẵn dưới dạng bột và ph ải hòa loãng trong dung d ịch sinh lý trước khi sử dụng nó. Ưu điểm lớn là thời gian tác dụng giới hạn. Bất lợi là trước hết phải hòa loãng thuốc và ph ải chú ý không được tiêm ngoài tĩnh mạch (hoại tử !!). Liều lượng : 4-5 mg/kg
5.1.2. Propofol (Diprivan) Propofol là một chất gây mê mạnh với một tác dụng nhanh, nhưng có thời gian tác dụng dài hơn pentobarbital. Lợi điểm là không phải hòa loãng. Bất lợi lớn là thuốc gây hạ huyết áp, đôi khi rất quan trọng, vì vậy thuốc chỉ được sử dụng nơi những bệnh nhân có huyết động ổn định. Liều lượng : 2mg/kg tiêm tĩnh mạch. 5.1.3. Etomidate (Hypnomidate) Etomidate cũng là thuốc gây mê mạnh, tác dụng nhanh và th ời gian tác dụng giới hạn. Lợi điểm lớn là thuốc hầu như khộng gây những tác dụng huyết động và như thế có thể được sử dụng nơi các bệnh nhân có huyết động không ổn định. Liều lượng : 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch. 5.1.4. Kétamine (Ketalar) Kétamine không phải là một thuốc gây m ê thuần túy m à là một thuốc gây m ê phân ly (anesthésique dissociatif). Điều n ày muốn nói rằng bệnh nhân dường như thức tình, nhưng th ật ra bệnh nhận được gây m ê. Đó là một thuốc rất ổn định về phương diện huyết động và gây nên cao huyết áp h ơn là hạ huyết áp. Kétamine cũng gây n ên gia tăng áp lực nội sọ, và do đó bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương sọ. Điểm lợi lớn là kétamine, trái với các thuốc gây mê khác, không gây nên ngưng hô hấp. Điểm bất lợi lớn của kétamine là những ác mộng khủng khiếp được gây nên nếu ta quên cho cùng lúc một benzodiazépine. Kétamine là thuốc gây m ê duy nh ất mà ta cũng có thể cho bằng chích mông. Nh ững lợi điểm khác của kétamine là tác dụng giãn phế quản và tác dụng giảm
đau. Liều lượng : 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.  3-5 mg/kg tiêm mông.  5.2. Các thuốc giãn cơ (relaxants musculaires). 5.2.1. Succinylcholine (Myoplegine) Thuốc giãn cơ duy nhất mà ta có th ể dùng trong y khoa cấp cứu là Myoplegine. Myoplegine là một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire dépolarisant) với một tác dụng sau 30 đến 60 giây và một thời gian tác dụng khoảng 3 đến 5 phút. Đó là thuốc giãn cơ duy nh ất có một tác dụng giãn cơ nhanh như th ế và thời gian tác dụng giới hạn như thế. Liều lượng : 1mg/kg. 5.2.2. Các thuốc giãn cơ khác Tất cả những thuốc giãn cơ khác là những thuốc giãn cơ không khử cực (relaxant non-dépolarisant). Thời gian tác dụng d ài là một bất lợi lớn. Do thời gian tác dụng d ài này, chúng tuyệt đối bị cấm sử dụn g như là thuốc giãn cơ đầu tiên trong cấp cứu. Chúng có một vị trí trong y khoa cấp cứu để có được một sự giãn cơ kéo dài và do đó ch ỉ có thể cho vào lúc ống đã được đặt vào vị trí. Trong SAMU hay nơi phòng cấp cứu, điều nhất thiết là phải biết rõ các liều lượng, các tác dụng huyết động, ý thức về những nguy cơ liên kết với việc cho các thuốc n ày. Đừng bao giờ quên rằng các bạn phải đối phó với các bệnh nhân đau nặng và rằng những bệnh nhân này phản ứng với các thuốc gây mê một cách hoàn toàn khác so với một bệnh nhân lành mạnh.
