Luận văn Bác sĩ nội trú: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời thực hiện: Nguyễn Thị Ly

Chuyên ngành nội khoa

HÌNH ẢNH CHỤP CÁC LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC ĐỘ

PHÂN GIẢI CAO Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGẼN

MẠN TÍNH ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG

ƢƠNG THÁI NGUYÊN

Thái Nguyên 2016

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh rất phổ biến và

có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ở các nước phát triển. Trên thế giới hiện

nay có khoảng 650 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc khoảng 80-

100/100.000 dân ở những vùng có tỷ lệ hút thuốc lá cao. Bệnh là nguyên nhân

gây tử vong hàng thứ năm trên thế giới vào năm 2002, được dự báo sẽ tăng

lên hàng thứ ba vào năm 2020 sau bệnh lý về ung thư và tim mạch [76]. Một

nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình Dương

(BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ BPTNMT giai

đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ

rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao nhất ở Việt

Nam với tỷ lệ 6,7% [78].

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng

khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí này thường tiến

triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất và khí độc hại

[3]. Quá trình viêm, mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti-proteinase, sự

tấn công của các gốc oxy tự do làm phá hủy cấu trúc đường thở lớn, đường

thở nhỏ và nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp không hồi phục

hoàn toàn. Một trong các tổn thương nhu mô phổi thường gặp gây hậu quả

nghiêm trọng đó là sự phá hủy các thành phế nang liên tục và tăng dần tạo

nên các khoang chứa khí cặn (khí phế thũng) – mà không đảm nhiệm được

chức năng trao đổi khí. Mặt khác tình trạng viêm còn gây tổn thương đường

thở lớn, đường thở nhỏ với bản chất làm xơ hóa, dày thành phế quản tăng sức

cản đường thở, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy liên tục làm lòng phế

quản lại càng hẹp nhiều hơn, hậu quả gây tắc nghẽn đường dẫn khí thường

xuyên và không hồi phục. Ngoài ra, tình trạng đáp ứng viêm trong BPTNMT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

còn phá hủy liên tục vĩnh viễn không hồi phục các tổ chức chống đỡ của

thành phế quản như lớp sợi chun, lớp sụn- gây giãn phế quản và xơ hóa mô

liên kết [5]. Các tổn thương như khí phế thũng, dày thành phế quản, khó phát

hiện được đầy đủ và chi tiết trên x-quang thường quy, hoặc chỉ thấy trong giai

đoạn muộn. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có thể phát hiện

những tổn thương trên từ giai đoạn sớm ngay cả khi chưa có rối loạn thông

khí tắc nghẽn [49]. Đồng thời chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao

còn có thể đánh giá được các đặc điểm riêng của từng loại tổn thương như vị

trí khí phế thũng, mức độ khí phế thũng, mức độ dày thành phế quản…Vậy

những tổn thương đó xuất hiện có liên quan như thế nào với các đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng – đó là điều nghiên cứu này chúng tôi muốn làm sáng tỏ.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng

ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều

trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên” nhằm:

1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở

bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa

Trung Ương Thái Nguyên.

2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với

một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao bệnh phổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tắc nghẽn mạn tính.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Quan niệm và định nghĩa

Thuật ngữ BPTNMT lần đầu tiên được sử dụng để mô tả tình trạng tắc

nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn năm 1964, trong khi đó ở các

quốc gia khác ở châu Âu thì sử dụng danh từ viêm phế quản mạn tính

(VPQMT) và khí phế thũng (KPT). Danh từ BPTNMT đã được sử dụng rộng

rãi ở Mỹ từ những năm 1970, nhưng không phải là tất cả các nước trên thế

giới. Trong hội nghị lần thứ 10 của WHO (1992) bàn về sửa đổi phân loại

bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn đoán và thống kê bệnh

tật quốc tế. Kể từ đó nhiều công ước quốc tế về hướng dẫn chẩn đoán, điều trị,

quản lý bệnh đã ra đời, nhằm giảm tỷ lệ tử vong và ngăn chặn sự gia tăng của

bệnh. Năm 1995 các hiệp hội hô hấp của các châu lục như hội lồng ngực Mỹ

(ATS), hội hô hấp châu Âu (ERS), hội lồng ngực Anh (BTS), lần đầu tiên đã

đưa ra các hướng dẫn về chẩn đoán điều trị BPTNMT và được áp dụng trên toàn

thế giới [76], [68].

Năm 1997 Viện Huyết học, Tim mạch, Hô hấp Hoa Kỳ phối hợp với

WHO đề ra chương trình khởi động toàn cầu về phòng chống BPTNMT viết tắt

là GOLD (Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Năm

2001, GOLD đã đưa ra bản khuyến cáo về quản lý, điều trị BPTNMT và lấy

ngày 15 tháng 11 làm ngày BPTNMT toàn cầu. Năm 2002, 2003 và năm 2005

GOLD đã đưa ra bản cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT. Bản

hướng dẫn này được cập nhật hàng năm và cứ 5 năm một lần lại có những sửa

đổi căn bản. GOLD đã mang lại cho các nhà lâm sàng một cái nhìn toàn diện về

bệnh, hướng dẫn chẩn đoán sớm dựa trên cơ sở các hiểu biết về các yếu tố nguy

cơ gây bệnh đã được phát hiện.

Song song với việc thống nhất về thuật ngữ là sự thống nhất về mặt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

định nghĩa. AST năm 2004 đã định nghĩa: BPTNMT là một bệnh lý đặc trưng

bởi tình trạng tắc nghẽn lưu lượng thở. Sự tắc nghẽn này có tính tiển triển và

không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần, thường phối hợp với sự tăng phản

ứng đường thở do VPQMT hoặc KPT gây ra [68], [4]. Trong đó:

- VPQMT được định nghĩa là tình trạng ho khạc đờm kéo dài liên tục ít

nhất là 3 tháng trong một năm và ít nhất trong 2 năm liên tiếp mà sự ho khạc

này không do một bệnh tim hay phổi nào khác gây ra. Đây là một định nghĩa

có tính chất lâm sàng.

- KPT là tình trạng căng giãn bất thường và vĩnh viễn của các khoảng

chứa khí tận cùng của các tiểu phế quản tận kèm theo sự phá hủy các vách

không gây xơ hóa, đây là một định nghĩa về mặt giải phẫu bệnh lý.

Hội hô hấp châu Âu (ERS – 2004) định nghĩa: BPTNMT là tình trạng

bệnh lý có đặc điểm chung là giảm lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng

khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh tiến triển chậm và không hồi phục mà

nguyên nhân thường do sự phối hợp giữa các bệnh lý đường hô hấp như

VPQMT với KPT [45]. Năm 2001 GOLD đã đề cập đến các yếu tố nguy cơ

gây bệnh trong định nghĩa về BPTNMT đó là sự tiếp xúc với các chất và khí

độc hại và BPTNMT đã được định nghĩa như sau: BPTNMT là một tình trạng

bệnh lý đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục. Sự giảm lưu

lượng thở này thường tiến triển và đi kèm đáp ứng viêm bất thường của phổi

với các chất và khí độc hại [43]. Theo GOLD năm 2011 bổ sung BPTNMT là

một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được. BPTNMT tuy chỉ gây tổn

thương ở phổi nhưng nó có thể đem lại hậu quả mang tính chất hệ thống

[4],[44]. Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn

bệnh cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn còn lại 4 giai đoạn

(GOLD từ I- IV) để thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh là

FEV1/FVC<70%. Sau đó hàng năm GOLD đưa ra các bản hướng dẫn: GOLD

2013, GOLD 2014 với những bổ sung chỉnh sửa một số vấn đề, nhưng khái

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

niệm bệnh không có sự thay đổi [43], [44], [45].

1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT

1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới

Các nghiên cứu về dịch tễ học của BPTNMT trên thế giới được tiến

hành không nhiều và được thực hiện chủ yếu ở các nước đang phát triển do

nghiên cứu đòi hỏi nhiều thời gian, nhiều công sức và chi phí cao.

Một nghiên cứu về BPTNMT được tiến hành tại 05 quốc gia (Brazil,

Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela) thuộc châu Mỹ La Tinh- nghiên cứu

PLATINO ở những đối tượng từ 40 tuổi trở lên cho kết quả là tỷ lệ mắc

BPTNMT gặp nhiều ở nam giới, cao nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi [57].

Một nghiên cứu về BPTNMT ở 12 nước thuộc vùng châu Á Thái Bình

Dương (BOLD) ước tính trên số bệnh nhân hút thuốc lá cho thấy tỷ lệ

BPTNMT giai đoạn trung bình và nặng ở nhưng đối tượng trên 30 tuổi trở lên

cho thấy tỷ lệ rất khác nhau ở các vùng, thấp nhất 3,5% ở Hồng Kông và cao

nhất ở Việt Nam với tỷ lệ 6,7% [78].

1.2.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam

Tính cho tới thời điểm hiện nay, đã có rất nhiều nghiên cứu dịch tễ tại

Việt Nam về BPTNMT ở nhiều khu vực khác nhau. Một số thống kê về lâm

sàng của Ngô Quý Châu tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, trong

số 3.606 bệnh nhân nhập viện và điều trị tại khoa Hô hấp, tỷ lệ các bệnh nhân

mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu bệnh lý về phổi và có 15,7%

trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [6. Cũng theo nghiên cứu của Ngô

Qúy Châu, Chu Thị Hạnh và cs (2007) nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT tại

đối tượng công nhân các nhà máy công nghiệp cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT

là 3% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 4,5% và ở nữ giới là 0,7% [10].

Nghiên cứu dịch tễ BPTNMT cấp nhà nước của Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn

Thị Xuyên, Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2010) lần đầu tiên được thực

hiện trong phạm vi toàn quốc trên 25000 người lớn từ 15 tuổi trở lên thuộc 48

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tỉnh thành trong cả nước đã cho thấy tỷ lệ cao và mức độ phổ biến của

BPTNMT, cụ thể tỷ lệ mắc chung toàn quốc cho tất cả các lứa tuổi nghiên

cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi trên 40 là 4,2%, trong đó nam là

7,1% và nữ là 1,9% [23].

1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT

1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT

Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT giai đoạn sớm thường không đặc

hiệu do vậy dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán muộn, chẩn đoán nhầm với các bệnh

lý hô hấp khác, tuy nhiên trong đợt bùng phát hoặc khi bệnh ở giai đoạn muộn

hơn thì thường có các biểu hiện nổi bật là ho khạc đờm và khó thở [5].

1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân

Các triệu chứng ho nhiều, khạc đờm, khó thở đã nhiều năm, trong tiền

sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính rồi dẫn đến khả năng lao

động giảm sút dần, ở giai đoạn cuối bệnh nhân chán ăn, sút cân, mệt mỏi, rối

loạn giấc ngủ, trầm uất, khi bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ, nhức đầu buổi

sáng, ngủ gật ban ngày thì gợi ý tới hội chứng ngừng thở khi ngủ ở bệnh nhân

BPTNMT nhất là ở bệnh nhân béo phì, ngáy to khi ngủ. Bệnh nhân có thể bị

rối loạn khả năng tập trung chú ý và mất trí nhớ do thiếu oxy máu. Rối loạn

chức năng tình dục có liên quan đến mức độ tắc nghẽn phế quản. Nói chung

chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm sút rõ rệt [4].

1.3.1.2. Các triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng chủ yếu của bệnh nhân BPTNMT đó là: ho

(thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. Ho thường không được

bệnh nhân chú ý tới, cho rằng đó là ho của người hút thuốc lá và không quan

trọng lắm. Khó thở lúc đầu xuất hiện khi gắng sức và là thường là lý do để họ

tìm đến bác sỹ. Ho có đờm thường gặp ở 50% số đối tượng hút thuốc và có

thể xuất hiện ngay trong 10 năm đầu tiên hút thuốc [3]. Ho khạc đờm mạn

tính thường vào buổi sáng, ho thường nặng lên trong những tháng mùa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp. Lúc đầu là ho ngắt quãng sau

là ho hàng ngày và thường là ho cả ngày. Ở giai đoạn ổn định ho kèm theo

khạc đờm nhầy, số lượng đờm thay đổi tùy theo từng bệnh nhân. Đờm trở

thành đờm mủ trong đợt cấp.

Sự xuất hiện khó thở khi gắng sức làm cho tiên lượng bệnh nặng hơn

và chứng tỏ sự suy giảm chức năng hô hấp nặng lên. Khó thở tiến triển từ từ

và bệnh nhân cố gắng làm giảm cảm giác khó thở bằng cách tự giảm gắng

sức, biến đổi kiểu thông khí để thích nghi do vậy làm cho sự phát hiện nó bị

chậm trễ. Rất khó thấy có sự tưng quan giữa khó thở khi gắng sức với mức độ

giảm của FEV1 bởi vì các yếu tố khác như tăng áp lực động mạch phổi cũng

có thể làm giảm khả năng gắng sức. Tuy nhiên khi FEV1 < 30% so với trị số

lý thuyết thì bệnh nhân nhìn chung khó thở ngay khi có mộ gắng sức nhỏ.

Mức độ khó thở khi gắng sức có thể đánh giá rất dễ dàng dựa trên khả năng

hoạt động của bệnh nhân trong cuộc sống hàng ngày (leo cầu thang, khoảng

cách đi bộ trên đường thẳng) và lượng giá theo thang khó thở [4]. Mức độ khó

thở khi gắng sức đánh giá theo thang điểm khó thở của Hội đồng nghiên cứu

Y khoa Anh quốc mMRC(British Medical Research Council) [44].

Bộ câu hỏi mMRC (British Medical Research Council)

+ mMRC 0: Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động hoặc gắng sứ c mạnh. + mMRC 1: Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hoă ̣c leo dốc nhẹ.

+ mMRC 2: Đi chậm hơn do khó thở khi đi cạnh người cùng tuổi. + mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau khi đi bộ khoảng 100m.

+ mMRC 4: Khó thở không thể ra khỏi nhà, khi mặc hay cởi áo quần.

Nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai năm 2013, trên

40 bệnh nhân BPTNMT đánh giá mức độ khó thở theo thang điểm mMRC,

kết quả có 37,5% khó thở độ 2, 57% số bệnh nhân khó thở độ 1,5% bệnh

nhân khó thở độ 4, không gặp bệnh nhân nào khó thở mức độ 5 [29].

Ngoài ra, còn có bộ câu hỏi đo lường tình trạng sức khỏe COPD

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Assessment Test–CAT bao gồm 8 câu hỏi đánh giá sự suy giảm sức khỏe ở

bệnh nhân BPTNMT. Với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40. Trong đó, tổng điểm ≤

10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe; từ 11-20 điểm: bệnh gây ảnh

hưởng nhẹ; từ 21-30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình; từ 31- 40

điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng. Hiện tại trên thực hành lâm sàng ở Việt Nam

áp dụng bộ câu hỏi mMRC khi đánh giá phân nhóm bệnh [43].

Đau ngực không phải triệu chứng lâm sàng của BPTNMT, nhưng đau

ngực lại gợi ý đến biến chứng của BPTNMT. Có 2 biến chứng hay gặp là tràn

khí màng phổi và tắc động mạch phổi [3]. Khi chức năng phổi giảm nhiều,

bệnh nhân khó thở rõ rệt hơn, bệnh nhân thở rít và có cảm giác đau tức ngực.

Cần loại trừ suy vành ở những bệnh nhân thường xuyên hút thuốc, cũng như

trào ngược dạ dày thực quản mà tần suất gặp ở bệnh nhân BPTNMT khoảng

40% [2]. Đau ngực cũng là lý do vào viện thường gặp của bệnh nhân

BPTNMT, theo nghiên cứu được thực hiện trong 5 năm của Ngô Qúy Châu

và cs (2011), đau ngực chiếm 37% trong các lý do bệnh nhân nhập viện [6].

1.3.1.3. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể trong BPTNMT có giá trị trong định hướng chẩn

đoán. Dấu hiệu thực thể hay gặp nhất là rì rào phế nang giảm hai đáy phổi và

thời gian thở ra kéo dài. Có thể nghe thấy ran ẩm nhỏ hạt ở thì thở vào.

Lồng ngực thường bị biến dạng, tăng đường kính trước sau (lồng ngực

hình thùng), nếu bệnh nặng thì bệnh nhân thở ra phải mím môi lại, ngồi thở,

hai tay chống về phía trước. Khe gian sườn thấp bị rút lõm khi hít vào (dấu

hiệu Hoover), khí quản co rút vào hõm ức khi hít vào (dấu hiệu Campbell),

hai dấu hiệu này thường hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT mức độ nặng, có rối

loạn thông khí rõ rệt [3].

Nghe phổi: Tiếng rì rào phế nang giảm; dấu hiệu Hoover và rì rào phế

nang giảm là dấu hiệu của khí phế thũng nặng. Nghe thấy tiếng ran rít, ran

ngáy là dấu hiệu của tắc nghẽn phế quản, cường độ tăng lên trong cơn bùng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

phát và nghe rõ hơn khi thở ra gắng sức, ở bệnh nhân bị khí phế thũng chiếm

ưu thế thường chỉ phát hiện được ran rít ở cuối thì thở ra và có thể nghe thấy

khi bệnh nhân thở ra mạnh. Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tiến, Đinh Ngọc

Sỹ (2002) về đặc điểm điện tim trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cho thấy

triệu chứng tăng áp động mạch phổi và suy tim phải cũng là dấu hiệu rất

thường gặp [24].

1.3.1.4. Các thể lâm sàng

Các bệnh nhân BPTNMT không phải đều có tất cả các triệu chứng lâm

sàng giống nhau, vì vậy để nói lên đặc tính của một cá thể thì việc phân týp

được thực hiện. Theo kinh điển, phân biệt hai týp BPTNMT, týp khí phế

thũng chiếm ưu thế và týp viêm phế quản mạn chiếm ưu thế [4].

- Thể khí phế thũng chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện thường từ

50 đến 75, gầy, môi hồng. Triệu chứng nổi bật của thể bệnh này là khó thở,

ban đầu khó thở khi gắng sức, tiến đến khó thở thường xuyên. Gõ vang trống,

rì rào phế nang giảm cả hai bên. Phim x-quang phổi: Hai phổi tăng sáng, khe

gian sườn giãn rộng và nằm ngang, cơ hoành hạ thấp và dẹt, giảm mạng lưới

mạch máu phổi ở ngoại vi, bóng tim dài và nhỏ hình giọt nước. Tâm phế mạn

là biến chứng gặp ở giai đoạn cuối [5].

- Thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế: Tuổi trung bình xuất hiện

thường từ 40 đến 55, toàn trạng bệnh nhân béo phì. Bệnh nhân thường có biểu

hiện ho và khạc đờm có nhày mủ, mạn tính trong nhiều năm. Triệu chứng nổi

bật là ho, tím tái, ho nhiều hơn khó thở, đờm nhiều. Gõ phổi đa số bình

thường. Trên hình ảnh chụp phim phổi: Hình ảnh vòm hoành bình thường,

mạch máu tăng đậm vùng thấp, bóng tim hơi to ra. Khi có suy tim phải thì

bóng tim to hơn, các mạch máu phổi tăng đậm hơn và có hình ảnh tăng phân

bố mạch máu vùng cao của phổi [5].

Trên thực tế lâm sàng đại bộ phận bệnh nhân BPTNMT có bệnh cảnh

lâm sàng là kết hợp của hai thể này. Ngô Qúy Châu và cs nghiên cứu tại trung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trên 40 bệnh nhân BPTNMT về thể lâm

sàng thấy có 72,5% số bệnh nhân thể viêm phế quản mạn chiếm ưu thế và

27,5% số bệnh nhân có thể khí phế thũng chiếm ưu thế [29].

Gần đây, Uỷ ban khoa học của GINA và GOLD 2014 đã đưa ra hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị Hội chứng chồng lấp Hen Phế Quản và COPD (

Asthma – COPD Overlap Syndrome – ACOS) để giải quyết băn khoăn khi

chẩn đoán phân biệt Hen phế quản đi cùng các tình trạng tắc nghẽn không hồi

phục. Như vậy ACOS được coi là bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng

của cả Hen phế quản và COPD trên một cá thể và có đặc điểm là giới hạn

luồng khí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài

tính chất đi cùng với COPD. ACOS do đó được xác định bởi các tính chất mà

cả hen lẫn COPD đều có [82].

1.3.2. Cận lâm sàng BPTNMT

1.3.2.1. Thăm dò chức năng thông khí phổi

Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc

nghẽn lưu lượng thở và là chìa khóa để chẩn đoán và theo dõi BPTNMT. Để

giúp phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm cần đo chức năng thông khí cho tất cả

bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính ngay cả khi không có triệu chứng nhưng

có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Người ta thấy khi FEV1 giảm

xuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm [46].

Bệnh nhân BPTNMT đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.

- Dung tích sống thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường

nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.

- Tỷ số Gaensler FEV1/FVC thường < 70%

- Test phu ̣c hồi vớ i thuốc giãn phế quản : nếu FEV1 sau test tăng đươ ̣c

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

<200ml hoặc <12% và Gaensler < 70% khi đó đươ ̣c xem là test âm tính và loa ̣i trừ chẩn đoán hen phế quản. Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản của bệnh nhân BPTNMT [46].

1.3.2.2. X- quang phổi chuẩn

Chẩn đoán xác định BPTNMT hoàn toàn là một chẩn đoán về mặt chức

năng bằng đo thông khí phổi có tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục, do

vậy x-quang phổi chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán, tuy nhiên x-quang phổi cho

phép loại trừ các bệnh phổi khác mà có triệu chứng lâm sàng tương tự như

BPTNMT. Ở những bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ và trung bình thì x-

quang phổi thường bình thường [6]. X-quang phổi trong BPTNMT khi có tắc

nghẽn nặng hoặc khí phế thũng kết hợp thì có các hình ảnh bệnh lý sau:

- Hình ảnh “phổi bẩn”: theo thống kê có khoảng 20-40% bệnh nhân

BPTNMT biểu hiện hội chứng phế quản và/hoặc hội chứng phế nang rõ ở 2

nền phổi tạo nên hình ảnh phổi bẩn [6] .

- Hình ảnh khí phế thũng: biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: phổi

hình thùng do căng giãn phổi (over inflation), giảm mạng lưới mạch máu phổi

(oligemia) và sự hiện diện của các bóng khí (bullae).

- Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động

mạch phổi thùy dưới bên phải to ra – chỉ số Johnson – Wood > 16mm, cung

dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên, tim dài thõng, giai đoạn cuối hình ảnh

tim to.

Nghiên cứu Ngô Qúy Châu và cs (2011) nghiên cứu tổn thương phổi và

các dấu hiệu tim mạch trên phim x-quang của 115 bệnh nhân điều trị nội trú

tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy hình ảnh phổi bẩn chiếm 48,7%, dày thành

phế quản chiếm 13%, cung động mạch phổi nổi chiếm 57,4% [6].

1.3.2.3. Điện tâm đồ

Điện tâm đồ (ĐTĐ) có thể thấy các hình ảnh:

- Hình ảnh gián tiếp tăng ALĐMP thông qua những biểu hiện như: trục

phải, dày thất phải, dày nhĩ phải…Tuy nhiên, những dấu hiệu này thường chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

thấy trong giai đoạn muộn.

- Hình ảnh bệnh lý mạch vành , các biểu hiện phối hợp với BPTNMT:

Dày nhĩ trái, dày thất trái các rối loạn dẫn truyền block nhánh phải, block

nhánh trái, các bloc nhĩ thất…

1.3.2.4. Xét nghiệm máu

Ở những người bình thường sống ở những độ cao khác nhau thì sự sinh

hồng cầu tương xứng với phân áp oxy trong máu động mạch. Ở những bệnh

nhân BPTNMT có sự giảm oxy ngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu

tố thúc đẩy tăng sinh hồng cầu. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự bão hòa oxy

máu lúc ngủ giảm dưới 80% thì sẽ thấy có hiện tượng tăng sinh hồng cầu [6].

Nghiên cứu Moreira (2013) cho thấy rằng nồng độ cao hằng định của

carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự phát triển đa hồng cầu ở bệnh nhân

BPTNMT có hút thuốc lá [58].

1.4. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT

1.4.1. Chẩn đoán xác định BPTNMT

Song song với sự bổ sung về định nghĩa qua từng thời kỳ, việc chẩn

đoán xác định BPTNMT cũng khác nhau theo từng giai đoạn. Trước năm

2011, BPTNMT được chẩn đoán khi lâm sàng bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc

với khói bụi, các khí độc hại và/ hoặc ho khạc đờm mạn tính, thông khí phổi

là triệu chứng bắt buộc cần có với kết quả rối loạn chức năng thông khí tắc

nghẽn (GOLD 2010) [43]. Từ 2011, GOLD đưa ra đồng thuận về chẩn đoán

xác định BPTNMT với các tiêu chuẩn sau [44]:

- Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên.

- Tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi

nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

- Chẩn đoán xác định BPTNMT: Khi chỉ số Gaensler (FEV1/FVC)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

<70% sau test hồi phục phế quản âm tính.

1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn BPTNMT

Cùng với sự bổ sung trong khái niệm bệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh

cũng được GOLD 2011 chỉnh sửa từ 5 giai đoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn

IV) còn lại 4 giai đoạn tương ứng với 4 mức độ tắc nghẽn đường thở (GOLD

từ I- IV) dựa vào kết quả đo chức năng thông khí phổi.

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013 [45]

Các chỉ tiêu FEV1/ FVC (%), FEV1% (so với lý thuyết) Mức độ

GOLD I (nhẹ) FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%

GOLD II (trung bình) FEV1/ FVC < 70%, 50% < FEV1 < 80%

GOLD III (nặng) FEV1 / FVC < 70%, 30% < FEV1 <50%

FEV1 / FVC < 70%, FEV1 < 30% số lý thuyết GOLD IV (rất nặng) Hoặc FEV1< 50% và suy hô hấp mạn.

1.4.3. Chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT

Có nhiều nhà nghiên cứu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùng phát của

BPTNMT. Trên thực tế tiến trình tự nhiên của BPTNMT là một quá trình mạn

tính và trên nền tảng này có các đợt nặng lên gọi là đợt bùng phát [5].

- Theo Anthonisen N.R (1987) đợt bùng phát của BPTNMT được xác

định khi bệnh nhân có các biểu hiện ho khạc đờm tăng, khí thở tăng và thay

đổi màu sắc đờm, ngoài ra tác giả còn phân chia mức độ nặng của đợt bùng

phát dựa vào việc xuất hiện một, hai, hay đồng thời cả ba yếu tố kể trên [43].

- Theo Carverly P cho rằng đợt bùng phát BPTNMT là tình trạng các triệu

chứng lâm sàng của bệnh nặng lên đòi hỏi phải điều trị kháng sinh, uống corticoid

hoặc cả hai [68].

- Theo GOLD 2013: trên một bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

khi có xuất hiện một hay nhiều triệuchứng nặng lên sau đây được chẩn đoán

đợt cấp BPTNMT: tăng số lượng đờm khạc ra, đờm chuyển thành đờm đục, khó

thở tăng lên, đáp ứng ít, không đáp ứng, với thuốc điều trị hàng ngày [45].

Như vậy, nhìn chung đợt bùng phát được xác định khi bệnh nhân có

tăng lên các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở và bắt buộc phải thay đổi phác

đồ điều trị hàng ngày.

