Giáo trình Glocom cấp

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

148
lượt xem 34
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Glocom cấp (glôcôm góc đóng, glôcôm cương tụ, thiên đầu thống) là một bệnh cấp cứu nhãn khoa. Cùng với ba loại glocom khác là glôcôm góc mở, glôcôm bẩm sinh, glôcôm thứ phát tạo nên nhóm bệnh glôcôm - một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa cho nhân loại.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Glocom cấp

Glocom cÊp 1. §¹i c−¬ng . - Glocom cÊp (gl«c«m gãc ®ãng, gl«c«m c−¬ng tô, thiªn ®Çu thèng) lµ mét bÖnh cÊp cøu nh·n khoa. Cïng víi ba lo¹i glocom kh¸c (mµ chóng ta kh«ng ®Ò cËp tíi ë ®©y) lµ gl«c«m gãc më, gl«c«m bÈm sinh, gl«c«m thø ph¸t t¹o nªn nhãm bÖnh gl«c«m - mét trong 3 nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y mï loµ cho nh©n lo¹i. - BÖnh th−êng xuÊt hiÖn ban ®Çu ë mét m¾t vµ sau mét thêi gian kh«ng nhÊt ®Þnh sÏ xuÊt hiÖn ë m¾t thø hai. - Th−êng gÆp trªn ng−êi lín tuæi, ®Þa tr¹ng thÇn kinh t©m lý nghÖ sÜ. 2. C¬ chÕ bÖnh sinh : 2.1. Nh∙n ¸p vµ vÊn ®Ò l−u th«ng thuû dÞch : Thuû dÞch ®−îc s¶n xuÊt ra tõ ®¸m rèi m¹ch cña thÓ mi víi l−u l−îng kho¶ng 2mm3/phót, tíi hËu phßng råi qua ®ång tö ra tiÒn phßng. Tæng l−îng thuû dÞch ë trong nh·n cÇu kho¶ng 200 – 300 mm3, chiÕm 3 - 4 % thÓ tÝch nh·n cÇu. Tõ tiÒn phßng, thuû dÞch ®i qua vïng bÌ (mét cÊu tróc ®Æc biÖt ë gãc tiÒn phßng), vµo èng Schlemm råi ra c¸c tÜnh m¹ch n−íc, tíi c¸c tÜnh m¹ch ë líp th−îng cñng m¹c ®Ó cuèi cïng trë vÒ vµo hÖ tuÇn hoµn chung. Chøc n¨ng cña thuû dÞch lµ ®¶m b¶o dinh d−ìng cho gi¸c m¹c vµ mét sè chi tiÕt gi¶i phÉu néi nh·n ®ång thêi nã lµ yÕu tè c¬ b¶n nhÊt cÊu thµnh nh·n ¸p. C¸c yÕu tè kh¸c cÊu thµnh nh·n ¸p nh− vá nh·n cÇu, thÓ thuû tinh, dÞch kÝnh th−êng t−¬ng ®èi æn ®Þnh . Nghiªn cøu vÒ nh·n ¸p vµ sù l−u th«ng thuû dÞch, Goldman cã c«ng thøc: Po=D.R + Pv Po: nh·n ¸p. D : l−îng thuû dÞch. R : trë l−u. Pv : ¸p lùc cña tÜnh m¹ch cñng m¹c. Qua c«ng thøc ®¬n gi¶n nµy ta thÊy nh·n ¸p cã thÓ t¨ng khi : 1
- D t¨ng, ®©y lµ t×nh huèng Ýt gÆp (glocom thÓ mi). - R t¨ng: Trªn l©m sµng hay gÆp chñ yÕu lo¹i nguyªn nh©n nµy. Khi trë l−u t¨ng, thuû dÞch bÞ ø t¾c kh«ng l−u th«ng ra ngoµi nh·n cÇu ®−îc dÉn ®Õn t¨ng nh·n ¸p. §Ó x¸c ®Þnh nh·n ¸p, ngµy nay ®ang thÞnh hµnh vµ t−¬ng ®èi tin cËy lµ ph−¬ng ph¸p Ên dÑt mµ ®¹i diÖn lµ ph−¬ng ph¸p Maklakov. Nh·n ¸p kÕ Maklakov ®−îc thiÕt kÕ dùa trªn nguyªn t¾c ®Þnh luËt Imbert - Fick: ¸p lùc cña mét khèi h×nh cÇu cã thµnh cùc máng cã thÓ ®o ®−îc b»ng mét ®èi ¸p tõ bªn ngoµi ®ñ ®Ó Ên dÑt mét phÇn cña khèi cÇu ®ã. §¼ng thøc Imbert – Fick : P=W/A W: ¸p lùc bªn ngoµi t¸c ®éng. A: diÖn tÝch bÞ Ên dÑt. P: nh·n ¸p. Mét bé nh·n ¸p kÕ Maklakov gåm cã : - Hép mùc dÊu - C¸c qu¶ c©n 5g, 7,5g, 10g, 15g. - Tay cÇm qu¶ c©n . - Mét b¶ng tÝnh s½n qui diÖn tÝch Ên dÑt ra nh·n ¸p tÝnh b»ng mmHg ChØ sè nh·n ¸p b×nh th−êng cña ng−êi ViÖt nam ®o theo ph−¬ng ph¸p Maklakov b»ng qu¶ c©n 10g, theo Ng« Duy Hoµ (1970) lµ tõ 15mmHg –25mmHg, trung b×nh lµ 20mmHg. Ph¹m vi thay ®æi cña nh·n ¸p b×nh th−êng nh− thÕ lµ rÊt réng do ®ã cÇn l−u ý r»ng trªn cïng mét m¾t, nh·n ¸p buæi s¸ng buæi chiÒu chªnh lÖch nhau kh«ng qu¸ 5 mmHg vµ nh·n ¸p cña m¾t ph¶i, m¾t tr¸i chªnh lÖch nhau kh«ng qu¸ 2 mmHg. NÕu nh·n ¸p ë trong giíi h¹n b×nh th−êng nh−ng chªnh lÖch sè ®o nh·n ¸p gi÷a hai m¾t hoÆc gi÷a nh·n ¸p s¸ng chiÒu cña tõng m¾t qu¸ møc nãi trªn th× vÉn ph¶i coi ®ã lµ bÖnh lý vµ bÖnh nh©n cÇn ®−îc theo dâi nh·n ¸p hoÆc ®−îc lµm nghiÖm ph¸p ®Ó kh¼ng ®Þnh. NghiÖm ph¸p ph¸t hiÖn gl«c«m gãc ®ãng hay ®−îc dïng lµ nghiÖm ph¸p gi·n ®ång tö, thuèc hay dïng ë ®©y lµ homatropin 1% v× thÕ trªn l©m sµng ng−êi ta quen gäi lµ test homatropin. Khi nh·n ¸p t¨ng trªn 6mmHg so 2
víi tr−íc rá homatropin, nghiÖm ph¸p ®−îc coi lµ d−¬ng tÝnh, bÖnh nh©n ch¾c ch¾n bÞ gl«c«m gãc ®ãng . 2.2 C¬ chÕ bÖnh sinh: M¾t bÞ glocom cÊp th−êng cã cÊu tróc gi¶i phÉu ®Æc biÖt: gãc mèng m¾t - gi¸c m¹c (gãc tiÒn phßng) hÑp lµm cho tiÒn phßng n«ng, mèng m¾t lu«n lu«n vång lªn, ¸p vÒ phÝa gi¸c m¹c. CÊu tróc gi¶i phÉu kiÓu nµy th−êng thÊy trªn m¾t viÔn thÞ. Gãc tiÒn phßng cã thÓ bÞ ®ãng l¹i do hai c¬ chÕ : - NghÏn ®ång tö: Thuû dÞch kh«ng thÓ l−u th«ng tõ hËu phßng ra tiÒn phßng qua lç ®ång tö v× bê ®ång tö dÝnh vµo thÓ thuû tinh hoÆc mèng m¾t ¸p qu¸ s¸t vµo thÓ thuû tinh. Thuû dÞch khi ®ã bÞ tÝch tô l¹i ë sau mèng m¾t vµ ®Èy vång mèng m¾t ra phÝa tr−íc. - NghÏn tr−íc vïng bÌ: Ch©n mèng m¾t bÞ dÝnh vµo mÆt sau gi¸c m¹c ë ngay tr−íc gãc mèng m¾t - gi¸c m¹c, nh− vËy gãc bÞ ®ãng l¹i ë ngay tr−íc vïng bÌ vµ èng Schlemm. Gãc tiÒn phßng bÞ ®ãng lµm cho thuû dÞch khi ®ã kh«ng tho¸t ®−îc ra ngoµi dÉn tíi t¨ng nh·n ¸p . M¾t cã cÊu tróc gi¶i phÉu gãc tiÒn phßng hÑp, khi gÆp nh÷ng yÕu tè thuËn lîi nh− stress (xóc c¶m m¹nh), m«i tr−êng nöa s¸ng nöa tèi hoÆc dïng thuèc g©y gi·n ®ång tö (cè ý hoÆc kh«ng cè ý) sÏ bÞ gi·n ®ång tö t−¬ng ®èi, kho¶ng 3 – 