intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Hiệu quả can thiệp mạch trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:12

Thêm vào BST
Báo xấu
5
lượt xem 3
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết Hiệu quả can thiệp mạch trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa ới phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm tổn thương gây xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp cửa có chỉ định can thiệp mạch; xác định tỷ lệ thành công và tái phát trong vòng 7 ngày sau thủ thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả can thiệp mạch trong điều trị xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa

  1. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 HIỆU QUẢ CAN THIỆP MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA Trần Phạm Phương Thư1, Trần Ngọc Lưu Phương1, Nguyễn Thị Huyền Trâm2, Trần Thị Thu Cúc2 TÓM TẮT 7 chỉ định can thiệp mạch điều trị là 58,82%. Tỷ lệ Đặt vấn đề: Xuất huyết tiêu hóa trên là bệnh thành công thủ thuật là 97,06% và biến chứng là cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp, 5,88% gồm tụt huyết áp nặng và nhồi máu gan. những bệnh nhân có xuất huyết tái phát do nội Tỷ lệ thành công chung là 73,53% và xuất huyết soi can thiệp thất bại thường được xem xét chỉ tiêu hoá tái phát trong vòng 7 ngày là 26,47%. định phẫu thuật hoặc can thiệp mạch để kiểm Kết luận: Hiệu quả của can thiệp mạch trong soát vùng chảy máu. Ngày nay, can thiệp mạch điều trị xuất huyết tiêu hoá trên có tỷ thành công đang phát triển mạnh và đóng vai trò hữu ích thủ thuật và thành công chung cao, những trường trong chẩn đoán và điều trị những trường hợp hợp chưa kiểm soát được tình trạng chảy máu này vì ít biến chứng hơn so với phẫu thuật. bằng nội soi can thiệp nên được cân nhắc can Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm tổn thiệp mạch sớm để giúp kiểm soát tình trạng thương gây xuất huyết tiêu hóa trên không do chảy máu. tăng áp cửa có chỉ định can thiệp mạch; xác định Từ khoá: can thiệp mạch, xuất huyết tiêu tỷ lệ thành công và tái phát trong vòng 7 ngày hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa, loét dạ sau thủ thuật. dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa tái phát Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca những bệnh nhân ≥ 18 tuổi bị xuất SUMMARY huyết tiêu hoá trên không do tăng áp tĩnh mạch EFFICACY OF TRANSCATHETER cửa được can thiệp mạch từ 01/01/2019 đến ARTERIAL EMBOLIZATION FOR 30/09/2022 tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. NONVARICEAL UPPER Kết quả nghiên cứu: Chúng tôi đã ghi nhận GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE 34 trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên có can Background: Upper gastrointestinal thiệp mạch có vị trí xuất huyết chiếm tỷ lệ cao bleeding is common in emergency department, nhất ở hành tá tràng 44,12%, đa số các ổ loét có and patients with endoscopically unmanageable kích thước lớn (> 1 cm) chiếm tỷ lệ 82,35% và bleeding are often considered for surgery or transcatheter arterial embolization (TAE) to control the bleeding. Nowadays, TAE is safe and 1 BM Nội tổng quát, Khoa Y – Trường ĐH Y khoa effective treatment option for these case because Phạm Ngọc Thạch of fewer complications than surgery. 2 BV Nhân dân Gia Định Objectives: Describe the characteristics of Chịu trách nhiệm chính: Trần Phạm Phương Thư nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with Email: thutpp@pnt.edu.vn TAE treatment; determine the success and Ngày nhận bài: 31/3/2023 rebleeding rate within 7 days after the procedure. Ngày phản biện khoa học: 31/5/2023 Ngày duyệt bài: 7/7/2023 59