1.4.4. Phân loại nhóm bệnh

Trước đây, phân loại mức độ nặng của BPTNMT theo GOLD, Hội lồng

ngực Mỹ, hội lồng ngực Châu Âu chủ yếu dựa vào mức độ rối loạn thông khí

tắc nghẽn của kết quả đo chức năng hô hấp [34]. Tuy nhiên, đến 2011, các

nhà nghiên cứu nhận thấy một số bất cập đó là mức độ tắc nghẽn không hoàn

toàn liên quan mật thiết với mức độ khó thở với chất lượng cuộc sống và với

nguy cơ đợt bùng phát. Trên thực hành lâm sàng ghi nhận nhiều bệnh nhân,

mặc dù có FEV1 giảm rất nặng nhưng bệnh nhân vẫn đi lại, sinh hoạt tương

đối bình thường, trong khi cũng có nhiều trường hợp, mặc dù FEV1 còn

tương đối tốt (tương ứng giai đoạn II, hoặc III) nhưng biểu hiện lâm sàng rất

nặng nề, người bệnh đôi khi chỉ phục vụ được bản thân [44]. Trong khuyến

cáo mới nhất của GOLD 2011, mức độ nặng của BPTNMT được đánh giá

dựa vào triệu chứng của bệnh theo thang điểm đánh giá tình trạng khó thở

mMRC hoặc bộ câu hỏi COPD Assessment Test (CAT), mức độ tắc nghẽn

đường dẫn khí bằng đo chức năng hô hấp, số đợt bùng phát xuất hiện trong

năm vừa qua [44]. Dựa vào đó, GOLD 2011 đã phân loại 4 nhóm BPTNMT

tương ứng nhóm A, nhóm B, nhóm C và nhóm D. Nghiên cứu của Kim S

(2013) về sự khác biệt trong phân nhóm BPTNMT với bộ câu hỏi CAT hoặc

thang điểm mMRC đã kết luận có mối liên quan về mức độ khó thở giữa hai

cách phân loại này [52]. Như vậy, với cách đánh giá phân loại mới hiện nay

được coi là bước tiến gần hơn đến mục đích cá thể hóa trong việc chẩn đoán

và điều trị BPTNMT [52]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2013) phân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

loại bốn nhóm BPTNMT trên 112 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện

Bạch Mai có 80,3% bệnh nhân nhóm GOLD D, 13,4% GOLD B, 4,5%

GOLD C, và 1,8% GOLD A [29].

Bảng 1.2. Mối liên quan giữa triệu chứng, phân loại mức độ tắc

nghẽn và nguy cơ đợt cấp BPTNMT theo GOLD 2011 [44]

(

4 > 2 ( C ) ( D )

)

ơ c

N g u y

n ẽ h g n c ắ t

c ơ

y u g N

( A ) ( B )

D L O G o e h t

T i ề n s ử đ ợ t c ấ p )

0 1

(

ộ đ c ứ M

mMRC 0 – 1 mMRC > 2

hoặc CAT < 1 hoặc CAT ≥ 10

Bảng 1.3. Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp

(theo GOLD 2011 [44])

Số ĐBP/ mMRC/ Nhóm Đặc điểm CNHH năm hoặcCAT

Nhóm A Nguy cơ thấp GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 / <10

Ít triệu chứng

Nhóm B Nguy cơ thấp GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 / ≥ 10

Nhiều triệu chứng

Nhóm C Nguy cơ cao GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 / <10

Ít triệu chứng

Nhóm D Nguy cơ cao GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 / ≥ 10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Nhiều triệu chứng

1.5. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay ngày càng thể hiện vai trò quan

trọng trong chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh, chụp cắt lớp vi tính cho phép

chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý của rất nhiều chuyên khoa không chỉ riêng

chuyên khoa hô hấp. Với các bệnh lý của phổi và lồng ngực, cắt lớp vi tính là

phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất được lựa chọn khi x-quang phổi

chuẩn nghi ngờ tổn thương [22].

1.5.1. Lịch sử của phương pháp chụp cắt lớp vi tính

Trong những năm đầu của thập niên 1900, nhà quang tuyến học người

Itali Alessandro Vallebona đã đề xuất một phương pháp chụp để cho thấy

hình ảnh một phần duy nhất của cơ thể trên phim x-quang. Phương pháp này

được gọi là chụp cắt lớp, dựa trên nguyên lý: sự di chuyển đồng bộ và các

hướng đối diện với chùm tia x-quang cho các hình ảnh được tạo bởi các điểm

trên mặt phẳng xuất hiện rõ nét hơn.

Đến thập niên 1970, Godfrey Hounsfeld và Allan McLeod Cormack đã

chính thức cho ra đời máy chụp cắt lớp vi tính dựa trên nguyên lý dịch/quay.

Từ đó máy chụp cắt lớp vi tính trở thành một kỹ thuật trụ cột cho chẩn đoán

hình ảnh, hỗ trợ cho hình ảnh x-quang thông thường và siêu âm. Hiện nay

nhiều loại máy chụp cắt lớp đã được cải tiến để giảm thời gian khảo sát, sử

dụng việc thay đổi mức độ và con đường di chuyển các nguồn x-quang, bổ

xung các chức năng cho máy đáp ứng các yêu cầu cao về lĩnh vực chẩn đoán

hình ảnh: FS200, máy CT xoắn ốc, máy CT nhiều dãy đầu dò, máy CT 2

nguồn phát tia X, kết hợp CT với SPEC, PET. Do vậy trong một số lớn

trường hợp bệnh lý, chụp cắt lớp vi tính được xem như là một chỉ định đầu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tay, là tiêu chuẩn vàng giúp cho chẩn đoán [22], [12].

1.5.2. Nguyên lý tạo hình

Đầu đèn tia X phát chùm tia với độ dày nhất định, qua lớp cắt ngang

của vật thể, theo nhiều hướng khác nhau. Lượng tia X sau khi đi qua vật thể

được đo bằng các đầu dò. Dữ liệu thu nhận từ các đầu dò này sẽ được máy

tính xử lý và tạo hình, biểu thị cấu trúc của vật thể tùy theo mức độ hấp thu tia

X của các thành phần thể tích. Hình ảnh CT thường thu được theo mặt phẳng

nằm ngang, vuông góc với trục cơ thể, tuy nhiên quá trình tái tạo hình cho

phép dựng hình CT ở các mặt cắt khác như hướng đứng dọc hoặc hình 3 chiều

của vật thể.

Các lớp cắt ngang qua vùng cơ thể khảo sát được phân chia ra nhiều

khối nhỏ, các khối riêng lẻ này gọi là các phần tử thể tích hay khối thể tích

mô. Mỗi khối thể tích mô có trị số tương ứng với mức độ hấp thu tia của mô

và được biểu thị bằng độ xám khác nhau trên hình. Trị số hấp thu tia X còn

được biểu thị bằng đơn vị Hounsfield (HU). Theo quy ước của máy, các đậm

độ cơ bản gồm: nước là 0 HU, khí là -1000HU, xương là +1000 HU, mỡ -100

HU, các trị số đậm độ của các mô, dịch khác trong cơ thể sẽ được tính tương

ứng với các trị số trên. 2000 trị số này được biểu hiện trên hình bằng các độ

xám khác nhau, tuy nhiên mắt thường chỉ phân biệt được sự khác biệt khoảng

15-20 thang xám. Vì vậy đặt cửa sổ nhằm tạo tương phản giúp mắt thường nhận

biết được khác biệt tại vùng khảo sát. Để khảo sát ngực thường có 3 cửa sổ:

Cửa sổ mô mềm hay trung thất: độ rộng của sổ 305 HU (-140 đến 210

HU), trung tâm cửa sổ 53 HU, giúp chúng ta phân biệt được cấu trúc trung thất

như mạch máu, tim, khí quản, thực quản, phần mềm thành ngực, màng phổi.

Cửa sổ phổi: độ rộng cửa sổ - 1100 HU đến -300 HU, trung tâm - 700

HU, giúp phân biệt cấu trúc của nhu mô phổi như mạch máu, phế quản. Cửa

sổ này chủ yếu là đánh gía các tổn thương ở phổi, đậm độ khí ở màng phổi,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

trung thất.

Cửa sổ xương: cửa sổ này chỉ phân biệt được giữa xương, khí, mô

mềm, chủ yếu đánh giá các tổn thương liên quan đến xương ở thành ngực.

Độ dày của lớp cắt: trên phim CT hình ảnh được biểu thị là 2 chiều của

một lớp cắt trong không gian 3 chiều. Mặc dù chiều thứ 3 (độ dày lớp cắt)

trên lớp cắt ngang không nhìn rõ. Chiều thứ 3 này ảnh hưởng đến chất lượng

hình ảnh của 2 chiều kia [12].

1.5.3. Ưu điểm và hạn chế

- Ưu điểm: Nhanh chóng, không đau, không xâm lấn, cho hình ảnh

xương, mô mềm và mạch máu cùng một lúc, cho hình ảnh rất chi tiết của các

mô, có thể cho thấy vết thương gây chảy máu trong, giúp hạn chế nhu cầu

phẫu thuật thăm dò, có khả năng tái tạo hình ảnh sau khi thu dữ liệu.

- Hạn chế: CT sử dụng tia X do đó nó cũng có hạn chế là sự nhiễm xạ,

liều nhiễm xạ của CT liên quan nhiều đến yếu tố như thể tích vùng khảo sát,

tình trạng bệnh nhân, số lần và loại kỹ thuật khảo sát. Khi sử dụng thuốc cản

quang, các phản ứng không mong muốn do thuốc có thể xảy ra như đau,

nóng, nổi mề đay, co thắt phế quản…

1.5.4. Chỉ định kỹ thuật CT phân giải cao

Tiếp tục kiểm tra các bất thường đã thấy trên x quang chuẩn, giúp chẩn

đoán nguyên nhân gây ra các dấu hiệu lâm sàng: khó thở, ho, đau ngực…,

phát hiện và đánh giá mức độ phát sinh khối u ở ngực hoặc các khối u đã di

căn, đánh giá sự đáp ứng điều trị của khối u, đánh giá chấn thương ngực bao

gồm cả mạch máu, phổi, xương sườn, xương sống.

Ở ngực, để khảo sát tốt các bệnh lý nhu mô phổi, đặc biệt các bệnh lý

mô kẽ, phế quản…, thường sử dụng kỹ thuật CT phân giải cao (HRCT). Đây

là kỹ thuật khảo sát các lát cắt rất mỏng, dày khoảng 1-2mm, với các thông số

tái tạo đặc biệt, tạo độ phân giải không gian và tương phản của hình ảnh rất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

cao. HRCT được chỉ định chụp trong các trường hợp sau:

+ Ung thư phổi: HRCT ngực có thể cho thấy các nốt sần rất nhỏ ở phổi,

cho phép xác định ung thư phổi ở giai đoạn sớm.

+ Viêm phổi, viêm phổi kẽ không đặc hiệu, bệnh lao, khí phế thũng,

giãn phế quản, bệnh lý màng phổi, bệnh phổi mô kẽ. Viêm tiểu phế quản hô

hấp kèm theo bệnh phổi kẽ.

+ Viêm phổi kẽ cấp tính, viêm phổi kẽ tróc vẩy, viêm phổi kẽ tăng

lymphocyt. Bệnh bụi phổi, bệnh phổi nghề nghiệp, bệnh phổi do môi trường.

+ Bệnh phổi do thuốc và viêm phổi phóng xạ. Chảy máu phổi lan tỏa, phù

phổi, hội chứng ARDS. Tăng áp lực động mạch phổi, bệnh tắc động mạch phổi.

1.5.5. Kỹ thuật cơ bản của chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao

Các lớp cắt có độ dày từ 0,5-1,5mm, khoảng cách giữa các lớp cắt

10mm, dòng điện 120 Kw, 100-200 mAmpe, thời gian chụp 0,5-1giây. Chụp

thì thở vào sâu, tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm sấp tùy từng trường hợp

(ở bệnh nhân BPTNMT chỉ sử dụng tư thế nằm ngửa), đi từ đỉnh phổi đến đáy

phổi.

Hình 1.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao [12]

Kỹ thuật HRCT cho thấy chi tiết hơn các cấu trúc rãnh liên thùy, phế

quản, tiểu thùy thứ cấp phổi (hình B) so với kỹ thuật chụp CT thông thường ở

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

cùng vị trí (hình A).

1.6. Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao trong BPTNMT

Mặc dù BPTNMT được chẩn đoán xác định bằng đo chức năng hô hấp

có rối loạn thông khí tắc nghẽn, nhưng HRCT có vai trò quan trọng trong việc

xác định bản chất tổn thương, nguyên nhân và mức độ tổn thương gây hạn

chế sự lưu thông khí như bệnh đường thở nhỏ, bệnh đường thở lớn, khí phế

thũng, giãn phế quản, hay giúp phân biệt với một số bệnh phổi khác có triệu

chứng tắc nghẽn phế quản mạn tính. Chụp HRCT còn có thể phân biệt được

hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng cạnh vách, khí phế

thũng đa tiểu thùy, nhưng việc phân biệt này ít có ý nghĩa trong điều trị nội

khoa nhưng nó giúp lựa chọn điều trị phẫu thuật giảm thể tích phổi trong khí

phế thũng [22].

1.6.1. Các hình ảnh đặc hiệu của BPTNMT trên HRCT

* Khí phế thũng

Khí phế thũng là tình trạng phổi có đặc điểm căng giãn thường xuyên

các khoang chứa khí ở dưới tiểu phế quản tận cùng kèm theo có phá hủy

thành phế nang, nhưng không có xơ phổi.

- Phân loại khí phế thũng:

+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

là khí thũng quanh động mạch trung tâm thùy phổi thứ cấp liên quan đến sự

hủy và giãn các tiểu phế quản hô hấp. Trên HRCT có nhiều chấm nhỏ hoặc ổ

sáng ở trung tâm tiểu thùy, những ổ sáng có riềm mỏng, bờ không rõ, tuy

nhiên những vùng có đường kính 1-2 cm thì bờ có thể thấy rõ hơn, xung

quanh là nhu mô phổi bình thường. Những đặc điểm này thường làm cho nhu

mô phổi có hình ảnh “sâu ăn lá”, gặp chủ yếu ở thùy trên, có thể kết hợp với

khí phế thũng cạnh vách hoặc khí phế thũng bong bóng. HRCT có thể phát

hiện được khí phế thũng trung tâm tiểu thùy từ rất sớm ở người hút thuốc lá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

không có triệu chứng.

Mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:

Nhẹ: thấy nhiều ổ sáng nhỏ không có thành, phân bố chủ yếu ở thùy trên,

phân bố không đều, các mạch máu ở trung tâm tiểu thùy có thể nhìn thấy được.

Nặng: những ổ sáng quy tụ lại với nhau không đều, các thành của khí

thũng đôi khi nhìn thấy được, chiếm ưu thế ở thùy trên, phân bố không đều

+ Khí phế thũng cạnh vách: có nhiều ổ sáng ở dưới màng phổi và kề

cận với vách liên tiểu thùy, động mạch phổi, kích thước thường nhỏ hơn 1cm,

riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy, thường nhìn thấy được, chiếm

ưu thế ở thùy trên, có thể kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy hay

khí thũng bong bóng. Có thể có biến chứng tràn khí màng phổi.

+ Khí phế thũng đa tiểu thùy: Toàn bộ tuyến nang bị tổn thương, phá

hủy phổi đồng đều hơn, tỷ trọng phổi giảm gây nên hình ảnh “phổi đen”

(Black lung) đồng đều, mạch máu thưa thớt, nhưng khí phế thũng đa tuyến

nang nhẹ dễ bị bỏ sót. Đây là dạng khí phế thũng nặng, thường phân bố lan

tỏa ở thùy dưới 2 bên phổi. Hình ảnh khí phế thũng đa tiểu thùy trên HRCT:

Phổi tăng sáng, các mạch máu phổi nhỏ, chiếm ưu thế ở đáy phổi và lan tỏa 2

bên, có những ổ sáng cục bộ và có các bóng khí nhưng ít gặp, thường có giãn

phế quản hoặc dày thành phế quản.

+ Khí phế thũng bong bóng (bulla emphysema)

Khí phế thũng có đặc điểm là bóng khí lớn, thường >1cm, thành mỏng,

chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế

thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách.

* Viêm phế quản mạn

Các bệnh nhân viêm phế quản mạn tính triệu chứng lâm sàng xuất hiện

trong nhiều năm với nhiều đợt nhiễm khuẩn cấp tính nhưng khi kiểm tra chức

năng phổi và x-quang một số bệnh nhân vẫn bình thường và những bệnh nhân

này FEV1 sẽ giảm dần hàng năm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

không phát triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu viêm phế quản

mạn tính mà FEV1 < 80% và chỉ số Gaensler <70% thì coi như viêm phế

quản mạn tính đã trở thành BPTNMT.

- Lâm sàng: Khạc đờm nhầy tái diễn nhiều lần, xuất hiện trong nhiều

ngày trong 3 tháng, từ 2 năm liên tiếp trở lên. Trong khi các nguyên nhân

khác gây ho khạc đờm đã được loại trừ (giãn phế quản, lao phổi, ung thư…).

- Viêm phế quản mạn là bệnh được chẩn đoán bằng lâm sàng mà không

phải bằng x-quang, nhưng các biểu hiện thay đổi trên x-quang hoặc trên

HRCT mang ý nghĩa gợi ý và hỗ trợ cho lâm sàng. Biểu hiện chính trên

HRCT:

+ Dày thành phế quản: Khi thành phế quản dày lên sẽ thấy một vòng

tròn dày, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh phế quản tổn thương,

khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả.

+ Hình ảnh phổi tăng nét cả mạch máu và phế quản (phổi bẩn), hình

ảnh đường ray, hình nhẫn. Danh từ “phổi bẩn” là để chỉ sự tăng đậm các

đường nét khắp 2 phổi kết hợp với thiếu các bờ của mạch máu.

+ Bẫy khí (Air-Traping): Là sự ứ đọng bất thường khí trong phổi hoặc

trong 1 phần của phổi, đặc biệt là sau khi thở ra. Đó là hậu quả của tắc nghẽn

đường thở hoặc tổn thương sức nở của phổi. Bẫy khí được xác định khi chụp

HRCT sau thì thở ra ở các lớp cắt đã chọn lọc trên bệnh nhân BPTNMT. Nếu

nhu mô phổi vẫn còn tăng sáng sau khi thở ra (trên HRCT) tức là độ giảm tỷ

trọng vẫn tăng lên tương ứng với ở lớp cắt thì thở vào đó là vùng có bẫy khí,

vùng có bẫy khí thì thở ra tạo nên hình ảnh vùng giảm dòng máu ở thì thở vào

trên lớp cắt tương ứng.

1.6.2. Một số hình ảnh khác thường gặp của BPTNMT trên HRCT

* Hình ảnh khảm mosaic ( mosaic perfusion)

Ỏ vùng có bất thường dòng máu phổi liên quan với bất thường thông

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

khí hoặc lưu thông dòng máu dẫn đến số lượng máu xuất hiện ở một vùng tổ

chức phổi giảm, phát hiện được trên HRCT là một vùng giảm tỷ trọng của

phổi, gọi là mosaic do dòng máu (mosaic perfusion).

Trên HRCT đó là bóng mờ phổi không đồng đều, giảm kích thước

mạch máu, kèm theo diện tích kề cận của phổi có độ giảm tỷ trọng khác nhau,

nhưng không có dấu hiệu rõ rệt phá hủy nhu mô phổi. Do sự khác nhau về

dòng máu ở từng vùng của bệnh nhân mắc bệnh đường thở (BPTNMT, giãn

phế quản), hoặc bệnh mạch máu (nghẽn tắc mạch). Hiện tượng này thường

xuất hiện ở từng vùng cục bộ nên gọi là phân bố hình khảm mosaic do dòng

máu hoặc khảm do thiếu máu. Hiện nay thường sử dụng từ khảm do dòng

máu (mosaic perfusion).

Khảm mosaic có thể xuất hiện theo tiểu thùy, phân thùy, thùy phổi hoặc

toàn bộ phổi nhưng chủ yếu ở vùng ngoại vi phổi. Hình ảnh khảm mosaic do

dòng máu rất hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, do có tình trạng bẫy khí cục bộ

hoặc thông khí giảm hoặc dòng máu ít do phản xạ co mạch. Trường hợp

nguyên nhân ở tiểu phế quản thì đường thở đôi khi bị giãn ra và thành đường

thở dầy lên rõ rệt, trường hợp nguyên nhân do mạch máu thì động mạch phổi

trung tâm rộng ra vì có cao áp động mạch phổi. Hầu như tất cả các trường hợp

có hình khảm mosaic do dòng máu thì thường gặp ở bệnh gây nên giảm dòng

máu phổi [22].

* Giãn phế quản

Là sự giãn khu trú, không hồi phục các phế quản vừa và nhỏ, có thể là

khu trú khi tổn thương liên quan 1 thùy, phân thùy của phổi, có khi là lan tỏa

khi liên quan cả 2 phổi. Giãn phế quản có thể do bẩm sinh do nhân tố di

truyền nhưng cũng có thể do mắc phải, hậu quả cuối cùng là giãn không hồi

phục phế quản. Có ba cơ chế quan trọng nhất gây giãn phế quản đó là nhiễm

khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản. Bất thường chức năng hay

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

gặp nhất ở các bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm khả năng bài xuất chất

nhày của biểu mô phế quản, chất nhầy ứ đọng lại tạo điều kiện thuận lợi cho

nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản.

Phân loại giãn phế quản:

+ Hình ống: Hình ảnh phế quản giãn đều, tạo hình ống, 2 thành gần như

song song, không giảm khẩu kính ở đầu xa. Nên khi chạy song song với mặt

cắt ngang, phế quản tạo ra các đường song song, không giảm khẩu kính, khi

đi ra ngoại biên sẽ tạo hình ảnh “đường ray”, khi chạy vuông góc với mặt cắt,

phế quản giãn to hơn mạch máu đi kèm tạo nên dấu hiệu ”vòng nhẫn”.

+ Giãn phế quản hình tràng hạt với hình ảnh giãn các đoạn không đều

nhau, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp.

+ Giãn hình nang hay hình túi: Phế quản tận cùng bằng các cấu trúc

dạng nang, nhiều khi có hình ảnh tổ ong. Các nang có thể nhiều tụ tập thành

tạo hình giống chùm nho.

1.6.3. Một số hình ảnh chụp HRCT ở BPTNMT

Hình 1.2. Hình ảnh mô tả các loại hình thái khí phế thũng [72]

A. Không có khí phế thũng

B. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

C. Khí phế thũng cạnh vách

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

D. Khí phế thũng đa tiểu thùy

Hình 1.3. Hình ảnh dày thành phế quản (Figure 5b) [59]

Hình 1.4. Giãn phế quản và dày thành phế quản [59]

1.7. Các nghiên cứu về hình ảnh chụp HRCT ở bệnh nhân Bệnh

phổi tắc nghẽn mạn tính

1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới

- Năm 2006, nghiên cứu của Yoshiaki Kitaguchi và cộng sự nghiên cứu

trên 85 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT với chỉ số Geansler <70% và

chỉ số FEV1 <80% được chụp HRCT. Các tác giả chia nhóm bệnh nhân thành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

3 phenotypes: nhóm A (không có hoặc không đáng kể khí phế thũng, không

có dày thành phế quản), nhóm E (có khí phế thũng nhưng không có dày thành

phế quản), nhóm M (có khí phế thũng và có dày thành phế quản). Kết quả

nghiên cứu cho thấy nhóm A có 24 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 6/18, tuổi

trung bình 69,9 ± 1,8, chưa bao giờ hút thuốc chiếm 29,2%, số năm hút thuốc

trung bình 20,5 ± 0,7, và có chỉ số BMI trung bình 23,2 ± 0,6. Nhóm E có 30

bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 3/27, tuổi trung bình 70,7 ± 1,0, chưa bao giờ hút

thuốc chiếm 0%, số năm hút thuốc trung bình 21,0 ± 0,5, số bao thuốc lá

trung bình 66,1 bao/năm và có chỉ số BMI trung bình 20,3 ± 0,5 [53].

- Năm 2009, nghiên cứu của Gupta Prem và cộng sự về mối liên quan

giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân

BPTNMT với một số đặc điểm như tuổi, số năm mắc bệnh BPTNMT, mức độ

khó thở và đặc điểm các chỉ số thông khí phổi. Nghiên cứu được thực hiện

trên 40 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT tuổi trên 40, có số bao hút

thuốc lá trên 20 bao/ năm. Kết quả chụp HRCT cho thấy có 40% số bệnh

nhân có hình ảnh KPT trung tâm tiểu thùy, 32,5% có hình ảnh khí phế thũng

cạnh vách, khảm mosaic chiếm 40%. Nghiên cứu cũng kết luận chỉ số FEV1

% slt thấp hơn và tuổi bệnh nhân, số năm mắc bệnh, số bao thuốc lá cao hơn ở

bệnh nhân có hình ảnh mosaic và khí phế thũng các loại [49].

- Năm 2009, E. Ogawa và cộng sự nghiên cứu trên 201 bệnh nhân

BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT và nhóm chứng 20 bệnh

nhân BPTNMT không có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT kết quả cho thấy

nhóm không có khí phế thũng chỉ số BMI trung bình 21,4 ± 2,9 so với nhóm

có khí phế thũng chỉ số BMI là 23,2 ± 2,2. Tác giả cũng chỉ ra rằng BMI thấp

có liên quan đến sự hiện diện khí phế thũng trên HRCT [63].

- Năm 2010, Andriana I. Papaioannou và cộng sự nghiên cứu trên 49

bệnh nhân BPTNMT được chụp HRCT scan tại khoa Hô hấp, Đại học Y khoa

Thessaly, Hy Lạp. Tác giả phân chia 2 nhóm có khí phế thũng và không có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

khí phế thũng trên HRCT kết quả khí phế thũng đều xuất hiện ở nhóm “hồng

thổi” và “xanh phị”, ở nhóm khí phế thũng trên HRCT có số bao thuốc hút

trung bình/năm cao hơn, mức độ khó thở mMRC cao hơn và BMI, chỉ số thông

khí phổi, tuổi thấp hơn so với nhóm không có khí phế thũng trên HRCT [65].

- Năm 2013, nghiên cứu của Nazia Mehfooz và cộng sự mô tả hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trên 50 bệnh nhân chẩn đoán

xác định BPTNMT bằng đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler <70%. Thời

gian và địa điểm nghiên cứu trong 2 năm từ 2008 đến 2010 tại khoa Lao và

bệnh Phổi, Đại học Aligarh Muslim. Kết quả nghiên cứu có 72% nam giới,

28% nữ giới, tuổi trung bình 58, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 61-70. Về

hình ảnh chụp HRCT có 40% số bệnh nhân có bằng chứng khí phế thũng,

trong đó 21% bệnh nhân tắc nghẽn mức độ nhẹ GOLD I có hình ảnh khí phế

thũng trên HRCT, 57% số bệnh nhân tắc nghẽn mức độ trung bình và nặng

GOLD II, III có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT, sự tăng lên về tỷ lệ KPT

trong hai nhóm có ý nghĩa thống kê. Dày thành phế quản chiếm 8,3% ở

BPTNMT mức độ nhẹ tới 34,6% ở BPTNMT mức độ trung bình [61].

- Năm 2014, Nghiên cứu MESA COPD của Benjamin M.Smith và

cộng sự trên 318 bệnh nhân hút thuốc lá chẩn đoán xác định COPD được

phân loại 3 týp khí phế thũng: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế

thũng đa tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách dựa theo kết quả chụp CT. Các

đối tượng trong nghiên cứu được đo thông khí phổi, làm nghiệm pháp 6MW.

