Đánh giá hiệu quả kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn

Chia sẻ: Nguyễn Triềuu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

72
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 32 bệnh nhân chấn thương ngực kín, có gãy nhiều sườn được thực hiện kỹ thuật bơm liên tục marcain qua catheter vào khoang cạnh sống ngực tại Khoa Phẫu thuật lồng ngực - tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá hiệu quả kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT GIẢM ĐAU BẰNG PHONG BẾ KHOANG CẠNH SỐNG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG NGỰC KÍN CÓ GÃY NHIỀU XƢƠNG SƢỜN Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam* Nguyễn Ngọc Trung*; Lê Việt Anh* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín (CTNK) có gãy nhiều xương sườn. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 32 bệnh nhân (BN) CTNK, có gãy nhiều sườn được thực hiện kỹ thuật bơm liên tục marcain qua catheter vào khoang cạnh sống ngực tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014. Kết quả: tuổi trung bình 49, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông. Số lượng xương sườn gãy nhiều nhất từ 3 - 5 (75%). Tổn thương hay gặp nhất là tràn máu khoang màng phổi (46,9%). Vị trí đặt catheter chủ yếu là D5 (62,5%). Hiệu quả giảm đau thể hiện rõ rệt khi đánh giá theo thang điểm VAS (4,31 ± 0,53 điểm khi nghỉ, 5,21 ± 0,6 điểm khi ho sau bơm thuốc 30 phút và 3,31 ± 0,47 khi nghỉ, 4,31 ± 0,47 điểm sau bơm thuốc 3 giờ). Kỹ thuật không có tai biến, biến chứng. Kết luận: kỹ thuật giảm đau cạnh sống là phương pháp giảm đau an toàn, có hiệu quả. * Từ khóa: Chấn thương ngực kín; Phong bế khoang cạnh sống. Evaluation of Eficacy of Paravertebral Block Analgesia in Closed Chest Trauma Patients with Multi-Rib Fracture Summary Objectives: To evaluate the results of paravertebral block analgesia in closed chest trauma patients with multi-rib fracture. Materials and methods: Cross-sectional descriptive study on 32 cases of paravertebral block analgesia in closed chest trauma with multi-rib fracture at 103 Hospital from 12 - 2013 to 10 - 2014. Results: Mean age was 49, the most of reason were traffic accidents and falls. The number of rib fractures at most from 3 to 5 ribs (75%). The most common injury were pneumothorax (46.9%). The position of catheter was D5 (62.5%). The analgesic effects depended the VAS score (4.31 ± 0.53 at rest and 5.21 ± 0.6 during coughing of 30 minutes after the initial injection; 3.31 ± 0.47 at rest and 4.31 ± 0.47 during coughing of 3 hours after the initial injection). There were not accidents and complications. Conclusion: The paravertebral block analgesia is a safe and effective method with low accidents and complications. * Key words: Closed chest trauma; Paravertebral block analgesia. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Nam (namb12@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 17/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2015 Ngày bài báo được đăng: 26/01/2015 140 Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là nguyên nhân của các rối loạn sinh lý trong hầu hết BN bị CTNK. Mức độ đau tăng lên khi có tổn thương gãy nhiều xương sườn, làm cho BN không thể thở sâu, ho khạc dẫn đến tăng tiết và ùn tắc đờm dãi, làm giảm thông khí phổi, kích thích có thể gây