Giáo trình Y học gia đình - Trường ĐH Võ Trường Toản

Chia sẻ: Lôi Vô Kiệt | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:78

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Giáo trình Y học gia đình cung cấp cho sinh viên những nội dung về: chuyên khoa Y học gia đình và các nguyên tắc của Y học gia đình; tác động của bệnh tật đối với gia đình; các kỹ năng giao tiếp và tư vấn sức khỏe; khám sức khỏe cho người già; khám tầm soát và tham vấn tại phòng khám ngoại trú theo y học gia đình; xét nghiệm sàng lọc theo nhóm tuổi và yếu tố nguy cơ; duy trì sức khỏe cho người trưởng thành. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết nội dung giáo trình!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Y học gia đình - Trường ĐH Võ Trường Toản

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y Giáo Trình Y HỌC GIA ĐÌNH ĐƠN VỊ BIÊN SOẠN: KHOA Y Hậu Giang, 2017
2 MỤC LỤC 1. Chuyên khoa Y học gia đình và các nguyên tắc của Y học gia đình ............... 3 2. Tác động của bệnh tật đối với gia đình .......................................................... 16 3. Các kỹ năng giao tiếp và tƣ vấn sức khỏe ..................................................... 23 4. Khám sức khỏe cho ngƣời già ....................................................................... 32 5. Khám tầm soát và tham vấn tại phòng khám ngoại trú theo y học gia đình . 36 6. Xét nghiệm sàng lọc theo nhóm tuổi và yếu tố nguy cơ ............................... 49 7. Duy trì sức khỏe cho ngƣời trƣởng thành ...................................................... 68
3 CHUYÊN KHOA Y HỌC GIA ĐÌNH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC CỦA Y HỌC GIA ĐÌNH Mục tiêu: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày đƣợc khái niệm Y học gia đình 2. Trình bày đƣợc sự phát triển Y học gia đình trên thế giới và Việt Nam. 3. Phân tích sáu nguyên tắc cơ bản của Y học gia đình. 4. Giải thích các khái niệm thƣờng dùng ừong Y học gia đình 5. Nhận thức hiệu quả của Y học gia đình trong chăm sóc sức khỏe ngƣời dân. 1. KHÁI NIỆM VỀ Y HỌC GIA ĐÌNH 1.1 Y học gia đình là gì? Theo định nghĩa của Hiệp Hội Y Học Gia Đình Hoa Kỳ (AAFP): Y Học Gia Đình là ngành y học cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe liên tục, hiệu quả cho từng cá nhân và gia đình. Đây là chuyên ngành rộng lồng ghép sinh học, lâm sàng học và khoa học hành vi. Phạm vi hoạt động của y học gia đình gồm các nhóm tuổi, giới tính, cơ quan và các bệnh lý thực thể. 1.2. Hoàn cảnh ra đời Tại các quốc gia đã phát triển, hầu hết việc chăm sóc sức khỏe các bệnh mạn tính nhƣ: đái tháo đƣờng, tăng huyết áp, hen suyễn,... đã nhanh chóng chuyển từ phòng bệnh nội trú ra phòng bệnh ngoại trú với các phác đồ điều trị đƣợc xây dựng phân cấp các bƣớc điều trị rõ ràng với sự cộng tác/đồng thuận của các chuyên khoa liên quan. Do đó bác sĩ gia đình sẽ là ngƣời phụ trách và giải quyết các vấn đề quản lý theo dõi bệnh mạn tính tại phòng khám ngoại trú một cách hiệu quả nhất. Nói cách khác, hoạt động bác sĩ gia đình sẽ trực tiếp giảm bớt gánh nặng thời gian và công việc cho các bác sĩ chuyên khoa liên quan, đồng thòi tiết kiệm đƣợc chi phí nằm viện cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế (khoa bệnh nội trú, hồi sức chỉ dành cho các bệnh lý thật sự nặng hay cần chăm sóc tích cực với sự hỗ trợ các bác sĩ chuyên khoa sâu) 2. CHUYÊN KHOA Y HỌC GIA ĐÌNH: 2.1 Lịch sử chuyên ngành Y học gia đình - Bắt đầu hình thành từ thế kỷ 19 ở Anh quốc: có 3 nhóm ngƣời thực hành các dịch vụ chăm sóc sửc khỏe cho ngƣời dân: Physician (đƣợc đào tạo hàng năm và phụ trách dịch vụ sức khỏe cho ngƣời giàu có), Surgeon (đƣợc huấn luyện ở các trƣờng
