Hen phế quản 2

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

242
lượt xem 85
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Những thông báo đầu tiên về Hen phế quản (gọi tắt: Hen) xuất hiện từ thời cổ đại Trung Hoa (thời Tam hoàng Ngũ đế 3000-2500 TCN). Trải qua 5000 năm, mãi đến cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, từ năm 1992 mới mở đầu một thời kỳ với những tiến bộ mang tính đột phá trong phòng chống hen.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hen phế quản 2

HEN PHẾ QUẢN PHẦN A: CÁC VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC CẬP NHẬT TẠI HỘI NGHỊ Những thông báo đầu tiên về Hen phế quản (gọi tắt: Hen) xuất hiện từ thời cổ đại Trung Hoa (thời Tam hoàng Ngũ đế 3000-2500 TCN). Trải qua 5000 năm, mãi đến cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, từ năm 1992 mới mở đầu một thời kỳ với những tiến bộ mang tính đột phá trong phòng chống hen. Năm 1993 ra đời “Công ước quốc tế về chẩn đoán và quản lý hen”, tiếp theo là “Chiến lược toàn cầu kiểm soát hen - GINA” năm 1998, hoàn chỉnh 2000, 2002, 2004, và gần đây nhất “Chương trình kiểm soát hen triệt để - GOAL” được công bố tháng 2/2004. I. ĐỊNH NGHĨA GINA 2004 định nghĩa như sau: Hen là một tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xẩy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị. Cần lưu ý: - Lâm sàng: Khó thở là triệu chứng chính, xuất hiện từng cơn vào ban đêm hoặc sáng sớm, khó thở chậm, khó thở ra hoặc biểu hiện bằng các triệu chứng khác như khò khè, ho. Nghe phổi trong cơn có ran rít ran ngáy. Các triệu chứng này có thể tự hết hoặc do điều trị. - Thông khí phổi: Có rối loạn thông khí tắc nghẽn biểu hiện qua đo chức năng thông khí phổi. Các rối loạn này có hồi phục hoàn toàn tức là: FEV1 tăng trên 12% hoặc 200 ml sau khí dung 200 - 400 mcg thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh (salbutamol). - Tính tăng phản ứng phế quản cũng là một đặc điểm của hen có thể đánh giá bằng test histamin hoặc axetylcholin – Tuy nhiên do test có thể gây một số tai biến nên ít được sử dụng trong thực hành hàng ngày. - Về phương diện sinh lý bệnh, Viêm mạn tính đường thở với nhiều tế bào ái toan là nét đặc trưng của viêm trong hen, khác biệt với tình trạng viêm trong các bệnh lý khác của hệ hô hấp. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 4
II. TÌNH HÌNH DỊCH TỄ CỦA HEN 2.1. Tỷ lệ mắc hen tăng nhanh chóng ở nhiều nước từ năm 1960, trung bình 6 – 12% trẻ dưới 15 tuổi, 6- 8% người lớn. Tỷ lệ mắc hen cao nhất ở đảo Tristan de Cunha, Nam Đại Tây Dương: 32% dân số của đảo, thấp nhất ở bộ tộc Papous ở New Zealand (0,3% dân số). Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện nay trên thế giới có 300 triệu người hen. Đến năm 2025 con số này sẽ tăng lên 400 triệu người. Đông Nam Châu Á là khu vực có độ lưu hành hen gia tăng với mức độ nhanh nhất: Malaixia 9,7%; Inđônêxia 8,2%; Philippin 11,8%; Thái Lan 9,2%; Singapore 14,3%; Việt Nam khoảng 5%. Tỷ lệ hen trẻ em tăng rất nhanh ở các nước khu vực Đông Nam Á trong những năm gần đây. 2.2. Tử vong do Hen: Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do Hen có xu thế tăng rõ rệt. Mỗi năm có 