Hai trường hợp ghép thận tự thân cơ hội thành công sau mổ bướu sau phúc mạc xâm lấn

Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> 33 HAI TRÖÔØNG HÔÏP GHEÙP THAÄN TÖÏ THAÂN CÔ HOÄI THAØNH COÂNG<br /> SAU MOÅ BÖÔÙU SAU PHUÙC MAÏC XAÂM LAÁN<br /> Vaên Taàn *, Döông Quang Trí ** vaø CS ***<br /> BV Bình Daân, 371 Ñieän Bieân Phuû Q 3, TP Hoà Chí Minh<br /> <br /> TOÙM LÖÔÏC<br /> Hai tröôøng hôïp gheùp thaän töï thaân cô hoäi thöïc hieän taïi BV Bình Daân thaønh coâng myõ maõn trong naêm 2002<br /> vaø 2003.<br /> Laø 1 nöõ, tuoåi 32, soá beänh aùn: 202/03817 vaø 1 nam tuoåi 54, soá beänh aùa: 203/02321. Caû 2 ñeàu do khoái u sau<br /> phuùc maïc raát lôùn xaâm laán thaän vaø nhieàu boä phaän khaùc trong oå buïng maø 1 laø u aùc sôïi vaø 1 laø u hieàn voû thaàn<br /> kinh. Caû 2 ñeàu khoâng ñöôïc chuaån bò tröôùc ñeå gheùp thaän töï thaân. Chuùng toâi quyeát ñònh gheùp thaän töï thaân cô hoäi<br /> vì sau khi caét troïn böôùu vôùi thaän chung moät khoái, phaãu tích thaän ra khoûi khoái u treân baøn duïng cuï thì thaáy thaän<br /> taùch ra coøn toát, moâ böôùu ñaõ laáy saïch. Cuoáng thaän vôùi ñoäng maïch, tónh maïch vaø nieäu quaûn ñöôïc taùch ra coù theå<br /> söûa chöõa vaø noái gheùp ñöôïc. Ngaâm vaø röûa thaän baèng saline 0.9% coù pha heparin qua ñoäng maïch. Sau khi söõa<br /> chöõa vaø taïo hình caùc ñoäng maïch vaø tónh maïch, chuùng toâi gheùp thaän laïi cho beänh nhaân, 1 vaøo hoá chaäu traùi, 1<br /> vaøo hoá chaäu phaûi. Ñoäng maïch thaän vaøo ñoäng maïch chaäu ngoaøi vaø tónh maïch vaøo tónh maïch chaäu trong, nieäu<br /> quaûn vaøo boïng ñaùi. Sau gheùp, thaän hoàng vaø ñoä cöùng bình thöôøng, nöôùc tieåu ra ôû oáng thoâng nieäu quaûn ngaøy<br /> caøng nhieàu vaø trong daàn. Sieâu aâm Doppler maøu cho thaáy thaän ñöôïc töôùi maùu toát. Tröôøng hôïp ñaàu ñaõ ñöôïc<br /> chuïp hình UIV thaáy ñöôïc ñaøi thaän, tröôøng hôïp sau, vì môùi gheùp neân ñôïi 1 thaùng môùi cho chuïp UIV.<br /> Keát luaän vaø khuyeán caùo: ÔÛ caùc beänh vieän lôùn coù khoa phaãu thuaät maïch maùu coù theå gheùp thaän töï thaân cho<br /> nhöõng tröôøng hôïp thaän bò chaán thöông, bò beänh maïch maùu hay bò caùc khoái u sau phuùc maïc xaâm laán maø khoâng<br /> theå naøo xöû trí trieät ñeå khi phaûi ñeå thaän taïi choã. ÔÛ nhöõng tröôøng hôïp nhö vaäy, nhôø ñònh beänh chính xaùc tröôùc moå<br /> neân coù theå leân keá hoaïch ñeå gheùp thaän töï thaân thì toát hôn laø phaûi gheùp thaän cô hoäi.<br /> <br /> SUMMARY<br /> TWO CASES OF OCCSIONNAL RENAL AUTOTRANSPLANTATION AFTER<br /> REMOVING A HUGE INVASIVE RETROPERITONEAL TUMOR<br /> Van Tan, Duong Quang Tri et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 230 – 239<br /> <br /> Occasional renal autotransplantation is seldom and the result of a such transplatation is uncertain. During<br /> 2 years 2002 and 2003, there are 2 cases that we performed an occasional renal autotransplantation got good<br /> results. Following are the charts of these cases.<br /> 1- Phaïm thò Ngoïc M., 32 yo, female, Chart No 202/03817, admission on April 10, 2002 with a left huge<br /> retroperitoneal mass. On clinical examination: A palpable mass spreading from left diaphragm to praumbilical<br /> area. The left kidney hydronephrosis, was displaced downward and inward. The left ureter and the left renal<br /> pedicle are invaded by the tumor. She was operated on April 15, 2002.