di lệch ổ gãy xương sườn thứ phát, ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Do vậy, giảm đau hiệu quả là một vấn đề cơ bản trong điều trị CTNK. Có nhiều phương pháp giảm đau trong điều trị CTNK: giảm đau trong màng phổi (Interpleural analgesia), phong bế thần kinh liên sườn (Intercostal nerve block), tê ngoài bao cứng (Epidural analgesia), phong bế khoang cạnh sống ngực (Paravertebral block analgesia) và giảm đau toàn thân bằng chế phẩm opioid (Systemic opioids). Mỗi một phương pháp đều có ưu và nhược điểm. Giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống ngực được Eason và Wyatt [5] sử dụng lần đầu tiên vào năm 1979 trong điều trị chấn thương ngực có gãy nhiều sườn, sau đó, một số tác giả trên thế giới nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này và đánh giá đây là phương pháp giảm đau lý tưởng với BN chấn thương ngực. Đây là kỹ thuật an toàn, dễ thực hiện, duy trì giảm đau hiệu quả trong thời gian dài. Tuy nhiên, kỹ thuật này ở Việt Nam còn ít được áp dụng và chưa được nghiên cứu, đánh giá một cách có hệ thống. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: Đánh giá hiệu quả giảm đau của kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn. 141 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 32 BN CTNK, gãy ≥ 3 xương sườn, điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014. Tất cả BN không có chấn thương sọ não kết hợp, được xử lý các tổn thương kết hợp khác, huyết động ổn định, không có thông khí nhân tạo và không có chống chỉ định dùng thuốc gây tê. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. * Chuẩn bị: - Giải thích cho BN biết về kỹ thuật và các bước tiến hành. - Tư thế BN: ngồi có đỡ ở trước ngực hoặc nằm nghiêng về bên lành. - Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi điện tim, SpO2, mạch, huyết áp. - Dụng cụ: bộ kim Perifix, săng gạc vô trùng, bơm tiêm điện, thuốc tê... * Quy trình thủ thuật: Sử dụng kỹ thuật giảm sức cản đột ngột. - Vị trí chọc kim: dưới 2 đốt sống so với xương sườn gãy cao nhất, hoặc giữa xương sườn gãy cao nhất và thấp nhất, cách gai sau đốt sống 2 - 2,5 cm. - Gây tê tại vị trí chọc kim. - Chọc kim Perifix vuông góc với mặt da, đưa kim cho đến khi chạm mỏm ngang đốt sống. - Tháo nòng kim, lắp bơm tiêm khí, sau đó chuyển nhẹ hướng kim trườn qua bờ Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 trên của mỏm ngang đốt sống cho đến khi thấy giảm đột ngột lực cản khí trong bơm tiêm. Khi đó chứng tỏ kim đã đi qua dây chằng liên mỏm ngang vào khoang cạnh sống. - Đưa catheter qua kim Perifix vào khoang cạnh sống, chiều dài catheter nằm trong khoang khoảng 2 - 3 cm. Cố định catheter bằng opsite. Kiểm tra bằng hút từ catheter cảm giác lực âm tính là được. - Chuyển BN sang tư thế nằm ngửa. - Bơm thuốc: + Bơm chậm trong 3 phút marcain 0,25% liều 0,5 - 1 mg/kg. Theo dõi mạch, huyết áp mỗi 5 phút trong 30 phút sau tiêm. + Thiết lập liệu trình bơm liên tục marcain 0,125% liều 0,1 ml/kg/giờ. + Liều bơm thuốc có thể tăng thêm 1 - 2 ml/giờ mỗi lần đánh giá, với liều tối đa 0,2 ml/kg/giờ nếu đánh giá điểm VAS > 4 khi BN ho hoặc BN cần giảm đau hơn. Có thể tăng thêm 3 - 4 ml marcain 0,125%. * Đánh giá hiệu quả giảm đau: - Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale). - Đánh giá và so sánh mức độ đau tại các thời điểm: + To: trước đặt catheter. + T1: sau đặt và bơm thuốc 30 phút. + T2: sau đặt và bơm thuốc 3 giờ. + T3: sau đặt và bơm thuốc 24 giờ. + T4: sau đặt và bơm thuốc 72 giờ. - Đánh giá sự cải thiện chức năng tuần hoàn, hô hấp: mạch, huyết áp; chức năng hô hấp: tần số thở, SpO 2, FVC, FEV1, Tiffneau. 