4,5mm. Møc ®é gi·n nöa vêi nµy rÊt dÔ ®−a tíi nghÏn ®ång tö . NghÏn ®ång tö lµm cho mµn mèng m¾t vång lªn t¹o ®iÒu kiÖn cho hiÖn t−îng nghÏn vïng bÌ ph¸t triÓn vµ hËu qu¶ sÏ lµ t¨ng ¸p lùc néi nh·n. NÕu nh·n ¸p tiÕp tôc t¨ng cao vµ kÐo dµi sÏ ®−a tíi t×nh tr¹ng liÖt d©y III néi t¹i lµm cho mèng m¾t mÊt ®é c¨ng tr−¬ng lùc khi ®ã mµn mèng m¾t cµng dÔ bÞ vång lªn.... §ã chÝnh lµ vßng xo¾n bÖnh lý trong c¬ chÕ bÖnh sinh gl«c«m gãc ®ãng. 3. BÖnh c¶nh l©m sµng: C¬n cao nh·n ¸p hay xuÊt hiÖn vÒ ®ªm, ®ét ngét vµ d÷ déi. 3.1 TriÖu chøng c¬ n¨ng: CÇn khai th¸c nh÷ng yÕu tè thuËn lîi cña c¬n gl«c«m cÊp nh− c¸c thuèc dïng tr−íc ®ã, bãng tèi, thêi tiÕt l¹nh ... L−u ý r»ng kh«ng chØ thuèc tra t¹i 3
m¾t mµ nhiÒu thuèc dïng ®−êng toµn th©n cã t¸c dông huû phã giao c¶m hoÆc c−êng giao c¶m còng g©y r·n ®ång tö, vÝ dô nh− thuèc chèng lo¹n nhÞp tim Rythmodan, thuèc chèng n«n Dramamin, thuèc chèng co th¾t Buscopan, thuèc ®iÒu trÞ parkinson artan, mét sè thuèc chèng sæ mòi, thuèc lµm r·n phÕ qu¶n, long ®êm, chèng ho ... + §au røc: BÖnh nh©n c¶m thÊy nhøc vïng quanh hèc m¾t, lan lªn nöa ®Çu cïng bªn (thiªn ®Çu thèng). Cã nh÷ng bÖnh nh©n ®au nhøc d÷ déi, chåm chæ, vËt v·. + Nh×n mê: ThÞ lùc gi¶m nhiÒu so víi tr−íc khi bÞ bÖnh, bÖnh nh©n c¶m thÊy nh− cã mµn s−¬ng tr−íc m¾t. + Lo¹n s¾c: ThÊy quÇng xanh ®á nh− cÇu vång khi nh×n vµo bãng ®Ìn, ®ã lµ do sù nÒ phï ë gi¸c m¹c g©y t¸n s¾c ¸nh s¸ng. + Toµn th©n : Cã thÓ cã buån n«n vµ n«n, v· må h«i, nhÞp tim chËm. C¸ biÖt cã bÖnh nh©n ®au vïng bông, sèt lµm cho dÔ lÇm t−ëng lµ mét cÊp cøu bông ngo¹i khoa . + TiÒn sö: Cã tÝnh chÊt gia ®×nh râ. C¬ ®Þa ng−êi viÔn thÞ. 3.2. Thùc thÓ: + Mi : Co qu¾p, h¬i phï nÒ, khã më m¾t. + Gi¸c m¹c : Mê ®ôc nh− g−¬ng, kÝnh bÞ hµ h¬i. Cã thÓ xuÊt hiÖn nh÷ng bäng biÓu m« do nu«i d−ìng gi¶m vµ do tæn th−¬ng tÕ bµo néi m«. + KÕt m¹c : C−¬ng tô r×a th−êng rÊt ®Ëm cã thÓ phï nÒ kÕt m¹c. + TiÒn phßng : RÊt n«ng do mèng m¾t ¸p s¸t vµo gi¸c m¹c. Soi sinh hiÓn vi sÏ thÊy hiÖn t−îng Tyndall d−¬ng tÝnh do ph¶n øng cña mèng m¾t tr−íc t×nh tr¹ng thiÕu m¸u côc bé. NÕu c¬n cao nh·n ¸p kÐo dµi cã thÓ cßn thÊy nh÷ng chÊm tña nhá ë mÆt sau gi¸c m¹c. + §ång tö : Gi·n nöa vêi vµ mÊt ph¶n x¹. Ph¶n x¹ ®ång tö mÊt lµ do nh·n ¸p t¨ng lµm liÖt c¸c d©y thÇn kinh mi ng¾n chi phèi c¬ vßng ®ång tö. + Nh∙n ¸p : T¨ng cao, cã thÓ trªn 30mmHg, cã khi tíi 39-40mmHg. Sê tay thÊy nh·n cÇu cøng nh− hßn bi. + Soi gãc tiÒn phßng : Gãc ®ãng hoµn toµn trªn vßng trßn 360 ®é). 4