6. NHỮNG LỜI KHUYÊN VÀ NHỮNG MẸO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN. Dùng ống thông nội khí quản nào ?  Phụ nữ 7,0 - 7,5 o Đàn ông 7,5 - 8,0 o Sự sử dụng một mandarin làm d ễ rõ rệt việc đặt vị trí của ống thông nội  khí quản. Việc đè lên sụn nhẫn không chỉ bảo vệ chống lại sự trào ngược, mà còn  làm dễ sự nh ìn thấy. Sự sử dụng canule de Guedel làm dễ rõ rệt sự thông khí bằng mặt nạ.  Để làm d ễ sự thông khí quản, đầu của bệnh nhân có thể được đặt trên  một chiếc gối (khoảng 10 cm) 7. NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NƠI TRẺ EM Sự thông khí quản nơi trẻ em cũng tương tự với ngư ời lớn. Tuy nhiên, có vài điểm khác nhau. Nơi trẻ sơ sinh và em bé, về phương diện tỷ lệ, đầu và lư ỡi lớn, khí quản ngắn h ơn và nắp thanh quản dài hơn. Thanh quản cũng nằm ở phía trước hơn. Nhưng, sự khác nhau quan trọng nhất với những ngư ời trưởng thành, là điểm hẹp nhất nơi các trẻ em dưới 5 tuổi là sụn nhẫn (cartilage cricoidien), trong khi nơi các người lớn, khoảng hẹp nhất nằm ở mức các dây thành âm (cordes vocales). Ống thông nào được sử dụng ở trẻ em ? Bề dày của ống có thể đuoc ước tính bằng hai cách. Hay hơn hết, bề dày của ống phải dưới bề dày của ngón ut. Một công thức để đánh giá bề dày thích h ợp như sau :
4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm. Chiều dài của khí quản có thể được ước tính bằng công thức sau đây : 12 + (Tuổi/2) = chiều dài tính bằng mm. Ở trẻ em việc cho oxy lại còn quan trọng hơn so với người lớn. 8. CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Khi chúng ta nội thông khí quản một bệnh nhân, chúng ta không thể quên rằng vài biến chứng có thể xuất hiện. Một vài trong những biến chứng này có thể có một nguy cơ sinh tử. Do đó nhất thiết phải có khả năng làm chủ những biến chứng này. Nh ững biến chứng thông th ường nhất là : các chấn thương do nội thông khí quản.  nội thông thực quản.  thông khí một b ên  các phản xạ do soi thanh quản  8.1. Các chấn thương do nội thông khí quản. Nhổ răng : xảy ra nhất là khi ta becquer quá đèn soi thanh quản. Đó  không phải là một biến chứng sinh tử, nhưng điều này rất gây bối rối đối với bệnh nhân và người thầy thuốc. Ch ấn thương các dậy thanh âm : xảy ra sau một nội thông khí quản quá  thô bạo hay do một ống nội khí quản quá lớn hay do bóng (cuff) đ ược
bơm phồng nằm giữa các dây thanh âm và đè ép. Ở đây không còn là một biến chứng sinh tử, nh ưng rất khó chịu đối với bệnh nhân. Thủng thực quản : nh ất là do vận dụng kém dụng cụ. Thủng thực quản  có thể xảy ra khi nòng thông vượt quá phần cuối của ống thông nội khí quản và khi nòng thông bị đặt ngược (nòng thông một đầu mềm và một đầu cứng). Điều này có th ể là một biến chứng sinh tử bởi vì có th ể đ ưa đến tràn khí trung thất (pneumomédiastin). 8.2. Thông thực quản Nội thông thực quản (intubation de l’oesophage) xảy ra đều đều trong gây m ê bình thư ờng cũng như trong cấp cứu. Nội thông thực quản tự bản thân không phải là một biến chứng nếu như biến chứng này được nhận thấy ngay. Khi ống thông n ằm trong thực quản, tất cả không khí sẽ vào trong d ạ dày thay vì vào phổi. Dĩ nhiên điều này đặt ra một vấn đề sinh tử. Vậy phải luôn luôn đ ảm bảo rằng ống thông đúng là nằm trong khí quản chứ không phải trong thực quản. Nếu ống thông do tình cờ nằm trong thực quản, thì phải rút ra ngay và thử đặt lại. 8.3. Thông khí một bên (ventilation unilatérale) Thông khí một b ên có thể có nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân thông thường nhất là ống đ ược đưa vào quá xa. Nói chung ống thông đi vào trong cuống phổi phải (bronche souche droite), với hậu quả là chỉ có phổi phải được thông khí mà thôi. Một nguyên nhân khác của thông khí một bên có thể là tràn kh í màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay tràn máu màng phổi. 8.4. Các phản ứng phản xạ do soi thanh quản. Phản xạ sympathicomimétique.  cao huyết áp o
tim nhịp nhanh o rối loạn nhịp tim o Phản xạ phế vị.  ngừng hô hấp o co thắt thanh quản (laryngospasme) o hạ huyết áp o tim nhịp chậm o Các phản ứng này xảy ra nhất là khi gây mê không đủ sâu. Tuy nhiên, những phản xạ n ày có th ể nguy hiểm nhất là nơi những bệnh nhân đã ở trong một trạng thái chung xấu. 9. K ẾT LUẬN Thông khí quản bằng đường miệng là cách thông thường nhất n ơi người trưởng thành đ ể bảo đảm an toàn các đường dẫn khí. Trong 90% các trường hợp, một thông khí quản cổ điển diễn ra không có vấn đề quan trọng. Nhất thiết ta phải xét đến vài biện pháp an toàn và đảm bảo rằng dụng cụ hợp lệ, nhằm tránh những điều bất ngờ không tốt. Làm sao tránh một tình huống “ tôi không nội thông khí quản được, tôi không thể thông khí được ” ( “ cannot intubate, cannot ventilate ” ). ? Nếu như bạn ngh ĩ rằng bạn không nội thông khí quản bệnh nhân (các dị tất, …) thành công được, và n ếu tình trạng của anh ta cho phép, h ãy cố chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt về phía bệnh viện gần nhất, hay nhờ đến người nào đó có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào trong một cuộc phiêu lưu với nguy cơ chuyển thành xấu.