4 khác với trƣờng đào tạo physician) và Apothecarie (ngƣời cung cấp thuốc men và lời khuyên cho tầng lớp thấp trong xã hội). Edward Jenner cha đẻ của thuốc chủng ngừa bệnh đậu mùa đã tốt nghiệp Surgeon thay vì physician đã có nhiều cống hiến cho đào tạo nghề của hệ thống surgeon và apothecaries. Vào đầu thế kỷ 19, thuật ngữ „thực hành đa khoa‟ (general practioner) đã đƣợc dùng phổ biến cho hai nhóm surgeon và apothecaries do đòi hỏi của xã hội về tính công bằng trong cung cấp dịch vụ sức khỏe. - Thực hành đa khoa phát triển mạnh vào thế kỷ 19 tại Hoa Kỳ. - Năm 1889, hình thành mô hình đào tạo chuyên khoa tại ĐH John Kopkins, Hoa Kỳ. - 1930 - 1970: giảm đáng kể số lƣợng bác sĩ thực hành đa khoa ở Hoa Kỳ với sự thay thế của thực hành chuyên khoa chủ yếu ở thành thị. Đây là thòi kỳ bùng nổ thông tin và đào tạo y khoa liên tục là giải pháp hữu hiệu giúp cải thiện thực hành lâm sàng trong giai đoạn này. Bất cập ngày càng lớn đối với cung cấp dịch vụ y khoa ở vùng nông thôn và vùng sâu vùng xa. - 1960 hình thành Hội cấp chứng chỉ hành nghề thực hành tổng quát Hoa Kỳ, đến 1964 hình thành Hội cấp chứng chỉ hành nghề thực hành y học gia đình. Đến 7/1969 chỉ có 15 bác sĩ thực hành y học gia đinh đƣợc cồng nhận ở Hoa Kỳ, sau đó Y học gia đình đƣợc chấp nhận và phát triển nhanh chóng đến 7/1979 đã có 6531 bác sĩ thực hành y học gia đình đƣợc chấp nhận.Y học gia đìiủi đã góp phân thay đổi thực hành y khoa tại Hoa Kỳ vào cuối thế kỷ XX và đau thế kỷ XXI. - Hiện nay Y học gia đinh đã phát triển thành Hội BSGĐ các cấp quốc gia, khu vực, thế giới. WONCA là chữ viet tắt của World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physician, là tổ chức hàn lâm thực hành y học gia đình bắt đầu từ 1972 với 18 thành viên và hiện nay đã có 97 thành viên từ 79 quốc gia trong đó có Việt Nam (từ 2003) với hơn 200.0 hội viên. Trang web của WONCA là: www.globalfamilydoctor.com - WONCA có nhiệm vụ cải thiện chất lƣợng cuộc sống của ngƣời dân trên toàn thế giới thông qua định nghĩa và cổ súy cho các giá tậ của nó cũng nhƣ bởi việc nuôi dƣỡng và duy trì các chuẩn mực cao về chăm sóc thực hành y học gia đình thông qua việc nhấn mạnh chăm sọc cá nhân, liên tục, dễ tiếp cận trong khung cảnh gia đình và cộng đồng.
5 2.2 Y học gia đình là một chuyên khoa Mặc dù mới đƣợc phát triển từ khoảng thập niên 60 của thế kỷ trƣớc nhƣng y học gia đình đã có đầy đủ các yếu tố cấu thành một chuyên khoa nhƣ các chuyên khoa khác trong đại gia đình y khoa: - Triết lý: cung cấp dịch vụ y tế chất lƣợng cao một cách toàn diện, liên tục có chú trọng đến nguồn tai nguyên tại chỗ cho ngƣời dân trong cộng đồng không kể đến tuổi, giới, tín ngƣỡng, và tình trạng kinh tế. - Thực hành: bằng cách lồng ghép lối tiếp cận sinh học, lâm sàng và khoa học hành vi trong cung cấp dịch vụ sức khỏe. - Tổ chức: đã hình thành các hiệp hội bác sĩ gia đinh cấp quốc gia (51 quốc gia), khu vực, thế giới (WONCA) để hỗ trợ và chia sẻ kinh nghiệm trong đào tạo và thực hành bác sĩ gia đình thông qua nhiều hình thức nhƣ hội thảo, tài liệu, website ... đƣợc cập nhật liên tục. Y học gia đình là một chuyên khoa vì : - Có triết lý đào tạo: chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ngƣời dân theo hƣớng dự phòng trên cơ sở hai mô hình: hƣớng về bệnh nhân và tâm sinh lý xã hội. - Đối tƣợng phục vụ là toàn thể ngƣời bệnh trong khung cảnh gia đình và cộng đông mà họ sinh sống chứ không phải là hệ thống cơ quan hay một số các bệnh lý đặc hiệu nhƣ ở các chuyên khoa khác. Nói cách khác, dân số bệnh nhân của Y học gia đình là các cá thể trong một cộng đồng gia đình bao gồm ngƣời lớn và trẻ em, chứ không phải là các cá thể riêng lẻ ở từng chuyên khoa do chủ yếu dựa trên quan niệm bệnh tật cùng cách xử lý có quan hệ chặt với môi trƣờng sống mà gần nhất là gia đình. - Thực hành: chăm sóc ban đầu ở phòng khám ngoại trú của các bênh viện từ trung ƣơng đến địa phƣơng. - Chƣơng trình đào tạo: đã đào tạo sau đại học với các cấp độ residency (tƣơng đƣơng chuyên khoa cấp I), fellow (tƣơng đƣơng chuyên khoa cấp II) và đang triển khai vào chƣơng trình đại học ở mức học phần tự chọn ở một số quốc gia. Bằng chuyên khoa bác sĩ gia đình đƣợc các quốc gia công nhận có giá trị hành nghề nhƣ các chuyên khoa khác. Có chƣơng trình đào tạo Y khoa liên tục (Continuing Medical Education CẵM.E) có giá trị bổ sung hành nghề.