142 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm nhóm BN. - Phân bố tuổi: từ 30 - 83 tuổi, tuổi trung bình 49,34 ± 10,08, lứa tuổi hay gặp nhất từ 40 - 60. Nguyễn Trung Thành [3] thực hiện kỹ thuật này cho BN CTNK có tuổi cao nhất 90. - Phân bố giới: nam 26 BN (81,3%), nữ 6 BN (18,7%), tỷ lệ nam/nữ 26/6. - Nguyên nhân: đa số là do tai nạn giao thông (56,3%). Bảng 1: Đặc điểm tổn thương xương sườn và khoang màng phổi. ®Æc ®iÓm tæn th-¬ng Số xương sườn gãy Khoang màng phổi n (%) (n = 32) 3-5 24 (75%) 6-8 8 (25%) Tràn máu khoang màng phổi 15 (46,9%) Tràn khí khoang màng phổi 3 (9,4%) Tràn máu + tràn khí khoang màng phổi 14 (43,7%) - 75% BN bị gãy 3 - 5 xương sườn. - Tổn thương khoang màng phổi chủ yếu là tràn máu khoang màng phổi (46,9%) và tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (43,7%). Số lượng xương sườn gãy càng nhiều, mức độ đau càng nặng và cần phải giảm đau tốt. Chúng tôi không chỉ định kỹ thuật cho BN CTNK có gãy < 3 xương sườn, vì mức độ đau đớn nhẹ, có thể giảm đau bằng các thuốc giảm đau toàn thân theo đường uống và tiêm thông thường. Chỉ định này của chúng tôi phù hợp với một số tác giả khác [3, 5, 9]. Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 Như vậy, kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống để giảm đau là kỹ thuật có thể áp dụng trong tất cả trường hợp CTNK ở mọi lứa tuổi, cả hai giới, khi có gãy ≥ 3 xương sườn và điểm đau VAS ≥ 6. 2. Vị trí chọc kim và đặt catheter. D3: 1 BN (3,1%): D4: 1 BN (3,1%); D5: 20 BN (62,5%); D6: 7 BN (21,8%); D7: 1 BN (3,1%): D8: 2 BN (6,4%). Chúng tôi xác định vị trí đặt catheter theo đúng quy trình kỹ thuật, vị trí D5 chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%) và đặt thành công catheter vào khoang cạnh sống ở 100% trường hợp. Nguyễn Trung Thành [3] gặp nhiều tại vị trí từ D4, D5 và D6, 1 trường hợp thất bại không đặt được catheter. Việc đặt catheter theo đúng quy trình kỹ thuật, liên quan đến vị trí xương sườn gãy. Ở vị trí này, khi bơm thuốc qua catheter sẽ đạt hiệu quả tối ưu để phong bế các dây thần kinh liên sườn đi qua khoang cạnh sống đến chi phối cảm giác tại các ổ gãy xương. Do vậy, vị trí đặt catheter có liên quan đến hiệu quả giảm đau. Chúng tôi không gặp trường hợp nào thất bại không đặt được catheter vào khoang cạnh sống vì luôn tuân thủ chặt chẽ đúng quy trình kỹ thuật. 3. Hiệu quả giảm đau cạnh sống. Bảng 2: CHỈ TIÊU To T1 T2 T3 T4 90,65 ± 2,71 89,21 ± 2,83 86,62 ± 3 82,18 ± 2,88 79,34 ± 2,94 137,03 ± 9,05 133,59 ± 8,15 127,96 ± 9,05 124,21 ± 8,24 120,62 ± 8,86 Tần số thở 26,84 ± 2,51 25,84 ± 2,32 24,40 ± 2,25 21,93 ± 1,98 20,40 ± 1,58 SpO2 89,68 ± 2,34 91,40 ± 1,96 93,59 ± 1,84 97,12 ± 2,05 98,34 ± 1,33 FVC 62,37 ± 5,17 64,15 ± 4,71 66,62 ± 3,88 76,03 ± 3,21 81,75 ± 2,63 FEV1 62,59 ± 5,51 64,75 ± 4,27 67,50 ± 3,67 74,71 ± 3,32 78,40 ± 3,25 Tiffneau 100 ± 12 99 ± 9 98 ± 7 101 ± 4 104 ± 5 VAS 6,87 ± 1,03 4,31 ± 0,53 3,31 ± 0,47 1,53 ± 0,50 0,59 ± 0,49 VAS khi ho 7,68 ± 0,64 5,21 ± 0,60 4,31 ± 0,47 2,34 ± 0,54 0,71 ± 0,58 Mạch Huyết áp Chức năng hô hấp Mạch, huyết áp, tần số thở ổn