200 000 trường hợp tử vong do hen (Beasley, 2003). Đặc biệt là: 85% những trường hợp tử vong do hen có thể tránh được bằng cách chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, tiên lượng đúng diễn biến của bệnh. 2.3. Phí tổn do hen ngày một tăng bao gồm chi phí trực tiếp (tiền thuốc, xét nghiệm, viện phí) và chi phí gián tiếp (ngày nghỉ việc, nghỉ học, giảm nặng suất lao động, tàn phế, chết sớm). Theo Tổ chức Y tế thế giới, bệnh hen gây tổn phí cho nhân loại lớn hơn chi phí cho 2 căn bệnh hiểm nghèo của thế kỷ là lao và HIV/AIDS cộng lại. 2.4. Một số đặc điểm bệnh nhân Hen Việt Nam qua các nghiên cứu: 1. Tỉ lệ người hen trong cộng đồng 5 % (khoảng 4 triệu người), tỷ lệ này ngày càng gia tăng. Tỷ lệ hen người lớn: 1980 là 2,2%. 1990 là 3,3% và năm 2000 là 5 %. Tỷ lê hen trẻ em: năm 2000: 8-9%, năm 2004: 11-12% Tử vong do hen khoảng 3000 trường hợp / năm. (Ng. N. An) 2. Bệnh nhân còn được chẩn đoán muộn 35% sau 3 năm (Hà Nội). Chẩn đoán còn bỏ sót nhiều, có đến 55% bệnh nhân bị hen mà chưa được chẩn đoán (tp HCM). 3. Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị dự phòng thấp (8,4%). Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc dạng hít 13,6% (Hà Nội) chủ yếu là thuốc GPQ; Tỷ lệ này ở Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 5
tp HCM cao hơn 50,5% nhưng cũng chủ yếu là thuốc giãn phế quản. 4. Bệnh nhân hen (Hà Nội) vẫn đến khám ở BV Trung ương và thành phố là chủ yếu (60 %), phòng khám đa khoa khu vực 27%, trạm y tế phường 16,1%, thầy thuốc tư 20,2%. 5. Tiền sử cá nhân và gia đình có liên quan đến hen và các bệnh dị ứng đều thấy rõ ở nhóm bệnh nhân hen so với nhóm người không bị hen. 6. Một số đặc điểm liên quan đến tình hình kiểm soát hen ở nước ta (Ng. N. An): - Số bệnh nhân có lưu lượng đỉnh kế: 470 (15%) - Bệnh nhân nghỉ học, nghỉ việc trong năm qua 1252 (40%) - Bệnh nhân phải sử dụng thuốc cắt cơn trong 4 tuần qua 2348 (75%) - Bệnh nhân phải cấp cứu trong năm qua 301 (9,61%) Tóm lại, hen chưa được quan tâm và chưa được kiểm soát tốt: • 90% người bệnh chưa biết hen là bệnh có thể điều trị, kiểm soát được. • 90% người bệnh không điều trị dự phòng • 70% người bệnh lạm dụng thuốc cắt cơn (thuốc giãn phế quản) • 50% người bệnh không được thầy thuốc hướng dẫn theo dõi bệnh và xử trí cơn hen khi cần thiết. III. NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ CƠ CHẾ HEN Những nghiên cứu mới nhất về hen cho thấy cơ chế phát sinh của bệnh này rất phức tạp, bao gồm: 3.1. Nhiều quá trình bệnh lý: Yếu tố nguy cơ (làm phát sinh bệnh hen) Viêm mạn tính, nhiều TB ái toan Co thắt cơ Tăng đáp ứng trơn phế quản đường thở Yếu tố nguy cơ (gây cơn hen cấp) Triệu chứng GINA 2004 HEN Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 6
3.2. Nhiều tế bào viêm: đại thực bào, Tho , Th2 , tế bào mast, eosinophile, basophile, lymphocyte, tế bào biểu mô, tế bào nội mô. 3.3. Nhiều chất trung gian hoá học: Các chất trung gian tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF v.v…); các chất trung gian thứ phát (leucotrien, prostaglandin, các neuropeptid); các cytokin (interleukin từ 1 đến 18; GMCSF, TNFα, TGFβ1, IFNγ. • Các phân tử kết dính (Adhesion molecules): ICAM1, ICAM2, VCAM1 … • Nhiều enzymes (histaminase, tryptase, chymase …) Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 7