6 + Tại Việt Nam Y học gia đình đã có mã số đào tạo chuyên khoa I, chuyên khoa II. Chƣơng trình đào tạo chuyên khoa I (2 năm) tuyển sinh hàng năm cùng với các chuyên khoa khác tại các trƣờng đại học từ 2001 đến nay. + Chƣơng trình đào tạo định hƣớng chuyên ngành Y học gia đình từ năm 2008 (tại ĐHYDTPHCM). - Nội dung đào tạo riêng với các luân khoa trong các bệnh viện chuyên khoa kết hợp Y học chứng cứ, khoa học hành vi và sức khỏe gia đình cùng thực hành lâm sàng tại phòng khám y học gia đình - Chƣơng trình đào tạo: thiết kế dựa trên triết lý học tập cho ngƣời lớn, các năng lực cần thiết (competency - basic curryculum). Để học viên có đƣợc các năng lực cần thiết thì ngƣời thầy phải đóng vai trò mẫu mực trong quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, và quá trinh đào tạo cũng phải toàn điện, liên tục, có chú ý đên tài nguyên sẵn có của học viên. Ngƣời thầy truyền hết kinh nghiệm hành nghề, đồng thời tiếp tục theo dõi giúp đỡ học viên của mình trong quá trình làm việc về sau một cách liên tục thông qua đào tạo y khoa liên tục. - Có sách giáo khoa cùng chuyên khảo chuyên ngành Y học gia đình. - Có hệ thống bệnh án riêng dựa trên quan điểm chăm sóc bệnh nhân dựa vào chứng (illness) và y học chứng cứ (Evidence basic Medicine) cùng khoa học hành vi (Behavioral science) và y tế dự phòng. - Có hội chuyên khoa cấp quốc gia, khu vực, thế giới (WONCA) Tại Việt Nam - Từ năm 1999 đến 2004: Một số hội thảo giới thiệu về Y học gia đinh nhƣ Hội thảo về chủ đề «Triết lý và khái niệm Y học gia đình» do Bộ Y tế, ĐH Y Hà Nội và Trung tâm Y khoa Maine Hoa Kỳ chủ trì có sự tham dự ĐH Y Dƣợc TP HCM ; Hội thảo «Giới thiệu Y học gia đình» tại ĐH Y Dƣợc TP HCM và ĐH Y Dƣợc cần Thơ. Sau đó, các hội thảo xây dựng chƣơng trình đào tạo Chuyên khoa cấp I YHGĐ và biên soạn giáo trình đã đƣợc tổ chức tại các Trƣờng Đại học Y Dƣợc Hà Nội, TPHCM và Cần Thơ - Nhiều lãnh đạo và giảng viên các trƣờng đại học Y dƣợc TPHCM, Hà Nội, Thái Nguyên, cần Thơ, Huế, và Hải Phòng đã đƣợc đào tạo các khóa ngắn hạn, dài hạn về Y học gia đình tại Hoa Kỳ và các khóa Cao học Y học gia đình tại Philippines.
7 - Đã có website về Y học gia đình ở TPHCM www.bacsigiadinhvietnam.org (từ 11/2007) và bệnh án điện tử Y học gia đình áp dụng tại phòng khám Y học gia đình BV ĐH Y Dƣợc TP HCM 3. CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH Y học gia đình có 6 nguyên lý cơ bản. 1. Liên tục chăm sóc Việc chăm sóc liên tục đòi hỏi một bác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tƣởng là cả gia đình bệnh nhân nữa) trong nhiều lần bệnh và trong những lân thăm nom thân tình.Cùng với việc liên tục chăm sóc, mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau sẽ nảy sinh giữa bác sĩ và bệnh nhân.Nếu bệnh nhân không tin bác sĩ thì những cơ hội để chăm sóc có hiệu quả sẽ bị hạn chế rất nhiều.Tính liên tục có thể là nguyên tắc quan trọng nhất của y học gia đình. Cần thận trọng để không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chăm sóc bệnh nhân.Trong y học gia đình, đối tƣợng đƣợc chăm sóc liên tục là bệnh nhân, mỗi đợt ốm là một bệnh. Trong các chuyên khoa khác đối tƣợng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình đƣợc ủy thác việc chăm sóc bệnh nhân và gia đình họ trong thời gian dài.Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian nhƣ một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chăm sóc lâu dài.Nguròi thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết đƣợc và chấp nhận sự cam kết đối với tƣơng lai của bệnh nhân. Các hành vỉ để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc ỉiên tục chăm sóc có đƣợc thực hiện không là: - Ngƣời thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trƣớc khi có một quyết định không? - Ngƣời thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi không? - Ngƣời thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài cũng nhƣ điều tri một bệnh cấp tính không? - Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không? - Nếu chúng ta xem sổ sách ghi chép thì có thấy bệnh nhân đƣợc ngƣời thầy thuốc đó thăm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính.