So sánh với số bệnh nhân không có khí phế thũng tác giả kết luận nhóm bệnh

nhân có KPT TTT và KPT đa tiểu thùy có mức độ khó thở cao hơn, giảm

thông khí phổi và khoảng cách đi bộ qua nghiệm pháp 6MW ngắn lại. Đặc

biệt, khí phế thũng trung tâm tiểu thùy có liên quan tới tiền sử hút thuốc lá (>

21 bao/năm) với p < 0,001. Khí phế thũng đa tiểu thùy liên quan đến giảm chỉ

số khối cơ thể. Sự xuất hiện các hình thái tổn thương KPT này trong nghiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

cứu không phụ thuộc vào chỉ số FEV1 (lít) [68].

- Năm 2015, nghiên cứu Yujin R., Nguyễn Văn Thọ và cs trên 427 bệnh

nhân trong đó có 240 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT có hút thuốc lá

và 187 bệnh nhân không có BPTNMT hút thuốc lá. Tác giả sử dụng CT định

lượng mức độ khí phế thũng và kích thước phế quản để phân loại kiểu hình

BPTNMT. Kết quả trong 240 bệnh nhân BPTNMT, 21,7% bệnh nhân có kiểu

hình bình thường, 42,9% bệnh nhân có kiểu hình ưu thế khí phế thũng, 16,3%

bệnh nhân có kiểu hình ưu thế dày thành phế quản, 19,2% có kiểu hình hỗn

hợp cả khí phế thũng và dày thành phế quản. Tác giả kết luận rằng bệnh nhân

BPTNMT có kiểu hình hỗn hợp có mức độ khó thở nặng hơn và số lần nhập

viện vì đợt bùng phát nhiều hơn so với hai nhóm còn lại [80], [75].

1.7.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải

cao ở bệnh nhân BPTNMT ở nước ta còn ít.

- Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Kim Liên, Đỗ Quyết trên 41 bệnh nhân

BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD 2010 tại Bệnh viện 103, kết quả bệnh nhân

có thời gian mắc bệnh trung bình 11,51 ± 6,10 (năm), độ tuổi trung bình của

nhóm nghiên cứu là 69,02 ± 7,61. Kết quả chụp HRCT có 19 bệnh nhân có

hình ảnh mosaic chiếm 41,5%, 29 bệnh nhân dày thành phế quản chiếm

70,5% và 31 bệnh nhân khí phế thũng chiếm 75,5%. Tác giả cũng kết luận có

giảm nhiều hơn chỉ số FEV1% ở nhóm bệnh nhân có KPT so với nhóm bệnh

nhân không có KPT trên HRCT [17].

- Nghiên cứu của Ngô Qúy Châu (2011) và cộng sự về mô tả hình ảnh chụp

HRCT scan trên 46 bệnh nhân BPTNMT được thực hiện tại Bệnh Viện Bạch

Mai ghi nhận có 34,8% bệnh nhân có khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, tổn

thương khí phế thũng đa tiểu thùy 26,1% và 34,8% tổn thương khí phế thũng

cạnh vách. Có 41% bệnh nhân có kén khí, bóng khí trong nhu mô phổi [5].

- Năm 2012 nghiên cứu Nguyễn Viết Nhung chụp HRCT trên 30 bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

nhân BPTNMT và 30 bệnh nhân BPTNMT có di chứng Lao phổi. Thời gian

nghiên cứu trong 3 năm từ 2009 đến 2012 tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi

Trung Ương. Kết quả cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm nhiều hơn, tổn thương giãn

phế quản trên HRCT và khí phế thũng nhóm có Lao phổi nhiều hơn so với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

nhóm không có Lao Phổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [20].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 77 bê ̣nh nhân bê ̣nh phổi tắc nghẽn ma ̣n tính điều trị nội trú tại Bệnh

viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2013 [45]

- Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên.

- Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói

bụi nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt thường xuyên,

liên tục.

- Đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler < 70% sau test phục hồi phế

quản âm tính.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng có một trong các yếu tố sau:

- Bệnh nhân có bệnh lý khác tại phổi như: bê ̣nh lao phổi đang tiến triển,

bê ̣nh ung thư phế quản ph ổi, bệnh bụi phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí

màng phổi.

- Các bệnh nhân đang trong đợt cấp BPTNMT, đang có suy hô hấp

hoặc đang thông khí nhân tạo chống chỉ định đo chức năng hô hấp hoặc

không thể đo chức năng hô hấp.

- Bệnh nhân đã phẫu thuật vùng hầu họng, phế quản, phổi, có bệnh cơ

xương, lồng ngực kết hợp (xơ cứng bì, gù vẹo cột sống...) gây ảnh hưởng kết

quả đo chức năng hô hấp.

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

trong quá trình nghiên cứu.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.

- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu

chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.

- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

p (1-p)

(1-α/2)

n = Z2

Trong đó:

(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

n = Cỡ mẫu nghiên cứu Z2

p: Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên phim chụp

cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao. Theo nghiên cứu của Umang Shah

(2014), 87% bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT [73]. Ở nghiên

cứu này chúng tôi ước tính tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế

thũng trên HRCT là 85%.

d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d = 0,07)

Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 77 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.3. Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015

2.4. Địa điểm nghiên cứu

Tại Khoa Nội tiết- Hô hấp Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên.

2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1. Chỉ tiêu về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

* Đặc điểm chung

- Tuổi

- Giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

- Cân nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể

* Tiền sử

- Số năm mắc bệnh BPTNMT

- Hút thuốc lá

- Số đợt bùng phát trong 1 năm gần nhất

* Đặc điểm lâm sàng

- Mức độ khó thở theo phân loại mMRC.

- Tính chất đờm.

- Đau tức ngực.

- Tím da/niêm mạc.

- Đặc điểm lồng ngực: hình thùng, co kéo cơ hô hấp

- Các tiếng ran ở phổi: ran ẩm, ran rít, ran ngáy

* Đặc điểm thông khí phổi

- Dung tích sống thở gắng sức: FVC (lít)

- Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên: FEV1 (lít)

- FEV1 so với lý thuyết: FEV1 (%) STL

- Chỉ số Gaensler: FEV1/FVC (%)

* Mức độ tắc nghẽn

- Tắc nghẽn mức độ nhẹ: GOLD I

- Tắc nghẽn mức độ vừa: GOLD II

- Tắc nghẽn mức độ nặng: GOLD III

- Tắc nghẽn mức độ rất nặng: GOLD IV

* Đặc điểm phân bố đối tƣợng nghiên cứutheo nhóm

Nhóm A, nhóm B, nhóm C, nhóm D

* Đặc điểm công thức máu

- Công thức bạch cầu

- Số lượng hồng cầu

- Hematocrit

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

- Hemoglobin.

2.5.2. Chỉ tiêu về mô tả hình ảnh chụp HRCT

- Khí phế thũng:

Hình thái: trung tâm tiểu thùy, đa tiểu thùy, cạnh vách, bong bóng.

Vị trí: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới, lan tỏa hai phổi

- Giãn phế quản:

Hình thái: hình trụ, hình túi (hình nang), hỗn hợp.

Vị trí: phổi trái, phổi phải, hai bên phổi.

- Dày thành phế quản

- Khảm mosaic

- Xơ phổi

2.5.3. Chỉ tiêu xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng với một số hình ảnh chụp HRCT

- Liên quan sự xuất hiện hình ảnh dày thành phế quản với: đặc điểm

chung, đặc điểm lâm sàng và đặc điểm công thức máu, tình trạng hút thuốc lá

- Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với: đặc điểm nhóm tuổi, đặc

điểm chỉ số khối cơ thể, các chỉ số thông khí phổi, mức độ khó thở, tình trạng

hút thuốc lá.

- Liên quan hình thái khí phế thũng với mức độ khó thở theo mMRC và

hình thái khí phế thũng trong các nhóm BPTNMT.

2.6. Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu

2.6.1. Thu thập số liệu về lâm sàng

- Học viên trực tiếp khám lâm sàng, hỏi tiền sử và làm các xét nghiệm

sàng lọc để loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu như:

tiền sử Lao phổi, tiền sử các bệnh kèm theo BPTNMT (nếu có), làm các xét

nghiệm PCR lao, BK đờm 3 lần, X-quang tim phổi chuẩn, điện tâm đồ...các

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.

- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể tại cơ quan hô hấp vào

một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phù hợp với mục đích nghiên cứu.

2.6.2. Thu thập số liệu cận lâm sàng

* Công thức máu

- Lấy máu: Lúc bệnh nhân bắt đầu vào viện.

- Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào týp có chống đông bằng EDTA, xét

nghiệm trên máy tổng phân tích tế bào máu Sentax của Nhật Bản của Khoa

Huyết học Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.

* Đo chức năng thông khí phổi

- Phương tiện kỹ thuật: Đo bằng máy Spiroanalyzer – ST300, đo tại

phòng thủ thuật Khoa Nội tiết- Hô Hấp, Bệnh viện ĐKTWTN.

- Tiến hành đo thông khí phổi cho bệnh nhân khi các triệu chứng đợt

bùng phát được kiểm soát ổn định. Kỹ thuật được tiến hành đúng theo hướng

dẫn đo chức năng hô hấp [46]. Do học viên cùng điều dưỡng viên có chứng

chỉ đo chức năng hô hấp thực hiện.

- Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo bệnh nhân không hít thuốc giãn

phế quản tác dụng ngắn trong 6 giờ, thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài

trong 12h, thuốc tiotropium 48h hoặc theophylin dạng phóng thích chậm

trong 24h.

+ Bệnh nhân: nghỉ 15 – 30 phút trước khi đo, đo xa các bữa ăn, không

uống rượu, chè, cà phê, hút thuốc trước khi đo. Đo ở tư thế ngồi, bệnh nhân

nới lỏng quần áo.

+ Học viên giải thích cho bệnh nhân mục đích và ý nghĩa việc đo chức

năng thông khí phổi, nhập thông tin họ tên, tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân

vào phiếu trên máy tính. Học viên hướng dẫn quy trình đo và làm mẫu cho

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

bệnh nhân quan sát cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật.

Bệnh nhân thở bình thường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ

từ, thật gắng sức rồi thở ra thật mạnh, liên tục hết sức 6 giây. Nghỉ 2-3 phút

rồi đo lại. Đo 3 lần phải đạt kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật.

Lấy bản kết quả có giá trị cao nhất, đồ thị ghi được phải đều, không

răng cưa, đến cuối mang tính tiệm cận chứ không nhọn, đảm bảo tính lặp lại.

Kết quả giữa 2 trị số FVC cao nhất và cao nhì không lệch quá 5%. Bản kết

quả được chọn là kết quả đo trước test.

- Làm test hồi phục phế quản: xịt 400 μg salbutamol sau đó 15 - 20

phút đo lại FVC lần 2: kết quả sau test. Nếu FEV1 sau test không tăng hoặc

tăng dưới 12% hoặc dưới 200ml được gọi là test hồi phục phế quản âm tính.

* Chụp CLVT ngực độ phân giải cao

- Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao

tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.

- Thực hiện trên máy chụp cắt lớp vi tính Multislice CT Scanner

SIEMENS, phiên bản Syngo 2009E, độ dày lớp cắt từ 0,5-1mm, khoảng cách

mỗi lớp cắt là 10mm.

- Đọc phim HRCT do các bác sĩ trong khoa chẩn đoán hình ảnh, giáo

viên hướng dẫn và học viên cùng đọc.

2.7. Tiêu chuẩn đánh giá

2.7.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT

Mức độ tắc nghẽn được phân loại theo GOLD 2013 dựa vào kết quả đo

chức năng thông khí [45]

Bảng 2.1. Phân loại mức độ tắc nghẽn BPTNMT

Mức độ tắc nghẽn Đặc điểm

I (nhẹ) FEV1/FVC < 70% và FEV1 ≥ 80% SLT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

II (Trung bình) FEV1/FVC < 70% và 50% ≤ FEV1< 80% SLT

III (Nặng) FEV1/FVC < 70% và 30% ≤ FEV1< 50% SLT

IV (Rất nặng) FEV1/FVC < 70% và FEV1< 30% SLT hoặc

FEV1< 50% kèm theo suy hô hấp mạn tính.

2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở:

Bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) của Hội

đồng nghiên cứu y khoa Anh, theo ATS (2004) [68]

Bảng 2.2. Bảng thang điểm mMRC

Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm

Khó thở khi gắng sức mạnh 0

Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để 2

thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.

Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên 3

đường bằng

Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4

2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại nhóm BPTNMT

Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp theo GOLD 2013

bao gồm mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC , số đợt bùng phát/năm và

mức độ tắc nghẽn luồng khí thở ra [45]

Bảng 2.3. Bảng phân loại nhóm BPTNMT

CNHH Số ĐBP/ năm mMRC/CAT Nhóm

Nhóm A GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 / <10

Nhóm B GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 / ≥ 10

Nhóm C GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 / <10

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Nhóm D GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 / ≥ 10

2.7.4. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể :

Công thức tính chỉ số BMI (Body Mass Index) và phân loại BMI tiêu

chuẩn năm 2000 của WHO dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương [64] Công thức tính: BMI (kg/m2) = Cân nặng(Kg)/ Chiều cao2(m2)

Phân loại BMI:

Gầy: BMI <18,5

Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9

Thừa cân và béo phì: BMI ≥23

2.7.5. Tiêu chuẩn đánh giá hút thuốc lá

Bao-năm (packs-years) là

đơn vị đo lường số thuốc lá

trung bình một người đã hút

trong một khoảng thời gian.

Công thức đánh giá bao-năm

cho bệnh nhân BPTNMT được

phát triển bởi đơn vị Thực hành

Anh ( Pratices United Kingdom-

PUK ) và Đại học Hoàng Gia về

Thực hành (Royal College of

Hình 2.1. Công thức nhập tính bao-năm http://smokingpackyears.com/ GP) [83].

Bao-năm = Số điếu thuốc hút một ngày / 20 × số năm hút thuốc

2.7.6. Tiêu chuẩn đánh giá số lượng các tế bào máu:

Theo thông số đã được chuẩn hóa tại hệ thống máy tự động đếm tế bào

của cơ sở nghiên cứu và Chambellan (2008) về giá trị Hematocirt ở bệnh

nhân BPTNMT [37].

