Giáo trình Lý thuyết dược lý (Văn bằng 2) - Trường CĐ Phương Đông Đà Nẵng

Chia sẻ: Caphesuadathemduong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Lý thuyết dược lý cung cấp cho người học những kiến thức như: Dược động học; Tác dụng của thuốc; Các nhân tố ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc; Thuốc mê và thuốc tiền mê; Thuốc an thần kinh và thuốc bình thần; Thuốc giảm đau – hạ sốt – kháng viêm không steroid;...Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Lý thuyết dược lý (Văn bằng 2) - Trường CĐ Phương Đông Đà Nẵng

TRƯỜNG CAO ĐẲNG PHƯƠNG ĐÔNG ĐÀ NẴNG KHOA DƯỢC GIÁO TRÌNH LÝ THUYẾT DƯỢC LÝ ĐỐI TƯỢNG : Cao đẳng hệ văn bằng 2 TÀI LIỆU LƯU HÀNH NỘI BỘ Đà Nẵng, 2017 5
MỤC LỤC BÀI 1: DƯỢC ĐỘNG HỌC ............................................................................................ 1 BÀI 2: TÁC DỤNG CỦA THUỐC ............................................................................... 10 BÀI 3: CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁC DỤNG CỦA THUỐC .................. 13 BÀI 4: THUỐC MÊ VÀ THUỐC TIỀN MÊ................................................................ 17 BÀI 5: THUỐC TÊ ........................................................................................................ 25 Bài 6: THUỐC NGỦ VÀ RƯỢU................................................................................... 30 Bài 7: THUỐC AN THẦN KINH VÀ THUỐC BÌNH THẦN .................................... 38 BÀI 8: THUỐC TRỊ TIÊU CHẢY, LỴ ......................................................................... 47 BÀI 9: THUỐC GIẢM ĐAU THỰC THỂ ................................................................... 55 BÀI 10: HORMON ........................................................................................................ 63 Bài 11: THUỐC LỢI TIỂU........................................................................................... 74 BÀI 12: THUỐC CHỮA BỆNH TIM MẠCH.............................................................. 78 BÀI 13: VITAMIN ......................................................................................................... 91 BÀI 14: THUỐC CHỮA THIẾU MÁU...................................................................... 106 BÀI 15: THUỐC GIẢM ĐAU – HẠ SỐT – KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROID .. 111 BÀI 16: THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG (THUỐC KHÁNG HISTAMIN H1) ................ 124 BÀI 17: THUỐC CHỮA HO, LONG ĐÀM, HEN PHẾ QUẢN ............................... 132 BÀI 18: THUỐC CHỮA LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG ............................................. 142 BÀI 19: KHÁNG SINH ............................................................................................... 150 Bài 20: SULFAMID KHÁNG KHUẨN ...................................................................... 175 6
BÀI 1: DƯỢC ĐỘNG HỌC MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa thuốc trong cơ thể người. 2. Kể được các đường thải trừ thuốc ra khỏi cơ thể và ý nghĩa của nó trong sử dụng thuốc. NỘI DUNG Tùy theo mục đích điều trị thuốc có thể được đưa vào cơ thể theo các đường khác nhau. Dù cho dùng đường nào chăng nữa thuốc cũng sẽ vào máu ở những mức độ khác nhau, sau đó sẽ xảy ra đồng thời hoặc tuần tự các quá trình phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc. Các quá trình này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố: cấu trúc hóa học và lý hóa tính của thuốc, dạng bào chế, đường dùng, trạng thái bệnh lý và yếu tố cá thể người bệnh…Có thể trình bày tóm tắt các quá trình vận chuyển của thuốc trong cơ thể theo sơ đồ dưới đây: Huyết tương Mô Thuốc - protein Nơi dự trữ Protein Nơi tác dụng + Thuốc - receptor Tác Thuốc Thuốc Thuốc dụng Nơi chuyển hóa Chất chuyển Chất chuyển hóa hóa Đường thải trừ Đường khác Thận Tiêu hóa 1. SỰ HẤP THU THUỐC Sự hấp thu thuốc là quá trình thuốc thấm vào vòng tuần hoàn chung. Để phát sinh tác động thuốc thường phải đi qua một hay nhiều màng tế bào. Vì vậy sự hấp thu thuốc phụ thuộc bản chất của màng tế bào. 1
1.1. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HẤP THU THUỐC  Tính hòa tan của thuốc  Nồng độ thuốc tại nơi hấp thu  pH nơi hấp thu  Tuần hoàn nơi hấp thu  Bề mặt nơi hấp thu. 1.2. CÁC ĐƯỜNG HẤP THU THUỐC Tùy theo mục đích điều trị, trạng thái bệnh lý và dạng bào chế của thuốc mà người ta lựa chọn đường đưa thuốc vào cơ thể cho phù hợp để đạt hiệu quả điều trị cao. Có nhiều đường đưa thuốc vào cơ thể nhưng có thể xếp vào 2 loại đường chính là đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa. Đường tiêu hóa tính từ niêm mạc miệng đến hậu môn. Trừ loại thuốc đặt duới lưỡi và thuốc dùng qua đường trực tràng, còn lại thuốc dùng đường uống sẽ trải qua từ đầu đến cuối ống tiêu hóa và sẽ được hấp thu với mức độ khác nhau ở các phần khác nhau của ống tiêu hóa. Các đường khác dưa thuốc như đường tiêm, qua da… cũng có những đặc điểm hấp thu rất khác nhau. 1.2.1. Đường hấp thu qua da Thông thường người ta dùng thuốc bôi ngoài da với mục đích tac dụng tại chỗ. Khả năng hấp thu thuốc của da nguyên vẹn (không bị tổn thương) kém hơn nhiều so với niêm mạc. a) Cấu tạo da  Biểu bì (lớp sừng)  Bì  Hạ bì. b) Nguyên tắc vận chuyển thuốc qua da  Lớp biểu bì bị sừng hóa chính là “hàng rào” hạn chế sự hấp thu thuốc của da. Lớp biểu bì này không có hệ thống mao mạch và chứa một hàm lượng nước rất thấp (khoảng 10%) do đó hầu như thuốc không được hấp thu ở đây mà chỉ có một lượng đáng kể đi qua da để rồi tiếp tục được hấp thu.  