IV. CHẨN ĐOÁN HEN: 4.1. Chẩn đoán xác định: Trong nhiều trường hợp, chẩn đoán xác định hen không khó khăn. Khi nào nghĩ đến hen? Khi có một trong 4 triệu chứng sau: - Ho thường tăng về đêm; - Thở rít, khò khè tái phát; - Khó thở tái phát; - Cảm giác nặng ngực tái phát. - Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm làm người bệnh thức giấc, hoặc xuất hiện sau khi vận động, gắng sức, xúc động, thay đổi thời tiết, tiếp xúc với một số dị nguyên đường hô hấp (khói, bụi, phấn hoa, ...) - Có tiền sử bản thân hoặc gia đình mắc các bệnh dị ứng như hen, chàm, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân. - Để chẩn đoán hen cần kết hợp hỏi tiển sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thăm dò chức năng hô hấp, xquang phổi và các xét nghiệm đặc hiệu khác. - Có thể chẩn đoán xác định nếu thấy cơn hen điển hình được mô tả như sau: o Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho khan.... o Cơn khó thở: Khó thở chậm, khó thở ra, có tiếng cò cử, tiếng rít (bản thân bệnh nhân và người xung quanh có thể nghe thấy), khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, khó nói. Cơn có thể ngắn 5-15 phút có thể kéo dài hàng giờ hàng ngày hoặc hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục được, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính. o Nghe phổi trong cơn hen thấy có ran rít ran ngáy. Ngoài cơn hen phổi hoàn toàn bình thường. o Đo chức năng thông khí phổi giúp cho khẳng định khả năng hồi phục phế quản, biểu hiện bằng tăng >15 % (hoặc >200 ml) FEV1 hoặc PEF sau hít 400 μg salbutamol 10 đến 20 phút. o Chụp Xquang phổi và ghi điện tim có thể giúp các thông tin cho chẩn đoán phân biệt. 4.2. Chẩn đoán phân biệt: - Khi chẩn đoán hen cần chú ý thăm khám đường hô hấp trên để chẩn Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 8
đoán phân biệt hen với: amidan quá phát trẻ em, các tắc nghẽn do u chèn ép khí quản, bệnh lý thanh quản .... - Các tắc nghẽn khư trú khí phế quản như khối u chèn ép, dị vật đường thở... với tiếng thở rít cố định và không đáp ứng với thuốc giãn phế quản. - Hen tim: là biểu hiện của suy tim trái do hẹp hở 2 lá hoặc cao huyết áp. Cần hỏi tiền sử, khám lâm sàng, chụp Xquang phổi và ghi điện tim, siêu âm tim giúp cho xác định chẩn đoán. - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: thường ở người bệnh trên 40 tuổi có hút thuốc lá thuốc lào, ho khạc đờm nhiều năm. Đo chức năng thông khí có rối loạn tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản. 4.3. Chẩn đoán nguyên nhân gây hen và các yếu tố kích phát cơn hen Chẩn đoán đặc hiệu: Tìm nguyên nhân (dị nguyên gây bệnh), xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các thử nghiệm lẩy da, thử nghiệm kích thích với các dị nguyên đặc hiệu. Lâm sàng có thể dự đoán được các yếu tố kích phát (gây cơn hen, làm cơn hen nặng hơn) sau đây: Lông súc vật; Hương khói các loại; Khói than, củi; Bụi ở đệm giường, gối; Bụi nhà; Hoá chất; Phấn hoa; Thay đổi thời tiết; Cảm cúm; Chạy, nhẩy, đá bóng và các loại hình thể thao có thể gây hen do gắng sức. 