<br /> On operation, we can save the spleen, the pancreas body, the transverse colon but we can’t dissecte to<br /> isolate the left kidney. In the aim of radical cure, we must remove the whole mass. After removing, we dissecte<br /> the kidney from the mass and find that it is still in good condition except a short vascular pedicle (1.2 cm) and<br /> a short ureter (5 cm). We try to wash the kidney with isotonic saline (room temperature) and we perform an<br /> autograft in the left iliac fossa. The whole time of kidney dissected, washed and of arterial anastomosis is 55<br /> minutes. After grafting, the kidney become pink, bright and normal consistence.<br /> <br /> 230<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> In the recovery room, every hours, there are some ml of dark color urine. The volume of urine increase<br /> day by day and become more and more clear. On 15 th day postop, all the drained tubes are removal. In the<br /> following days, a Doppler US and an UIV showed that the kidney are well perfused. All the data relating to the<br /> grafting kidney are normal. The patient was discharged on May 15, 2002 in good condition.<br /> A fibrosarcoma is found in a tissue diagnosis.<br /> A review the patient on January 17, 2003:<br /> - Renal function: normal ; Tumor’s makers: normal<br /> - Color Doppler US: Transplantated kidney’s size is normal with good blood irrigation.<br /> 2- Ñinh vaên Th, 54 yo. Chart number: 203/02321, farmer Preop diagnosis: Right renal tumor<br /> invasiving liver.<br /> Prerop and postop diagnosis: Retroperitoneal tumor invading the vascular pedicle and the pyeloureter of<br /> the right kidney, the right colon, the duodenum and the liver.<br /> Surgical intervention on 28/3/2003: Removing the whole tumor and retransplantation of the kidney in the<br /> right iliac fossa.<br /> History of disease: Since 5 months, because of episodes of hematuria and of right flank pain, patient<br /> admitted to BD hospital where, he has had a diagnosis of a right renal cancer invading the liver (US, UIV&<br /> CT). Patient was discharged because of inoperable tumor. On Mars 2003, he came back with more pain and<br /> bigger tumor under the right costal margin.<br /> Operative procedures: With large midline laparotomy, the tumor is dissected from the colon, the liver and<br /> the duodenum (seromuscular repair). Because of a hard adhesion of the tumor to the renal pedicle, we can’t<br /> remove it radically in situ without harming the vascular pedicle, so we must remove the whole tumor in a<br /> mass. After dissecting the tumor from the kidney (exvivo) on the table, we find that the kidney is still good (as<br /> on UIV) with 2 small branches of renal arteries 3 mm wide and 1.5 cm long, a large renal vein 5 mm long and<br /> 12 mm wide laying in the pyelos.<br /> The kidney was soaked in saline 0.9% at room temperature and washed through the artery. A plasticsuture of 2 arteries for forming one end before anastomosing to the right external iliac artery (end to side) and<br /> the renal vein to the right internal iliac vein (end to end). The time from removing of the kidney to<br /> reimplantation of the artery is 35 mn. After anastomosing the artery, the blood flow out from the renal vein<br /> abundandly. The kidney after reimplantation become pink and bright with a normal consistense.