+ Số lượng hồng cầu: Bình thường: 3,8-5,3 T/l, tăng : ≥ 5,3T/l

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

+ Số lượng bạch cầu: Bình thường: 4,5 G/l – 10 G/l, tăng: ≥ 10 G/l

+ Trung tính: 45,0- 70,0%, tăng ≥ 70,0%

+ Hemoglobin: Bình thường: 110-170g/l, tăng ≥ 170g/l

+ Hematocrit: Bình thường: 36-56%, tăng ≥ 56%

2.7.7. Chẩn đoán các hình ảnh trong phim chụp HRCT

Theo PGS. Phạm Ngọc Hoa, GS. Hoàng Đức Kiệt (2011) [12] [30]

- Khí phế thũng:

+ Khí phế thũng trung

tâm tiểu thùy: có nhiều chấm

nhỏ hoặc ổ sáng ở trung tâm

tiểu thùy, những ổ sáng có

riềm mỏng, bờ không rõ, xung

quanh là nhu mô phổi bình

thường, nhu mô phổi có hình

ảnh “ sâu ăn lá”.

Hình 2.2. KPT trung tâm tiểu thùy [59]

+ Khí phế thũng cạnh

vách: có nhiều ổ sáng ở dưới

màng phổi và kề cận với vách

liên tiểu thùy, động mạch

phổi, kích thước thường nhỏ

hơn 1cm, riềm mỏng tương

ứng với vách liên tiểu thùy.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Hình 2.3. KPT cạnh vách [59]

+ Khí phế thũng đa tiểu

thùy: Phổi tăng sáng, các

mạch máu phổi nhỏ, tỷ trọng

phổi giảm gây nên hình ảnh

“phổi đen” (Black lung) đồng

đều, mạch máu thưa thớt.

Hình 2.4. KPT đa tiểu thùy [59]

+ Khí phế thũng bong bóng: Bóng khí phế thũng lớn, thường >1cm,

thành mỏng, chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp

với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách.

- Giãn phế quản:

Dựa trên tiêu chuẩn của Naidich (2001) [77]:

Đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính của động mạch phổi bên

cạnh, mất tính thuôn nhỏ dần của phế quản (duy trì khẩu kính một đoạn dài

trên 2 cm sau chỗ chia đôi), thành phế quản dày hơn so với các nhánh phế

quản cùng thế hệ, thấy được hình phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới

1cm, thấy phế quản đi sát vào trung thất.

Tỷ lệ B/A: Tỷ số giữa đường

kính lòng phế quản (B - Bronchus)

với đường kính động mạch phổi kề

cận (A - Artery). Trung bình ở người

bình thường B/A ≤ 0,65 - 0,7 [31].

Hình 2.5. Bronchus Artery ratio [31]

Tiêu chuẩn phân loại các thể GPQ theo Webb và Muller [77]

+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn PQ bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình đường ray xe lửa nếu

cắt theo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ. Khi ổ

GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng.

+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình nang thật sự, mất các phân

nhánh xung quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng. Ta có thể thấy hình túi rỗng:

hình tổ ong; hình túi có chứa ít dịch: mức hơi dịch, hình bán nguyệt hoặc hình

túi chứa đầy dịch: hình chùm nho.

+ GPQ hình chuỗi hạt: Phế quản tăng khẩu kính, thành dày, bờ không

đều, chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như chuỗi hạt (string pearls).

- Dày thành phế quản: Đánh giá

có dày thành phế quản dựa vào cách

đánh giá tỷ lệ giữa độ dày thành phế

quản (T- Thickness) với đường kính

ngoài của phế quản (D- Diamete).

Bình thường tỷ lệ T/D là 0,2 [81].

Hình 2.6. Đánh giá dày thành PQ [81]

- Khảm mosaic do dòng máu: Hình ảnh bóng mờ phổi không đều, giảm

kích thước mạch máu, diện tích kề cận của phổi có độ giảm tỷ trọng khác

nhau, nhưng không có dấu hiệu rõ rệt phá hủy nhu mô phổi.

2.8. Phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Tính giá trị lớn nhất (max), giá trị nhỏ nhất (min), giá trị trung bình

) và độ lệch chuẩn (SD), các tỷ lệ phần trăm.

( - Sử dụng thuật toán χ2, t-studen khi so sánh 2 tỷ lệ và số trung bình.

2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng

khoa học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, ban lãnh đạo Khoa Nội tiết-

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Hô hấp Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục

đích, nội dung nghiên cứu và đều tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá

trình nghiên cứu.

- Các đối tượng tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung

cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến đối tượng

nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

- Phần tính toán rất trung thực để đảm bảo tính khách quan của đề tài.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

77 BỆNH NHÂN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BPTNMT

LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

- Công thức máu - Đo chức năng hô hấp - Mức độ tắc nghẽn

- Đặc điểm chung - Mức độ khó thở - Phân loại nhóm bệnh

HRCT - Khí phế thũng - Giãn phế quản - Xơ phổi - Dày thành PQ - Khảm mosaic

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

KẾT LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT 2. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu

Giới Nam Nữ

Tỷ lệ Tỷ lệ Số lƣợng Số lƣợng (%) Nhóm tuổi (%)

12 100 0 0 ≤ 59 tuổi

15 83,3 16,7 3 60 - 69 tuổi

24 80 20 6 70 - 79 tuổi

14 82,4 17,6 3 ≥ 80 tuổi

65 84,4 15,6 12 Tổng

71,34 ± 9,74

± SD

(Min: 54 ; Max: 93)

Nhận xét:

- 65 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 84,4%, 12 bệnh nhân nữ (15,6%), tuổi

trung bình 71,34 ± 9,74.

- Nhóm tuổi từ 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), nhóm tuổi ≤ 59

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,6%).

Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử của nhóm nghiên cứu

Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ

(n=77) (%)

12 15,6 Hút thuốc lá Không hút

(bao-năm) 6 7,8 < 20 bao-năm

59 76,6 ≥ 20 bao-năm

33,0 ± 19,51 ± SD

32 41,6 Số đợt bùng 0-1 đợt

phát/năm (đợt) 45 58,4 ≥ 2 đợt

2,36 ± 1,33 ± SD

41 53,2 Số năm mắc < 10 năm

bệnh (năm) 36 46,8 ≥ 10 năm

10,7 ± 4,60 ± SD

Nhận xét:

- Nhóm bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá ≥ 20 bao-năm chiếm tỷ lệ cao

nhất (76,6%), nhóm hút ≤ 20 bao-năm chiếm thấp nhất (7,8%), số bao-năm

trung bình 33,0 ± 19,51 (bao-năm)

- Số đợt bùng phát/năm trung bình của nhóm nghiên cứu là 2,36 ± 1,33

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

(đợt). Số năm mắc bệnh trung bình là 10,7 ± 4,60 (năm)

Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng bệnh nhân trong nghiên cứu

BMI Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

(n=77)

4 BMI <18,5 5,2

62 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 80,5

11 BMI ≥23 14,3

± SD 18,75 ± 3,13

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỉ lệ cao

nhất 80,5%, thừa cân chiếm 14,3%, thể trạng gầy chiếm thấp nhất 5,2%.

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

Triệu chứng Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (%)

(n=77)

19 24,7 Sốt

5 6,5 Không ho

Ho 15 19,5 Ho đờm trong

57 74,0 Ho đờm đục

31 40,3 Đau tức ngực

32 41,6 Co kéo cơ hô hấp

55 71,4 Phổi có ran ẩm

48 62,3 Ran rít, ran ngáy

Nhận xét: Bệnh nhân có triệu chứng ho đờm đục chiếm tỷ lệ cao nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

(74,0%), bệnh nhân không ho chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,5%)

9,0%

22,1%

44,2%

24,7%

độ 1 độ 2 độ 3 độ 4

Biểu đồ 3.1. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Bệnh nhân khó thở mức độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%),

bệnh nhân khó thở mức độ 4 chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,1%), không có khó thở

mức độ 0 trong nghiên cứu.

Bảng 3.5. Giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi của nhóm nghiên cứu

Chỉ số Tối thiểu Tối đa ± SD

0,69 FEV1 (lít) 1,72 1,1 ± 0,25

1,32 FVC (lít) 3,26 2,10 ± 0,41

26,37 FEV1% SLT (%) 68,11 47,86 ± 11,84

39,0 FEV1/FVC (%) 66,0 52,2 ± 4,69

Nhận xét: Gía trị trung bình của FEV1 là 1,1 ± 0,25(lít), FVC là 2,10 ±

0,41(lít), giá trị trung bình FEV1%slt là 47,86 ± 11,84 (%), và giá trị trung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

bình FEV1/FVC là 52,2 ± 4,69 (%)

48,1

29,9

% ệ

l ỷ T

11,7

10,4

Biểu đồ 3.2. Phân loại nhóm BPTNMT trong nghiên cứu

10

Nhóm A

Nhóm D

Nhóm B Nhóm C Phân loại nhóm BPTNMT

Tỷ lệ %

Nhận xét: Bệnh nhân BPTNMT nhóm D chiếm tỷ lệ cao nhất trong

nghiên cứu (48,1%), số bệnh nhân nhóm A tỷ lệ thấp nhất (10,4%).

Mức độ tắc nghẽn

11,7

GOLD II

GOLD III

38,9

GOLD IV

49,4

Biểu đồ 3.3. Đặc điểm mức độ tắc nghẽn của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Mức độ tắc nghẽn GOLD III chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%),

mức độ tắc nghẽn GOLD IV chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,7%), không gặp mức

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

độ tắc nghẽn GOLD I trong nghiên cứu.

3.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao

68,8

% ệ

l ỷ T

28,6

32,5

28,6

Khí phế thũng Giãn phế quản

Dày thành PQ Khảm mosaic

Xơ phổi Đặc điểm hình ảnh HRCT

Biểu đồ 3.4. Kết quả hình ảnh chụp HRCT của nhóm nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng chiếm tỷ lệ cao

nhất (68,8%), bệnh nhân có hình ảnh mosaic chiếm tỷ lệ thấp nhất trong

nghiên cứu (13%).

Bảng 3.6. Phân bố hình ảnh trên phim chụp HRCT theo vị trí

Vị trí Phổi phải Phổi trái Hai bên

HRCT n (%) n (%) n (%)

15 28,3 13 24,5 25 47,2 Khí phế thũng (n= 53)

9 41,1 10 45,5 3 13,4 Giãn phế quản (n=22)

8 36,4 12 54,5 2 9,1 Dày thành phế quản (n=22)

6 24 8 32 11 44 Xơ phổi (n=25)

4 40 5 50 1 10 Khảm mosaic (n=10)

Nhận xét: Tỷ lệ KPT và xơ phổi xuất hiện ưu thể hai bên phổi (47,2%

và 44,0%), giãn PQ, dày thành PQ, khảm mosaic xuất hiện ưu thế bên phổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

trái (45,5%, 54,5% và 50,0%).

Bảng 3.7. Phân bố hình ảnh HRCT theo thùy phổi

Vị trí Hình ảnh

HRCT Thùy trên Thùy giữa Thùy dƣới Lan tỏa

17 12 5 19 Khí phế thũng

(35,8%) (32,1%) (22,6%) (9,5%) (n= 53)

7 0 1 14 Giãn phế quản

0 (63,7%) (31,8%) (4,5%) (n=22)

6 1 0 15 Dày thành PQ

(68,2%) (27,3%) (4,5%) 0 (n=22)

4 5 10 6 Xơ phổi

(24,0%) (16,0%) (20,0%) (40,0%) (n=25)

4 6 0 0 Khảm mosaic

(40,0%) (60,0%) 0 0 (n=10)

Nhận xét: Tỷ lệ KPT, giãn PQ và dày thành PQ xuất hiện chiếm ưu thế

ở thùy trên (35,8%, 63,7% và 68,2%), tỷ lệ xơ phổi lan tỏa chiếm 40,0%.

Bảng 3.8. Đặc điểm hình thái khí phế thũng của nhóm nghiên cứu

Hình thái KPT Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ %

(n=53)

52,8 28 Trung tâm tiểu thùy

49,1 26 Đa tiểu thùy

28,3 15 Cạnh vách

22,6 12 Bong bóng

Nhận xét: Khí phế thũng TTTT có 28 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

(52,8%) KPT bong bóng có 12 bệnh nhân chiếm tỷ lệ thấp nhất (22,6%).

Bảng 3.9. Hình thái khí phế thũng của nhóm nghiên cứu theo vị trí

Vị trí Phổi phải Phổi trái Hai bên

HRCT n % n % n %

11 39,2 5 17,8 12 43,0 TTTT (n=28)

7 26,9 9 34,6 10 38,5 Đa tiểu thùy (n=26)

4 26,7 3 20,0 8 53,3 Cạnh vách (n=15)

4 33,3 3 25,0 5 41,7 Bong bóng (n=12)

Nhận xét: KPT trung tâm tiểu thùy, KPT đa tiểu thùy, KPT cạnh vách,

KPT bong bóng đều xuất hiện nhiều ở hai bên phổi với tỷ lệ lần lượt là 43%,

38,5%, 53,3%, 41,7%.

Bảng 3.10. Hình thái KPT của nhóm nghiên cứu theo thùy phổi

Hình thái Vị trí khí phế thũng

Thùy trên Thùy giữa Thùy dƣới Lan tỏa khí phế thũng

TT tiểu thùy

16 (57,1%) 5 (17,8%) 7 (25,1%) 0 (0%) (n=28)

Đa tiểu thùy

0 (0%) 5 (19,2%) 8 (30,7%) 13 (50,1%) (n=26)

Cạnh vách

2 (13,3%) 7 (46,6%) 6 (40,1%) 0 (0%) (n=15)

Bong bóng

5 41,7% 4 (33,4%) 3 (24,9%) 0 (0%) (n=12)

Nhận xét: KPT trung tâm tiểu thùy ở thùy trên phổi chiếm tỷ lệ cao

nhất (57,1%), không thấy xuất hiện KPT cạnh vách và KPT bong bóng và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

KPT trung tâm tiểu thùy lan tỏa các thùy phổi.