4.4. Chẩn đoán phân bậc hen: Phân bậc hen chỉ cần dựa vào 1 đặc tính thuộc bậc cao nhất của bệnh nhân (mặc dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn). Phân bậc hen có ý nghĩa quan trọng trong việc chỉ định điều trị duy trì. Tuy nhiên cần chú ý một số điểm sau đây: - Tất cả mọi trường hợp ở mọi bậc đều có thể bị cơn hen nặng và nguy hiểm tính mạng do vậy việc chuẩn bị xử trí các cơn hen cấp đều cần được đặt ra với mọi trường hợp bệnh nhân. - Phân bậc có thể thay đổi trong quá trình điều trị, cả thầy thuốc và bệnh nhân đều cần lưu ý để có sự điều chỉnh thích hợp. Nếu trong 1 tháng hen chưa kiểm soát được cần tăng bậc, và nếu hen được kiểm soát ổn định trong 3 tháng thì có thể thử giảm bậc điều trị để tìm chế độ tối thiểu kiểm soát được. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 9
- Mặc dù đang điều trị duy trì ở 1 bậc nào đó nhưng vẫn cần có sự đề phòng ở bậc cao hơn, tuỳ thuộc vào sự đáp ứng với thuốc hàng ngày. - Ở những cơ sở chưa có điều kiện sử dụng thăm dò chức năng, việc phân bậc hen dựa vào triệu chứng lâm sàng qua hỏi và thăm khám cũng có một giá trị nhất định. Triệu Mức độ cơn hen Triệu chứng PEF, Dao động Bậc hen chứng ảnh hưởng hoạt ban ngày FEV1 PEF ban đêm động I < 1 lần / tuần ≤ 2 lần/ Không giới hạn > 80% ≤ 20% Thỉnh thoảng tháng hoạt động thể lực II > 1 lần / tuần >2 lần/ Có thể ảnh 60% - 20% - Nhẹ, kéo dài < 1 lần /ngày tháng hưởng hoạt động 80% 30% thể lực III Hàng ngày > 1 lần/ Ảnh hưởng hoạt Trung bình, tuần động thể lực. ≤ 60% > 30% kéo dài IV Thường Thường Giới hạn hoạt Nặng, kéo xuyên Liên có động thể lực. ≤ 60% > 30% dài tục 4.5. Trường hợp không điển hình khó chẩn đoán: - Hen thể ho (cough variant asthma), chỉ có ho về đêm, sáng sớm, ho khan thành cơn gây thức giấc, liên quan đến thay đổi thời tiết hoặc có tiền sử bệnh dị ứng khác. Lâm sàng khó thở không điển hình, chỉ cảm giác không thở sâu được, nặng ngực... - Các trường hợp khó cần chú ý đến chẩn đoán phân biệt V. ĐIỀU TRỊ, KIỂM SOÁT HEN 5.1. Nguyên tắc điều trị và kiểm soát hen: - Điều trị dự phòng ngoài cơn với các thuốc dạng khí dung. có ưu điểm nhưng phải đúng cách, đúng liều, đủ thời gian và phải được theo dõi tốt nhất bằng lưu lượng đỉnh kế. - GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL - Tiến tới kiểm soát hen triệt để) là một nghiên cứu mới được công bố năm 2004 đã chứng minh rằng: bệnh hen là bệnh có thể kiểm soát được hoàn toàn. Qua đây, 2 khái niệm về kiểm soát hen là Kiểm soát hen tốt và Kiểm soát hen triệt để được định nghĩa như bảng nêu trên. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 10
Các tiêu chí đánh giá kết quả kiểm soát hen Tiêu chí Kiểm soát Kiểm soát tốt triệt để Thức giấc ban đêm Không Cơn kịch phát Không Đạt cả 4 tiêu chí Khám cấp cứu Không này và ≥ 2/3 tiêu chí Thay đổi điều trị do tác Không dưới đây: dụng phụ của thuốc Triệu chứng ban ngày Không ≤ 2 ngày/tuần Sử dụng thuốc cắt cơn Không ≤2 ngày & ≤ 4 lần/tuần Lưu lượng đỉnh buổi sáng ≥80% ≥ 80% * Duy trì ít nhất 7 trên 8 tuần, theo dõi 56 tuần Kết quả của chương trình GOAL (Gaining Optimal Asthma controL): 44% người bệnh dùng thuốc phối hợp Seretide đạt mục tiêu kiểm soát hen triệt để. Ngoài ra, thêm 40% bệnh nhân đạt kiểm soát hen tốt. Tổng cộng có 84% bệnh nhân được kiểm soát hen (triệt để và tốt), thật sự là một con số vượt quá mong đợi, so với con số 5% hiện nay trên toàn cầu. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 11