  2. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Methods: Cases study of patients ≥ 18 year- cận bằng nội soi hoặc bệnh nhân có nhiều old who had nonvariceal upper gastrointestinal bệnh lý nội khoa đi kèm có nguy cơ tử vong bleeding with TAE treatment from 01/01/2019 to khi thực hiện thủ thuật nội soi tiêu hóa nhiều 30/09/2022. lần. Vì vậy, nhóm bệnh nhân có xuất huyết Results: We collected 34 cases of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with tiêu hóa tái phát do nội soi can thiệp thất bại TAE treatment: the highest rate of the bleeding thường được xem xét chỉ định phẫu thuật site is in duodenal bulb 44,12%, most of the hoặc can thiệp mạch để kiểm soát vùng chảy ulcers are large (> 1cm) (82,35%), and indicated máu. for therapeutic intervention is 58,82%. The Can thiệp mạch được tác giả Rosch và technical success rate is 97,06% and cộng sự giới thiệu đây là phương pháp điều complications are 5,88% including severe trị thay thế phẫu thuật để kiểm soát các hypotension and liver ischemic. The clinical trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên từ năm success rate is 73,53% and the rebleeding rate within 7 days is 26,47%. 1972. Nguyên tắc của can thiệp mạch là giảm Conclusions: The effectiveness of TAE in cung cấp máu một cách có chọn lọc đến vị trí nonvariceal upper gastrointestinal bleeding chảy máu nhưng vẫn phải đảm bảo đủ lưu treatment has high technical and clinical success lượng máu cung cấp cho các phần ruột còn rate. Therefore, these cases cannot management lại. Cho đến những năm gần đây, với những with endoscopic intervention should be tiến bộ trong kỹ thuật thực hiện, phương considered TAE to control the bleeding as soon pháp này càng trở nên hữu ích trong chẩn as possible. Keywords: transcatheter arterial embolization đoán và điều trị những trường hợp xuất huyết (TAE), nonvariceal upper gastrointestinal tiêu hoá trên nặng vì ít biến chứng hơn so với bleeding, rebleeding, peptic ulcer phẫu thuật1. Trong các khuyến cáo về quản lý và điều trị XHTH trên không do tăng áp I. ĐẶT VẤN ĐỀ tĩnh mạch cửa, phẫu thuật hoặc can thiệp Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTH) là bệnh mạch cho các trường hợp tái phát không cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp, được đề cập một cách chi tiết, nhưng can đa số các trường hợp này có thể kiểm soát thiệp mạch được gợi ý là phương pháp có thể được tình trạng chảy máu sau can thiệp cầm thay thế cho phẫu thuật trên những bệnh máu qua nội soi, với tỷ lệ xuất huyết tái phát nhân có nguy cơ cao. Trong đa số các trường chỉ khoảng dưới 5% và giúp giảm tỷ lệ tử hợp XHTH trên, nội soi có thể xác định được vong đáng kể. Tuy nhiên, tại các đơn vị nội vị trí chảy máu nên chụp hình mạch máu xoá soi hiện nay, can thiệp cầm máu bằng tiêm nền (DSA) thường được chỉ định nếu cần mô adrenaline phối hợp với kẹp Hemo-clip được tả chi tiết các cấu trúc giải phẫu vùng mạch áp dụng phổ biến nhất; nhưng phương pháp dạ dày – tá tràng và xác định vị trí động này bị hạn chế nếu tình trạng xuất huyết mạch tổn thương đích. Trong các trường hợp nặng, vị trí chảy máu nằm ở vùng khó tiếp xuất huyết điển hình, vị trí có thoát mạch của 60
  3. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 chất cản quang, mạch máu này được can II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU thiệp siêu chọn lọc bằng cách đặt ống thông Thiết kế nghiên cứu: đây là nghiên cứu siêu nhỏ hoặc tắc bằng các chất tắc vi mạch, mô tả loạt ca. các hạt hoặc keo sinh học nếu dòng máu Tiêu chuẩn chọn mẫu: tất cả các trường chưa được kiểm soát bằng ống thông. Nếu hợp bệnh nhân ≥ 18 tuổi bị XHTH trên không ghi nhận tình trạng thoát mạch thì nên không do tăng áp tĩnh mạch cửa được can chụp động mạch siêu chọn lọc, dựa trên các thiệp mạch từ 01/01/2019 đến 30/09/2022 tại thông tin về vị trí chảy máu trước đó để bệnh viện Nhân Dân Gia Định. quyết định thuyên tắc các động mạch như là Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân đã được động mạch (ĐM) vị tá, ĐM vị trái hoặc ĐM chẩn đoán ung thư dạ dày trước nhập viện. lách. Thuyên tắc theo kinh nghiệm là phương Biến số nghiên cứu chính pháp khi không thấy thoát mạch chất cản Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng quang khi chụp DSA nhưng vẫn can thiệp vì áp tĩnh mạch cửa: biến định tính (có/không), các trường hợp chảy máu nặng thường diễn có các triệu chứng lâm sàng của XHTH tiến ngắt quãng. Tỷ lệ cầm máu thành công (niêm nhạt, chóng mặt, ngất, ói máu, tiêu sau can thiệp mạch là 95% và tỷ lệ tử vong phân đen hay tiêu phân máu), nội soi tiêu hóa trong vòng 1 tháng do XHTH tái phát là trên có tổn thương phù hợp từ thực quản tới 11,1% 1. Các biến chứng khác do thủ thuật trước góc Treitz hoặc chup cắt lớp vi