Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch
I. Đại cương
1. Khái niệm
Tê tĩnh mạch là bơm thuốc tê vào tĩnh mạch ở một chi sau khi đã dồn máu về gốc
chi của vùng định mổ, sau đó đặt một ga-rô (garrot) ở gốc chi tại vùng đã dồn hết
máu. Thuốc tê sẽ theo đường tĩnh mạch lan toả ra phần mềm dưới ga-rô làm ức
chế các dây thần kinh chi phối vùng đó.
Đối với phẫu phuật ở bàn tay và cẳng tay, kỹ thuật này có nhiều ưu điểm đó là kỹ
thuật đơn giản, có hiệu quả thành công cao, chỉ thất bại khoảng 1%, nếu so sánh
với gây tê đám rối thần kinh cánh tay.
Về nguyên tắc để đảm bảo an toàn cho kỹ thuật chỉ sử dụng thuốc tê xylocain
0,5%, sử dụng ga-rô hai tầng, xả ga-rô từ từ để tránh nguy cơ nhiễm độc thuốc tê.
2. Lịch sử
- August Bier (Ðức) là người đầu tiên mô tả và thực hiện gây tê tĩnh mạch bằng
procaine vào năm 1908.
- Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch chỉ thực sự áp dụng nhiều từ năm 1963 do Holmes cải
tiến.
- Kỹ thuật gây tê tĩnh mạch được áp dụng tại Việt Nam từ chiến tranh chống Mỹ.
II. Chỉ định và chống chỉ định
1. Chỉ định
- Trong phẫu thuật vùng bàn tay, cẳng tay, bàn chân hay vùng bàn chân mà thời
gian phẫu thuật dưới 90 phút.
- Ðặc biệt trên những bệnh nhân có nguy cơ như dị ứng thuốc mê, thuốc giãn cơ,
bệnh nhân suy hô hấp, có dạ dày đầy trong điều kiện mổ cấp cứu.
- Bệnh nhân ngoại trú.
- Ở trẻ em lớn với điều kiện có thể đặt được ga-rô.
2. Chống chỉ định
2.1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Tiền sử dị ứng với thuốc tê.
- Sốt cao ác tính.
- Động kinh do kích thích não.
- Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất nặng.
- Hạ huyết áp.
- Bệnh nhân không đồng ý.
2.2. Chống chỉ định tương đối
- Suy gan.
- Cao huyết áp nặng.
2.3. Chống chỉ định về kỹ thuật
- Thiếu máu tan huyết.
- Vết thương rộng gây thoát thuốc tê.
- Tổn thương nhiễm trùng, nhiễm độc có nguy cơ lan tràn toàn thân.
- Bệnh xơ cứng và viêm tắc động mạch.
III. Cơ chế tác dụng
Cơ chế tác dụng vẫn chưa hiểu rõ, có nhiều giả thuyết được đặt ra:
- Ga-rô (garrot) gây thiếu máu và chèn ép thần kinh tạo nên tác dụng giảm đau.
- Tác dụng làm giảm đau của thuốc tê, thiếu máu chỉ làm tăng tác dụng của thuốc
tê và làm giãn cơ do ức chế tiết achetylcholin, cũng có thể do toan chuyển hoá,
thiếu oxy, ưu thán tích tụ các chất chuyển hoá như acide lactic gây nên tình trạng
này.
- Thuốc tê tác dụng trên tất cả các dây thần kinh cảm giác và vận động, các sợi có
kích thước nhỏ thì càng dễ bị ức chế, thứ tự ức chế như sau: các sợi giao cảm đến
sợi Ag, Ad, Ab, Aa.
- Vị trí tác dụng thuốc tê ở ba mức độ: thân thần kinh, tận cùng thần kinh và các
chỗ nối thần kinh cơ.
- Khi tiêm thuốc tê vào tĩnh mạch để gây tê tĩnh mạch, thuốc tê sẽ tập trung ở vùng
phía dưới ga-rô, thuốc tê nằm trước tiên ở các tĩnh mạch lớn ở nông, sau đó đến
các tĩnh mạch ở cơ, tĩnh mạch nối và các tĩnh mạch ở sâu.
- Về thực tế người ta không thấy các tĩnh mạch nằm ở vùng xa chỗ bơm có thuốc
tê tới. Sự phân bố thuốc tê chủ yếu ở tổ chức xung quanh và các thần kinh trong
suốt thời gian ga-rô còn giữ nguyên. Sau khi tháo ga-rô thuốc tê sẽ trở về theo
chiều ngược lại từ tổ chức về hệ tuần hoàn, đây là loại gây tê do tiếp xúc.
- Ở chi trên các thần kinh giữa và trụ được tưới máu tốt hơn nên bị ức chế mạnh
hơn thần kinh quay, do vậy thường giảm đau xuất hiện đầu tiên ở vùng trước trong
của cẳng tay và ở các đầu chi mặc dù thuốc tê không ngấm vào các tĩnh mạch xa.
IV. Thuận lợi và bất lợi của kỹ thuật
1. Thuận lợi
- Lợi ích lớn nhất là không cần trang thiết bị đắt tiền và người có chuyên môn cao.
Ðiều cơ bản là thực hiện đúng được kỹ thuật, sử dụng đúng liều lượng và thể tích
thuốc, ngoài ra còn phải thực hiện được các kỹ thuật hồi sức cấp cứu.
- Cho phép mổ sớm vì tác dụng nhanh, cho phép mổ cả bệnh nhân dạ dày đầy,
bệnh nhân có chống chỉ định gây mê toàn thân như suy hô hấp và cho phép tiến
hành kỹ thuật này ở bệnh nhân ngoại trú.
2. Bất lợi
- Tác dụng phụ của thuốc tê.
- Thời gian giảm đau ngắn.
- Khó chịu do ga-rô và không có tác dụng giảm đau sau cuộc mổ, đôi khi không
giãn cơ đủ.
- Tiêm thuốc tê ra ngoài tĩnh mạch gây phồng chỗ tiêm, máu tụ hay không đủ giảm
đau.
- Đau chỗ tổn thương ở chi trong quá trình dồn máu để gây tê tĩnh mạch.
- Tuột ga-rô ngoài ý muốn cũng có thể gặp gây tai biến nhiễm độc thuốc tê.