<br /> The urine coming out from the ureter catheter is bloody at first became clear in 5 days.<br /> On 2/4/2003 and on 8/4/2003: a color doppler US found that the transplantation kidney having good blood<br /> irrigation (Dr Traàn Anh Tuù).<br /> Discussion: Many kidneys in good condition after removing together with a retroperitoneal tumor, with a<br /> severe pedicle wound or with a complex renovascular diseases that can’t be salvaged by repairing in situ. In<br /> such cases, an extracorporeal reconstruction and a renal autotransplantation, though occasional are<br /> recommanded. In our experience, the successful rate of renal autotransplantation is very high, especially<br /> when we prepare the milieu for exvivo kidney preservation.<br /> Conclusion: Occasional kidney autotransplantation can get good result if we performed it in good<br /> conditions.<br /> beänh coù theå cho pheùp baûo toàn 1 soá thaän khoâng theå<br /> ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br /> söûa chöõa taïi choã ñöôïc. Hardy (1) laø baùc só phaãu thuaät<br /> Söûa chöõa thaän ngoaøi cô theå vaø gheùp laïi cho ngöôøi<br /> ñaàu tieän gheùp thaän töï thaân cho ngöôøi beänh bò toån<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 231<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> thöông nieäu quaûn gaàn saùt thaän. Belzer (3) ñöa thaän ra<br /> ngoaøi cô theå, söûa chöõa maïch maùu trong luùc baûo veä<br /> thaän baèng phöông phaùp truyeàn dung dòch laïnh vaøo<br /> ñoäng maïch thaän vaø gheùp laïi. Thaän coù theå ñöôïc gheùp<br /> laïi taïi choã hay ôû hoá chaäu. Gheùp thaän töï thaân ñöôïc chæ<br /> ñònh (2,5,18,26) trong chaán thöông daäp, ñöùt rôøi<br /> cuoáng thaän, trong beänh ñoäng maïch thaän, trong<br /> phình ñoäng maïch chuû buïng vaø thaän moùng ngöïa vaø<br /> raát hieám khi trong tröôøng hôïp khoái u aên lan, cheøn eùp<br /> cuoáng thaän maø khaû naêng söõa chöõa taïi choã khoâng theå<br /> laøm ñöôïc moät caùch trieät ñeå. Trong ñaàu naêm 2002 vaø<br /> ñaàu naêm 2003, chuùng toâi ñaõ moå 2 tröôøng hôïp u sau<br /> phuùc maïc raát lôùn, moät ôû vuøng thaän traùi vaø 1 ôû vuøng<br /> thaän phaûi. Vì muoán laáy troïn khoái u neân phaûi caét boû<br /> nguyeân khoái caû thaän beân trong. Sau khi phaãu tích<br /> thaän ra khoûi khoái u, chuùng toâi thaáy thaän coøn khaù toát,<br /> maëc duø cuoáng thaän coøn laïi raát ngaén, chuùng toâi röûa<br /> thaän vaø gheùp laïi cho beänh nhaân vaø keát quaû laø thaän<br /> gheùp hoaït ñoäng toát.<br /> <br /> TÖ LIEÄU, PHÖÔNG PHAÙP VAØ KEÁT QUAÛ<br /> Beänh aùn 1<br /> BN: Phaïm thò ngoïc Mai, sinh naêm 1964, nhaäp<br /> vieän ngaøy 10 thaùng 4 naêm 2002 vì khoái u lôùn, sau<br /> phuùc maïc, ñau ôû vuøng buïng traùi. Maõ y teá: 701. BD 02.<br /> 015883, BA soá: 202/ 03817.<br /> Chaån ñoaùn: U sau phuùc maïc lôùn vuøng giöõa roán<br /> laùch vaø thaän traùi.<br /> Phöông phaùp moå: Moå buïng ngaøy 15 thaùng 4 naêm<br /> 2002,<br /> 1- Caét boû nguyeân khoái khoái u vaø thaän traùi.<br /> 2- Gheùp laïi thaän traùi ôû hoá chaäu traùi.