HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:35

Thêm vào BST

Báo xấu

181
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng (HFMD), thường do Enterovirus 71 (EV71) gây ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng. Điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD chủ yếu là hồi sức tích cực, một số nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) (Jan et al, 2010), thiết bị hỗ trợ thất trái với kết quả còn hạn chế (Fu et al, 2003). Lọc máu liên tục đã được áp dụng trong điều...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC (CVVH) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG CÓ BIẾN CHỨNG SUY TUẦN HOÀN, PHÙ PHỔI CẤP Bs Phan Hữu Phúc cùng tập thể khoa HSCC Bệnh viện Nhi Trung ương
Đặt vấn đề  Suy hô hấp tuần hoàn cấp với biểu hiện sốc và phù phổi cấp là biến chứng nặng nhất của bệnh tay chân miệng (HFMD), thường do Enterovirus 71 (EV71) gây ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng.  Điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD chủ yếu là hồi sức tích cực, một số nghiên cứu ứng dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) (Jan et al, 2010), thiết bị hỗ trợ thất trái với kết quả còn hạn chế (Fu et al, 2003).  Lọc máu liên tục đã được áp dụng trong điều trị shock nhiễm trùng và suy đa cơ quan do shock nhiễm trùng cho thấy có vai trò ổn định huyết động (Heering et al, 1997) và làm giảm các cytokines(Peng et al, 2010).
Mục tiêu Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục sớm trong điều trị suy hô hấp tuần hoàn cấp do HFMD Giả thuyết: CVVH sớm có thể  Cải thiện tình trạng huyết động  Làm giảm tỷ lệ tử vong  Thay đổi nồng độ Cytokines trong máu.
Phương pháp nghiên cứu  Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có so sánh với nhóm chứng lịch sử.  Đối tượng nghiên cứu: 16 bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng HFMD có biến chứng sốc và phù phổi cấp điều trị tai khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Nhi Trung ương.  Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: Nhóm lọc máu: 8 bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp lọc máu liên tục kết hợp với các biện pháp hồi sức thường quy từ 11/10/2011 tới 22/11/2011. Nhóm chứng: 8 bệnh nhân nhập viện từ 10/09/2011 tới 10/10 /2011 chỉ điều trị bằng các biện pháp hồi sức thường quy.
Phương pháp nghiên cứu Các biện pháp hồi sức thường quy:  Thở máy áp lực dương với PEEP 8-10 cm H2O,  Sử dụng các thuốc vận mạch và Milrinone.  Điều chỉnh dịch truyền theo tình trạng cân bằng dịch và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).  Điều chỉnh các rối loạn điện giải và toan kiềm,  Truyền Human Immunoglobuline tĩnh mạch liều 1gam/kg/ngày trong 1-2 ngày  Kháng sinh.