8 2. Tính toàn diện Tính toàn diện ngụ ý rằng không chỉ xem xét bệnh nhân dƣới góc độ sinh học mà còn phải xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý nữa.Nhƣ vậy ngƣời thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ.Ngƣời thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị.Những ngƣời chăm sóc sức khỏe khác cũng tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân, nhƣng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận đƣợc với chăm sóc. Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất cả đối vói mọi ngƣời. Ngƣời thầy thuốc gia đình có thể chăm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà ngƣời bệnh tìm đến để chữa trị. Trong một thống kê về việc chăm sóc bệnh nhân ở Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy trong một tháng cứ 1000 ngƣời lớn sống trong cộng đồng thì eó 750 ngƣời cho biết bị bệnh hoặc bị thƣơng tích, trong số này có 500 ngƣời tự chữa, không cần đến thầy thuốc. Trong số 250 ngƣời đến thầy thuốc có 235 ngƣời đƣợc chăm sóc ngay tại nơi làm việc của thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, 9 ngƣời đƣợc đƣa vào bệnh viện, 5 ngƣời cần thầy thuốc chuyên khoa và một ngƣời đƣợc chuyển lên trung tâm y tế của một trƣờng đại họcễ Nhƣ vậy thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu (thƣờng là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn sự chăm sóc và phục vụ phàn mở đầu của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đảnh giả sự toàn diện của chăm sóc. Nếu chúng ta muốn thấy sự toàn diên có đƣợc thực hiện hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều tri và sẽ thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có đƣợc liệt kê không. Thông tin y học ẹhi nhận đƣợc có dễ tiếp cận để sử dụng đƣợc không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thay thuốc hiểu đƣợc một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã nhấn mạnh kiểu chăm sóc bệnh nhân này và gọi là "chăm sóc lấy bênh nhân là trung tâm". Neu việc chăm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang đƣợc thƣc hiện thì cũng sẽ có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân cộ thể có thời gian biểu riêng.Ví dụ, các bệnh nhân thƣờng đến với những điều mơ hồ mà ta phải loại trừ trƣớc khi thực hiện việc chăm sóc toàn diện.Đôi khi khó mà biết đƣợc thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện. Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm lý và pháp lý nữa:
9 - Bác sĩ có hiểu biết về khả năng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán đƣợc chỉ định không? - Bác sĩ có chứng minh đƣợc sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc chăm sóc bệnh nhân này không? - Đƣợc biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy chúng ta hỏi về tình trạng này bao nhiêu lần? - Chúng ta có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là chúng ta có thƣờng luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm thể ấy không? Ví dụ, chúng ta biết rằng đau ngực trong điều kiện chăm sóc ban đầu thƣờng không phải do bệnh tim gây ra (ngƣợc lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch). Thật vậy, một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thi chẩn đoán thƣờng là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành. 3. Phối hợp trong chăm sóc. Ngƣời thầy thuốc gia đình giống nhƣ một nhạc trƣởng trong việc chăm sóc cho từng bệnh nhân. BSGĐ còn xác định những ngƣời cung ứng và các nguồn chăm sóc sức khỏe khác cân thiêt đê hô trợ cho việc chăm sóc chung cho bệnh nhân. Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng nhƣ những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của BSGĐ. Hƣớng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chăm sóc sức khỏe là trách nhiệm của BSGĐ.Các bác sĩ gia đình hành động nhƣ các luật sƣ của bệnh nhân.BSGĐ có thể nói với các bệnh nhân là "Tốt hơn là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn của mình.Sau đó cố vấn của ông/bà sẽ không những làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa". Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định việc phối hợp có đƣợc thực hiện không: - Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia về việc chăm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không? - Thỉnh thoảng bác sĩ có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không? - Bác sĩ có kế hoạch chăm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không? - Bác sĩ có huấn luyện những ngƣời trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chăm sóc không?
10 - Khi có nhiều ngƣời tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về kết quả chẩn đoán? 4. Cộng đồng Nghề nghiệp, văn hóa và môi trƣờng là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chăm sổc bệnh nhân.Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hƣởng đến những chẩn đoán của các BSGĐ và giúp họ đƣa ra những quyết định về việc |iáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ.Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng còn là tác nhân trị liệu.Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà BSGĐ có thể sử dụng để cung ứng chăm sóc tối ƣu cho bệnh nhân. Các hành vỉ tìm kiếm và các câu hỏi để xác định có sự định hƣớng vào cộng đồng không: - Có phải là bác sĩ không những biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, điều này có thể quan trọng trong việc điều tri bệnh nhân và nguyên nhân căn bệnh mà anh ta mắc phải? - Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không? - Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không? - Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng mà họ hành nghề không? - Các chẩn đoán và điều trị đƣợc thực hiện (ví dụ nhƣ điều chỉnh liều lƣợng insulin) •> trên cơ sở lối sống của bệnh nhân nơi công sở hoặc bên ngoài bệnh viện hơn là trên cơ sở trong bệnh viện? 5. Phòng bệnh Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết đƣợc những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh.Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trƣớc các vấn đề sẽ ảnh hƣởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đĩnh. Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm‟' hay sự mất mát một ngƣời thân. BSGĐ thƣờng xuyên thấy trƣớc và khuyên nhủ từng ngƣời và các gia đình trong những trƣờng hợp đó. Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi ngƣời không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ăn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc
11 mắc bệnh (ví dụ nhƣ lịch sử gia đinh) và sử dụng các phƣơng tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu. Nhớ rằng bạn có thể ngăn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh nhƣ bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ. Các hành vì tìm kiếm và câu hỏi để xác định việc dự phòng cỏ đƣợc thực hiện không: - Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân có đƣợc xác định và thể hiện trong các sổ sách, bệnh án không? - Một số nhà lâm sàng cho rằng thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần đƣơc đƣa vào danh mục các bệnh. Có tài liệu nào cho thây có sự thoả thuận với bênh nhân về việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không? - Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ dự đoán đƣợc những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? vỉ dụ có những vấn đê nhât định sẽ xảy ra trong những năm đâu của hôn nhân, nhƣ ngƣời ta thƣờng ít luyện tập hơn và ăn uống khác đi sau khi lập gia đình. 6. Gia đình Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân nhƣ những thành viên chứa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hƣởng của bệnh tật đến gia đình cũng nhƣ ảnh hƣởng của gia đình đến bệnh tậtề Chúng ta đƣợc đào tạo để làm việc với các gia đình vĩ họ cần thích ứng với những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trƣớc của cuộc sống và với các bệnh tật bất ngờỂ Các BSGĐ hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt động bình thƣờng và không bình thƣờng và sử dụng sự hiểu biết này trong cả hai viêc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân. Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khi định nghĩa các gia đình.Bệnh nhân không chỉ là một bộ phận của một gia đình truyền thống mà thƣờng là còn có sự hỗ trợ nào đó, dù hôn nhân có tồn tại hay không.Một gia đình đƣợc định nghĩa rộng rãi nhƣ là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong có sự hỗ trợ với nhận thức rằng sự hỗ trợ này có cả quá khứ và tƣơng lai. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chăm sóc dựa vào gia đình cỏ đƣợc thực hiện không: - Các số liệu y học có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của gia đình và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không?