tính khoảng từ 3 - 7% bao gồm máu tụ tại vị trí dựng hình mạch máu (CTA) có hình ảnh gợi tiếp cận, tổn thương thận cấp do thuốc cản ý tổn thương XHTH trên và chảy máu không quang, thiếu máu thứ phát và sẹo hẹp tá liên quan dãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày tràng. hoặc bệnh dạ dày tăng áp tĩnh mạch cửa. Hiện nay, một số bệnh viện tại thành phố Thành công thủ thuật: biến định tính Hồ Chí Minh đã triển khai can thiệp mạch (có/không), ghi nhận theo tường trình thủ trong xuất huyết tiêu hoá và chỉ báo cáo thuật can thiệp mạch là không ghi nhận hình riêng lẻ các trường hợp can thiệp thành công, ảnh thoát mạch và/hoặc chảy máu thêm ngay chưa có nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của khi vừa kết thúc thủ thuật và không có các phương pháp này. Vì vậy, chúng tôi tiến biến chứng khác. hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: Biến chứng: biến định tính (có/không), - Mô tả đặc điểm tổn thương gây xuất ghi nhận theo tường trình thủ thuật can thiệp huyết tiêu hóa trên không do tăng áp tĩnh mạch từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc thời mạch cửa có chỉ định can thiệp mạch. gian can thiệp gồm tụ máu vùng vô kim, - Xác định tỷ lệ thành công và tái phát chảy máu khó cầm, nhồi máu ruột, nhồi máu của can thiệp mạch trong vòng 7 ngày sau gan, nhồi máu lách… thủ thuật. Thành công chung hoặc XHTH ổn: biến định tính (có/không), không ghi nhận triệu 61
  4. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH chứng của XHTH trên và bệnh nhân không can thiệp, chất tắc mạch được sử dụng, thời cần phải nội soi can thiệp hoặc can thiệp gian can thiệp, kết quả thủ thuật can thiệp mạch hoặc phẫu thuật cầm máu trong vòng 7 thành công hoặc thất bại. ngày sau thủ thuật. Sau can thiệp mạch trong vòng 7 ngày, XHTH tái phát sau can thiệp mạch: biến theo dõi các triệu chứng của XHTH (ói ra định tính (có/không), bệnh nhân có triệu máu, tiêu phân đen, tiêu phân máu), Hct, Hb, chứng của XHTH trên gồm Hb giảm trên 2 nội soi tiêu hóa trên, can thiệp mạch lần 2 g/dL hoặc số lượng hồng cầu lắng (HCL) cần hoặc phẫu thuật theo diễn tiến bệnh trong hồ truyền tối thiểu 4 đơn vị/ngày sau khi XHTH sơ bệnh án xác định tỷ lệ thành công ổn hoặc bệnh nhân được nội soi tiêu hóa chung và XHTH tái phát. đánh giá XHTH tái phát cùng 1 tổn thương Thu thập và xử lý số liệu thủ phạm trước can thiệp mạch trong thời Các dữ liệu sẽ được mã hóa và nhập vào gian theo dõi là 7 ngày sau thủ thuật. phần mềm Excel sau đó được xử lý thống kê Các biến số nghiên cứu phụ gồm phân trên phần mềm thống kê R. độ nguy cơ XHTH tái phát theo Rockall, Các biến số định tính được trình bày dưới Blatchford; vị trí XHTH, phân độ Forrest, dạng tần số và tỷ lệ phần trăm. can thiệp điều trị/theo kinh nghiệm, chất tắc Các biến số định lượng sẽ được trình bày mạch, thời gian can thiệp. dưới dạng trung vị và tứ phân vị nếu biến có Tiến hành nghiên cứu phân phối không chuẩn và trình bày dưới Xin danh sách các bệnh nhân được chẩn dạng trung bình (TB) và độ lệch chuẩn hoặc đoán XHTH trên đã can thiệp mạch tại đơn khoảng tin cậy 95% (KTC95%) nếu biến có vị can thiệp mạch, loại trừ các trường hợp đã phân phối chuẩn. được chẩn đoán ung thư dạ dày. Y đức Lập danh sách bệnh nhân cần lấy mẫu và Đề tài này đã được Hội đồng Đạo đức tra cứu hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ. trong nghiên cứu Y sinh học của Đại học Y Tiến hành thu thập các số liệu nghiên cứu khoa Phạm Ngọc Thạch chấp thuận ngày theo bảng câu hỏi đã chuẩn bị, ghi nhận các 06/12/2021 (giấy chấp thuận số triệu chứng lâm sàng của XHTH, kết quả nội 543/TĐHYKPNT-HĐĐĐ). soi tiêu hóa trên, bệnh lý nền, số lượng túi máu truyền, Hb, BUN, chụp dựng hình mạch III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU máu (nếu có). Trong thời gian nghiên cứu từ Đặc điểm can thiệp mạch, chúng tôi sẽ 01/01/2019 đến 30/09/2022, chúng tôi đã ghi ghi nhận quá trình thực hiện dựa theo tường nhận được 34 trường hợp XHTH trên có trình phẫu thuật gồm: vị trí chọc kim, có hình can thiệp mạch (sơ đồ 1). ảnh thoát mạch hoặc không, động mạch được 62