định dần theo thời gian sau bơm thuốc. - FVC, FEV1, SpO2 cải thiện dần theo thời gian sau bơm thuốc. Kết quả của chúng tôi phù hợp với Nguyễn Trung Thành [3]. Theo Karmakar [9], chức năng hô hấp cải thiện sau khi thực hiện kỹ thuật: tần số thở giảm có ý nghĩa với p < 0,0001 và tăng FVC (p = 0,007), SpO2 (p = 0,01) và duy trì cho đến ngày thứ 4. Suy hô hấp, suy tuần hoàn là hai rối loạn sinh lý bệnh hay gặp nhất trong CTNK, đau do gãy xương sườn là yếu tố ảnh hưởng rất nhiều đến hai rối loạn trên. Do vậy, khi được giảm đau hiệu quả, các rối loạn trên sẽ giảm dần. 143 Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015 Như vậy, hiệu quả giảm đau đã giúp cải thiện chức năng tuần hoàn và hô hấp cho BN CTNK có gãy nhiều xương sườn, làm cho quá trình phục hồi nhanh hơn. - Điểm VAS khi nghỉ và khi ho đều giảm dần theo thời gian sau bơm thuốc. Kết quả của chúng tôi cho thấy hiệu quả giảm đau được thể hiện rõ rệt ngay sau khi tiến hành làm thủ thuật và tại các thời điểm nghiên cứu. Hầu hết các chỉ tiêu nghiên cứu đều thay đổi. Điểm VAS khi nghỉ và khi ho trước khi tiến hành thủ thuật (To) là 6,87 ± 1,03 và 7,68 ± 0,64, nhưng giảm ngay sau khi bơm thuốc (T1) là 4,31 ± 0,53 khi nghỉ và 5,21 ± 0,6 khi ho, càng giảm dần tại các thời điểm nghiên cứu sau đó. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Davies R.G [4] và Nguyễn Trung Thành [3]. Tuy nhiên, theo Fibla J.J [6], điểm VAS thấp nhất ở thời điểm ngay sau khi làm kỹ thuật, tức là giảm đau tức thì ngay sau khi bơm thuốc. Mặc dù thời điểm BN cảm thấy mức độ đau giảm được các tác giả công bố khác nhau, nhưng đều có điểm chung là điểm VAS đều giảm sau 30 được phong bế thuốc tê. Như vậy, kỹ thuật phong bế khoang cạnh sống có hiệu quả giảm đau tức thì ngay sau khi bơm thuốc hoặc sau bơm 30 phút, mức độ đau được giảm dần theo thời gian do liều duy trì của thuốc. 4. Tai biến và biến chứng. Tai biến của kỹ thuật được một số tác giả ghi nhận. Lonnqvist nghiên cứu trên 367 BN và gặp các tai biến như tụt huyết 144 áp (4,6%), chọc vào mạch máu (3,8%), chọc vào khoang màng phổi (1,1%) và tràn khí màng phổi (0,5%). Một số tác giả chọc kim và tiêm thuốc vào khoang ngoài bao cứng hoặc thuốc lan sang ngoài bao cứng khi tiêm số lượng lớn (> 25 ml) [2, 6, 9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không gặp trường hợp nào bị tai biến hay biến chứng. Mặc dù số lượng BN còn ít, nhưng nếu tuân thủ chặt chẽ đúng quy trình kỹ thuật sẽ hạn chế tối đa các tai biến có thể gặp, điều này có thể khẳng định đây là một kỹ thuật an toàn. KẾT LUẬN Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống ngực điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn, chúng tôi rút ra một số kết luận: Giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống ngực có thể chỉ định trong điều trị CTNK có gãy nhiều xương sườn. Sử dụng kỹ thuật giảm sức cản đột ngột với bộ kim Perifix, vị trí đặt catheter thông thường ngang mức D5, D6. Hiệu quả giảm đau rõ rệt (điểm VAS ngay sau khi làm thủ thuật: 4,31 ± 0,53 khi nghỉ và 5,21 ± 0,6 khi ho, tương ứng sau bơm thuốc 3 giờ là 3,31 ± 0,47 và 4,31 ± 0,47), cải thiện được chức năng tuần hoàn, hô hấp (mạch, huyết áp, tần số thở đều ổn định dần, FVC, FEV1, Tiffneau tăng lên theo thời gian). Giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống ngực là phương pháp an toàn, dễ thực hiện.