Hấp thu thuốc qua da phụ thuộc hệ số phân chia D/N của thuốc: những chất ưa lipid đồng thời lại có tính ưa nước ở mức độ nhất định, được hấp thu một phần qua da. Ngược lại những chất chỉ ưa lipid mà không ưa nước được hấp thu rất ít qua da. Đường thấm qua da có thể gây được tác dụng từ nông đến sâu và cả tác động toàn thân, cụ thể:  Tác dụng dùng ngoài da: thuốc mỡ, cao dán.  Tác dụng nông, tại chỗ: thuốc sát khuẩn, chống nấm.  Tác động tới lớp bì: tinh dầu, salicylat, hormon.  Tác động toàn thân: bôi nitroglycerin trên da vùng tim, dán băng dán scopolamin lên da vùng thái dương, băng dán estraderm chứa estradiol. Dùng thuốc hấp thu qua da dưới dạng miếng dán có ưu điểm là nó có thể duy trì được nồng độ thuốc ở huyết tương ổn định trong một thời gian dài. Tuy nhiên, dạng thuốc này có nhược điểm là có thể gây dị ứng hoặc kích ứng tại chỗ. Trong trường hợp đó nên thay đổi vị trí dán khoảng 3 ngày/lần, thậm chí có thể ngắn hơn c) Các yếu tố ảnh hưởng tới sự hấp thu thuốc qua da  Hydrat hóa lớp sừng  Loại tá dược  Độ dày của lớp sừng  Chà xát, xoa bóp da  Tuổi tác 1.2.2. Đường tiêu hóa a) Hấp thu qua niêm mạc miệng 2
Khi uống thuốc chỉ lưu lại niêm mạc miệng một thời gian rất ngắn (2-10 giây) rồi chuyển nhanh xuống dạ dày nên hầu như không có sự hấp thu ở đây. Tuy nhiên nếu dùng thuốc dưới dạng viên ngậm hoặc đặt dưới lưỡi thì một số thuốc ưa lipid không bị ion hóa sẽ nhanh chóng được hấp thu theo cơ chế khuyeechs tán đơn thuần. Niêm mạc miệng đặc biệt là niêm mạc dưới lưỡi có hệ mao mạch phong phú gồm có niêm mạc lưỡi, niêm mạc sàn miệng, niêm mạc mặt trong hai má. Từ đó thuốc đổ vào tĩnh mạch cổ phía trong rồi đổ vào hệ đại tuần hoàn mà không bị gan biến đổi. Do đó các thuốc dễ bị gan hủy hoại sẽ có tác dụng tốt hơn nếu đặt dưới lưỡi như hormon sinh dục, corticosteroid, trinitrin, isoprenalin.. Các thuốc dùng qua niêm mạc miệng cần phải tan trong nước, không gây kích ứng niêm mạc và không có mùi khó chịu. b) Hấp thu qua niêm mạc dạ dày Sauk hi uống, thuốc từ khoang miệng đi nhanh qua thực quản (khoảng 10 giây đối với chất rắn, 1-2 giây đối với chất lỏng) rồi chuyển xuống dạ dày. Hấp thu qua niêm mạc dạ dày rất hạn chế do hệ thống mao mạch ít phát triển và môi trường pH rất acid. Các acid yếu như salicylat, barbiturat ít phân ly ở dịch vị nên hấp thu được qua dạ dày. Các base yếu như pyramidon, quinin, ephedrin dễ phân ly nên khó hấp thu. c) Hấp thu qua niêm mạc ruột non Dễ dàng nhất so với các phần khác của hệ tiêu hóa vì:  Hệ thống mao mạch rất phát triển. Nằm ngay dưới lớp màng đáy của tế bào biểu mô của nhung mao là hệ thống dày đặc các mao mạch với lưu lượng máu cao (khoảng 0,9 lít/phút).  Diện tích hấp thu rất rộng. Ruột non bao gồm tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng. Trên niêm mạc ruột non bắt đầu từ hống tràng kéo dài xuống cách hồi tràng 60 -70 cm có những van ngang hình liềm. Trên niem mạc và trên những van ngang này có rất nhiều nhung mao. Tổng diện tích tiếp xúc của các nhung mao vào khảng 40-50m2. Bờ tự do của các tế bào biểu mô của nhung mao lại chia thành các vi nhung mao nên diện tích hấp thu của niêm mạc ruột non được tăng lên rất nhiều.  Giải pH từ acid nhẹ đến kiềm nhẹ thích hợp cho việc hấp thu các nhóm thuốc có tính kiềm hoặc acid khác nhau. Ở tá tràng pH=5-6, môi trường acid nhẹ nên một số thuốc có bản chất là acid yếu tiếp tục được hấp thu như penicillin, griseofulvin… Ở hỗng tràng có pH=6-7 Môi trường dịch hồi tràng kiềm nhẹ với pH=7-8  Thời gian lưu ở ruột non lâu  Nhu động ruột giúp phân tán thuốc.  Có các dịch tiêu hóa như dịch tụy, dịch ruột, đặc biệt là dịch mật trong đó có acid mật, muối mật có tác dụng nhũ tương hóa các chất tan trong lipid, tăng khả năng hấp thu các vitamin tan trong dầu.  Ở niêm mạc ruột non có nhiều chất mang nên ngoài cơ chế khuếch tán đơn thuần, ẩm bảo, thực bào, ở đây quá trình hấp thu thuốc còn được thực hiện theo cơ chế khuếch tán thuận lợi và vận chuyển tích cực d) Hấp thu qua niêm mạc ruột già (đường trực tràng) Năng lực hấp thu ở ruột già kém hơn ở ruột non rất nhiều. Tuy nhiên phần cuối của ruột già có khả năng hấp thu thuốc tốt hơn vì có hệ tĩnh mạch phong phú. Có một số ưu điểm:  Tránh được một phần tác động của gan  Liều dùng nhỏ hơn liều cho uống  Dùng tiện lợi đối thuốc có mùi khó chịu, bệnh nhân nôn mửa, hôn mê  Có tác dụng tại chỗ như trĩ, viêm trực tràng. Ngày nay thường được dùng trong các trường hợp tổng quát (thuốc ngủ, thuốc hạ nhiệt). 1.2.3. Đường hô hấp 3