  5. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Sơ đồ 1. Kết quả nghiên cứu Đặc điểm mẫu nghiên cứu ngày sau nhập viện; 50% bệnh nhân có rối Tuổi trung bình là 70,56 ± 14,98 (năm), loạn huyết động, 32,35% cần sử dụng vận độ tuổi lớn nhất là 95, nhỏ nhất là 42. Số mạch; 41,18% bệnh nhân có rối loạn đông bệnh nhân nam tham gia nghiên cứu chiếm máu và 35,29% trường hợp cần truyền huyết tỷ lệ cao hơn là 67,65%, tỷ số nam của tương tươi đông lạnh ± tiểu cầu (bảng 1). nghiên cứu là 2,09:1. 100% trường hợp có thiếu máu tại thời Bệnh nhân có 1 bệnh nền chiếm tỷ lệ điểm chẩn đoán XHTH, nồng độ Hb thấp 91,18%, và 1 bệnh nhân có 5 bệnh nền chiếm nhất là 2,3g/dL, Hb trung bình là 7,33g/dL. tỷ lệ 2,94%. Trong đó, tăng huyết áp là bệnh Số đơn vị hồng cầu lắng cần truyền trung lý nền chiếm tỷ lệ cao nhất là 73,53%, thấp bình là 4,32, thấp nhất là 0 và nhiều nhất là nhất là tai biến mạch máu não 5,89%, có 5 13. Sau can thiệp, số lượng hồng cầu lắng trường hợp suy hô hấp chiếm tỷ lệ 14,71%. cần truyền trung bình giảm còn 2,5. 17,65% trường hợp bị XHTH sau nhập Đặc điểm tổn thương XHTH trên viện, ngắn nhất là 5 ngày và dài nhất là 20 63
  6. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng của nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ (n,%) Thời điểm XHTH Trước nhập viện 28 (82,35) Sau nhập viện 6 (17,65) Sử dụng thuốc kháng viêm (NSAIDs ± corticoid) 11 (32,35) Rối loạn huyết động 17 (50) Rối loạn đông máu 14 (41,18) Tất cả các bệnh nhân có XHTH mức độ cm) chiếm tỷ lệ 82,35% và chủ yếu ở tá tràng nặng tại thời điểm chẩn đoán, trung vị của (10 trường hợp). thang điểm Rockall là 5. Trước can thiệp mạch, có 32,35% bệnh Theo phân độ Forrest, 61,76% tổn nhân không can thiệp qua nội soi, trong đó thương trên nội soi trong nghiên cứu đều có 3 trường hợp không quan sát được tổn nguy cơ cao, trong đó, > 50% trường hợp là thương chảy máu cấp trên nội soi, các trường Forrest IA/IB. 5 trường hợp không được hợp còn lại không can thiệp do vị trí khó tiếp phân độ (14,71%), 3/5 trường hợp không cận hoặc sang thương kích thước lớn khả quan sát được tổn thương, 2 trường hợp còn năng can thiệp thất bại; 44,12% can thiệp nội lại là loét xơ chai và loét sâu. soi 1 lần, 23,53% can thiệp nội soi 2 lần và Vị trí xuất huyết chiếm tỷ lệ cao nhất ở được theo dõi ghi nhận có XHTH tái phát hành tá tràng (D1) là 44,12%, có 3 trường sau can thiệp nội soi. hợp xuất huyết ở D2 không quan sát được 76,47% trường hợp có chụp CTA trước trên nội soi, chẩn đoán dựa vào hình ảnh can thiệp có 15 trường hợp ghi nhận có hình chảy máu trên CTA (sơ đồ 1). 1 ổ loét chiếm ảnh chảy máu và 11 trường hợp không ghi tỷ lệ đa số là 61,76%, vị trí thường gặp nhất nhận hoặc có hình ảnh đọng máu ở lòng tá ở D1 (35,29%), những trường hợp ≥ 2 ổ loét tràng. thì tổn thương xuất hiện cả ở dạ dày và tá Tỷ lệ can thiệp mạch thành công và tái tràng. Kích thước ổ loét từ 0,3cm đến > 3 phát trong vòng 7 ngày sau thủ thuật cm, đa số các ổ loét có kích thước lớn (> 1 Bảng 2. Đặc điểm quyết định can thiệp mạch Đặc điểm Phân bố trong nghiên cứu Thời điểm can thiệp (ngày, TB, KTC95%) 3,71 (2,19 – 5,23) Chỉ định can thiệp (n, %) Điều trị (tổn thương/DSA) 20 (58,82) Thoát thuốc (n, %) 8 (23,53) Co thắt mạch (n, %) 6 (17,65) Giả phình ĐM (n, %) 4 (11,76) Tăng sinh mạch máu (n, %) 2 (5,88) Phòng ngừa 14 (41,18) 64
  7. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Thời gian trung bình từ lúc có triệu (23,53% có hình ảnh thoát thuốc) và can chứng XHTH đến khi can thiệp mạch là 3,71 thiệp theo kinh nghiệm khi không có các đặc ngày (KTC95% 2,19 – 5,23), thời gian tối điểm trên là 41,18% (bảng 2). thiểu là 1 ngày, tối đa là 17 ngày. Trong nghiên cứu 1 động mạch được can Chỉ định can thiệp mạch để điều trị thiệp chiếm tỷ lệ cao nhất (52,94%) và XHTH dựa vào hình ảnh thoát thuốc hoặc 5,88% phải can thiệp 3 động mạch. các hình ảnh gián tiếp chiếm đa số 58,82% Bảng 3. Tỷ lệ các động mạch được can thiệp trong nghiên cứu Động mạch được can thiệp Tỷ lệ (n, %) Động mạch vị tá tràng 25 (73,53) Động mạch vị mạc nối phải 6 (17,65) Động mạch vị trái 7 (20,59) Động mạch vị phải 4 (11,76) Động mạch tá tụy 2 (5,88) Động mạch gan trái 2 (5,88) Động mạch lách 1 (2,94) Động mạch tổn thương và được can thiệp 8,82%) có thể được sử dụng đơn độc hoặc nhiều nhất là ĐM vị tá tràng chiếm tỷ lệ phối hợp. Thời gian can thiệp trung vị là 60 73,53%, thấp nhất là ĐM lách (2,94%) (bảng 3). phút, thời gian tối thiểu là 20 phút và tối đa Tỷ lệ sử dụng ít nhất 1 chất tắc mạch là 90 phút. chiếm tỷ lệ cao nhất là 55,88%, kế tiếp là 2 Can thiệp mạch có tỷ lệ thành công thủ chất tắc mạch chiếm tỷ lệ 35,29% và 8,82% thuật cao 94,12%, chỉ có 1 trường hợp này trường hợp phải sử dụng 3 chất tắc mạch. phải dừng can thiệp do bệnh nhân bị tụt Coil và keo là 2 chất tắc mạch được sử dụng huyết áp nặng và 1 trường hợp có biến chứng chiếm đa số trong nghiên cứu (55,88% và nhồi máu gan. Bảng 4. Kết quả can thiệp chung trong nghiên cứu Đặc điểm Tỷ lệ (n, %) Tỷ lệ XHTH tái phát trong vòng 7 ngày 9 (26,47) Tỷ lệ tử vong 16 (47,06) XHTH tái phát 7 (20,59) Không XHTH tái phát 9 (26,47) Tỷ lệ XHTH tái phát trong thời gian theo dõi 7 ngày là 26,47%, trong đó 4 trường hợp IV. BÀN LUẬN nội soi can thiệp cứu vãn và 2 trường hợp Đặc điểm mẫu nghiên cứu phẫu thuật. XHTH trên nặng thường xảy ra ở bệnh Tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong thời gian nhân lớn tuổi, do đó, can thiệp mạch thường nằm viện là 47,06%, trong đó có 20,59% được ưu tiên lựa chọn vì ít xâm lấn và giảm trường hợp có XHTH tái phát. nguy cơ biến chứng hơn phẫu thuật. Trong một nghiên cứu tổng hợp của tác giả Loffoy 65
  8. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH và cộng sự gồm 15 nghiên cứu hồi cứu các phương pháp. Bên cạnh đó, vùng này thường trường hợp can thiệp mạch trong XHTH cấp giàu mạch máu nên tỷ lệ tái phát thường cao có tuổi trung bình là 65 tuổi1. Tương tự các hơn so với các vị trí loét khác. bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích tuổi trung bình cao là 70,56 tuổi. thước ổ loét từ 0,3 đến > 3 cm, đa số các ổ Đặc điểm tổn thương XHTH trên loét có kích thước lớn (> 1 cm) và cũng chủ Nguy cơ chảy máu tái phát tăng lên khi yếu ở D1 (10/34 trường hợp). Theo nghiên tổn thương là loét Forrest I – II trên nội soi, cứu của tác giả Kamiskis, tỷ lệ XHTH tái các bệnh lý đi kèm, tiền căn sử dụng thuốc phát tăng lên theo kích thước tổn thương bao và tình trạng đông máu. Trong nghiên cứu gồm ổ loét > 1 cm là 17,7%, > 1,4 cm là của chúng tôi, phân độ tổn thương loét diễn 20,6% và > 2 cm là 24,1% 2. Khi thực hiện tiến hoặc nặng theo Forrest IA/IB và IIA nội soi tiêu hóa trên cấp cứu, một số trường chiếm > 50% và điểm Rockall trung vị là 5 hợp bệnh nhân không được chuẩn bị dạ dày điểm. Kết quả này tương tự với nghiên cứu tốt do thức ăn và máu đọng nên đôi lúc các của tác giả Kaminskis và cộng sự năm 2017 bác sĩ không thể đánh giá chính xác kích khi ghi nhận điểm Rockall ≥ 5 và chủ yếu là thước tổn thương hoặc các loét phức tạp bị Forrest I – IIB 2 và y văn, khi các tổn thương hạn chế quan sát vùng rìa tổn thương, nhưng chảy máu cấp tính từ Forrest IA – IIB có tỷ nếu các trường hợp có kích thước ổ loét lớn lệ tái phát gần 30% nếu can thiệp nội soi đều được lưu ý trong kết quả nội soi để bác sĩ thành công và trong nghiên cứu của chúng lâm sàng có chiến lược theo dõi phù hợp sau tôi đa số các trường hợp đều có can thiệp nội nội soi vì nguy cơ XHTH tái phát cao. soi nhưng các can thiệp này chưa thể kiểm XHTH trên có thể do nhiều tổn thương soát được hoàn toàn tình trạng chảy máu tại gây ra và có thể khác về hoàn cảnh khởi thời điểm thực hiện. phát, vị trí, nguy cơ XHTH tái phát và đặc Theo phân tích của tác giả Lee, xuất điểm lâm sàng nhưng nội soi vẫn là phương huyết từ loét tá tràng luôn chiếm đa số pháp chính để điều trị XHTH, đặc biệt là khoảng 50% trong tổng số các trường hợp XHTH trên, nếu thất bại, có thể nội soi can XHTH trên 3. Trong nghiên cứu của chúng thiệp lập lại lần 2 hoặc 3. Trước can thiệp tôi, vị trí xuất huyết chiếm tỷ lệ cao nhất mạch, 67,65% có can thiệp nội soi ít nhất 1 cũng ở hành tá tràng (D1) là 44,12%, có 3 lần, 32,35% bệnh nhân được can thiệp nội trường hợp xuất huyết ở D2 không quan sát soi 2 lần, có 32,35% bệnh nhân không can được trên nội soi, chẩn đoán dựa vào hình thiệp qua nội soi, có 3 trường hợp không ảnh chảy máu trên CTA. Ngoài ra, nghiên quan sát được, các trường hợp còn lại do vị cứu của tác giả Federico có 13 trường hợp trí khó tiếp cận hoặc sang thương kích thước không xác định được vị trí chảy máu qua nội lớn có khả năng can thiệp thất bại. Trong các soi4. Do đó, loét tá tràng được ghi nhận là vị trường hợp tổn thương XHTH phức tạp, nội trí XHTH trên thường cần can thiệp mạch do soi trước can thiệp mạch cũng rất quan trọng các tổn thương loét này thường có kích thước vì giúp đánh dấu vị trí xuất huyết bằng clip lớn, thành tá tràng mỏng hơn so với dạ dày, qua đó gợi ý động mạch tổn thương và điều nội soi can thiệp thường khó tiếp cận hoặc này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu không thể can thiệp tối đa bằng nhiều của chúng tôi. 66
  9. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Trong các trường hợp XHTH trên có chỉ hoặc co thắt động mạch nghi ngờ. Phương định can thiệp mạch, CTA là phương pháp pháp can thiệp mạch có thể như là biện pháp chẩn đoán không xâm lấn có độ nhạy và độ cầm máu điều trị hoặc có thể là cầm máu tạm đặc hiệu cao vì hỗ trợ quan trọng trong việc thời sau đó chuyển sang phẫu thuật chọn lọc phát hiện vị trí chảy máu và nguyên nhân gây để tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu, đặc biệt là các trường hợp chảy bệnh nhân có hình ảnh thoát mạch khi chụp máu lớn, cũng như cung cấp các thông tin về DSA có khoảng dao động lớn từ 10 – 75% giải phẫu mạch máu và các biến thể của cấu do quá trình chảy máu không diễn ra liên tục. trúc mạch máu vùng dạ dày tá tràng. Trong Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ định nghiên cứu có 26 trường hợp có chụp CTA can thiệp mạch để điều trị XHTH dựa vào trước can thiệp mạch chiếm tỷ lệ 76,47%, có hình ảnh thoát thuốc hoặc các hình ảnh gián 11 trường hợp không ghi nhận hoặc có hình tiếp chiếm đa số 58,82%. Đặc điểm động ảnh đọng máu gián tiếp ở lòng tá tràng. Qua mạch gây XHTH cấp có thể cũng khác nhau đó, chúng tôi nhận thấy chỉ khoảng 50% các do bệnh học khác nhau, trong nghiên cứu của trường hợp có hình ảnh chảy máu cấp trên tác giả Lee có 90,9% 3 và nghiên cứu của tác CTA. Theo tác giả Kim, các yếu tố nguy cơ giả Lai các trường hợp thấy hình ảnh thoát có thể ảnh hưởng đến việc xác định tổn thuốc cấp chiếm 71,5% 6; các hình ảnh gợi ý thương trên CTA do vị trí chảy máu, độ nặng động mạch tổn thương gồm hình ảnh thoát hoặc bản chất của tổn thương như là sự chảy thuốc (chiếm đa số), co thắt mạch, giả máu không liên tục thường thấy ở các XHTH phình… trong đó co thắt mạch là một trong trên 5 và kết quả của CTA còn phụ thuộc vào những đặc điểm chỉ điểm trực tiếp động kinh nghiệm của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh mạch tổn thương thường thấy trong loét dạ nên có thể mà phương pháp này thường dày tá tràng. không được chỉ định rộng rãi, trừ những Theo nghiên cứu của tác giả Audrius có trường hợp XHTH không nhận biết như tỷ lệ can thiệp mạch phòng ngừa cao hơn là trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường điều trị (58,3% so với 41,7%) 7, nhưng trong hợp chảy máu từ D2 được chẩn đoán bằng nghiên cứu này thì tỷ lệ XHTH tái phát do phương pháp này. Do đó, các trường hợp loét dạ dày tá tràng chỉ chiếm 55,6% và tác XHTH trên ồ ạt và không có chống chỉ định giả cũng không đề cập tỷ lệ can thiệp điều trị với phương pháp này nên được cân nhắc trong nhóm tổn thương này. Theo nghiên cứu đánh giá trước can thiệp mạch giúp định của tác giả Lau có khoảng 50% bệnh nhân hướng tốt hơn trước thủ thuật. không có hình ảnh thoát mạch được can thiệp Tỷ lệ can thiệp mạch thành công và tái mạch phòng ngừa 8. Bên cạnh đó, tác giả phát trong vòng 7 ngày sau thủ thuật Kaminskis và Lai cũng ghi nhận rằng can Đặc điểm thủ thuật can thiệp mạch thiệp phòng ngừa hoặc theo kinh nghiệm có Chỉ định can thiệp điều trị dựa vào hình thể được thực hiện và cho hiệu quả cao khi ảnh thoát thuốc cản quang khi chụp DSA không ghi nhận hình ảnh thoát thuốc cấp 2,9. hoặc hình ảnh gián tiếp khác như tăng sinh Mạch máu vùng dạ dày tá tràng đa dạng, một 67
  10. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH tổn thương loét có thể được cung cấp máu từ tôi, coil và keo là 2 chất tắc mạch được sử nhiều nhánh động mạch và nếu chức năng dụng chiếm đa số trong nghiên cứu (55,88% đông máu tốt và can thiệp mạch phù hợp sẽ và 73,53%) có thể được sử dụng đơn độc tăng khả năng cầm máu cho bệnh nhân. Do hoặc phối hợp; hạt nhựa và gelfoam thì đó, tỷ lệ can thiệp điều trị hay phòng ngừa có chiếm tỷ lệ thấp hơn. Keo thường được sử độ dao động lớn vì phụ thuộc nhiều vào đặc dụng ở những bệnh nhân có rối loạn huyết điểm bệnh nhân nghiên cứu. động hoặc rối loạn đông máu vì thời gian Tùy thuộc vào cấu trúc mạch máu vùng thực hiện nhanh và hiệu quả cao. Coil có thể dạ dày tá tràng, nguyên nhân và đặc điểm đặt được ở vị trí chảy máu chính xác và ít có xuất huyết tạo nên những khác biệt về hình nguy cơ nhồi máu nhưng phụ thuộc vào kích ảnh cũng như phương pháp can thiệp. Trong thước các nhánh động mạch và tình trạng rối nghiên cứu của chúng tôi, 1 động mạch được loạn đông máu. Do đó, coil và keo thường can thiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,94% được sử dụng phối hợp hoặc đơn độc do khả nhưng cũng có 5,88% cần được can thiệp tới năng cầm máu tốt nhưng các chất tắc mạch 3 động mạch. Do tỷ lệ loét tá tràng chiếm tỷ phối hợp sau này thường được bổ sung thêm lệ cao nhất nên tương ứng tỷ lệ ĐM vị tá như gelfoam hoặc hạt nhựa nhắm giúp cầm cũng là động mạch được can thiệp nhiều nhất máu tạm thời. chiếm tỷ lệ cao nhất 78,53%, kế đến là ĐM Kết quả can thiệp mạch vị trái (20,59%), thấp nhất là ĐM lách 1 Theo đánh giá của tác giả Loffroy, tỷ lệ trường hợp. Tỷ lệ thuyên tắc ĐM vị tá trong thành công thủ thuật của can thiệp mạch nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự như trong XHTH trên ở các nghiên cứu trước đây nghiên cứu của tác giả Audrius (75%) 7 và khoảng 90 – 100% 1. Hiện nay, Xquang can Lai (87,8%)6. Tỷ lệ này thường khác biệt do thiệp càng phát triển và được triển khai thực tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi hiện nhiều hơn, do đó, tỷ lệ thành công của chủ yếu là loét dạ dày tá tràng, còn các tác can thiệp mạch có xu hướng tăng. Nếu tỷ lệ giả có nhiều tổn thương khác như chảy máu này tăng có thể tăng tỷ lệ thành công chung từ u dạ dày, tụy… hay thành công lâm sàng, giảm tỷ lệ phẫu Lựa chọn chất tắc mạch cũng là một phần thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, can quan trọng quyết định sự thành công của thủ thiệp mạch thành công chiếm tỷ lệ cao thuật, nhưng quá trình thực hiện và quyết 97,06%. Tỷ lệ thành công chung là 73,53% định chọn loại nào còn phụ thuộc vào kinh hay tỷ lệ XHTH tái phát trong thời gian theo nghiệm của bác sĩ thực hiện, nguyên nhân dõi 7 ngày là 26,47%, trong đó 4 trường hợp gây chảy máu và tình trạng đông máu. Hiện nội soi can thiệp cứu vãn và 2 trường hợp nay, coil, keo sinh học, hạt nhựa và cồn là phẫu thuật. Theo nghiên cứu của tác giả những chất tắc mạch thường được sử dụng. Federico năm 2021, tỷ lệ thành công thủ Theo tác giả Federico, coil được sử dụng thuật và lâm sàng lần lượt là 81,3% và 89% 4 riêng lẻ chiếm 57,1%, kết hợp với các chất và tác giả Lee năm 2022 là 100% và 64,3% 3. khác là 33% 4. Trong nghiên cứu của chúng Phương pháp can thiệp siêu chọn lọc có thể 68
  11. TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 528 - THÁNG 7 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 giúp kéo dài thời gian kiểm soát tình trạng thiệp mạch ngoại trừ khi có XHTH tái phát chảy máu, so với những bệnh nhân được hoặc triệu chứng lâm sàng nghi ngờ hoặc thuyên tắc ở nhánh chính của ĐM vị tá. thời gian theo dõi ngắn. Ngoài ra, “kỹ thuật sandwich” thường được áp dụng thì các chất tắc mạch đóng vai trò V. KẾT LUẬN làm tăng hiệu quả của thủ thuật như các hạt Trong nghiên cứu này, hiệu quả của can gelfoam giúp chặn mạch máu nuôi cơ, coil thiệp mạch trong điều trị XHTH trên có tỷ chặn dòng chảy ngược ở ĐM tá tụy và vị trái thành công thủ thuật và thành công chung giúp giảm áp lực và làm tăng hiệu quả can cao, những trường hợp kiểm soát được tình thiệp. Theo tác giả Lee, nguyên nhân làm trạng chảy máu thường có diễn tiến lâm sàng giảm tỷ lệ thành công có thể do cấu trúc giải tốt nên chúng tôi kiến nghị những trường phẫu vùng phức tạp, co thắt mạch và hẹp hợp XHTH trên ồ ạt, nhiều vị trí, can thiệp động mạch thủ phạm 6. nội soi thất bại hoặc không thể can thiệp nội Thuyên tắc đường tiêu hóa trên thường soi nên được cân nhắc can thiệp mạch sớm an toàn do hệ tuần hoàn phong phú ở dạ dày để giúp kiểm soát tình trạng chảy máu sớm. và tá tràng, dó đó, biến chứng thiếu máu rất Bên cạnh đó, CTA cũng có giá trị hỗ trợ hiếm gặp. Theo phân tích của tác giả Ania có chẩn đoán tốt vì giúp đánh giá tổn thương ghi nhận thiếu máu cấp thường ít gặp và hẹp mạch máu trước can thiệp nhưng một số tá tràng chủ yếu ở thiếu máu giai đoạn muộn trường hợp bệnh nhân có các bệnh lý thận và tăng men gan khoảng 1,3% 10. Theo tác hoặc rối loạn huyết động nặng nên không thể giả Lee, có 2 ca bị bóc tách động mạch do thực hiện được, do đó, các trường hợp không quá trình siêu chọn lọc mạch máu tổn có chống chỉ định và xuất huyết ồ ạt, các bác thương, tỷ lệ thiếu máu cục bộ do can thiệp sĩ lâm sàng có thể cân nhắc đánh giá CTA mạch hoặc nhồi máu là khoảng 11,9% tương trước can thiệp mạch, qua đó giúp nhóm can tự như các y văn trước đó3. thiệp mạch có thể lên kế hoạch can thiệp tốt Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1 trường hơn. hợp này phải dừng can thiệp do bệnh nhân bị tụt huyết áp nặng và 1 trường hợp tăng men TÀI LIỆU THAM KHẢO gan nặng sau can thiệp do biến chứng nhồi 1. Loffroy R, Rao P, Ota S, et al. máu gan và không ghi nhận các trường hợp Embolization of acute nonvariceal upper thiếu máu ruột cấp. Cũng theo tác giả Lee, gastrointestinal hemorrhage resistant to các biến cố thiếu máu thường xảy ra ở endoscopic treatment: results and predictors XHTH dưới hơn vì vòng tuần hoàn mạch of recurrent bleeding. Cardiovascular and interventional radiology. Dec máu ở đường tiêu hóa trên đa dạng và phong 2010;33(6):1088-100. doi:10.1007/s00270- phú hơn so với đường tiêu hóa dưới. Tuy 010-9829-7 nhiên, biến chứng thiếu máu ruột dễ bị bỏ 2. Kaminskis A, Ivanova P, Ponomarjova S, qua hoặc đánh giá chưa đầy đủ vì đa số bệnh et al. Rockall Score Larger Than 7 as a nhân đều không được soi đánh giá sau can Reliable Criterion for the Selection of 69
  12. HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT NĂM 2023 - BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Indications for Preventive Transarterial Gastroenterology. 2020/08/02 Embolization in a Subgroup of High-Risk 2020;55(8):931-940. Elderly Patients After Primary Endoscopic doi:10.1080/00365521.2020.1790650 Hemostasis for Non-Variceal Upper 7. Širvinskas A, Smolskas E, Mikelis K, et al. Gastrointestinal Bleeding. Gastroenterology Transcatheter arterial embolization for upper research. Dec 2017;10(6):339-346. gastrointestinal tract bleeding. Wideochir doi:10.14740/gr909w Inne Tech Maloinwazyjne. 2017;12(4):385- 3. Lee S, Kim T, Han SC, et al. Transcatheter 393. doi:10.5114/wiitm.2017.72319 arterial embolization for gastrointestinal 8. Lau JYW, Pittayanon R, Wong KT, et al. bleeding: Clinical outcomes and prognostic Prophylactic angiographic embolisation after factors predicting mortality. Medicine. endoscopic control of bleeding to high-risk 2022;101(31):e29342. peptic ulcers: a randomised controlled trial. doi:10.1097/md.0000000000029342 Gut. May 2019;68(5):796-803. 4. Fontana F, Piacentino F, Ossola C, et al. doi:10.1136/gutjnl-2018-316074 Transcatheter Arterial Embolization in Acute 9. Yu Q, Liu C, Collura B, et al. Prophylactic Non-Variceal Gastrointestinal Bleedings: A transcatheter arterial embolization for high- Ten-Year Single-Center Experience in 91 risk ulcers following endoscopic hemostasis: Patients and Review of the Literature. a meta-analysis. World Journal of Journal of clinical medicine. Oct 27 Emergency Surgery. 2021/06/10 2021;10(21)doi:10.3390/jcm10214979 2021;16(1):29. doi:10.1186/s13017-021- 5. Kim J, Kim YH, Lee KH, et al. Diagnostic 00371-2 Performance of CT Angiography in Patients 10. Aina R, Oliva VL, Therasse É, et al. Visiting Emergency Department with Overt Arterial Embolotherapy for Upper Gastrointestinal Bleeding. Korean journal of Gastrointestinal Hemorrhage: Outcome radiology. 2015 May-Jun 2015;16(3):541- Assessment. Journal of Vascular and 549. doi:10.3348/kjr.2015.16.3.541 Interventional Radiology. 2001/02/01/ 6. Lai H-Y, Wu K-T, Liu Y, et al. 2001;12(2):195-200. Angiography and transcatheter arterial doi:https://doi.org/10.1016/S1051- embolization for non-variceal gastrointestinal 0443(07)61825-9 bleeding. Scandinavian Journal of 70
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
4=>1