5.3. Các thuốc điều trị hen Dung dịch Ống Thời gian Dạng hít Thuốc khí dung Uống tiêm tác dụng (mcg) (mg/ml) (mg) (giờ) Kích thích ß2 tác dụng nhanh (SABA) Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0.05% (Sp) 4-6 Salbutamol (Albuterol) 100, 200 (MDI, DPI) 5 5 mg (viên) 0,1; 0,5 4-6 0.024% (Sp) Terbutaline 400- 500 (DPI) - 2,5; 5 (viên) 0,2; 0,25 4-6 Kích thích ß2 tác dụng kéo dài (LABA) Formoterol 4,5 - 12 (MDI, DPI) 12+ Salmeterol 25 - 50 (MDI, DPI) 12+ Kháng cholinergic tác dụng nhanh Ipratropium bromid 20, 40 (MDI) 0,25 – 0,5 6-8 Oxitropium Bromid 100 (MDI) 1,5 7-9 Kháng cholinergic tác dụng kéo dài Tiotropium 18 (DPI) 24+ Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 12
Kết hợp kích thích ß2 với kháng cholinergic dạng hít Fenoterol/ 200/80 (MDI) 1,25 / 0,5 6-8 Ipratropium Salbutamol/ 75/15 (MDI) 0,75 / 4,5 6-8 Ipratropium Methylxanthin phóng thích chậm Aminophyllin 200 – 600 240 mg Thay đổi, có mg (viên) thể đến 24 Theophyllin (SR) 100 – 600 Thay đổi, có mg (viên) thể đến 24 Corticosteroid dạng hít (ICS) Beclomethason 100, 250, 400 0,2 – 0,4 (MDI, DPI) Budesonid 100, 200, 400 0,20; 0,25; (DPI) 0,5 Fluticason 50, 500 (MDI, DPI) Triamcinolon 100 (MDI) 40 40 Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 13
Kết hợp kích thích ß2 tác dụng kéo dài và corticosteroid dạng hít (LABA+ICS) Formoterol/ 4,5/ 80,160 (DPI) Budesonid (9/320) (DPI) 6 – 12 h Salmeterol/ 50/100,250,500 (DPI) Fluticason 25/50,125, 250 (MDI) 12 h Corticosteroid toàn thân Prednisolon 5-60 mg (viên) Methyl-prednisolon 10-2000mg 4,8,16 mg (viên) Chú thích: SABA (Short-Acting ß2 Agonist- thuốc kích thích ß2 tác dụng ngắn); LABA (Long-Acting ß2 Agonist - thuốc kích thích ß2 tác dụng kéo dài); ICS (Inhaled Glucocorticosteroides – Corticoid dạng hít); MDI (metered-dose inhaler - ống hít định liều); DPI (dry power inhaler – ống hít thuốc dạng bột khô); Sp (Sirop – dạng xi-rô) Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 14
5.4. Phác đồ 4 bậc điều trị dự phòng hen Thuốc cắt Thuốc khác có thể lựa Bậc Thuốc dự phòng hàng ngày cơn chọn hoặc phối hợp SABA khi Không cần dùng thuốc hàng 1 cần ngày ICS liều thấp: 200 – 500 mcg + LABA, hoặc SABA khi Beclomethason dipropionat + Theophylin chậm, … 2 cần (BDP) hoặc tương tự. ICS liều trung bình: 500 – 1000 SABA khi 3 mcg BDP hoặc tương tự + + Theophylin chậm, … cần LABA ICS liều cao: > 1000 mcg BDP ± CS uống hoặc tiêm truyền SABA khi + LABA 4 ± Theophylin chậm cần CS khí dung ± LABA uống, tiêm Chú thích: CS: corticoid, ICS: corticoid dạng hít, LABA thuốc kích thích ß2 tác dụng kéo dài, SABA: thuốc kích thích ß2 tác dụng ngắn. Lưu ý: - Tất cả các trường hợp dù ở bậc nào cũng có thể bị cơn hen nặng, do vậy trong quá trình điều trị luôn cần có thuốc cắt cơn (thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh tốt nhất là SABA) để dùng khi cần thiết. - Các bệnh nhân được chỉ định đều cần phải được giải thích rõ những kiến thức cơ bản về cách dùng thuốc và cách theo dõi và phối hợp với thầy thuốc khi cần thiết. - Tăng bậc khi tình trạng hen chưa được kiểm soát tôt trong 1 tháng điều trị, giảm bậc khi hen được kiểm soát tốt và duy trì trong 3 tháng. Giảm bậc với mục đích tìm liệu trình tối thiểu mà vẫn kiểm soát được để đề phòng tác dụng phụ của thuốc. 