<br /> Lyù do NV: U buïng ôû haï söôøn traùi.<br /> <br /> naèm saâu döôùi bôø söôøn vaø ít di ñoäng, ít ñau. U chaéc,<br /> ñaëc. Toaøn buïng coøn laïi khoâng phaùt hieän gì laï. Toång<br /> traïng: Khoeû maïnh, tieáp xuùc toát.<br /> Caän laâm saøng: Xeùt nghieäm maùu, nöôùc tieåu: bình<br /> thöôøng.<br /> Chaån ñoaùn hình aûnh: X quang phoåi: Bình thöôøng<br /> - UIV (15/4/2002, BS Laäp BV Bình Daân): Khoái u<br /> sau phuùc maïc traùi cheøn eùp vaøo 1/3 giöõa nieäu quaûn traùi<br /> gaây daõn beå thaän traùi, thaän phaûi bình thöôøng (H.1).<br /> - CT scan (BS Döông vaên Nhaân, BVCR,<br /> 4/4/2002): u sau phuùc maïc buïng traùi, kích thöôùc<br /> 12/13 cm, giôùi haïn treân ngang möùc vuøng thaân tuïy,<br /> giôùi haïn döôùi ngang möùc L 4, khoái u naèm tröôùc cô<br /> thaêng vaø ñoäng maïch-tónh maïch vaø thaän traùi, toån<br /> thöông taêng quang trung bình khoâng ñoàng nhaát<br /> (H.2).<br /> - Sieâu aâm (4/4/02: BS Traàn vaên Cö, BV ña khoa<br /> Vaïn Haïnh): Vuøng buïng beân traùi coù 1 u raát lôùn, echo<br /> keùm, naèm töø haï söôøn traùi ra sau xuoáng döôùi thaän traùi.<br /> Phaãu thuaät: Sau khi tieàn meâ, gaây meâ noäi khí<br /> quaûn, beänh nhaân naèm ngöõa, moå buïng qua ñöôøng<br /> giöõa treân vaø döôùi roán:<br /> Toån thöông: OÅ buïng saïch. Moät khoái u lôùn naèm<br /> maáp meù haï söôøn traùi töø vuøng sau phuùc maïc giöõa roán<br /> laùch vaø thaän traùi, xaâm laán maïch maùu cuoáng thaän vaø<br /> nieäu quaûn traùi, ñaåy laùch leân treân, ñaåy thaän traùi xuoáng<br /> döôùi vaø ñaåy bao töû – ñaïi traøng ngang ra tröôùc vaø leân<br /> treân. Khoái u di ñoäng ñöôïc moät ít theo chieàu doïc. Sau<br /> khi phaãu tích khoái u ra khoûi ñaïi traøng ngang, tuïy, laùch<br /> vaø bao töû thaáy khoái u cöùng, ñaëc, goà gheà, maøu vaøng<br /> nhaït, coù nhieàu maïch maùu nuoâi, kích thöôùc 12/13 cm.<br /> Ñaøi thaän vaø beå thaän traùi daõn nhöng chuû moâ thaän coøn<br /> toát.<br /> <br /> Beänh söû vaø laâm saøng: BN töï phaùt hieän khoái u ôû bôø<br /> söôøn traùi khoaûng 6 thaùng nhöng khoâng coù trieäu<br /> chöùng khaùc. Khoaûng 1 thaùng, khoái u lôùn nhanh, gaây<br /> ñau, ñi khaùm beänh, laøm CT-scan thaáy u sau phuùc<br /> maïc lôùn neân ñeán BV Bình Daân ñeå xin ñieàu trò. Khoâng<br /> thaáy beänh khaùc.<br /> Khaùm thaáy khoái u lôùn sôø ñöôïc ôû HST 10.15 cm,<br /> <br /> 232<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> sau phuùc maïc, thaän hoàng vaø khoâng taêng theå tích, chuû<br /> moâ coù ñoä cöùng bình thöôøng (H.3, 4).<br /> <br /> Hình 3<br /> <br /> Hình 1<br /> <br /> Hình 4<br /> Hình 2<br /> <br /> Xöû trí:<br /> Phaãu tích raát caån thaän ñeå baûo toàn laùch, ñaïi traøng<br /> ngang, tuïy, khoâng theå taùch khoái u ra khoûi thaän traùi<br /> neân quyeát ñònh caét boû nguyeân khoái thaân traùi vaø khoái<br /> u. Phaãu tích thaän ra khoûi khoái u thaáy thaän coøn toát neân<br /> caét loïc saïch caùc u dính vaø röûa thaän ñeå coù theå gheùp laïi.