12 Sơ đồ gia đình đƣợc sử dụng ừong những tình huống đặc biệt, nhƣng bản đồ gen và tình trạng gia đinh là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân. - Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có đƣợc ghi chép không? - Có bằng chứng nào cho thấy bác sĩ đang đánh giá ảnh hƣởng của bệnh tật đến các thành vỉên trong gia đình và ảnh hƣởng của gia đình đến bệnh tật không? Bản đồ gen là sự mô tả sinh học về gia đình và sơ đồ gia đình là một thang điểm mô tả nội tâm của gia đình (nội dung này sẽ đƣợc trình bày chi tiết hơn ở bài “Công cụ đánh giá gia đình”).Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thƣờng của gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết những khủng hoảng dự kiến có thể xảy ra trong một gia đình. Nếu bác sĩ có những công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công cụ này thì rõ ràng là bác sĩ đang sử dụng thông tin để chăm sóc bệnh nhân. 4. CÁC KHÁI NIỆM CƠ BẢN TRONG Y HỌC GIA ĐÌNH Các khái niệm thƣờng dùng trong Y học gia đình: - Chăm sóc ban đầu (Primary care): Là sự lồng ghép có chiến lƣợc các dịch vu. chăm sóc sức khỏe tiêp cận đƣợc do bác sĩ thực hiện, họ là ngƣời quan tâm đên đa số nhu cầu chăm sóc sức khỏe cá nhân, phát triển mối quan hệ lâu dài với bệnh nhân và thực hành chăm sóc trong khung cảnh gia đình và cộng đồng. - Quan điểm tiếp cận hƣớng về bệnh nhân bao gồm 4 thành tố: + Kết quả lâm sàng: cải thiện triệu chứng lâm sàng. + Kết quả chức năng: đảm bảo ăn, ngủ, làm việc, sinh hoạt bình thƣờng + Sự hài lòng của bệnh nhân: cảm giác thoải mái khi điều tộ + Giá thành điều trị: chấp nhận đƣợc - Khoa học hành vi về chăm sóc sức khỏe tâm lý của ngƣời bệnh trong khung cảnh sức khỏe gia đình. Nghiên cứu hành vi con ngƣời để có biện pháp phòng ngừa thói quen xấu nhƣ nghiện hút thuốc lá, uống rƣợu,... - Sức khỏe gia đình : Kết hợp y học hiện đại. y học cổ truyền, và sức khỏe cộng đồng thông qua mô hình tâm sinh xã hội (biopsychosocialspiritual model) - Mô hình sức khỏe gia đình: Mô hình tâm sinh lý xã hội /biopsychosocialspiritual model) là sự hợp nhất và áp dụng những khái niệm về mặt sinh lý, tâm lý xã hội, và tinh thần vào trong hành vi của con ngƣời.
13 - Y học chứng cứ (Evidence Based Medicine - EBM) là phƣơng pháp tiếp cận chăm sóc bệnh nhân bao gồm việc sử dụng y văn tra cứu một cách rõ ràng và sáng suốt, kết hợp^ới sự hiểu biết về sinh lý bệnh, kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng và quan tâm ửu tiên đến lợi ích bệnh nhân nhằm giúp cho việc ra quyết định lâm sàng. Chính phƣơng pháp tiếp cận rõ ràng và có lý lẽ nêu lên trong chăm sóc bệnh nhân sẽ giúp các bác sĩ cải thiện đƣợc các quyết định lâm sàng do: • Kết hợp đƣợc y văn có tính khoa học tốt nhất có sẵn. • Giảm đƣợc sai lệch thƣờng có khi bác sĩ ra quyết định lâm sàng cho các bệnh nhân • Cân nhắc một cách rõ ràng giữa nguy cơ và lợi ích của quyết định lâm sàng. • Kết hợp ƣu tiên hƣớng về bệnh nhân trong việc đánh giá nguy cơ và lợi ích. - Tiếp cận đƣợc sự chăm sóc (Ảcess to care): làm thế nào bệnh nhân sử dụng đƣợc các dịch vụ trong hệ thống chăm sóc sức khỏe? Cũng nhƣ các yếu tố góp phần vào việc lựa chọn các dịch vụ sức khỏe của họ. Bao gồm chăm sóc sau giờ hành chánh, chăm sóc tại nhà, điều dƣỡng tại nhà... - Chăm sóc liên tục (Continuing care) hƣớng đến xây dựng mối quan hệ thầy thuốc bệnh nhân suốt đời bền vững, chăm sóc liên tục theo thời gian, không gian và liên ngành. - Chăm sóc toàn diện (Comprehensive care) cung cắp đầv đủ các dich vu Yà-thủ thuật lâm sàng cho các vấn đề sức khỏe thông thƣờng của cộng đồng cho mọi lứa tuổi và cả hai giới tại phòng khám, bệnh viện và cộng đông theo hƣớng chăm sóc sức khỏe ban đầu. - Chăm sóc kết hợp (Coordination of Care) kết hợp các dịch vụ nâng cao sức khỏe và dự phòng bao gồm tầm soát bệnh và chủng ngừa, tổ chức đƣợc nhóm chăm sóc sức khỏe cho ngƣời dân chăm sóc bệnh mạn tính, chăm sóc bệnh ngƣời già... kết hợp chuyển bệnh đúng và hiệu quả theo chuyên khoa - Chăm sóc theo hoàn cảnh (Contextual care) chăm sóc ngƣời bệnh trong khung cảnh tâm sinh xã hội của từng ngƣời kết hợp với gia đình, chính điều này giúp BSGĐ xác định đƣợc ý nghĩa của các vấn đề sức khỏe nơi bệnh nhân sinh sống và từ đó giúp xây dựng mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân ngày càng bền vững.