5.6. Điều trị cơn hen cấp tại nhà Đánh giá mức độ nặng Ho, khó thở, tiếng rít, tức ngực, co kéo cơ hô hấp phụ (rút lõm hõm ức, cơ liên sườn), lưu lượng đỉnh (LLĐ) < 80% giá trị cao nhất của người bệnh. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 15
Điều trị ban đầu : Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA), có thể lặp lại 3 lần/ giờ. Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu Tốt nếu... Trung bình nếu... Kém nếu... Triệu chứng biến mất Triệu chứng giảm nhưng Triệu chứng tồn tại dai saukhi dùng thuốc kích xuất hiện trở lại < 3 giờ dẳng hoặc nặng lên mặc thích β2 ban đầu và hiệu sau khi dùng thuốc kích dù đã dùng thuốc kích quả kéo dài trong 4 giờ thích β2 ban đầu thích β2 ban đầu LLĐ> 80% giá trị lý LLĐ = 60-80% giá trị lý LLĐ < 60% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt thuyết hoặc giá trị tốt thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh nhất của người bệnh nhất của người bệnh Hành động: Hành động: Hành động: Có thể dùng thuốc kích Thêm corticoid viên hoặc Thêm corticoid viên thích β2 cứ 3-4 giờ 1 lần siro hoặc siro trong 1-2 ngày Liên lạc với bác sĩ hoặc y Tiếp tục dùng thuốc kích Khí dung tiếp ngay tá để nhận được sự thích β2 thuốc kích thích β2 và hướng dẫn theo dõi gọi xe cấp cứu Khám bác sĩ hoặc y tá để Chuyển ngay vào khoa nhận được sự hướng dẫn cấp cứu ở bệnh viện Ghi chú: LLĐ : lưu lượng đỉnh 5.7. Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện Chú ý : - Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là cốt yếu. Có thể lặp lại khi cần thiết. - Dùng sớm corticoid viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm và giúp cải thiện nhanh. - Chỉ dùng theophylin hoặc aminophylin hay anticholinergic nếu không có sẵn thuốc kích thích β2 và phải chú ý liều lượng có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những bệnh nhân đã dùng theophyllin thường xuyên. - Vấn đề sử dụng kháng sinh: Về mặt nguyên tắc, kháng sinh chỉ dùng trong các trường hợp có nhiễm trùng phối hợp (viêm xoang, viêm phế quản…) biều hiện bằng sốt, đờm đục, đờm mủ, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính. Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 16
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP TRONG BỆNH VIỆN Đánh giá ban đầu: Khai thác tiền sử, khám lâm sàng (nghe phổi, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp tim, nhịp thờ), đo LLĐ hoặc VEMS, SaO2, khí máu động mạch trong trường hợp nặng, và một số xét nghiệm khác tùy vào hoàn cảnh. Điều trị ban đầu: - Thuốc kích thích β2 dạng hít tác dụng ngắn, thường dùng khí dung có mặt nạ, mỗi 20 phút/1 lần trong 1 giờ. - Thở oxy cho đến khi đạt SaO2 ≥ 90% (95% ở trẻ em). - Corticoides toàn thân nếu không đáp ứng nhanh hoặc nếu người bệnh mới dùng corticoid dạng viên, siro, hoặc cơn hen nặng. - Chống chỉ định