Phổi được cấu tạo từ các ống dẫn khí (các phế quản và các tiểu phế quản) và các phế nang. Các phế nang và các ống dẫn khí có mạng mao mạch phong phú bao quanh. Đặc biệt bề mặt tiếp xúc của phế nang rất lớn (70-100m2) nên thuận lợi cho việc trao đổi khí và hấp thu thuốc. Các chất được hấp thu qua đường này ở dạng hơi hay dễ bay hơi, chất lỏng dạng khí dung. Sau khi tiếp xúc với niêm mạc bộ máy hô hấp, thuốc đi vào tuần hoàn không bị gan phân hủy. Liều dùng vào khoảng liều tiêm dưới da. 1.2.4. Đường tiêm chích a) Đường tiêm dưới da (Sous cutané = SC) Thuốc được hấp thu chậm và đau hơn tiêm bắp vì:  Hệ thống mao mạch dưới da ít hơn cơ  Ngọn dây thần kinh cảm giác dưới da nhiều hơn cơ. b) Đường tiêm bắp (Intramusculaire = IM) Tương tự đường tiêm dưới da nhưng nhanh hơn và ít đau hơn. c) Đường tiêm tĩnh mạch (Intraveineux = IV)  Thuốc thấm nhập nhanh chóng và toàn vẹn, dùng khi khẩn cấp  Liều dùng chính xác và kiểm soát được  Tránh dùng các chất gây kích ứng, không dùng các chất dầu hay các chất không tan, tránh dùng các chất gây tiêu huyết hay có hại cho cơ tim. 2. SỰ PHÂN PHỐI THUỐC 2.1. GẮN VỚI PROTEIN HUYẾT TƯƠNG Khi vào máu thuốc có thể tồn tại dưới dạng tự do, một phần gắn với protein huyết tương. Các protein thường gắn thuốc gồm có albumin, globulin, 1-glycoprotein acid, lipoprotein. Từ máu thuốc được vận chuyển đến các cơ quan tổ chức khác nhau của cơ thể. Tính chất của sự gắn thuốc - protein huyết tương: o Không có tính chuyên biệt o Phức hợp thuốc - protein không sinh tác động dược lực (dạng tự do mới có hoạt tính), không bị chuyển hoá và đào thải o Khả năng gắn nhiều hay ít tùy từng loại thuốc 2.2. TÍCH LŨY TẠI CÁC MÔ  Tùy loại thuốc có thể tích lũy ở các mô khác nhau: - Nơi đó sinh tác động dược lực như thuốc mê, thuốc ngủ gắn vào tế bào thần kinh. - Nơi đó không sinh tác động dược lực như digitalin gắn vào hồng cầu.  Ý nghĩa của sự tích lũy thuốc tại mô và dịch thể: - Thuốc tích lũy nhiều chỉ cần sử dụng một liều thuốc trong ngày. - Thuốc tích lũy nhiều và phải sử dụng lâu dài nhớ giảm liều. - Các dịch thể chứa ít protein như bạch huyết, dịch não tủy liều sử dụng thấp - Nếu hai thuốc có ái lực trên cùng một nơi của protein huyết tương sẽ có hiện tượng cạnh tranh, chất có ái lực mạnh đẩy chất có ái lực yếu ra khỏi những vị trí đó và có thể gây độc tính. Ví dụ phenylbutazon đẩy tolbutamid ra khỏi protein huyết tương gây chết do hạ đường huyết. - Ở trẻ sơ sinh khả năng gắn thuốc vào protein rất kém. - Trong điều trị liều tấn công của thuốc gắn mạnh vào protein phải cao đủ để bảo hòa vị trí gắn và dạng tự do phải đến liều duy trì thì mới đạt hiệu lực mong muốn. - Khi dự trữ protein huyết tương giảm, dạng tự do của thuốc tăng lên và độc tính tăng theo.  Hiện tượng cạnh tranh gắn trên protein huyết tương chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi thuốc bị đẩy khỏi protein huyết tương có những tính chất sau: - Thể tích phân phối (Vd) thấp - Có hệ số trị liệu thấp 4
- Thuốc bị đẩy thuộc loại gắn mạnh vào protein huyết tương.  Mức độ phân phối thuốc từ máu vào mô phụ thuộc vào: - Mức độ thuốc gắn vào protein huyết tương - Khả năng thuốc khuếch tán vào mô - Sự tưới máu của mô. 2.3. SỰ PHÂN PHỐI THUỐC VÀO NÃO Khi màng não viêm thì tính thấm qua hàng rào máu não tăng. Ở bào thai và trẻ sơ sinh, hàng rào máu não chưa hoàn chỉnh nên cần thận trọng khi dùng thuốc cho phụ nữ có thai và trẻ sơ sinh. Nếu thuốc không thấm qua não thì tiêm tủy sống. 2.4. PHÂN PHỐI THUỐC QUA NHAU THAI Mạch máu của phôi thai và mạch máu mẹ được phân cách bởi một số lớp mô, các lớp mô này tập hợp lại thành hàng rào nhau thai. Có đến 90% lượng thuốc vào tuần hoàn bào thai tiếp xúc với nhu mô gan. Nhưng gan bào thai và các cơ quan ngoài gan chưa trưởng thành nên hầu hết thuốc đến bào thai không được chuyển hóa và có khả năng gây độc, đặc biệt vào ba tháng đầu của thai kỳ 3. CHUYỂN HÓA 3.1. CHUYỂN HÓA TRƯỚC KHI HẤP THU Một số muối kiềm hay kiềm thổ của các acid dễ bay hơi (carbonat) hay các loại acid không tan (benzoat) bị phân hủy bởi HCl trong dịch vị. 3.2. CHUYỂN HÓA TRONG MÁU Trong máu có các esterase làm mất hoạt tính các thuốc có nối ester như procain. 3.3. CHUYÊN HÓA Chuyển hóa hay còn gọi là sinh chuyển hóa đối với thuốc là quá trình biến đổi thuốc trong cơ thể dưới ảnh hưởng của các enzym tạo nên những chất ít nhiều khác với chất mẹ, được gọi là chất chuyển hóa. Sự biến đổi xảy ra ở nhiều nơi như thận, phổi, hệ tiêu hóa, cơ, lách nhưng đặc biệt quan trọng ở gan. Người ta chia sự biến đổi ấy thành hai loại: 3.3.1. Các phản ứng không liên hợp a) Phản ứng oxid hóa Hầu hết phản ứng ở pha 1 là phản ứng oxid hóa. Ví dụ:  Oxid hóa vòng thơm: phenylbutazon, phenytoin R R OH  Oxid hóa dây nhánh: pentobarbital, meprobamat R CH2 CH3 R CH CH3 OH b) Phản ứng khử như khử nitro của cloramphenicol. R NO2 R NH2 c) Phản ứng thủy giải như R CONH R1 R COOH + R1 NH2 amidase thủy giải amid của lidocain. 3.3.2. Các phản ứng liên hợp 5