Bảng 3.11. Đặc điểm hình thái giãn phế quản của nhóm nghiên cứu

Hình thái Số lƣợng bệnh nhân Tỷ lệ (n)

59,1 13 Hình trụ

22,7 5 Hình túi

18,2 4 Hỗn hợp

Nhận xét: Giãn PQ hình trụ có 13 trường hợp chiếm tỉ lệ cao nhất

66,7

62,5

54,6

33,3

Hình trụ

% ệ

27,2

l ỷ T

Hình túi

18,2

Hỗn hợp

12,5

Phổi phải

Phổi trái

Hai bên phổi

Giãn phế quản theo vị trí

(59,1%), giãn phế quản thể hỗn hợp thấp tỷ lệ thấp nhất (18,2%).

Biểu đồ 3.5. Phân bố giãn phế quản theo vị trí

Nhận xét:

- Phổi phải có giãn phế quản hình trụ chiếm 54,6% trường hợp, giãn phế

quản hình túi 18,2%, hỗn hợp 27,2%.

- Phổi trái có giãn phế quản hình trụ chiếm 62,5% trường hợp, giãn phế quản

hình túi 25%, hỗn hợp 12,5%.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

- Không gặp giãn phế quản thể hỗn hợp ở vị trí cả hai phổi.

3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số

hình ảnh chụp HRCT ở bệnh nhân BPTNMT

Bảng 3.12. Liên quan giữa dày thành phế quản với

đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Dày thành PQ Có Không

(n=22) (n=55) p

Chỉ số ( ± SD)

73,09 ± 9,56 70,64 ± 9,81 >0,05 Tuổi trung bình

17,72 ± 2,38 19,16 ± 3,31 >0,05 BMI trung bình

11,68 ± 4,79 10,31 ± 4,46 >0,05 Thời gian mắc bệnh (năm)

2,68 ± 1,25 2,24 ± 1,35 >0,05 Số ĐBP/năm (đợt)

35,36 ± 21,5 32,05 ± 18,74 >0,05 Hút thuốc lá (bao-năm)

Nhận xét:

Giá trị trung bình của tuổi, thời gian mắc bệnh, số đợt bùng phát/năm,

số bao-năm cao hơn ở nhóm có hình ảnh dày thành phế quản so với nhóm

không có dày thành phế quản trên HRCT, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

kê với p > 0,05.

Bảng 3.13. Liên quan dày thành phế quản với đặc điểm

công thức máu của nhóm nghiên cứu

Dày thành phế quản Có Không

(n=22) (n=55) p

Công thức máu n % n %

Có (n=10) 2 20,0 8 80,0 Tăng số lƣợng > 0,05

hồng cầu Không(n=67) 20 29,8 47 70,2

Có (n=11) 3 27,3 8 72,7

> 0,05 Tăng Hematocit Không(n=66) 19 28,7 47 71,3

Có (n=23) 20 86,9 3 13,1

< 0,05 Tăng số lƣợng BC Không(n=54) 2 3,7 52 96,3

Có (n=20) 18 90,0 2 10,0

< 0,05 Tăng BCĐNTT Không(n=57) 4 7,1 53 92,9 (N)

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân tăng số lượng bạch cầu và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân

trung tính ở nhóm có hình ảnh dày thành PQ là 86,9% và 90%, cao hơn so với

nhóm không có dày thành PQ là 13,1% và 10%, sự khác biệt có ý nghĩa thống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

kê với p < 0,05.

95,4

100

p<0,05

p>0,05

86,3

69,1

p<0,05

61,8

54,5

54,4

45,5

p>0,05

% ệ l ỷ T

p>0,05 38,2

36,4

12,7

Sốt

Ho đờm đục

Đau ngực

Co kéo cơ hô hấp

Rales ẩm

Đặc điểm lâm sàng

Có dày thành PQ

Không dày thành PQ

Biểu đồ 3.6. Liên quan hình ảnh dày thành PQ với đặc điểm lâm sàng

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có hình ảnh dày thành PQ có tỷ lệ triệu

chứng sốt và ran ẩm cao hơn so với nhóm không có hình ảnh dày thành PQ,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.14. Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với chỉ số

thông khí phổi của nhóm nghiên cứu

Khí phế thũng Có Không

(n=24) (n=53) p Chỉ số ( ± SD)

1,01 ± 0,21 1,31 ± 0,18 FEV1 (lít) <0,05

1,94 ± 0,34 2,46 ± 0,33 FVC (lít) <0,05

41,88 ± 8,72 61,06 ± 5,13 FEV1% SLT (%) <0,05

51,67 ± 4,92 53,28 ± 3,99 >0,05 FEV1/FVC (%)

Nhận xét: Ở nhóm có KPT giá trị trung bình chỉ số FEV1 (lít), FVC

(lít), FEV1% SLT thấp hơn so với nhóm không có KPT, sự khác biệt có ý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

nghĩa thống kê với p <0,05.

Bảng 3.15. Liên quan giữa sự xuất hiện hình thái khí phế thũng

với chỉ số thông khí phổi

Hình thái KPT KPT TTTT KPT Đa TT

(n=28) (n=26) p Chỉ số ( ± SD)

1,11 ± 0,21 1,41 ± 0,17 >0,05 FEV1 (lít)

1,84 ± 0,38 2,96 ± 0,33 >0,05 FVC (lít)

40,28 ± 8,72 51,06 ± 4,13 >0,05 FEV1% SLT (%)

53,67 ± 4,92 53,28 ± 3,09 >0,05 FEV1/FVC (%)

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng đa tiểu thùy có chỉ số

thông khí phổi cao hơn so với nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng

trung tâm tiểu thùy trên HRCT, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.16. Liên quan giữa sự xuất hiện khí phế thũng

với nhóm tuổi trong nghiên cứu

Khí phế thũng Có Không

(n=53) (n= 24) p Số lƣợng Tỷ lệ Số lƣợng Tỷ lệ

Nhóm tuổi (%) (%)

3 75,0 9 25,0 ≤ 59 tuổi

< 0,05 7 61,1 11 38,9 60-69 tuổi

27 10,0 3 90,0 70-79 tuổi

16 5,9 1 94,1 ≥ 80 tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ KPT xuất hiện tăng dần theo độ tuổi, ở bệnh nhân

BPTNMT ≥80 tuổi, có tỷ lệ xuất hiện KPT trên phim chụp HRCT trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

nghiên cứu là 94,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Bảng 3.17. Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng và dày thành PQ với

mức độ hút thuốc lá trong nhóm nghiên cứu.

HRCT Khí phế thũng Dày thành phế quản

Có Không p Có Không p

Hút thuốc lá

9 8 4 3 Không hút

25% 75% 33,3% 66,7% thuốc lá

>0,05 < 0,05 1 5 1 5 Hút thuốc lá

83,3% 16,7% 16,7% 83,3% < 20 bao-năm

45 14 17 42 Hút thuốc lá

76,3% 23,7% 28,8% 71,2% ≥ 20 bao-năm

Nhận xét:

- Ở nhóm bệnh nhân hút thuốc lá trung bình < 20 bao-năm và ≥ 20

bao-năm, tỷ lệ KPT xuất hiện là 83,3% và 76,3% cao hơn không có KPT là

16,7% và 23,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Ở nhóm bệnh nhân hút thuốc lá trung bình < 20 bao-năm và ≥ 20

bao-năm, tỷ lệ xuất hiện dày thành phế quản là 28,8% so với không có dày

thành phế quản là 71,2% và 83,3%, sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

p > 0,05.

Bảng 3.18. Liên quan giữa sự xuất hiện khí phế thũng với đặc điểm

thể trạng nhóm nghiên cứu

Khí phế thũng Có Không có

khí phế thũng khí phế thũng p

Thể trạng Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%)

3 75,0 1 25,0 Gầy

< 0,05 48 77,4 14 22,6 Trung bình

2 18,2 9 81,8 Thừa cân, béo

Nhận xét: Tỷ lệ KPT có xu hướng xuất hiện ở nhóm bệnh nhân có thể

trạng gầy và trung bình (75,0% và 77,4%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.

Bảng 3.19. Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với nhóm BPTNMT

Khí phế thũng Có KPT Không KPT

(n=53) (n=24) p

Nhóm bệnh n % n %

3 33,3 6 66,7 Nhóm A (n=9)

<0,05 7 43,7 16 56,3 Nhóm B (n=23)

7 87,5 1 12,5 Nhóm C (n=8)

36 97,2 1 2,8 Nhóm D (n=37)

Nhận xét: Tỷ lệ xuất hiện KPT tăng dần trong các nhóm từ nhóm A

đến nhóm D. Tỷ lệ xuất hiện KPT ở bệnh nhân nhóm D là 97,2%, sự khác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.20. Liên quan hình thái KPT với mức độ khó thở

Mức độ khó thở Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

p KPT n % n % n % n %

TTTT (n=28) 7 7,1 13 46,4 6 21,5 <0,05 25,0 2

Đa TT (n=26) 2 7,7 17 65,4 7 26,9 <0,05 0 0

Cạnh vách (n=15) 2 6,7 10 66,7 13,3 >0,05 2 13,3 1

Bong bóng (n=12) 1 8,3 2 16,7 8 66,7 8,3 >0,05 1

Nhận xét: KPT trung tâm tiểu thùy và đa tiểu thùy xuất hiện ở nhóm

bệnh nhân khó thở mức độ 3 tỷ lệ lần lượt là 46,4% và 65,4%, cao hơn so với

các nhóm còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Bảng 3.21. Liên quan KPR và mức độ tắc nghẽn trong nghiên cứu.

Mức độ tắc nghẽn p Hình thái KPT

< 0,05

> 0,05

> 0,05 GOLD II 6 (21,4%) 3 (11,5%) 3 (20%) 2 (16,7%) GOLD III 16 (57,1%) 15 (57,7%) 9 (60%) 9 (75%) GOLD IV 6 (21,5%) 8 (30,8%) 3 (20%) 1 (8,3%) Trung tâm tiểu thùy (n=28) Đa tiểu thùy (n=26) Cạnh vách (n=15) Bong bóng (n=12)

Nhận xét: Ở nhóm bệnh nhân GOLD III, KPT trung tâm tiểu thùy và

đa tiểu thùy chiếm tỷ lệ 57,1% và 57,7% cao hơn so với các mức độ tắc nghẽn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu

* Về đặc điểm tuổi và giới

Nghiên cứu được thực hiện trên 77 bệnh nhân được chẩn đoán xác định

BPTNMT điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Hô hấp từ tháng 9/2015 đến

tháng 7/2015 , trong đó nam giới có 65 bệnh nhân, chiếm 84,4% nữ giới có

12 bệnh nhân chiếm 15,6%, với tỷ lệ nam/nữ 6,5/1,2. Kết quả này của chúng

tôi tương tự với các kết quả nghiên cứu trong nước như nghiên cứu tại

TPHCM của Lê Thị Huyền Trang (2009) về tần suất BPTNMT dựa vào bộ

câu hỏi tầm soát GOLD, có tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm 82,8%, nữ giới

chiếm 17,2% [16], nghiên cứu của PGS. Hoàng Hà tại Bệnh viện Đa Khoa

tỉnh Bắc Kạn (2011) có kết quả nam giới chiếm tỷ lệ 73,6%, nữ giới chiếm

26,4% [16]. Người ta thấy rằng một trong những nguyên nhân đưa đến sự

khác biệt về tỷ lệ nam/nữ là thói quen hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại

đây tỉ lệ mắc BPTNMT ở nữ giới ngày càng gia tăng. Sự khác nhau về giới

trong BPTNMT là kết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt

giới tính về văn hóa xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trường thành.

Sự khác biệt về giới tính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ

miễn dịch ảnh hưởng đến BPMT. Có nhiều ý kiến cho rằng sự khác biệt này

còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi nhiễm và các loại yếu tố phơi

nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô nhiễm môi trường và nữ giới

thường có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý hơn, nhất là ô nhiễm trong nhà [79]

Trong số 77 bệnh nhân BPTNMT nghiên cứu, có độ tuổi trung bình

71,34 ± 9,74, thấp nhất là 54 tuổi và cao nhất 93 tuổi, tỷ lệ nhóm tuổi cao

nhất ở nhóm từ 70-79 tuổi chiếm 38,9%. Nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi

trung bình bệnh nhân, nhóm tuổi mắc COPD chủ yếu là phù hợp với nghiên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

cứu của các tác giả trong nước và ngoài nước [5], [6]. BPTNMT thường là

hậu quả của nhiều bệnh phổi mạn tính khác nhau đặc trưng bởi sự hạn chế lưu

thông đường khí thở tiến triển từ từ và có liên quan đến phản ứng viêm bất

thường của phổi-phế quản đối với các khí và phân tử độc hại [3]. Với đặc

trưng của bệnh như vậy, hiển nhiên có thể thấy BPTNMT là bệnh tiến triển

âm thầm và và kéo dài cho tới khi tình trạng bệnh nặng lên bệnh nhân mới

nhập viện, làm cho bệnh nhân cao tuổi đến viện trong đợt cấp nhiều hơn. Mặt

khác, theo thời gian, khả năng đề kháng với các bệnh tật của con người ngày

càng giảm sút, cơ thể tích lũy ngày càng nhiều yếu tố độc hại và chính lý do

đó làm cho tỷ lệ bệnh tăng dần theo tuổi đời là điều đương nhiên.

* Về tiền sử hút thuốc lá

Hút thuốc lá hoặc thuốc lào đã được khẳng định trong nhiều công trình

nghiên cứu trên thế giới cũng như tại Việt Nam là yếu tố nguy cơ hàng đầu bị

BPTNMT. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy tỷ lệ hút thuốc lá là 65/77

bệnh nhân chiếm 84,4% tổng số đối tượng nghiên cứu, trong đó 100% nam

giới trong nghiên cứu của chúng tôi có hút thuốc lá, số lượng thuốc lá hút

trung bình là 33,0 ± 19,51 (bao-năm). Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi

tương đồng với nghiên cứu Ngô Qúy Châu và cộng sự (2003) nghiên cứu 5

năm từ 1996 đến 2000 đã thấy rằng tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào của bệnh nhân

BPTNMT điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai [6].