dùng thuốc an thần trong điều trị cắt cơn hen. Đánh giá mức độ nặng nhẹ : Khám lâm sàng, LLĐ, SaO2, một số xét nghiệm khác nếu cần. Mức độ nặng : Mức độ trung bình : - LLĐ 60-80% - LLĐ < 60% - Khám lâm sàng : triệu - Khám lâm sàng : triệu chứng nặng khi nghỉ chứng trung bình có co ngơi, lồng ngực co rút. kéo cơ hô hấp phụ. - Tiền sử : người bệnh có nguy cơ cao. - Không cải thiện sau điều trị ban đầu. - Thuốc kích thích β2 dạng hít mỗi giờ. - Thuốc kích thích β2 cho mỗi giờ, hoặc liên tục - Xem xét dùng corticoid. ± thuốc kháng cholinergic dạng hít. - Tiếp tục điều trị trong 1-3 - Thở ôxy. giờ với điều kiện là có cải - Corticoid toàn thân tiêm thiện. - Xem xét dùng thuốc kích thích β2 tiêm dưới da, tiêm bắp, tĩnh mạch. 1 2 3 Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 17
1 2 3 Đáp ứng tốt : Đáp ứng trung bình Đáp ứng kém trong 1 - Đáp ứng duy trì 60 trong 1-2 giờ : giờ : phút sau điều trị - Tiền sử : nguy cơ cao - Tiền sử : nguy cơ - Khám lâm sàng : bình - Khám lâm sàng : triệu cao thường chứng từ - Khám lâm sàng : - LLĐ > 70% - nhẹ đến trung bình. triệu chứng nặng, - Không suy hô hấp - LLĐ > 50% nhưng < - ngủ gà, co giật. - SaO2 > 90% (< 95% 70% - LLĐ < 30% ở trẻ em) - Không cải thiện thêm - PCO2 > 45mmHg SaO2 - PO2 < 60mmHg Về nhà : Lưu lại bệnh viện : Vào đơn vị điều trị - Tiếp tục điều trị thuốc - Thuốc kích thích β2 tích cực : kích thích β2 hít hít ± kháng cholinergic - Thuốc kích thích β2 - Xem xét dùng hít hít ± kháng corticoid dạng - Corticoid toàn thân. cholinergic - viên hoặc siro. - Thở oxy - Giáo dục người bệnh : - Corticoid toàn thân. - Cân nhắc dùng + Điều trị đúng aminophylin tĩnh - Thở oxy + Xem xét lại phác đồ mạch. - Cân nhắc dùng điều trị - Theo dõi LLĐ, SaO2, aminophylin tĩnh + Theo dõi chặt chẽ mạch. mạch. - Xem xét dùng thuốc kích thích β2 dưới da, tiêm bắp, tĩnh mạch. - Nội khí quản và Cải thiện Không thông khí nếu cần. cải thiện Về nhà : Vào đơn vị điều trị tích cực : Nếu LLĐ > 70% và kéo dài nhờ Nếu không cải thiện trong 6- điều trị thuốc viên hoặc siro hoặc hít 12 giờ Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 18
VI. KINH NGHIỆM MỘT SỐ MÔ HÌNH QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ HEN Ở VIỆT NAM THEO HƯỚNG DẪN CỦA GINA 6.1. GINA đề ra 6 phần việc cần thực hiện trong chương trình kiểm soát hen nhằm đảm bảo chất lượng cuộc sống của người bệnh, phòng ngừa cơn hen không hồi phục và ngăn ngừa tử vong do hen: 1. Tuyên truyền giáo dục để bệnh nhân hiểu và phối hợp tốt với bác sỹ trong việc điều trị và kiểm soát hen. 2. Đánh giá và theo dõi mức độ tiến triển nặng của hen. 3. Tránh tiếp xúc các yếu tố nguy cơ. 4. Lập kế hoạch sử dụng thuốc điều trị lâu dài cho từng bệnh nhân phù hợp lứa tuổi (trẻ em và người lớn). 