14 5. CHĂM SÓC BAN ĐẦU VÀ HIỆU QUẢ CỦA Y HỌC GIA ĐÌNH TRONG CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƢỜI DÂN 5.1 Khái niệm về Chăm sóc ban đầu: Năm 1978, Tổ chức Y Tế Thế Giới đã tổ chức hội thảo tại Alma Ata, thủ đô Kazakhstan.Khoảng 3.000 ngƣời tham dự từ 134 quốc gia và 67 tổ chức quốc tế.Mục tiêu hội thảo là đƣa ra phƣơng pháp cải thiện sức khỏe. Hội thảo tuyên bố: “Sức khỏe cho mọi ngƣời vào cuối năm 2000”. Lời tuyên bố này đã cung cấp đinh nghĩa thống nhất về chăm sốc sức khỏe bán đầu là thiết yếu, thực tế, có đủ điều kiên thực hiện, có khoa học và áp dụng cho tất cả các tầng lớp trong xã hội. Đây là nhu cầu trong chăm sóc sức khỏe ban đầu sẽ thay đổi phụ thuộc vào địa phƣơng, tình trạng bệnh, yếu tố dịch tễ và tình hình kinh tế, xã hội của cộng đồng đó. Nhƣ đã phân loại chăm sóc thứ hai hay thứ ba là chăm sóc tại bệnh viện, chăm sóc ban đầu là chăm sóc phần lớn tại cộng đồng.Ở những quốc gia phát triển, chuyên ngành chăm sóc sức khỏe ban đầu bao gồm bác sĩ gia đình, điêu dƣỡng, duợc sĩ và nhiều chuyên viên y tế khác.Ở những nƣớc kém phát triển, CSBĐ có thể đƣợc cung cấp bởi cán bộ y tế, những ngƣời đƣợc huấn luyện ngắn-hạn; thƣờng là những thành viên trong cộng đồng, có kiến thức về cộng đồng họ đạng phục vụ. 5.2. Lợi ích của chăm sóc ban đầu: Mối liên quan giữa chăm sóc ban đầu và tỷ lệ tử vong theo tuổi luôn tồn tại. Cứ mỗi bác sĩ chăm sóc ban đầu thêm cho 10.000 dân (tăng khoảng 20%) sẽ phối hợp với giảm tỷ suất tử vong khoảng 5% đã hiệu chỉnh với các bệnh mạn tính và các đặc trƣng về dân số học và kinh tế xã hội khác nhau. Đáng chú ý là hiệu quả sẽ cao hơn nếu tăng số lƣợng bác sĩ gia đình. Nếu tăng thêm một bác sĩ gia đình trên 10.0 dân (ƣớc lƣợng tăng 33%) thì sẽ có ít hơn 70 tử vong ừên 100.000 dân (giảm 9%).Ngƣợc lại, nếu tăng 8% số lƣợng bác sĩ chuyên khoa thì sẽ tăng 2% số lƣợng tử vong. Sự liên đới này cũng đƣợc ghi nhận giữa chăm sóc ban đầu và tỷ lệ tử vong trẻ em. Đầu tƣ vào bác sĩ chăm sóc ban đầu càng cao thì tỷ lệ tử vong trẻ em và trẻ sanh thiếu ký càng thấp. Tăng một bác sĩ chăm sóc ban đầu trên 10.000 dâri sẽ giảm 2,5% tử vong trẻ em và 3,2% trẻ sanh thiếu cân.
15 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Y học Gia đình, Nhà xuất bản Y Hà Nội, 1999. 2. Y học Gia đình, Trƣờng Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh, 2008. 3. Bài giảng của Bộ môn Y học Gia đình và công cộng, Trƣờng Đại học Philipines Manila 4. Hội giảng viên BSGĐ Philippines. Proceedings of the orientation course in family medicine (1999).
16 TÁC ĐỘNG CỦA BỆNH TẬT ĐỐI VỚI GIA ĐÌNH Mục tiêu: Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Nhận thức tầm quan trọng của việc quan tâm đến tác động của bệnh tật đến gia đình và ngƣợc lại. 2. Trình bày các vấn đề đƣợc nghiên cứu liên quan tác động của bệnh tật đến gia đĩnh. 3. Trinh bày năm giai đoạn của quá trình bệnh tật diễn ra trong gia đình. NỘI DUNG GIỚI THIỆU Đào tạo trong các trƣờng y khoa nên tập trung vào điều tri các bệnh và kiểm soát các vấn đề do bệnh tật gây ra. Chăm sóc y tế nên quan tâm đến điều tri bệnh, vốn đã đạt đến các kỹ thuật rất hiện đại, và cũng chú ý cả điều trị các vấn đê tâm lý phát sinh do bệnh. Hình thức chữa trị trƣớc đây vốn đã tập trung vào kinh nghiệm của bản thân bệnh nhân và gia đình, tạo cho họ niềm tin và ý nghĩa cuộc sông, làm giảm cảm giác thất vọng, lo lắng và sự tách biệt. I. TẠI SAO NGHIÊN CỨU VỀ TÁC ĐỘNG CỦA BỆNH TẬT? 1. Bệnh của bệnh nhân gây ra sự chịu đựng và đổ vỡ nghiêm trọng cho gia đình (Cách sống và khả năng hoạt động). Vì vậy, khi bệnh nhân bị bệnh, cả gia đình đều gánh chịu. 2. Một bệnh nào đó có thể ảnh hƣởng vỡ cuộc sống gia đình và nguy hiểm cho sức khỏe của các thành viên trong gia đình. Vì vậy, có sự đảo ngƣợc vai trò, giảm thu nhập, và gián đoạn các hoạt động. 3. Bệnh của bệnh nhân liên quan đến một ma trận các vấn đề của gia đình rất khó khăn có thể ảnh hƣởng đến quá trình bệnh tật: - Nghèo đói - Thất nghiệp - Bệnh khác trong gia đình - Bất hòa kéo dài trong gia đình - Thói quen dinh dƣỡng kém - Điều kiện sống không đảm bảo - Những bất bình đẳng trong xã hội không thể thay đồi.