<br /> Sau khi xöû trí xong vuøng laáy khoái u ra, chuùng toâi phaãu<br /> tích caùc ñoäng maïch vaø tónh maïch chaäu traùi vaø gheùp<br /> noái ñoäng maïch thaän vaøo ñoäng maïch chaäu chung taänbeân, thaän hoàng daàn daàn, chuùng toâi noái tieáp tónh<br /> maïch thaän vaøo tónh maïch chaäu trong taän-taän. Thôøi<br /> gian töø khi caét rôøi thaän, röûa ñeán khi noái xong ñoäng<br /> maïch khoaûng 45 phuùt, coïng vôùi noái tónh maïch thaän<br /> theâm 10 phuùt maëc duø caùc ñoäng maïch vaø tónh maïch<br /> thaän raát ngaén (1.2 cm). Nieäu quaûn ñöôïc caém vaøo<br /> boïng ñaùi ngay sau ñoù (nieäu quaûn chæ coøn 5 cm). Môû<br /> roäng phuùc maïc chaäu vaø khaâu gaén thaän 1 phaàn vaøo<br /> <br /> Hoài söùc vaø haäu phaãu: Caùc daáu hieäu sinh toàn oån<br /> ñònh ngay sau moå, ñaëc bieät laø huyeát aùp khoâng khaùc<br /> tröôùc moå, chöùng toû thaän khoâng thieáu maùu. Löôïng<br /> nöôùc tieåu moãi giôø treân 50 ml. Rieâng oáng thoâng nieäu<br /> quaûn cuûa thaän gheùp ra nöôùc tieåu maøu hoàng ñaäm. Xeùt<br /> nghieâm laïi chöùc naêng thaän thaáy taát caû ñeàu bình<br /> thöôøng. Sieâu aâm Doppler maøu thaän kieåm tra ôù caùc<br /> ngaøy 3, 6, 9 sau moå thaáy kích thöôùc, ñoä caûn aâm, ñoä<br /> töôùi maùu caû 2 thaän bình thöông tröø thaän gheùp coøn<br /> tröôùng nöôùc ñoä 1 (H.5). Töø ngaøy thöù 10, chuùng toâi ruùt<br /> Foley nieäu ñaïo, ngaøy 12, ruùt Pezzer boïng ñaùi vaø oáng<br /> thoâng nieäu quaûn traùi. Sieâu aâm Doppler thaän traùi ngaøy<br /> 14 sau moå cho thaáy thaän traùi ôû hoá chaäu traùi coù caáu<br /> truùc,ø kích thöôùc vaø töôùi maùu bình thöôøng (H.6). Chuïp<br /> UIV kieåm tra ngaøy 17 sau gheùp thaáy thaän traùi hoaït<br /> ñoäng khaù toát, thaáy roõ ñaøi beå thaän coøn daõn (H.7).<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br /> 233<br /> <br /> Nghieân cöùu Y hoïc<br /> <br /> Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004<br /> <br /> Hình 5<br /> <br /> Hình 7<br /> <br /> Hình 6<br /> <br /> Kieåm tra laïi US, Creatinine, ion ñoà ñeàu trong giôùi<br /> haïn bình thöôøng.<br /> Beänh nhaân coøn soát nheï vaøo ban toái, nhöng sieâu<br /> aâm oå buïng, chuïp hình phoåi, caáy nöôùc tieåu, coâng thöùc<br /> baïch caàu ngaøy 15/5/2002 ñeàu bình thöôøng neân cho<br /> xuaát vieän: 16/5/2002 (H.8).<br /> Keát quaû GPB: Sarcome sôïi bieät hoùa keùm (H.9,10).<br /> Beänh nhaân ñöôïc heïn taùi khaùm ñònh kyø ñeå theo<br /> doõi keát quaû laâu daøi.<br /> <br /> Hình 8<br /> <br /> Ngaøy 20/5/2002, beänh nhaân bò ngheït ruoät do dính<br /> hoài traøng ñöôïc moå buïng ñeå caét dính. Trong luùc moå,<br /> chuùng toâi xem laïi thaän gheùp thaáy kích thöôùc, maøu saéc<br /> nhö bình thöôøng.<br /> <br /> Taùi khaùm sau 9 thaùng, ngaøy 16/1/2003: Chöùc<br /> naêng thaän bình thöôøng, Tumor’s makers bình thöôøng<br /> (CEA, CA19.9, AFP). Sieâu aâm Doppler thaän gheùp hoaït<br /> ñoäng bình thöôøng (hình 11)<br /> Taùi khaùm sau 11 thaùng, SA vaø CT cho thaáy gan<br /> coù nhieàu u di caên. Theo doõi theâm 1 thaùng, SA vaø CT<br /> thaáy caùc u lôùn daàn neân quyeát ñònh moå laïi. Beänh nhaân<br /> ñöôïc moå ngaøy 16/8/03. Thaùm saùt toaøn oå buïng thaáy<br /> khoâng co böôùu taùi phaùt trong oå buïng tröø gan. Thaän<br /> gheùp bænh thöôøng vôùi kích thöôùc hôi nhoû. Chuùng toâi<br /> phaãu tích vaø caét boû 16 böôùu treân nhieàu haï phaân thuõy<br /> gan caû phaûi laãn traùi. 10 ngaøy sau moå, beänh xuaát vieän<br /> trong tình traïng toát.<br /> <br /> 234<br /> <br /> Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004<br /> <br />