Các chất nội sinh thường kết hợp với thuốc là acid glucuronic, glycin, glutamin, sulfat, glutathion, gốc acetyl và metyl a) Liên hợp với acid glucuronic Các thuốc có nhóm NH2, phenol, hydroxyl, carboxyl. Hầu như đây là phản ứng khử độc. Sản phẩm là glucuronid dễ tan trong nước, khó thấm qua màng tế bào, không có hoạt tính dược lực và dễ đào thải ra ngoài. b) Liên hợp với glycin Glycin thường liên hợp với acid thơm hay acid có dây nhánh để thành lập các amid. c) Liên hợp với glutathion Là phản ứng khử độc nhiều chất độc trong môi trường và các tác nhân gây ung thư hóa học. Chất chuyển hóa của acetaminophen là N-acetylbenzoquinoneimin rất độc đối với gan liên hợp với glutathion để cho acid mercapturic (giải độc bằng N-acetylcystein). d) Liên hợp với sulfat Gốc phản ứng là phenol hoặc alcol, ví dụ như terbutalin e) Liên hợp với acid acetic (acetyl hóa): drazid  Isoniazid 3.4. KẾT QUẢ  Thuốc bị mất tác dụng: morphin, barbiturat, clorpromazin, paracetamol.  Thuốc vẫn giữ tác dụng: phenylbutazon, oxyphenylbutazon.  Thuốc tăng tác dụng: codein khử metyl thành morphin, prednison  prednisolon.  Thông qua chuyển hóa mới có tác dụng như cyclophosphamid aldophophamid, acetanilid  acetaminophen.  Thay đổi tác dụng của thuốc: iproniazid (chống trầm cảm)  isoniazid (chống lao).  Tăng độc tính của thuốc như isoniazid bị chuyển hóa thành các chất gây độc gan.  Tạo các chất trung gian có phản ứng Acetaminophen được chuyển hóa chủ yếu bằng sự oxid hóa, rồi liên hợp với acid glucuronic và sulfat (95%), glutathion (5%). Khi ngộ độc acetaminophen (10g / ngày), sự glucuronyl và sulfat hóa bão hòa thì sự liên hợp với glutathion trở nên quan trọng. Nếu gan không đủ glutathion thì chất chuyển hóa trung gian có hoạt tính của acetaminophen như N-acetylbenzoquinoneimin sẽ phản ứng với protein của tế bào gây độc cho gan và có thể chết. 3.5. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN HÓA CỦA THUỐC Có nhiều yếu tố sinh lý bệnh và dược lý có thể làm biến đổi sự chuyển hóa của các thuốc về lượng cũng như chất 3.5.1. Các yếu tố di truyền Các yếu tố di truyền có thể ảnh hưởng đến sự chuyển hóa thuốc 3.5.2. Tuổi tác Ở trẻ sơ sinh nhiều enzym chưa hoàn chỉnh dẫn đến sự chậm thải trừ nhiều thuốc gây ra hiện tượng tích tụ. Ví dụ: nordiazepam 3.5.3. Sự ức chế enzym Một số thuốc ức chế enzym microsom gan như allopurinol, cloramphenicol, isoniazid, cimetidin, dicoumarol, disulfiram, ketoconazol. Với thuốc nào mất tác dụng do enzym microsom gan, nếu enzym này bị ức chế sẽ làm tăng tác dụng và độc tính của thuốc. Ví dụ ketoconazol dùng chung terfenadin làm giảm chuyển hóa terfenadin nên tăng nồng độ gây độc tính loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. 3.5.4. Sự cảm ứng enzym microsom gan Như phenobarbital và các barbiturat, phenylbutazon, phenytoin, rifampicin... gây cảm ứng enzym. Ví dụ thuốc ngủ barbiturat dùng chung thuốc chống đông làm giảm tác dụng thuốc này, dùng chung rifampicin với thuốc tránh thai gây giảm tác dụng thuốc tránh thai. 6
3.5.5. Thời điểm dùng thuốc Giờ sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc 4. SỰ ĐÀO THẢI THUỐC Quá trình đào thải dẫn đến sự giảm nồng độ thuốc trong cơ thể. Thông thường kết quả của chuyển hóa cũng làm giảm nồng độ có hiệu lực của thuốc. Do đó trong nhiều trường hợp người ta thường kết hợp khái niệm đào thải với chuyển hóa bằng thuật ngữ chung là thải trừ. Tất cả các đường thải trừ thuốc đều là đường tự nhiên như thải trừ qua da, mồ hôi, thận, tiêu hóa, hô hấp… Nói chung các chất tan trong nước thải trừ qua thận, các thuốc không tan trong nước mà dùng đường uống thải trừ qua phân, các chất khí, chất lỏng bay hơi thải trừ qua phế nang. Một thuốc có thể được thải trừ đồng thời qua nhiều đường khác nhau nhưng thông thường mỗi thuốc có đường thải trừ chủ yếu của mình dựa vào cấu trúc hóa học, tính chất lý hóa của thuốc, dạng bào chế và đường dùng. 4.1. ĐÀO THẢI THUỐC QUA THẬN Đây là đường đào thải chủ yếu của các chất có cực, tan trong nước, phân tử lượng nhỏ (PM< 500), các thuốc bị chuyển hóa chậm. Thông thường phần không liên kết với protein huyết tương của chất tan trong nước được thải trừ qua thận theo cơ chê lọc qua cầu thận, tái hấp thu ở ống thận và bài tiết qua ống thận. Chủ động thay đổi pH nước tiểu sẽ gây đào thải thuốc theo ý muốn. Nếu ngộ độc chất kiềm yếu (quinidin, amphetamin) nên acid hóa nước tiểu bằng NH4Cl. Nếu ngộ độc thuốc là acid yếu (phenylbutazon, streptomycin, tetracyclin) nên kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3 4.2. ĐÀO THẢI THUỐC QUA MẬT Thường là các hợp chất có phân tử lượng cao (PM>500), các thuốc có cực như reserpin, digoxin, các chất liên hợp với acid glucuronic. * Chu kỳ gan ruột: - Một số thuốc có chu kỳ gan ruột như cloramphenicol, morphin, clorpromazin, indomethacin… có thời gian tác động dài. - Chu kỳ gan ruột giúp bảo quản một số chất nội sinh quan trọng như acid mật, vitamin D, acid folic, estrogen… - Các kháng sinh làm giảm vi khuẩn ở ruột nên làm giảm các men như  - glucuronidase nên làm giảm chu kỳ gan ruột 4.3. ĐÀO THẢI THUỐC QUA PHỔI Đường đào thải này chỉ quan trọng đối với các chất hơi hay dễ bay hơi như etanol, eter, cloroform, tinh dầu thực vật (eucalyptol, mentol). Mức độ thải trừ tăng khi thuốc ít tan trong huyết tương hoặc tăng lưu lượng máu tới phổi. 4.4. ĐÀO THẢI THUỐC QUA SỮA MẸ Có khoảng 1% lượng thuốc mẹ dùng trong ngày được đào thải qua sữa mẹ. Sự đào thải này phụ thuộc vào các yếu tố của thuốc, người mẹ và đứa bé. 4.5. CÁC ĐƯỜNG ĐÀO THẢI KHÁC  Qua da, lông, tóc như thạch tín.  Qua niêm mạc mắt, mũi như iodur.  Qua mồ hôi như iodur, bromur, quinin.  Qua nước bọt như iodur, penicillin, tetracyclin. 4.6. Ý NGHĨA CỦA VIỆC NGHIÊN CỨU CÁC ĐƯỜNG THẢI TRỪ THUỐC  Làm tăng hiệu quả chữa bệnh.  Tránh tai biến do dùng thuốc.  Góp phần tăng tốc độ thải trừ chất độc trong cấp cứu ngộ độc thuốc. LƯỢNG GIÁ Trả lời ngắn các câu hỏi từ 1 đến 5 1. Kể 2 thuốc ức chế enzym microsom gan (A) và (B) 7