17 4. Sự tƣơng tác diễn ra giữa hệ thống chăm sóc sức khỏe, bệnh nhân và gia đình, và nó phụ thuộc vào: - Môi trƣờng chăm sóc - Hình thức điều trị - Khả năng chi trả - Tính linh hoạƣ đáp ứng của hệ thống chăm sóc sức khỏe 5. Tác động của bệnh tật có thể đƣợc giảm thiểu bằng chăm sóc chuyên biệt cho cá thể đƣợc thích nghi tốt bởi bệnh nhân và gia đình. 6. Bệnh tật, vốn kéo dài và gây biến chứng, dẫn đến thay đổi cấu trúc trong hệ thống gia đình đến thời điểm làm thay đổi các chức năng và vai trò trong gia đình. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng: - Có sự tác động về mặt tâm lý và xã hội đến gia đình của một bệnh nhân mắc bệnh mạn tính hoặc đe dọa tính mạng. - Có sự tác động đến cha mẹ và anh em của thành viên bị bệnh. - Bệnh nghiệm trọng của cha mẹ gây nguy cơ lớn hơn cho con cái trong gia đình II. NGHIÊN CỨU VỀ TÁC ĐỘNG CỦA BỆNH TẬT NHƢ THỂ NÀO? Nghiên cứu đƣợc thực hiện nhƣ thế nào? * THẦY THUÓC - Khám phá mô hình giải thích của bệnh nhân bởi vi niềm tin của một ngƣời sẽ giải thích đặc điểm ảnh hƣởng của bệnh. - Khám phá sƣ hiểu biết của bênh nhân về các vấn đề sau: • Nguyên nhân chứng bệnh • Cơ chế bệnh sinh • Diễn tiến và kết quả • Điều tri thích hợp - Khám phá nhân thức của bênh nhân., phản ứng đối với các triệu chứng, hành vi tìm kiếm lời khuyên và sự chăm sóc y tế (bằng cách nào và tại sao). Đây nên là cơ sở cho cuộc giao tiếp. Quan tâm rằng nhận thức phổ biến về bệnh tật chịu ảnh hƣởng bởi cá nhân, gia đình, dân tộc, tầng lớp xã hội và xã hội. - Nghiên cửu các kinh nghiệm và mối quan tâm của bệnh nhân về bênh tật • Xuất phát từ kinh nghiệm trong quá khứ
18 • Nhận thức về bệnh tật và tàn tật, và phƣơng thức điều trị. • Ý nghĩa của bệnh tật đối với các thành viên khác trong gia đình và tính dễ bị tổn thƣơng của họ. III. QUÁ TRÌNH BỆNH TẬT CỦA GIA ĐÌNH DIỄN RA NHƢ THẾ NÀO? 3.l. Đặc điểm: - Đây là quá trình diễn ra bình thƣờng về khía cạnh tâm lý của bệnh đối với bệnh nhân và gia đình. - Kiến thức về quá trình bệnh tật giúp thầy thuốc tiên đoán và đối phó với những phản ứng đối với bệnh tật của gia đình - Thể hiện những đáp ứng bình thƣờng và bệnh lý vì vậy giúp thầy thuốc có thể thiết lập kế hoạch điều trị chuyên biệt. Bệnh tật chính của gia đình liên quan đến việc mất mát: - Một phần cơ thể - Khả năng thực hiện các hoạt động bình thƣờng và cần thiết. - Nhận thức vê lòng tự trọng. - Ƣớc mơ và kế hoạch cho tƣơng lai. - Nhận thức vể tính dễ bị tổn thƣơng của một ngƣời và những ngƣời thân làm duy trì nỗi sợ hãi về cái chết sắp xảy ra và sự chia tách cận kề. 3.2. Các giai đoạn trong quá trình bệnh tật của gia đình: Giai đoạn I: Từ lúc khởi phát bệnh tật đến khi chẩn đoán Giai đoạn II: Giai đoạn tác động - Phản ứng đối với chẩn đoán Giai đoạn III: Những nỗ lực điều trị chính Giai đoạn IV: Giai đoạn phục hồi - Điều chỉnh sớm với kết quả Giai đoạn V: Điều chỉnh lâu dài đối với kết quả 3.2.1. Giai đoạn I – khởi phát bệnh tật: - Những dấu hiệu về sự khó chịu cảnh báo khởi phát giai đoạn đầu của quá trình bệnh tật. - Những trải nghiệm trƣớc khi đến khám tại cơ sở y tế. Những niềm tin sức khỏe và kinh nghiệm trƣớc đây có ảnh hƣởng đến ý nghĩa bệnh tật. - Tính chất của khởi phát có thể đóng vai trò quan trọng trong tác động của bệnh tật đối với gia đình và một số trải nghiệm.
