Vết thương tim
LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ
- Vết thương tim từ lâu được xem là một tổn thương nặng, “trí mạng”
- TK 19, Larrey lần đầu tiên chọc hút màng tim để điều trị chèn ép tim cấp do
tràn máu
- E. Rehn (1896) là người đầu tiên khâu thành công 1 vết thương tim
PHÂN LOẠI
1. Theo nguyên nhân:
- Vết thương do hỏa khí: đạn, mảnh đạn
- Vết thương do bạch khí: da, kéo, lưỡi lê
- Vết thương do thủ thuật tim mạch
2. Theo tổn thương giải phẫu:
- Vết thương rách rộng tổ chức tim và màng tim --> thường gây shock mất máu
- Vết thương tim nhỏ (< 2.5 cm) --> thường gây tamponade
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
- Vết thương tâm thất chiếm 70%, thất (P) > thất (T)
- Vết thương tâm nhĩ chiếm 10%
- Vết thương đơn thuần màng tim, động mạch vành, động mạch chủ (đoạn trong
màng tim), động mạch phổi, tĩnh mạch chủ… chiếm 20% còn lại.
- Mức độ tổn thương:
• Sượt trên thành tim
• Đâm sâu nhưng không thủng buồng tim
• Thủng buồng tim
• Thủng qua nhiều buồng tim (xuyên táo qua tim)
CHẨN ĐOÁN
I. VỊ TRÍ VẾT THƯƠNG:
- Vết thương vùng trước ngực, cạnh ức
- Vùng giới hạn bởi: 2 đường trung đòn, trên là đường thẳng đi qua xương đòn,
dưới là bờ sườn.
- Hay bất kỳ vết thương xuyên ngực nào, từ vùng cổ, bụng hay sau lưng.
II. HAI HỘI CHỨNG QUAN TRỌNG:
A. HộI CHứNG CHÈN ÉP TIM CấP:
- Là hiện tượng máu (dịch) chảy quá nhanh vào khoang màng ngoài tim --> đè
sụp các buồng tim, cản trở thì tâm trương --> rối loạn huyết động
- Lâm sàng tùy thuộc 3 yếu tố:
• Vết thương tim
• Vết thương màng tim
• Lượng máu chảy
- Vết thương có lỗ thủng màng ngoài tim nhỏ (80% do dao đâm) --> thường gây
hội chứng chèn ép tim cấp
- 3 rối loạn sinh lý chủ yếu:
• Tĩnh mạch: cản trở lưu thông TM về thất (P) --> tăng áp lực TM trung ương
• Động mạch: giảm co bóp cơ tim, giảm lưu lượng máu --> tuột HA, thiếu oxy
cơ tim --> suy tim
• Toàn thân: giảm thể tích tuần hoàn --> co thắt mạch. Có thể gây tăng kháng
lực ngoại biên --> duy trì huyết áp. Cũng có thể làm tim ngừng đập.
LÂM SÀNG: triệu chứng biểu hiện khi lượng máu trong màng tim 150 – 200
ml
- Tam chứng Beck:
• Huyết áp tuột
• Tĩnh mạch cổ nổi (CVP tăng)
• Tiếng tim xa xăm
- Dấu Kussmaul: TM cổ giãn khi hít vào
- Thay đổi huyết động:
• Trụy tim mạch không tương ứng với tình trạng máu mất
• Huyết áp động mạch lúc đầu có thể tăng
• Mạch lúc đầu chậm, sau đó chèn ép kéo dài --> mạch nhanh dần. Nếu mạch
chậm + huyết áp tuột --> nghĩ đến tổn thương hệ dẫn truyền cơ tim.
• Tĩnh mạch cổ nổi + CVP tăng cao
- Thường hội chứng chèn ép tim cấp không biểu hiện trong trường hợp vết
thương phối hợp ngực – bụng, mất máu nhiều --> giảm thể tích tuần hoàn: Không có
tĩnh mạch cổ nổi, không có tiếng tim xa xăm do tràn máu màng tim ít
- Chẩn đoán nguồn gốc chảy máu: khó phân biệt với máu chảy từ phổi, động
mạch lớn, động mạch vú trong, động mạch liên sườn
- Tình trạng nạn nhân lúc mới vào viện không phải là yếu tố để tiên lượng vì
trụy tim mạch có thể xảy ra đột ngột
- Chẩn đoán các thương tổn kết hợp và phối hợp:
• Hôn mê hay bán hôn mê: Có thể chấn thương sọ não kèm theo (mạch chậm +
huyết áp tăng)
• Rối loạn tri giác (giãy giụa, kích động hay thờ ơ không đáp ứng): thiếu oxy
não, tổn thương thần kinh trung ương
• Mạch chậm + huyết áp tuột: tổn thương hệ dẫn truyền cơ tim
• Âm thổi vùng trước tim: shunt trái – phải (rò ĐMC – thất (P), thông liên thất,
tổn thương van tim)
• Bóng tim bè rộng trên X quang: có thể do máu tụ trong màng tim chứ không
phải trong khoang màng tim
CậN LÂM SÀNG:Không thực hiện ở những nạn nhân nặng, dấu hiệu chảy
máu trong ngực rõ --> mổ khẩn cấp mới cứu sống được
- X quang ngực:
• Ít giá trị chẩn đoán
• Bóng tim ít khi dãn vì màng tim không đàn hồi
• Dễ bị che lấp nếu có tràn máu màng phổi đi kèm
• chậm trễ xử trí◊Soi màn huỳnh quang giá trị hơn nhưng tốn thời gian
• Giúp phát hiện dị vật trong tim (mảnh đạn…)
- Điện tâm đồ:
• Không có giá trị nhiều trong xử trí cấp cứu VT tim
• Có thể phát hiện thiếu máu cơ tim do tổn thương ĐM vành
• ST chênh lên như trong viêm màng ngoài tim cấp
• Điện thế thấp: chèn ép tim
- Siêu âm tim 2 chiều:
• Vai trò quan trọng
• Độ nhạy và độ chuyên cao
• Chỉ dùng nếu vết thương tim có huyết động ổn định. Trường hợp nặng cần mổ
khẩn cấp, không chờ siêu âm.
• Bị giới hạn nếu có kèm tràn khí – tràn máu màng phổi (có thể siêu âm sau khi
đã dẫn lưu màng phổi)
- Huyết áp tĩnh mạch trung tâm: Là yếu tố quan trọng chẩn đoán chèn ép tim
• Có thể không tăng nếu tamponade kèm mất máu nhiều
• > 12 cm H2O: Shock do chèn ép tim
< 5 cm H2O: Shock do mất máu
TAMPONADE CÓ VAI TRÒ BảO Vệ Sự SốNG CÒN CHO NạN NHÂN.
• Có vai trò 1 lớp đệm cầm máu --> hạn chế máu thoát vào khoang màng phổi
hoặc ổ bụng --> ngăn cản sự chảy máu ồ ạt
• Moreno và cs.: tỷ lệ cứu sống vết thương tim ở nạn nhân có và không có
tamponade là 73% : 11%
• Tuy nhiên, nếu quá nặng thì tamponade gây suy tuần hoàn do ức chế hoạt
động trương tâm --> tim bóp rỗng
CÁC DạNG TổN THƯƠNG THấY ĐƯợC TRONG LÚC Mổ:
