Hiệu quả của kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT BƠM SURFACTANT ÍT XÂM LẤN<br /> Lê Thị Cẩm Giang*, Nguyễn Thị Từ Anh*, Ngô Minh Xuân**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn để điều trị suy hô hấp bệnh màng trong đã được chứng minh<br /> về hiệu quả, an toàn, tính khả thi và đang được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới. Tại Việt nam, kỹ thuật này<br /> chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có nghiên cứu nào báo cáo về hiệu quả của kỹ thuật này. Chúng tôi tiến<br /> hành nghiên cứu này nhằm so sánh kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn với kỹ thuật INSURE về nhu cầu thở<br /> máy, giảm nhu cầu FiO2 sau bơm surfactant, các kết cục ngắn hạn. Ngoài ra chúng tôi còn khảo sát tính khả thi<br /> của kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn thông qua số lần đặt ống thông vào khí quản đúng vị trí, số lần chậm nhịp<br /> tim, tỷ lệ trào ngược surfactant trong khi tiến hành thủ thuật.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi Experimental Study), nhãn mở, có đối<br /> chứng. Cỡ mẫu được tình tối thiểu là 42 trẻ cho mỗi nhóm. Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, nhãn<br /> mở, có nhóm chứng.<br /> Kết quả: Tỷ lệ thở máy trong vòng 72 giờ sau sanh ở nhóm bơm surfactant ít xâm lấn thấp hơn nhóm<br /> INSURE, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (9,43% so với 15,09%. p = 0,37). Không có sự khác<br /> biệt về thời gian thở máy ở 2 nhóm. Cả 2 nhóm đều làm giảm FiO2 sau bơm surfactant. Tỷ lệ giảm FiO2 trên<br /> 20% ở nhóm điều trị ít xâm lấn là 90,6% nhiều hơn so với nhóm INSURE là 71,7%, sự khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê p = 0,013. Không có sự khác biệt về tỷ lệ thực hiện liều surfactant thứ 2, tỷ lệ tràn khí màng phổi sau<br /> bơm surfactant, tỷ lệ viêm phổi và tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm INSURE và bơm surfactant ít xâm lấn. Có sự khác<br /> biệt về số ngày nằm viện giữa 2 nhóm. Số ngày nằm viện trung bình của nhóm INSURE là 33,2 ± 15,8 ngày,<br /> nhiều hơn nhóm bơm surfactant ít lấn (26,5±12,3 ngày), p = 0,02.<br /> Kết luận: Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn có hiệu quả giảm FiO2 trên 20% lên đến 90,6%, có khả năng<br /> giảm nhu cầu thở máy trong vòng 72 giờ sau sanh so với kỹ thuật INSURE, giảm thời gian nằm viện, góp phần<br /> giảm chi phí điều trị, cải thiện kết cục của trẻ sơ sinh non tháng.<br /> Từ khoá: bơm surfactant ít xâm lấn, suy hô hấp bệnh màng trong, INSURE<br /> ABSTRACT<br /> EFFECTIVENESS OF LESS INVASIVE SURFACTANT ADMINISTRATION TECHNIQUE<br /> Le Thi Cam Giang, Nguyen Thi Tu Anh, Ngo Minh Xuan<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 283-291<br /> Objectives: The less invasive surfactant administration (LISA) for the treatment respiratory distress<br /> syndrome (RDS) has been proven to be effective, safe and feasible and is being applied in many parts of the world.<br /> However, in Vietnam, this technique has not been widely applied and no research has reported on the effectiveness<br /> of this technique. Therefore, we conducted this study with the aims of comparing LISA with standard treatment,<br /> consisting of intubation, administration of surfactant and early extubation to nasal continuous positive airway<br /> pressure (INSURE) with the need for mechanical ventilation, reduction of the FiO2 requirement, the short-<br /> term outcomes. In addition, we also examined the feasibility of the LISA for the number of attempts to catheterize<br /> the trachea was recorded, as was the number of bradycardia episodes, the number of surfactant reflux cases during<br /> instillation surfactant.<br /> <br /> *Khoa Sơ sinh BV Từ Dũ **Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Cẩm Giang ĐT: 0903714624 Email: camgiangdinhtri@gmail.com<br /> *Bộ môn Tai Mũi *Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh<br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 283<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Method: Quasi Experimental Study, open-label, non-randomized, controlled.<br /> Results: The rate of requiring invasive mechanical ventilation within 72 hours after birth in the less invasive<br /> surfactant group was lower than that of INSURE, but the difference was not statistically significant (9.43%<br /> compared to 15.09%. P = 0.37). There is no difference in iMV duration in 2 groups. Both groups reduced of the<br /> FiO2 requirement after surfactant admnistration. The reduction of the FiO2 requirement by more than 20% in<br /> the less invasive treatment group was 90.6% more than the INSURE group of 71.7%, the difference was<br /> statistically significant p = 0.013. There was no difference in the rate of requirement of a second dose of surfactant,<br /> pneumothorax, pneumonia and mortality rate between the two groups of INSURE and less invasive surfactant<br /> administration. There are differences in the number of hospital stays between two groups. The average number of<br /> hospital stays of the INSURE group is 33.2 ± 15.8 days, more than the less invasive surfactant administration<br /> group (26.5 ± 12.3 days), p = 0.02.<br /> Conclusion: The less invasive surfactant administration effectively reduced the FiO2 requirement by more<br /> than 20% to 90.6%, potentially reducing the need for iMV within 72 hours after birth compared to the INSURE<br /> technique, reducing hospital stays, contributing to reduce treatment costs, improve outcomes of preterm infants.<br /> Keywords: less invasive surfactant administration (LISA), respiratory distress syndrome (RDS), INSURE<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ surfactant. Và trong 1 số ít trường hợp không<br /> Bệnh màng trong ở trẻ sinh non là rối loạn thể rút nội khí quản sau đó(3). Để giảm thiểu tối<br /> đa việc trẻ tiếp xúc với thông khí cơ học xâm<br /> được tạo ra bởi sự thiếu hụt tiên phát chất hoạt<br /> lấn, các nhà lâm sàng đã cải tiến kỹ thuật bơm<br /> diện bề mặt hay surfactant ở phổi chưa trưởng<br /> surfactant vào phổi mà không cần phải thông<br /> thành, gây nên xẹp phế nang tiến triển, lan<br /> khí cơ học, được gọi là kỹ thuật bơm surfactant<br /> rộng, dẫn đến suy hô hấp sớm sau sanh, là<br /> ít xâm lấn (LISA – Less invasie less invasive<br /> nguyên nhân quan trọng của bệnh tật và tử<br /> surfactant administration) hay xâm lấn tối<br /> vong ở trẻ sơ sinh non tháng. Việc điều trị<br /> thiểu (MIST - Minimal invasive surfactant therapy).<br /> bằng surfactant thay thế làm giảm nguy cơ tử<br /> Các nỗ lực đưa surfactant vào phổi bằng<br /> vong và biến chứng loạn sản phế quản phổi<br /> phun khí dung hay mặt nạ thanh quản không<br /> (BPD – bronchopulmonary dysplasia)(1,9). Việc<br /> cho thấy được bằng chứng hiệu quả trên lâm<br /> kết hợp giữa sử dụng sterocorticoids trước sàng(7,13). Một kỹ thuật ít xâm lấn được đề nghị<br /> sanh, thở áp lực dương liên tục qua mũi đó là dùng đèn soi thanh quản bật nắp thanh<br /> (NCPAP) sớm sau sanh và liệu pháp môn và đưa một ống thông nhỏ vào khí quản.<br /> surfactant thay thế giúp cải thiện dự hậu của Surfactant được đưa vào phổi qua ống thông<br /> trẻ sơ sinh non tháng. này. Đã có nhiều nghiên cứu về tính khả thi,<br /> Đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật bơm hiệu quả của kỹ thuật này. Mới đây, Christin S<br /> surfactant vào phổi. Cho đến hiện nay, kỹ và cộng sự đã đăng trên tạp chí Global Pediatric<br /> thuật INSURE được xem là tiêu chuẩn trong health nghiên cứu Meta – analysis về kỹ thuật<br /> liệu pháp điều trị surfactant thay thế. Tuy bơm surfactant ít xâm lấn làm giảm nhu cầu thở<br /> nhiên, với kỹ thuật INSURE vẫn cần đặt ống máy xâm lấn ở trẻ sơ sinh non tháng(15). Kỹ thuật<br /> nội khí quản và thông khí cơ học, có liên quan bơm surfactant ít xâm lấn ngày càng được phổ<br /> đến nguy cơ chấn thương áp lực và chấn biến hơn, một khảo sát của Klotz ở Châu Âu về<br /> thương thể tích. Việc hoạt hoá các yếu tố gây liệu pháp surfactant ít xâm lấn điều trị surfactant<br /> viêm thường xuyên trên các trẻ thở máy này xâm lấn tối thiểu (LISA/MIST) đã được đề xuất<br /> làm tăng nguy cơ diễn tiến thành loạn sản phế cho việc sử dụng surfactant ở trẻ non tháng<br /> quản phổi (BPD)(5,6,18). Với kỹ thuật INSURE không đặt nội khí quản. Mục đích của cuộc khảo<br /> vẫn có 1 số trẻ bị đặt nội khí quản chỉ để bơm sát là đánh giá tỷ lệ sử dụng, cũng như kỹ thuật<br /> <br /> <br /> 284 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> và thiết bị được sử dụng cho LISA/MIST. Tác giả bơm surfactant, tỷ lệ thực hiện liều surfactant<br /> kết luận, việc sử dụng LISA/MIST ở châu Âu là thứ hai, tràn khí màng phổi, viêm phổi, tỷ lệ tử<br /> phổ biến. Liệu pháp surfactant ít xâm lấn đã là vong, số ngày nằm viện. Khảo sát số lần đặt ống<br /> chủ đề của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thông vào khí quản đúng vị trí, số lần chậm nhịp<br /> có đối chứng và đã tìm thấy đường vào thói tim, tỷ lệ trào ngược surfactant của kỹ thuật bơm<br /> quen thực hành lâm sàng. Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn.<br /> surfactant ít xâm lấn được áp dụng rộng rãi ở ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU:<br /> các đơn vị sơ sinh châu Âu. Có nhiều loại thiết bị<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> được sử dụng và kỹ thuật được áp dụng cho<br /> việc bơm surfactant ít xâm lấn cũng như các Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi<br /> quan điểm khác nhau về các chỉ định và hiệu Experimental Study), nhãn mở, có đối chứng. .<br /> quả nhận thức của can thiệp này(14). Một nghiên Đây là điểm hạn chế của đề tài. Tuy nhiên, hiện<br /> nay để thực hiện RCT cần phải có thời gian làm<br /> cứu tổng quan gần đây bao gồm 2361 trẻ sơ sinh<br /> được điều trị(1) đã kết luận rằng điều trị thủ tục xin phép. Vì hạn chế về mặt thời gian<br /> surfactant ngoại sinh qua catheter nhỏ có thể là nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với thiết<br /> kế Quasi. Chúng tôi hy vọng trong tương lai có<br /> phương pháp hiệu quả và an toàn, với khả năng<br /> giảm nhu cầu thông khí cơ học xâm lấn trong 72 thể thực hiện được RCT.<br /> giờ đầu đời so với điều trị tiêu chuẩn. Trong 1 Đối tượng nghiên cứu<br /> nghiên cứu của Cristina Ramos-Navarro về kỹ Dân số chọn mẫu: Trẻ sơ sinh non tháng từ<br /> thuật bơm surfactant ít xâm lấn bằng ống thông 26 – 32 tuần tuổi thai dưới 6 giờ tuổi, bị suy hô<br /> nhỏ ở trẻ sơ sinh non tháng dưới 32 tuần tuổi hấp do bệnh màng trong có chỉ định điều trị<br /> thai cho thấy hiệu quả làm giảm nhu cầu FiO2 surfactant, sanh tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng<br /> hơn 20% trong giờ đầu tiên là 73,3% trong nhóm 8 năm 2017 đến tháng 07 năm 2018 và nhập<br /> LISA và 86,6% trong nhóm chứng (p>0,05), nhu khoa Sơ sinh bệnh viện Từ Dũ.<br /> cầu thông khí cơ học xâm lấn hơn 1 giờ trong 3 Cỡ mẫu<br /> ngày đầu đời ở nhóm LISA là 43,3% và 73% Cỡ mẫu được tính theo công thức:<br /> trong nhóm chứng (OR: 3,596; KTC 95%: 1,216 –<br /> 10,638; p=0,02)(19). (z 1-α / 2 √2 pq + z1-β √p1 (1-p1) + p0 (1 – p0))2<br /> Mặc dù Kỹ thuật bơm surfactant ít xâm lấn<br /> n=<br /> đã được chứng minh về hiệu quả, an toàn, tính (p1 – p0)<br /> khả thi và đang được áp dụng ở nhiều nơi trên<br /> Trong đó:<br /> thế giới, tuy nhiên tại Việt nam, kỹ thuật này<br /> chưa được áp dụng rộng rãi và chúng tôi tìm - p1: tỷ lệ trẻ cần thở máy xâm lấn hơn 1 giờ trong<br /> thấy chỉ có 1 báo cáo kết quả của tác giả Cam 3 ngày đầu đời trong nhóm bơm surfactant ít<br /> Ngọc Phượng thực hiện tại khoa NICU bệnh xâm lấn.<br /> viện Hạnh Phúc với cỡ mẫu là 10 trẻ ghi nhận có - p0: tỷ lệ trẻ cần thở máy xâm lấn hơn 1 giờ<br /> 20% trẻ có trào ngược thuốc sau bơm, không có trong 3 ngày đầu đời trong nhóm bơm<br /> trường hợp nào đặt lại nội khí quản cũng như surfactant bằng kỹ thuật INSURE.<br /> không có trường hợp nào tràn khí màng phổi - p = ½(p1 + p0), q = 1 – p.<br /> trong quá trình điều trị(4). Vì vậy chúng tôi tiến Theo nghiên cứu của Cristina Ramos-Navarro(13)<br /> hành nghiên cứu này với mục tiêu so sánh kỹ thì p1 = 43,3%, p0 = 73%.<br /> thuật bơm surfactant ít xâm lấn với kỹ thuật Cỡ mẫu tính được tối thiểu cho mỗi nhóm là:<br /> INSURE về tỷ lệ trẻ cần thở máy, thời gian thở 42 trẻ.<br /> máy, tỷ lệ giảm FiO2 và giảm FiO2 trên 20% sau<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 285<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu đình từ chối điều trị surfactant. Gia đình từ chối<br /> Chọn mẫu thuận tiện, nhãn mở. tham gia nghiên cứu.<br /> Nhóm nghiên cứu là nhóm trẻ sơ sinh non Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp<br /> tháng được bơm surfactant bằng kỹ thuật ít xâm Chỉ số Silverman > 3 hoặc khí máu động<br /> lấn. Nhóm chứng là nhóm trẻ sơ sinh non tháng mạch PaO2 < 60mmHg hoặc PaCO2 > 50mmHg.<br /> được bơm surfactant bằng kỹ thuật INSURE. Tiêu chuẩn bơm surfactant điều trị suy hô hấp<br /> Nhóm bơm surfactant bằng kỹ thuật ít xâm bệnh màng trong trẻ sơ sinh non tháng<br /> lấn: trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi<br /> Trẻ sơ sinh non tháng bị suy hô hấp, để duy<br /> thai có chỉ định diều trị surfactant, dưới 6 giờ<br /> tuổi tại khoa sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 8/2017 – trì SpO2 90 – 95% trẻ cần:<br /> 7/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sẽ được chọn Thở nCPAP hoặc NIPPV với P 6 cmH2O,<br /> vào nhóm nghiên cứu khi có mặt của bác sĩ FiO2 ≥ 30% nếu trẻ < 28 tuần tuổi thai;<br /> trong nhóm nghiên cứu. 3 bác sĩ tham gia nghiên<br /> Thở nCPAP hoặc NIPPV với P 6 cmH2O,<br /> cứu trong đó 1 bác sĩ có mặt từ thứ 2 đến thứ 6, 1<br /> FiO2 ≥ 40% nếu trẻ ≥ 28 tuần tuổi thai ± KMĐM<br /> bác sĩ trực đêm thứ 5 ra trực chiều thứ 6, 1 bác sĩ<br /> trực đêm thứ 6 ra trực thứ 7. Ngày lễ: Bác sĩ trực sau thở nCPAP hoặc NIPPV ít nhất 30 phút có<br /> đêm thứ 5 sẽ trực ngày thứ 2, bác sĩ trực đêm thứ a/APO2 < 0,22.<br /> 6 trực ngày thứ 3, bác sĩ không trực đêm sẽ trực Tiêu chuẩn đặt nội khí quản<br /> ngày thứ 4. Trẻ đang thở nCPAP với PEEP 6 cmH2O:<br /> Nhóm bơm surfactant bằng kỹ thuật Cần FiO2 > 50% để duy trì SpO2 90 – 95%<br /> INSURE: Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần hoặc có các cơn ngưng thở (>4 cơn / giờ hoặc hơn<br /> tuổi thai có chỉ định điều trị surfactant dưới 6 giờ một lần cần thông khí áp lực dương) hoặc toan<br /> tuổi tại khoa sơ sinh BV Từ Dũ từ tháng 8/2017 – hô hấp, pCO2> 65 mmHg và pH 40% để duy trì<br /> vào nhóm chứng. Số lượng nhóm chứng bắt đầu<br /> SpO2 90 – 95% 12 giờ sau liều 1.<br /> nhận từ lúc bắt đầu nghiên cứu cho đến khi đủ<br /> số lượng 42 trẻ thì dừng. Tiêu chuẩn thất bại<br /> Tiêu chuẩn nhận vào Sau khi bơm surfatant trẻ cần đặt ống nội khí<br /> quản trong 3 ngày đầu đời (72 giờ sau sanh).<br /> Trẻ sơ sinh non tháng từ 26 – 32 tuần tuổi<br /> thai, sanh tại bệnh viện Từ Dũ, nhập khoa sơ Tính hiệu quả của việc bơm surfactant ít xâm lấn<br /> sinh bệnh viện Từ Dũ được chẩn đoán suy hô Được đánh giá dựa vào sự giảm nhu cầu<br /> hấp bệnh màng trong dưới 6 giờ tuổi, được hỗ FiO2 hơn 20% sau bơm surfactant<br /> trợ hô hấp bằng nCPAP hoặc NIPPV có chỉ định Tính khả thi của kỹ thuật bơm surfactant ít<br /> bơm surfactant. xâm lấn<br /> Tiêu chuẩn loại trừ Được đánh giá qua số lần cố gắng đặt ống<br /> Tim bẩm sinh nặng hoặc suy tim. Dị tật bẩm catheter vào khí quản, số lần bị chậm nhịp tim<br /> sinh nặng không khả năng điều trị. Trẻ có bệnh (