19 - Khám phá một cách thƣờng quy về mồ hĩnh giải thích và những điều lo sơ khiến cho bệnh nhân đến khảm. - Với việc chẩn đoán bệnh tật không thích hợp, thông báo và khám phá mâu thuẫn bệnh nhân có thể là điều thách thức. - Khảm phá một số khía cạnh của giai đoạn tiền chẩn đoán cho bệnh nhân và gia đình. 3.2.2. Giai đoạn II - Phản ứng đối với chẩn đoán: Giai đoạn tác động - Thầy thuốc chẩn đoán chịu trách nhiệm đánh giá về mặt lâm sàng về lƣợng thông tin bệnh nhân có thể tiếp thu đƣợc, với mức độ lo lắng hay shock hiện cóẽ Điều quan trọng là thầy thuốc nên loại trừ xem bệnh đó có đe dọa tính mạng không và bệnh nhân có khả năng hoảng sợ quá mức hay không. - Bệnh tật và điều trị thích hợp có thể đƣợc chỉ định tùy theo mức độ hiểu biết của bệnh nhân. Nếu thông tin đƣợc hiểu không đúng thì bệnh nhân có thể lo sợ không cần thiết. - Cung cấp thông tin từ từ nếu chẩn đoán gây sang chấn và bệnh nhân cùng gia đình không thể tiếp nhận thông tin quá nhiều. - Nếu chẩn đoán còn chƣa chắc chắn và gây căng thẳng, bác sĩ gia đình phải: + Cung cấp sự hỗ trợ và chăm sóc liên tục. + Giải thích những kết quả có thể hiểu chƣa đúng. + Cho lời khuyên và động viên + Và làm rõ ý nghĩa thông điệp của các bác sĩ chuyên khoa, cũng nhƣ kết quả của bệnh tật và phẫu thuật. Trách nhiệm của thầy thuốc: 1. Tiên đoán số lƣợng các vấn đề và giúp gia đình đối phó và thích nghi thông qua các cuộc họp gia đình, thảo luận với cha mẹ... 2. Đặc biệt: - Ngay từ đầu, gia đình nên đƣợc khuyến khích thông suốt cho các thành viên và bệnh nhân hiểu về bệnh tật bằng cách giúp gia đình duy trì tính cởi mở để cho phép chia sẻ và hỗ trợ. Nếu im lặng sẽ cản trở việc chia sẻ và hỗ trợ lẫn nhau.Quá trình chia cách có thể ảnh hƣởng xấu hơn và bệnh nhân cảm nhận là mình bị mồng bỏ. - Thầy thuốc nên biết rằng cảm giác tội lỗi là một phản ứng tự nhiên đối với việc mất mát và đau buồn.
20 - Các thành viên trong gia đình có thể có suy nghĩ không hợp lý làm ảnh hƣởng đến bệnh tật của bệnh nhân. - Thầy thuốc nên giúp các thành viên trong gia đình tiên đoán những suy nghĩ nhƣ thế và nỗ lực làm giảm mặc cảm tội lỗi của bệnh nhân thông qua việc giải thích cặn kẽ về bệnh nguyên. 3. Thầy thuốc nên giúp gia đình đánh giá tác động của bệnh tật, tiên đoán những vấn đề có khả năng xảy ra, xây dựng kế hoạch đối phó một cách thực tế với các vấn đề này; và đánh giá năng lực của gia đình trong việc giải quyêt các căng thăng nhƣ thêắ 4. Thầy thuốc nên giúp gia đình hiểu một số vấn đề cũng nhƣ lợi ích của việc đƣợc gia đình và bạn bè giúp đỡề 5. Giải thích về điều trị - nâng đỡ sự phủ nhận của gia đình và việc không chấp nhận sự thật. 3.2.3. Giai đoạn III. Những nỗ lực điều trị chính - Việc quản lý/ điều trị thể hiện một trong những phần thách thức nhất và xứng đáng nhất trong thực hành y khoa. - Thầy thuốc nên đối phó với nhiều sự thay đổi, làm việc hài hòa VỚỊ những ƣớc muốn của bệnh nhân và gia đình, và phối hợp tất cả các khía cạnh trong điều tri, có thể liên quan đến các bác sĩ chuyên khoa và những ngƣời khác. Trách nhiêm của thầy thuốc: 1. Cởi mở với gia đình, thể hiện họ không bị bỏ rơi, và cung cấp thông tin cho gia đình. 2. Đối phó với nhiều sự biến đổi; xem xét tất cả các yếu tố khi lập kế hoạch. 3. Làm việc hài hòa với bệnh nhân và gia đình. 4. Phối hợp tất cả khía cạnh trong điều trị. ^ 5. Tiên đoán các phản ứng bệnh lý. Những phản ứng nhƣ thế xảy ra khi có triệu chứng trầm cảm nặng; phản ứng tâm lý và triệu chứng thực thể vấn đề hành vi nhƣ nghiện rƣợu. 3.2.4. Gỉai đoạn IV - Đỉều chỉnh sớm với kết quả - Gỉaỉ đoạn phục hồi - Xuất viện trở về bắt đầu một giai đoạn phục hồi dần dần hoặc thích nghi, với sự điều chỉnh tƣơng ứng trong gia đình.