Phương pháp nghiên cứu Lọc máu liên tục:  Sử dụng máy lọc máu liên tục Prisma (Gambro, Germany), quả lọc M60 hoặc M100 với màng polyacrylonitrile (AN69)  Dùng catheter hai nòng Gambro với kich thước 8F hoặc 11F tùy theo cân nặng bệnh nhân vào tĩnh mạch đùi theo kỹ thuật Seldinger.  Chống đông: Sử dụng Heparin truyền liên tục, điều chỉnh liều để duy trì ACT từ 140-160 giây, hoặc APTT bằng khoảng hai lần so với chứng.  Dịch thay thế: HEMOSOL BO (Na 140, Ca 1.75, Mg 0.5, Cl 109, HCO3 32, Lactat 3 mmol/l)
Phương pháp nghiên cứu Lọc máu liên tục:  Phương thức lọc: lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH)  Tốc độ máu: Bắt đầu với 3ml/kg/phút, tăng dần tới trung bình 5ml/kg/phút  Tốc độ dịch thay thế, trước quả lọc: bắt đầu với 36ml/kg/giờ, tăng dần tới trung bình 60 ml/kg/giờ  Tốc độ dịch rút ra: ban đầu 0 ml, điều chỉnh tùy theo tình trạng cân bằng dịch và CVP  Thời gian lọc máu trung bình 48 giờ.  Thời gian trung bình từ khi vào hồi sức tới khi bắt đầu lọc: 3.7 giờ
Phương pháp nghiên cứu  Theo dõi liên tục và ghi lại mỗi giờ các chỉ số huyết động như nhịp tim, huyết áp động mạch, CVP, SpO2, nhiệt độ.  Siêu âm tim để đánh giá chức năng thất trái được tiến hành trước lọc máu, 48-72 giờ sau lọc máu.  Xét nghiệm Cytokine: mẫu máu được lấy vào thời điểm trước lọc máu, sau 12h, 24h, và 48h sau lọc. Mẫu dịch thải được lấy sau 12h và 24h sau lọc. Mẫu bệnh phẩm được chuyển ngay tới phòng xét nghiệm và bảo quản trong môi trường nhiệt độ -70 độ. Định lượng các cytokines theo kỹ thuật ELISA.  Xét nghiệm căn nguyên: EV và EV 71 theo kỹ thuật PCR từ các mẫu bệnh phẩm là dịch ngoáy họng, dịch hút khí quản, dịch não tủy, hoặc phân. Tất cả bệnh nhân đều được cấy máu ngay sau khi vào viện, trước khi dùng kháng sinh.
Xử lý số liệu  Số liệu được trình bày dưới dạng trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm.  So sánh hai trung bình bằng Student’s t test cho các biến liên tục, Man Whitney – Wilcoxon test cho các biến không theo phân phối chuẩn, so sánh tỷ lệ bằng Fisher’s exact test. Sử dụng phương pháp Kaplan-Meier và log-rank test để so sánh sống sót giữa hai nhóm.  Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 11.0, (College Station, TX, USA).
Kết quả Đặc điểm chung khi vào HSCC Chỉ số Nhóm chứng Nhóm lọc máu p N= 8 N=8 Tuổi (tháng) 25.8 ± 11.1 26.3 ± 9.7 0.92 Trẻ trai 3 (37.5 %) 5 (62.5%) 0.62 Thời gian sốt (ngày) 2.3 ± 1.3 3.1 ± 0.4 0.08 Ban/loét miệng không 5 3 0.32 điển hình Cân nặng (kg) 11.6 ± 1.5 11.3 ± 2.0 0.78 Nhiệt độ (oC) 39.2 ± 0.5 39.2 ± 2.0 0.75 Điểm PRISM-III 14.6 ± 5.5 14.0 ± 6.3 0.91 SpO2 (%) 85.3 ± 9.7 85.3 ± 9.7 0.37 PaO2/FiO2 87.3 ± 32.3 166.6 ± 139.4 0.14