5. Lập phương án dự phòng và xử lý cơn hen cấp cho từng bệnh nhân cụ thể. 6. Tổ chức dịch vụ y tế theo dõi và quản lý hen đều đặn. 6.2. Một số mô hình điển hình về quản lý và điều trị Hen: Mô hình trong bệnh viện: - Khoa miễn dịch dị ứng lâm sàng BV Bạch Mai - Đơn vị chăm sóc hô hấp BV ĐH Y Dược TP. HCM Mô hình cộng đồng: - Câu lạc bộ hen Hà Nội, một số quận huyện, bệnh viện (Nhi TW, Xanh Pôn Hà Nội, Đại học YD1, Nguyễn Tri Phương Tp HCM…) - Câu lạc bộ hen các trường học (Hà Nội) - Tư vấn đường dây nóng: TP HCM: Bệnh Viện Đại học Y Dược 1: (08) 8594470 Hà Nội: Hội Hen, Dị ứng và Miễn dịch Lâm sàng Việt Nam: (04) 9438933 Mô hình trong bệnh viện: Chức năng, nhiệm vụ: (Lãnh đạo bệnh viện ra quyết định) Khám, chẩn đoán, phân bậc, quản lý điều trị bệnh nhân hen. Cung cấp dịch vụ tư vấn cho cộng đồng về bệnh hen qua tư vấn trực tiếp hoặc điện thoại. Quản lý hồ sơ bệnh nhân Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 19
Thành lập, bảo trợ và cung cấp chuyên gia cho các câu lạc bộ hen cộng đồng để nâng cao hiều biết, thái độ và thực hành cho bệnh nhân hen và cộng đồng. Tuyên truyền giáo dục và vận động xã hội phòng chống hen quan các phương tiện thông tin đại chúng. Nghiên cứu khoa học, đào tạo và đào tạo lại về chuyên môn. Nhân sự: bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa, kỹ thuật viên thăm dò chức năng phổi và phối hợp với các chuyên khoa khác trong bệnh viện. Cơ sở vật chất: phòng làm việc, máy đo chức năng hô hấp, lưu lượng đỉnh kế, và các trang thiết bị khác ... Tài liệu: bệnh án theo dõi bệnh nhân hen, sổ điều trị ngoại trú, các tài liệu hướng dẫn theo dõi, nhận biết cơn hen, xử trí cơn hen, cách dùng thuốc dạng hít, dạng khí dung... Mô hình cộng đồng: Câu lạc bộ bệnh nhân hen: phải được tổ chức, bảo trợ, cung cấp chuyên gia, tài liệu nội dung sinh hoạt của một đơn vị y tế quản lý điều trị hen. Mô hình câu lạc bộ hen trong các trường tiểu học và trung học cơ sở cũng thu hút được sự chú ý của phụ huynh học sinh. Cơ chế hoạt động cũng tương tự câu lạc bộ bệnh nhân hen. Phần B: HƯỚNG NGHIÊN CỨU VÀ TRIỂN KHAI QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN. Theo gợi ý của GINA 2004 và thực tế Việt Nam, các vấn đề sau đây cần nghiên cứu: 1. Điều tra dịch tễ học bệnh hen của Việt Nam. 2. Nghiên cứu thử nghiệm: mô hình chẩn đoán và quản lý điều trị hen tại cộng đồng nông thôn, thành thị, bệnh viện, học đường... 3. Các phương pháp điều trị thay thế: y học dân tộc ... 4. Tuyên truyền giáo dục và cung cấp dịch vụ phòng chống hen 5. Xây dựng hướng dẫn chẩn đoán quản lý điều trị hen phù hợp 6. Chẩn đoán sớm và theo dõi đánh giá hen nhất là với trẻ nhỏ. 7. Dự phòng hen. 8. Các nghiên cứu khác về tiếp cận mới kiểm soát hen, sinh bệnh học và cơ chế gây hen… Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 20
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. GS. TSKH. Nguyễn Năng An. Tổng quan về vấn đề hen phế quản. Y học thực hành 2005, 513: tr 7-18 2. GS. TSKH. Nguyễn Năng An. Kết quả chương trình kiểm soát hen theo GINA 2002 tại cộng đồng ở nước ta. Y học thực hành 2005, 513: tr 47-54 3. PGS. TS. Lê Thị Tuyết Lan. Kinh nghiệm quản lý hen ngoại trú theo GINA tại đơn vị chăm sóc hô hấp BV. ĐHYD - tp.HCM. Y học thực hành 2005, 513: tr 55-58 4. ThS. BS. Lương Thị Thuận, PGS. TS. Lê Thị Tuyết Lan. Xử trí hen theo hướng dẫn của GINA 2002 tại BV. ĐHYD - tp.HCM. Y học thực hành 2005, 513: tr 58-62 5. BS. Vương Thị Tâm. Tình hình hen phế quản người lớn trong cộng đồng dân cư Hà Nội. Y học thực hành 2005, 513: tr 63-68 6. GINA, 2004 Khuyến cáo hội nghị khoa học bệnh phổi toàn quốc - Cần Thơ 2005 21