2. Kể 2 thuốc cảm ứng emzym microsom gan (A) và (B) 3. Chủ động thay đổi pH nước tiểu sẽ gây tác động (A) 4. Ethanol được đào thải chủ yếu qua đường (A) 5. Các kháng sinh làm giảm vi khuẩn ở ruột nên giảm các men như  glucuronidase nên gây tác động (A) Phân biệt đúng, sai các câu hỏi từ 6 đến 10 (Chọn A đúng, B sai) 6. Khi màng não viêm thì tính thấm qua hàng rào máu não tăng 7. Trong máu có các esterase làm tăng hoạt tính các thuốc có nối ester như procain 8. Sự biến đổi sinh học trong mô xảy ra ở nhiều nơi nhưng đặc biệt quan trọng ở lách. 9. Dùng chung rifampicin với thuốc tránh thai gây giảm tác dụng rifampicin 10. Khi ngộ độc quinidin nên kiềm hóa nước tiểu bằng NaHCO3 để tăng đào thải quinidin Chọn câu trả lời đúng nhất từ câu 11 đến câu 15 11. Phát biểu nào sau đây là không đúng A. Lớp sừng là hàng rào cản trở thấm qua da của hầu hết các loại thuốc B. Hấp thu thuốc qua da phụ thuốc hệ số phân chia D/N của thuốc C. Hấp thu thuốc qua da không bao giờ gây tác động toàn thân D. Khi bôi ngoài da thuốc sát khuẩn, chống nấm có tác động đến lớp bì E. C và D đúng 12. Đặc điểm của hấp thu qua niêm mạc dạ dày: A. Rất hạn chế do hệ thống mao mạch ít phát triển B. Rất hạn chế do pH rất acid C. Các base yếu như pyramidon, quinin, ephedrin khó phân ly nên dễ hấp thu D. Các acid yếu như salicylat, barbiturat dễ phân ly ở dịch vị nên khó hấp thu E. A và B đúng 13. Hấp thu qua niêm mạc ruột non A. Hệ thống mao mạch rất phát triển B. Diện tích hấp thu rất rộng C. Thời gian lưu ở ruột non lâu D. Nhu động ruột giúp phân tán thuốc E. Tất cả đều đúng 14. Protein thường gắn với thuốc nhất là A. Albumin B. Globulin C. 1-glycoprotein acid D. lipoprotein E. Một loại protein khác 15. Hiện tượng cạnh tranh gắn trên protein huyết tương chỉ có ý nghĩa lâm sàng khi thuốc bị đẩy khỏi protein huyết tương có những tính chất sau: A. Thể tích phân phối cao B. Có hệ số trị liệu thấp C. Thuốc bị đẩy thuộc loại gắn mạnh vào protein huyết tương D. A và C đúng E. B và C đúng Chọn câu trả lời tương ứng chéo từ câu 16 đến câu 20 Biến đổi sinh học của thuốc Thuốc 16. Oxit hóa vòng thơm A. Lidocain 17. Oxit hóa dây nhánh B. Phenytoin 18. Phản ứng khử nitro C. Hydrazid 8
19. Phản ứng thủy giải D. Chloramphenicol 20. Phản ứng acetyl hóa E. Meprobamat 9
BÀI 2: TÁC DỤNG CỦA THUỐC MỤC TIÊU HỌC TẬP  Trình bày được các cách tác dụng của thuốc, các cơ chế tác dụng của thuốc.  Vận dụng được các cách tác dụng của thuốc để sử dụng, phối hợp thuốc hợp lý, an toàn. NỘI DUNG Tác dụng của thuốc là kết quả của quá trình tương tác giữa phân tử thuốc với thành phần của tế bào cơ thể. Kết quả của những tương tác đó làm thay đổi những tính chất sinh lý, hóa sinh của các thành phần tế bào, tạo nên những đáp ứng của các tổ chức đối với thuốc. Thông thường thuốc có tác dụng tăng cường hoặc ức chế một chức năng nào đó của cơ thể chứ không tạo ra chức năng mới. 1. TÁC DỤNG CHÍNH VÀ TÁC DỤNG PHỤ Tác dụng chính là tác dụng đáp ứng được mục đích điều trị. Tác dụng phụ là tác dụng không phục vụ cho mục đích điều trị. Ví dụ quinin trị sốt rét nhưng lại gây ù tai, hoa mắt. Trong điều trị người ta thường tìm các biện pháp để hạn chế những tác dụng phụ của thuốc bằng cách chọn đường dùng thuốc thích hợp, thời điểm uống thuốc, dạng bào chế và có thể kết hợp với thuốc khác một cách hợp lý. Ví dụ để hạn chế tai biến đường tiêu hóa do sử dụng kéo dài các thuốc chống viêm người ta thường dùng kèm với các thuốc kháng H2 (cimetidine). 2.TÁC DỤNG TẠI CHỖ VÀ TÁC DỤNG TOÀN THÂN Tác dụng tại chỗ là tác dụng chỉ khu trú tại một bộ phận hoặc một cơ quan nào đó tiếp xúc với thuốc (là tác dụng xảy ra trước khi hấp thu). Ví dụ tiêm novocain để gây tê. Tác dụng toàn thân là tác dụng được phát huy sau khi thuốc được hấp thu vào máu và lan ra toàn thân như uống dung dịch digitalin 0,1% chữa suy tim. Cần chú ý những trường hợp dùng thuốc bôi ngoài da với mục đích tác dụng tại chỗ nhưng có thể gây ra ngộ độc (tác dụng toàn thân) do da bị tổn thương rộng nên thuốc được hấp thu. 3.TÁC DỤNG HỒI PHỤC VÀ TÁC DỤNG KHÔNG HỒI PHỤC Tác dụng hồi phục là những tác dụng của thuốc sau khi chuyển hóa, thải trừ sẽ trả lại trạng thái sinh lý bình thường cho cơ thể như tiêm thuốc tê novocain 3% / 2ml chỉ có tác dụng ức chế tạm thời các dây thần kinh. Tác dụng không hồi phục là những tác dụng để lại những trạng thái hoặc những di chứng bất thường cho cơ thể sau khi thuốc đã được chuyển hóa, thải trừ như khi dùng tetracyclin gây hỏng men răng ở trẻ. 4.TÁC DỤNG CHỌN LỌC VÀ TÁC DỤNG ĐẶC HIỆU Tác dụng chọn lọc là tác dụng chủ yếu xuất hiện sớm nhất và mạnh nhất trên một cơ quan nhất định trong cơ thể như morphin có tác dụng chọn lọc trên trung tâm đau. Tác dụng đặc hiệu là tác dụng mạnh nhất đối với một nguyên nhân gây bệnh như quinin có tác dụng đặc hiệu đối với ký sinh trùng sốt rét. 5.TÁC DỤNG HIỆP ĐỒNG VÀ TÁC DỤNG ĐỐI LẬP Khi phối hợp hai thuốc A và B hoặc nhiều thuốc với nhau trong điều trị thì các thuốc này sẽ ảnh hưởng đến tốc độ, cường độ, thời gian tác dụng và có thể xảy ra: Tác dụng đối lập: Làm giảm tác dụng lẫn nhau. S