+ Kh¸m m¾t bªn ch−a lªn c¬n t¨ng nh∙n ¸p : TiÒn phßng n«ng, gãc mèng m¾t - gi¸c m¹c hÑp . 3.3 H×nh th¸i l©m sµng ®Æc biÖt-c¬m glocom b¸n cÊp: C¸c triÖu chøng gÇn t−¬ng tù nh− trªn nh−ng kh¸c vÒ møc ®é. - §au nhøc quanh hèc m¾t th−êng x¶y ra vµo buæi tèi kÌm theo c¶m gi¸c nh− nh×n qua s−¬ng mï. - §«i lóc thÊy quÇng xanh ®á nh− cÇu vång do phï nÒ gi¸c m¹c. - KÕt m¹c c−¬ng tô r×a nhÑ hoÆc cã khi kh«ng c−¬ng tô. - Nh·n ¸p t¨ng ë møc ®é võa (kho¶ng trªn d−íi 30 mmHg ) - Soi gãc: Gãc ®ãng kh«ng hoµn toµn. 4. §iÒu trÞ: CÇn nhí r»ng glocom gãc ®ãng c¬n cÊp ®· chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh th× chØ cã mæ míi khái bÖnh. Tuy nhiªn khi míi ph¸t hiÖn th× ph¶i dïng thuèc. Dïng thuèc cã lîi lµ h¹ ®−îc nh·n ¸p xuèng, viÖc chuÈn bÞ mæ ®−îc chu ®¸o hoÆc viÖc chuyÓn bÖnh nh©n lªn tuyÕn trªn ®−îc thuËn tiÖn, c¸i lîi n÷a lµ bÖnh nh©n ®−îc mæ trong t×nh tr¹ng nh·n ¸p kh«ng cao, cuéc mæ sÏ an toµn h¬n nhiÒu so víi mæ trªn con m¾t ®ang bÞ t¨ng nh·n ¸p . 4.1 : Gi¶m s¶n xuÊt thuû dÞch (D ↓ ): - Fonurit (axetazolamit, Diamox) 0,25g x 2v/ ngµy (10mg/kg thÓ träng) hoÆc tiªm chËm tÜnh m¹ch 1 èng 500 mg sau 8 giê l¹i uèng 1viªn 250mg. Fonurit øc chÕ anhydraza cacbonic - mét men s¶n xuÊt thuû dÞch cña thÓ mi - men nµy ®ång thêi cã ë thËn cho nªn ®ång t¸c dông lîi tiÓu. Thuèc kh«ng dïng qu¸ 3 ngµy vµ chèng chØ ®Þnh khi cã suy thËn nÆng, dÞ øng víi c¸c sulfamit, ®¸i th¸o ®−êng mÊt bï, h¹ kali huyÕt. Nhãm thuèc phong bÕ β vÝ dô nh− Timolol, Betoptic... còng cã t¸c dông gi¶m s¶n xuÊt thuû dÞch (vµi mmHg) nh−ng chØ dïng cho glocom gãc më. 4.2. Gi¶m trë l−u (R ↓ ): Pilocarpin1% tra 15-30/ mét lÇn khi nh·n ¸p ®· h¹ th× duy tr× 3lÇn / ngµy Thuèc cã t¸c dông co c¬ thÓ mi më vïng bÌ, co ®ång tö lµ t¸c dông ®ång thêi. 5
4.3. Gi¶m nÒ phï tæ chøc néi nh·n: Glyxerol 50% x 2ml/ kg c©n nÆng hoÆc Manitol 20% x 500ml truyÒn tÜnh m¹ch. 4.4. An thÇn: Cho bÖnh nh©n n»m nghØ, h¹n chÕ c¸c t¸c ®éng kÝch thÝch. Dïng thuèc dÞu thÇn kinh, thuèc ngñ. 4.5. PhÉu thuËt: M¾t ®· lªn c¬n nh−ng nÕu cßn ë giai ®o¹n s¬ ph¸t cã thÓ chØ ®Þnh c¾t mèng m¾t chu biªn. NÕu ë nh÷ng giai ®o¹n sau th× chØ ®Þnh c¾t bÌ gi¸c cñng m¹c t¹o lç rß cho thuû dÞch l−u th«ng. M¾t glocom tiÒm tµng (bªn m¾t ch−a lªn c¬n): C¾t mèng m¾t chu biªn dù phßng nÕu cã ®iÒu kiÖn trang bÞ kü thuËt. M¾t glocom nÕu kh«ng ®iÒu trÞ vÒ sau c¬n cao nh·n ¸p sÏ ngµy cµng dµy h¬n ®−a ®Õn mï loµ vÜnh viÔn. Glocom lµ bÖnh kh«ng cã kh¶ n¨ng tù khái. 6