Kết quả Tình trạng tim mạch khi vào HSCC Chỉ số Nhóm chứng Nhóm lọc máu p N= 8 N=8 Nhịp tim (bpm) 215.6 ± 12.9 214.1 ± 18.5 0.85 HA tâm thu (mmHg) 71.6 ± 14.6 73.1 ± 33.4 0.91 HA tâm trương (mmHg) 38.3 ± 10.0 49.6 ± 15.7 0.11 HA trung bình (mmHg) 51.4 ± 10.0 56.1 ± 15.5 0.48 CVP (cmH2O) 6.3 ± 3.1 6.1 ± 4.3 0.95 Lactat (mmol/l) 6.9 ± 3.0 5.0 ± 2.7 0.19 CK (UI/l) 710 ± 316.1 350 ± 257 0.03 CK MB (UI/l) 72.7 ± 25.4 43 ± 7.9 0.02 Troponin T( mg/ml) 1.2 ± 0.8 0.6 ± 0.4 0.09 Tỷ lệ tim ngực (%) 49.5 ± 0.9 48.1 ± 3.8 0.34 EF (%) 39.4 ± 9.5 40.4 ± 6.7 0.81
Kết quả Các xét nghiệm khác khi vào HSCC Chỉ số Nhóm chứng Nhóm lọc máu p N=8 N=8 Tổng số lượng bạch cầu 24.4 ± 6.0 20.4 ± 6.6 0.22 (G/l) Bạch cầu trung tính (G/l) 16.1 ± 5.3 12.2 ± 4.8 0.15 Tiểu cầu (G/l) 408.9 ± 87.1 369.8 ± 95.4 0.41 CRP (mg/l) 4.5 ± 3.9 1.6 ± 0.6 0.04 Glucose máu (mmol/l) 12.8 ± 8.1 18.6 ± 7.7 0.16 pH 7.3 ± 0.1 7.3 ± 0.1 0.41 EV 4/8 4/8 NS EV71 1/8 1/8 NS Cấy máu âm tính 8/8 8/8 NS
Kết quả Điều trị và kết quả điều trị Chỉ số Nhóm chứng Nhóm lọc máu p N=8 N=8 Truyền IVIG 6 8 0.46 ≥ 2 thuốc vận mạch 8 8 NS Varopressine 2 2 Tử vong 7 (87.5%) 1 (12.5%) 0.01 Tử vong trước 24 giờ 3 1 0.62 Thời gian thở máy 1 3.5 0.13 (ngày, median) Thời gian nằm viện 2 11 0.02 (ngày, median)
Kết quả Tỷ lệ sống của hai nhóm Kaplan-Meier survival estimates 1.00 0.75 0.50 Log-rank 0.25 test p=0.02 0.00 0 10 20 30 40 thoi gian tu khi vao PICU (ngay) Ty le song cua hai nhom Nhom chung nhom cvvh
Kết quả Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau 6h vào HSCC Chỉ số Nhóm không lọc máu Nhóm lọc máu Thời điểm T6 p Thời điểm vào T6 p vào HS HS Nhịp tim 215.6 ± 12.9 206.3 ± 14.3 0.22 214.1 ± 18.5 177.1 ± 19.2 0.001 HA tâm thu 71.6 ± 14.6 79.2 ± 6.1 0.25 73.1 ± 33.4 97.3 ± 22.0 0.15 HA trung 51.4 ± 10.0 52.4 ± 9.4 0.89 56.1 ± 15.5 69.6 ± 18.8 0.18 bình Nhiệt độ 39.3 ± 0.9 39.3 ± 0.9 0.62 39.2 ± 0.5 37.3 ± 1.0
Kết quả Thay đổi nhịp tim sau lọc máu 250 200 150 100 heart rate on picu admission: heart rate at start cvvh: heart rate at 6h cvvh: heart rate at 12h cvvh: heart rate at 24 cvvh: heart rate at 36 cvvh: heart rate at 48 cvvh: heart rate at 72 cvvh:
Kết quả Thay đổi các chỉ số lâm sàng sau lọc máu
Kết quả Thay đổi xét nghiệm sau lọc máu Trước lọc máu Sau lọc máu p (24-36 giờ) Bạch cầu (G/l) 20.4 ± 6.6 12.1 ± 2.6 0.004 Bạch cầu trung tính 12.2 ± 4.8 6.2 ± 2.5 0.008 (G/L) Tiểu cầu (G/L) 369.8 ± 95.4 150.7 ± 32.3
Kết quả Thay đổi X-quang phổi sau lọc máu Trước lọc máu 36 h sau lọc máu
Kết quả Thay đổi nồng độ cytokines máu sau CVVH Cytokines Trước lọc máu T12 T24 T48 (pg/ml) (T0) TNF- α 2.1 ± 5.8 0 0 0 IL -1β 64.7 ± 144.5 0 0 0 IFN-g 86.3 ±52.3 53.6 ±80.5 34.5 ±56.2 79.7±110.6 IL-6 248.5 ±872.1 115.4 ±107.4 65.6 ± 83.1 114.6 ±91 IL-6R 8890.3 ±2012.9 5973.3 ±3612.3 8454 ±2244.2 7629.2±2838.5 IL-8 * 291.6 ±544.1 55.8 ±54.6 40.9 ±39.1 20.9±29.1 TNF-R2 4550.5 ±1121.4 4558.1±1074.7 3535.2 ±1332.2 4176.7±952.7 * p