Tác dụng hiệp đồng tăng cường: tăng cường tác dụng lẫn nhau. S>A+B Ví dụ phối hợp sulfamethoxazol và trimethoprim Tác dụng hiệp đồng cộng: không ảnh hưởng tác dụng lẫn nhau nhưng có cùng hướng tác dụng. S=A+B Ví dụ phối hợp rimifon và streptomycin trong điều trị lao. Tác dụng hiệp đồng và tác dụng đối lập có thể xảy ra trực tiếp hoặc gián tiếp:  Quinin và cloroquin có tác động hiệp đồng trực tiếp vì cùng gắn vào ADN của ký sinh trùng sốt rét.  Atropin và adrenalin có tác dụng hiệp đồng gián tiếp vì cùng gây giãn đồng tử nhưng atropin làm liệt cơ vòng, còn adrenalin làm co cơ thẳng. 6.TÁC DỤNG ĐẢO NGƯỢC Tác dụng đảo ngược là những tác dụng đối lập của một số thuốc khi sử dụng với liều lượng khác nhau. Ví dụ terpin hydrat có tác dụng long đàm, lợi tiểu khi uống với liều nhỏ hơn 0,6g. Nếu uống với liều lớn hơn 0,6g sẽ gây hiện tượng khó long đàm, bí tiểu tiện. 7. CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA THUỐC 7.1. Receptor và tác dụng của thuốc 7.1.1. Receptor Trong điều trị kết quả tác dụng của thuốc thể hiện trên một cơ thể nguyên vẹn. Tuy nhiên, vị trí tác dụng của thuốc thường chỉ là một số thành phần của tế bào. Những thành phần của tế bào có khả năng liên kết chọn lọc với thuốc hoặc chất nội sinh (các hormon, các chất trung gian hóa học dẫn truyền xung tác thần kinh) để tạo nên đáp ứng sinh học được gọi là receptor. Các chất nội sinh hoặc thuốc liên kết với với receptor gọi chung là chất liên kết hoặc chất gắn (ligand). Bản chất receptor là protein, có phân tử lượng lớn. Receptor tồn tại trên bề mặt tế bào hoặc bên trong tế bào (receptor nội bào). 7.1.2. Liên kết thuốc với receptor Liên kết giữa thuốc với receptor có tính đặc hiệu cao và thuận nghịch được thực hiện qua các loại liên kết khác nhau với lực liên kết khác nhau. - Liên kết đồng hóa trị - Liên kết hydro - Liên kết ion - Liên kết Vanderwaals 7.2. Tác dụng của thuốc trên enzym Nhiều thuốc có tác dụng là do ức chế hoặc gây hoạt hóa enzym (xem phần chuyển hóa trong bài 1). Trước tiên thuốc liên kết với enzym tạo nên phức hợp tương tự như liên kết thuốc với receptor, sau đó tùy theo tính chất của mình thuốc có thể ức chế hoặc tăng hoạt tính của enzym bằng cách tăng sinh tổng hơp enzym. 7.2.1. Ức chế enzym Các nhóm thuốc này có tác dụng là do ức chế enzym Ví dụ các thuốc cường giao cảm gián tiếp do ức chế cholinesterase, các thuốc chống trầm cảm IMAO, các thuốc chống viêm không steroid ức chế cyclooxygenase… 7.2.2. Hoạt hóa enzym Một số thuốc hoạt hóa enzym do tăng sinh tổng hợp enzym như phenobarbital, phenytoin, thuốc tránh thai dùng đường uống… 11
LƯỢNG GIÁ Chọn câu trả lời tương ứng chéo từ câu 1 đến câu 5 1. Quinin gây ù tai, hoa mắt A. Tác dụng chọn lọc 2. Tiêm Novocain để gây tê B. Tác dụng hiệp đồng 3. Morphin có tác dụng trên trung tâm đau C. Tác dụng tại chỗ 4. Quinin có tác dụng đối với kí sinh trùng sốt rét D. Tác dụng phụ 5. Phối hợp Rimifon và Streptomycin trong điều trị lao E. Tác dụng đặc hiệu 12
BÀI 3: CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁC DỤNG CỦA THUỐC MỤC TIÊU HỌC TẬP  Kể được các nhân tố ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc.  Phân biệt sự dung nạp và sự không dung nạp thuốc. NỘI DUNG 1. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÁC DỤNG CỦA THUỐC 1.1. CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ THUỐC 1.1.1.Thay đổi cấu trúc làm thay đổi dược lực học của thuốc Một sự thay đổi nhỏ về cấu trúc hoá học cũng có thể gây ra những thay đổi lớn về tác dụng. Ví dụ isoniazid (thuốc chống lao) và iproniazid (thuốc chống trầm cảm) H H CO NH N CO NH N CH 3 H CH CH 3 N N Isoniazid Iproniazid 1.1.2.Thay đổi cấu trúc làm thay đổi dược động học của thuốc Khi cấu trúc thuốc thay đổi, làm tính chất lư hoá của thuốc thay đổi, ảnh hýởng đến sự hoŕ tan của thuốc trong nýớc hoặc trong lipid, ảnh hýởng đến sự gắn thuốc vŕo protein, độ ion hoá của thuốc vŕ tính vững bền của thuốc. Ví dụ : estradiol thięn nhięn không uống đýợc vì bị chuyển hoá mạnh ở gan, dẫn xuất ethinyl estradiol rất ít bị chuyển hoá nên uống được. 1.1.3.Dạng thuốc a) Trạng thái của dược chất Độ tán nhỏ: Thuốc càng mịn, diện tiếp xúc càng tăng, hấp thu thuốc càng nhanh Dạng vô định hình và dạng tinh thể: Thuốc rắn ở dạng vô định hình dễ tan, dễ hấp thu. b) Tá dược c) Kỹ thuật bào chế và dạng thuốc Liều lượng thuốc đưa vào cơ thể ảnh hưởng đến cường độ tác dụng, kiểu tác dụng của thuốc. 1.1.4. Liều lượng và tác dụng của thuốc Liều lượng là lượng thuốc được đưa vào cơ thể để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc điều trị. Tùy theo cường độ tác dụng của thuốc người ta có thể dùng liều ở hàng đơn vị mcg, mg…Đối với một số thuốc liều được tính theo liều sinh học. Liều ngưỡng là liều thấp nhất gây ra đáp ứng. Liều được dùng trong điều trị (liều điều trị) thường là liều có tác dụng trên 50% cá thể. Liều tối đa là liều cao nhất được sử dụng nếu vượt quá ngưỡng liều đó co thể gây nguy hại cho người bệnh. Nói chung với mỗi bệnh nhân, tác dụng của thuốc sẽ tăng khi tăng liều lượng, nhưng về mặt ý nghĩa điều trị không phải bao giờ tăng liều cũng có lợi vì đi kèm với việc tăng liều là những tác dụng phụ, thậm chí gây độc cho cơ thể. Cho nên tùy trường hợp cụ thể dùng liều cho thích hợp để thu được hiệu quả điều trị cao nhưng lại an toàn cho người bệnh. 1.1.5. Tương tác thuốc 13
Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng của thuốc khi dùng đồng thời hai hay nhiều thuốc hoặc có một thuốc khác đã được dùng trước đó. Tác dụng của thuốc cũng có thể bị thay đổi do thức ăn, đồ uống, ô nhiễm môi trường…Kết quả của tương tác có thể dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc, thậm chí gây độc hoặc mất hiệu lực điều trị. Tương tác thuốc có thể xảy ra theo cơ chế dược động học hoặc cơ chế dược lực học. Dù theo tương tác theo cơ chế nào thì kết quả cuối cùng cũng làm thay đổi tác dụng của thuốc ở những mức độ khác nhau. 1.2. CÁC YẾU TỐ THUỘC VỀ NGƯỜI BỆNH 1.2.1.Đặc điểm về tuổi a) Trẻ em Dùng thuốc cho trẻ em có những nét khác so với người lớn vì trẻ em đang trong quá trình phát triển, mức độ trưởng thành của các tổ chức chưa hoàn thiện, do đó có những đặc điểm sinh lý khác với người lớn:  Hệ thống chuyển hóa thuốc chưa hoàn chỉnh  Sự gắn vào protein huyết tương kém  Hàng rào máu não chưa hoàn chỉnh  Hệ thống đào thải thuốc qua thận cũng chưa hoàn chỉnh. b) Người cao tuổi  Các hệ enzym đều kém hoạt động vì đã lão hoá  Các tế bào ít giữ nước nên không chịu được thuốc gây mất nước  Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh (cao huyết áp, xơ vữa mạch, thấp khớp, tiểu đường…) nên phải dùng nhiều thuốc một lúc, cần chú ý tương tác thuốc khi kê đơn. Vì vậy khi điều trị cho người cao tuổi thường phải dùng nhiều loại thuốc, dễ dẫn đến những tác dụng không mong muốn. Cũng vì những lý do trên người cao tuổi sử dụng một tỷ lệ thuốc khá lớn trên tổng số thuốc tiêu thụ trong xã hội. 1.2.2.Đặc điểm về giới Với giới nữ, cần chú ý 3 thời kỳ:  Thời kỳ có kinh nguyệt  Thời kỳ có thai  Thời kỳ cho con bú 1.3. Thức ăn - Nói chung thuốc hấp thu ở đường tiêu hóa tốt nhất vào lúc đói. - Một số trường hợp thức ăn làm tăng hấp thu thuốc Ví dụ : Hypothiazid , vitamin B6 ,… - Một số thuốc bị giảm tác dụng hoặc giảm hấp thu do thức ăn Ví dụ : Ampicillin , Amoxicillin. - Một số thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Ví dụ : Glucocorticoid. - Chế độ ăn thiếu lipid, protein sẽ làm chậm chuyển hóa một số thuốc ở gan. 1.4. Thời điểm dùng thuốc Hiệu quả của một số thuốc sẽ khác nhau khi dùng ở các thời điểm khác nhau Ví dụ : - Penicilin G tiêm vào buổi tối sẽ đạt nồng độ trong máu cao hơn và tác dụng kéo dài hơn khi tiêm vào ban ngày. - Indomethacin uống lúc 7 - 11 giờ sẽ hấp thu nhanh hơn khi uống lúc 17 – 23 giờ,… 14
1.5. Trạng thái bệnh lý Ngoài các yếu tố về giới tính, lứa tuổi, tác dụng của thuốc còn bị ảnh hưởng bởi trạng thái bệnh lý. Nói chung cơ thể bị ốm nhạy cảm với thuốc hơn cơ thể lành. Một số thuốc chỉ có tác dụng rõ rệt ở cơ thể ốm. Ví dụ các thuốc điều trị hen phần lớn chỉ có tác dụng giãn phế quản khi phế quản bị co thắt, các thuốc hạ sốt tác dụng rõ rệt khi tăng thân nhiệt…Ở những người viêm gan, xơ gan, viêm thận không những giảm chuyển hóa thuốc, giảm protein huyết tương (tăng thuốc ở dạng tự do), tăng thời gian bán thải dẫn đến tăng sinh khả dụng của thuốc, dễ gây ngộ độc. Ví dụ liều gây mê của thiopental ở những người suy thận chỉ bằng ½ liều dùng cho người bình thường. 2. NHỮNG TRẠNG THÁI TÁC DỤNG ĐẶC BIỆT CỦA THUỐC 2.1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADVERSE DRUG REACTIONS- ADR ) Một phản ứng có hại của thuốc là một phản ứng độc hại, không định được trước và xuất hiện ở liều lượng thường dùng cho người. 2.2. PHẢN ỨNG DỊ ỨNG Dị ứng thuốc cũng là một ADR Do thuốc là một protein lạ, là đa peptid, polysaccharid có phân tử lượng cao, mang tính kháng nguyên. Tuy nhiên, những thuốc có phân tử lượng thấp hoặc chính sản phẩm chuyển hoá của nó cũng có thể gây dị ứng. Các phản ứng dị ứng thuốc không liên quan đến liều lượng thuốc dùng, số lần dùng và thường có dị ứng chéo. 2.3. TAI BIẾN THUỐC DO RỐI LOẠN DI TRUYỀN Thường do thiếu enzym bẩm sinh, mang tính di truyền trong gia đình hay chủng tộc. Ví dụ thiếu men G6PD hoặc glutathion reductase dễ bị thiếu máu tan máu khi dùng primaquin, quinin, sulfamid … 2.4. QUEN THUỐC Quen thuốc là sự đáp ứng với thuốc yếu hơn hẳn so với người bình thường dùng cùng liều. Liều điều trị trở thành không có tác dụng, đòi hỏi ngày càng phải tăng liều cao hơn. 2.4.1.Quen thuốc nhanh Thực nghiệm dùng những liều ephedrin bằng nhau, tiêm tĩnh mạch cách nhau từng 15 phút, sau 4- 6 lần, tác dụng gây tăng huyết áp giảm dần rồi mất hẳn. Một số thuốc khác cũng có hiện tượng quen thuốc nhanh như amphetamin, isoprenalin, adrenalin, histamin… 2.4.2.Quen thuốc chậm Sau một thời gian dùng thuốc liên tục, tác dụng của thuốc giảm dần, đòi hỏi phải tăng liều hoặc đổi thuốc khác. Để tránh hiện tượng quen thuốc, trong lâm sàng thường dùng thuốc ngắt quãng hoặc luân phiên thay đổi các nhóm thuốc. 2.5. NGHIỆN THUỐC Nghiện thuốc là một trạng thái đặc biệt làm cho người nghiện phụ thuộc cả về tâm lý và thể chất vào thuốc với các đặc điểm sau:  Thèm thuồng mãnh liệt nên xoay sở mọi cách để có thuốc dùng  Có khuynh hướng tăng liều  Thuốc làm thay đổi tâm lý và thể chất  Khi cai thuốc sẽ bị thuốc “vật” hay lên cơn “đói thuốc” Các phương pháp cai nghiện cần được phối hợp với nhiều phương pháp khác như cách ly, lao động, tâm lý liệu pháp….Hiện nay không có phương pháp cai nghiện nào có hiệu qua chắc chắn nếu không có ý chí của người nghiện. Vì vậy, nghiện ma túy là một tệ nạn xã hội phải được loại trừ. 15
LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai các câu hỏi từ 1 đến 3 (Chọn A đúng, B sai) 1. Quen thuốc là sự đáp ứng với thuốc yếu hơn hẳn so với người bình thường 2. Các phản ứng dị ứng thuốc không bao giờ có dị ứng chéo 3. Atropin và adrenalin có tác dụng hiệp đồng trực tiếp Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi từ 4 đến 5 4. Nguyên nhân của phản ứng dị ứng thuốc: A. Do thuốc là một protein lạ, mang tính kháng nguyên B. Những thuốc có phân tử lượng thấp hoặc chính sản phẩm chuyển hóa của nó cũng có thể gây dị ứng thuốc C. Do quá liều sử dụng D. Do quá số lần dùng thuốc E. A và B đúng 10.Khi dùng primaquin, quinin, sulfamid,..dễ bị thiếu máu tan huyết do: A. Thiếu men G6PD B. Thiếu men glutathion reductase C. Thiếu enzym bẩm sinh D. Do phản ứng dị ứng E. A, B, C đúng 16
BÀI 4: THUỐC MÊ VÀ THUỐC TIỀN MÊ MỤC TIÊU HỌC TẬP  Trình bày được đặc điểm, tiêu chuẩn, phân loại, các tai biến khi dùng thuốc mê và vai trò của thuốc tiền mê.  Kể được tính chất, tác dụng, tác dụng phụ, chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và bảo quản các thuốc mê thông dụng. NỘI DUNG 1. ĐẠI CƯƠNG A. ĐỊNH NGHĨA Thuốc mê là thuốc ức chế có hồi phục hệ thần kinh trung ương khi dùng ở liều điều trị. Thuốc mê có tác dụng làm mất ý thức cảm giác và phản xạ mà không làm xáo trộn các chức năng hô hấp và tuần hoàn. Thuốc mê ức chế thần kinh trung ương theo thứ tự: vỏ não  dưới vỏ não  tủy sống làm mất ý thức, ức chế thần kinh vận động, nếu ngừng đưa thuốc thì tác dụng ức chế sẽ hết, các chức năng được hồi phục, bệnh nhân sẽ tỉnh dần, nếu tiếp tục đưa thêm thuốc mê vào cơ thể sẽ gây liệt hành tủy dẫn đến tử vong. B. ĐẶC ĐIỂM TÁC DỤNG CỦA THUỐC MÊ Khi thuốc mê được hấp thụ vào máu sẽ lần lượt biểu hiện tác dụng bằng các dấu hiệu như an thần, suy giảm ý thức, giãn cơ vận động, mất dần phản xạ, vô cảm tạm thời. Thời gian gây mê thay đổi phụ thuộc vào hai yếu tố: mức độ nhạy cảm của neuron thần kinh với thuốc mê và liều lượng. Nếu dùng thuốc quá liều thì trung tâm hô hấp và tuần hoàn bị ức chế có thể dẫn đến tử vong. C. TIÊU CHUẨN THUỐC MÊ LÝ TƯỞNG - Khởi mê nhanh, hồi phục nhanh - Dễ chỉnh liều - Có tác dụng giãn cơ vận động - Không ảnh hưởng đến tuần hoàn và hô hấp - Không độc, không gây tác dụng phụ - Không gây cháy nổ, giá thành hạ Trên thực tế không có loại thuốc mê nào đáp ứng được tất cả các yêu cầu trên. * Do vậy để hạn chế nhược điểm của các thuốc mê người ta thường sử dụng phối hợp các thuốc mê hay thuốc tiền mê trong phẫu thuật. D. CƠ CHẾ TÁC DỤNG Thuốc gây mê có thể có tác dụng ức chế dẫn truyền ở thần kinh trung theo các cơ chế sau:  Làm thay đổi tính thấm của màng tế bào thần kinh, gây cản trở trao đổi ion Na+ qua màng do đó ngăn cản khử cực màng, dẫn đến ức chế dẫn truyền thần kinh.  Kích thích trực tiếp receptor GABA hoặc tạo thuận lợi cho GABA gắn vào receptor của nó, làm tăng dòng Cl- vào tế bào gây ức chế dẫn truyền thần kinh. Ngoài ra, thuốc gây mê còn có thể ức chế acid glutamic là chất dẫn truyền kích thích hoặc làm giảm sự nhạy cảm của receptor với acetylcholine dẫn đến ức chế dẫn truyền thần kinh. 17
E. PHÂN LOẠI THUỐC MÊ Căn cứ đường đưa thuốc vào cơ thể mà thuốc mê được chia thành hai loại: 1.C.1. Thuốc mê dùng đường hô hấp * Đặc điểm - Thường ở thể lỏng dễ bay hơi hoặc thể khí - Đưa vào cơ thể qua đường hô hấp - Hấp thu nhanh, dễ sử dụng, dễ chỉnh liều - Đào thải qua phổi, nên khi tai biến xảy ra dễ loại trừ * Một số thuốc mê đường hô hấp Ether etylic, halothan, enfluran, nitrogen protoxide 1.C.2. Thuốc mê dùng đường chích * Đặc điểm - Thể rắn tan trong nước - Đưa vào cơ thể bằng đường tiêm chích thường là tĩnh mạch - Tác dụng gây mê nhanh, thời gian gây mê ngắn - Ít có tác dụng giảm đau và giãn cơ - gây ngừng hô hấp và khó chỉnh liều lượng thuốc * Một số thuốc mê đường chích Thiopental, ketamin, fentanyl, etomidat, propofol F. TAI BIẾN KHI DÙNG THUỐC MÊ Khi sử dụng thuốc mê có thể gặp các tai biến tức thời hay chậm trễ trên hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, gan, thận. - Trên hô hấp: co thắt thanh quản, tăng tiết dịch đường hô hấp, ngất do ngừng hô hấp phản xạ (ether) - Trên tim mạch: ngất do ngừng tim phản xạ, rung tâm thất còn gọi là ngất adrenalin – cloroform (halothan), hạ huyết áp, sốc. - Trên tiêu hóa: ói mửa làm nghẽn đường hô hấp. - Tổn thương gan (halothan), tổn thương thận (methoxyfluran). G. THUỐC TIỀN MÊ G.1. Mục đích Thuốc tiền mê thuốc được dùng trước khi gây mê nhằm mục đích: - Làm dịu và giảm sự lo lắng của bệnh nhân. - Phòng ngừa các tai biến của thuốc mê. - Tăng tác dụng của thuốc mê, giảm liều các thuốc gây mê, giảm tác dụng phụ. G.2. Các thuốc tiền mê thường dùng - Thuốc an thần: diazepam, midazolam, droperidol - Thuốc liệt đối giao cảm: atropin, scopolamine - Thuốc giảm đau: morphin, fentanyl - Thuốc giãn cơ: succinylcholin 5. CÁC THUỐC MÊ THÔNG DỤNG A. THUỐC MÊ ĐƯỜNG HÔ HẤP HĐ1: ETHER ETHYLIC Diethyl ether, Ether mê. Tính chất 18