* Về đặc điểm thể trạng

Trong 77 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là

18,75 ± 3,13, tối đa là 26,56 và tối thiểu là 14,52. Kết quả này của chúng tôi

tương đồng Hồ Thị Nhật An tiến hành khảo sát trên 221 bệnh nhân COPD

năm 2011 về mối liên quan giữa BMI và các giai đoạn BPTNMT có chỉ số

khối trung bình là 19,56 ± 4,32. Tác giả kết luận bệnh nhân ở giai đoạn IV

nặng nhất thì có chỉ số trung bình BMI thấp nhất và nhóm bệnh nhân

BPTNMT thiếu cân có mức độ tắc nghẽn phổi nặng nhất [1]. Nghiên cứu của

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Nguyễn Quang Minh (2011) về đánh giá tình trạng chỉ số khối cơ thể ở 129

bệnh nhân BPTNMT lớn tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất kết quả có sự giảm

đáng kể BMI từ thiếu cân đến trung bình ( 75,96%) ở bệnh nhân BPTNMT

tắc nghẽn mức độ vừa và nặng. Tác giả kết luận BMI càng thấp, tình trạng tắc

nghẽn luồng khí càng nặng. Điều này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc

sống bệnh nhân và là yếu tố tiên lượng nặng trong đợt cấp BPTNMT [24]. Từ

đó có thể gợi ý khả năng ngăn ngừa hay làm chậm tiến triển của bệnh bằng

can thiệp vào yếu tố thể trạng, trong đó quan trọng nhất là dinh dưỡng.

* Về mức độ khó thở

Triệu chứng lâm sàng của BPTNMT phong phú với sự biểu hiện của

hội chứng khí phế thũng và hội chứng phế quản. Trong đợt bùng phát, khi có

bội nhiễm kèm theo thì mức độ nặng của các triệu chứng nặng lên. Qua theo

dõi 77 bệnh nhân thấy triệu chứng nổi bật của BPTNMT là khó thở khiến

bệnh nhân phải đi khám và nhập viện. Bệnh nhân BPTNMT điển hình mô tả

khó thở là một cảm giác cần tăng công để thở, thở nặng, thiếu hơi thở hoặc

thở hổn hển. Với cách đánh giá mức độ khó thở dựa theo bảng thang điểm

mMRC, nghiên cứu của chúng tôi trên 77 bệnh nhân BPTNMT không có

bệnh nhân nào ở mức độ khó thở độ 0, chủ yếu bệnh nhân trong nghiên cứu

khó thở mức độ 3 chiếm 44,2%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê

Thị Tuyết Lan và cộng sự trên 134 bệnh nhân năm 2008 có khó thở mức độ 3

là 45% [15]. Nghiên cứu tại trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm

2012, trên 40 bệnh nhân BPTNMT đánh giá mức độ khó thở theo mMRC tỷ

lệ bệnh nhân khó thở mức độ 3 là 23 chiếm hơn nửa tổng số các bệnh nhân

(57,5%) [5]. Nhóm bệnh nhân này bị khó thở hơn những người cùng tuổi hay

khi đi bộ khoảng 100m. Đây là một minh chứng thực tế chứng tỏ chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân BPTNMT bị sụt giảm nặng.

* Về đặc điểm thông khí phổi Đo chức năng hô hấp được xem như là một công cụ đắc lực để phát

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

hiện và theo dõi các rối loạn thông khí trong một số bệnh hô hấp. Vai trò của

đo chức năng thông khí phổi trong chẩn đoán xác định BPTNMT đã được

nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định. Chức năng thông khí phổi có sự

suy giảm trầm trọng với giá trị trung bình của các trị số FEV1, FVC,

FEV1/FVC. Hầu hết bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có biểu hiện suy

giảm thông khí phổi kiểu tắc nghẽn, điều đó biểu hiện rõ rệt bằng trị số FEV1.

Tắc nghẽn đường dẫn khí và mất các thành phần đàn hồi của phổi là hai yếu

tố chính làm sụt giảm FEV 1 trong BPTNMT. Đây cũng là chỉ số đáng tin cậy để theo dõi sự sụt giảm chức năng thông khí phổi theo thời gian và đánh giá

tiên lượng. Việc theo dõi chức năng hô hấp đối với nhóm nguy cơ cao của

COPD nhằm phát hiện sớm bệnh là quan trọng. 100% bệnh nhân trong nghiên

cứu của chúng tôi có chỉ số Gasenler FEV1/ FVC < 70% và test hồi phục phế

quản âm tính, với giá trị trung bình FEV1/FVC là 52,2 ± 4,69 (%). Kết quả

này phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang, Lê Thị Tuyết Lan năm

2009 [16] khi đo chức năng hô hấp cho 33 bệnh nhân chẩn đoán xác định

BPTNMT tại Bệnh Viện Đại học Y Dược TPHCM có chỉ số Gaensler trung

bình 54,7± 5,12 (%). Giá trị trung bình FEV1 so với lý thuyết trong nghiên

cứu của chúng tôi là 47,86±11,84 (%) thể hiện hầu hết bệnh nhân vào viện

trong đợt cấp có tắc nghẽn mức độ từ vừa đến nặng [16].

* Về mức độ tắc nghẽn

Với cách đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí dựa theo GOLD

2011, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 77 bệnh nhân

BPTNMT đợt bùng phát chủ yếu bệnh nhân ở mức độ tắc nghẽn nặng GOLD

III 38/77 chiếm 49,3% , mức độ tắc nghẽn trung bình GOLD II chiếm 30/77

(38,9%), có ít bệnh nhân mức độ tắc nghẽn rất nặng GOLD IV 9/77 (11,8%),

không có bệnh nhân nào trong nghiên cứu có tắc nghẽn mức độ nhẹ GOLD I.

Chúng tôi cho rằng sở dĩ vắng mặt GOLD I trong nghiên cứu của chúng tôi

cũng như trong hầu hết các nghiên cứu mà đối tượng là những bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

nhập viện là do: biểu hiện bệnh ở mức độ tắc nghẽn GOLD I còn rất nhẹ, mặc

dù xuất hiện các triệu chứng ho khạc đờm mạn tính nhưng tình trạng tắc

nghẽn phế quản còn nhẹ, khả năng hoạt động thể lực chưa giảm rõ rệt, có thể

bệnh nhân không được xác định bệnh khi thăm khám ở cơ sở hoặc không có ý

thức chăm sóc sức khỏe ở mức độ tắc nghẽn này, chỉ khi bệnh nặng hơn thì

người bệnh mới đi khám. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với

nghiên cứu của Nguyễn Huy Lực (2010) [18], Phạm Thế Hưng (2012 [13], Lê

Thị Tuyết Lan (2011) đều không gặp bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn I

[14] điều trị nội trú. Trong nghiên cứu của chúng tôi có nội dung đo chức

năng thông khí phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao, nên các

bệnh nhân bệnh rất nặng, cần phải thở oxy thường xuyên và theo dõi sát

không đáp ứng được nội dung nghiên cứu, do vậy mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có

tắc nghẽn đường dẫn khí mức độ rất nặng GOLD IV điều trị tại Khoa Nội tiết-

Hô hấp Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương nhiều hơn nhưng chúng tôi chỉ chọn

được một số ít với tỷ lệ 9/77 (11,8%).

* Về phân bố nhóm BPTNMT

Để có thể nhìn nhận tổng thể toàn bộ ảnh hưởng của BPTNMT đến

chất lượng cuộc sống theo hướng dẫn của GOLD 2001, chúng tôi áp dụng

bộ câu hỏi mMRC, khai thác tiền sử đợt cấp của bệnh nhân nghiên cứu để

phân loại nhóm BPTNMT thấy nhóm D chiếm tỷ lệ cao nhất 48,1%, nhóm B

chiếm 29,8%, nhóm C chiếm 11,7% và nhóm A chiếm 10,4%. Kết quả nghiên

cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2013) phân loại bốn nhóm BPTNMT trên 112

bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh Viện Bạch Mai có 80,3% bệnh nhân nhóm

GOLD D, 13,4% GOLD B, 4,5% GOLD C, và 1,8% GOLD A [29]. Theo

Nguyễn Văn Thành (2014) cách phân loại nhóm bệnh theo nhóm ABCD

không hoàn toàn là phân loại mức độ nặng. Phân nhóm B mặc dù không

giảm nặng FEV1 nhưng lại là nhóm có tỷ lệ tử vong cao nhất. Tuy nhiên

cách phân loại này toàn diện hơn và cũng là bước tiến gần hơn đến việc cá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

thể hóa trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [25], [34].

4.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao

Trong những năm gần đây, song song với sự phát triển mạnh mẽ của

chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính lồng

ngực độ phân giải cao đã trở thành công cụ đắc lực cho chẩn đoán các bệnh lý

hô hấp nói chung trong đó có BPTNMT. Qua phương pháp chụp cắt lớp vi

tính lồng ngực độ phân giải cao 77 bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT với lát

cắt 1mm ở thì hít vào, chúng tôi thấy các hình ảnh sau số bệnh nhân

BPTNMT có khí phế thũng chiếm tỷ lệ cao nhất 68,8%, sau đó đến hình ảnh

xơ hóa phổi 32,5%, dày thành phế quản và giãn phế quản có tỷ lệ bằng nhau

28,6%, số bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khảm mosaic trên phim chụp

HRCT trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ thấp nhất là 13%.

Hình ảnh khí phế thũng được xác định dựa vào trực quan, thấy ổ sáng

nhỏ không đều, xen kẽ vùng phổi lành tạo nên hình ảnh “sâu ăn lá” gặp trong

khí phế thũng đa tiểu thùy, hay vùng giảm đồng đều đậm độ nhu mô phổi tạo

nên hình ảnh “phổi đen” trong khí phế thũng đa tiểu thùy, hoặc những ổ sáng

nằm sát màng phổi, sát vách liên thùy có bờ rõ trong khí phế thũng cạnh vách,

đôi khi có gặp hình ảnh bóng khí to với đường kính tới 5cm. Những hình ảnh

này gặp với tần suất chiếm ưu thế là khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và đa

tiểu thùy. Đã có rất nhiều nghiên cứu về tỷ lệ xuất hiện hình ảnh khí phế

thũng trên phim chụp HRCT như nghiên cứu Umang Shah (2014), 80% bệnh

nhân có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT [73]. Nghiên cứu trong nước của

Ngô Qúy Châu (2011) về mô tả hình ảnh chụp HRCT scan trên 46 bệnh nhân

BPTNMT được thực hiện tại Bệnh Viện Bạch Mai ghi nhận có 34,8% bệnh

nhân có khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, tổn thương khí phế thũng đa tiểu

thùy 26,1% và 34,8% tổn thương khí phế thũng cạnh vách. Có 41% bệnh

nhân có kén khí, bóng khí trong nhu mô phổi [5]. Trong 53 bệnh nhân

BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT thì khí phế thũng trung tâm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tiểu thùy gặp nhiều nhất, sau đó là khí phế thũng đa tiểu thùy, khí phế thũng

cạnh vách và khí phế thũng bong bóng chiếm. Nghiên cứu của chúng tôi cũng

tương tự nghiên cứu trong nước của TS. Phạm Kim Liên (2011) khi chụp 47

bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp có hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu

thùy hay gặp nhất, nhưng kết quả hình ảnh khí phế thũng trung tâm tiểu thùy

của tác giả chiếm tỷ lệ ít hơn 25,8% [17] sau đó là là khí phế thũng đa tiểu

thùy 22,5%. Trong nghiên cứu Gupta Prem và cộng sự (2009) trên 40 bệnh

nhân chẩn đoán xác định BPTNMT được chụp HRCT, tác giả cũng gặp khí

phế thũng trung tâm tiểu thùy là nhiều nhất với tỷ lệ 16/40 (40%) sau đó là

khí phế thũng cạnh vách 13/40 và khí phế thũng đa tiểu thùy 11/40, Gupta

không thấy có xuất hiện khí phế thũng bong bóng trong nghiên cứu [49]

Nghiên cứu của chúng tôi thấy có 28,6% trường hợp có giãn phế quản

kèm theo BPTNMT. Giãn phế quản là tình trạng biến dạng phế quản thường

xuyên không hồi phục kèm theo thành phế quản bị phá hủy. Có ba nhóm

nguyên nhân chính gây nên giãn phế quản là viêm nhiễm, tắc nghẽn và co

kéo, ngoài ra giãn phế quản còn có thể do bất thường cấu trúc bẩm sinh, do

nguyên nhân miễn dịch hay vô căn. Bất thường chức năng hay gặp nhất ở các

bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm khả năng bài xuất chất nhày của biểu

mô phế quản, chất nhầy ứ đọng lại tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và

phá hủy thành phế quản. Chụp phế quản cản quang thông qua nội soi phế

quản và chụp HRCT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định giãn phế quản.

Trong BPTNMT, do viêm mạn tính làm dày thành phế quản kèm theo tình

trạng xuất tiết dịch phế quản liên tục ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính

tại chỗ rồi phát triển thành giãn phế quản. Có rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tỷ

lệ tử vong tăng lên ở bệnh nhân BPTNMT có kèm theo giãn phế quản. Việc

tìm hiểu mối liên quan tổn thương giãn phế quản với đặc điểm về tuổi, số năm

mắc bệnh, hút thuốc lá, với giá trị các chỉ số thông khí phổi là cần thiết nhằm

định hướng cho chẩn đoán có kèm theo giãn phế quản ở bệnh nhân BPTNMT

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tại những cơ sở không có điều kiện chụp HRCT.

Trong nghiên cứu của Arram (2012) [31] được tiến hành trên 69 bệnh

nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT, kết quả cho thấy 31,3% bệnh nhân

BPTNMT mức độ trung bình có kèm theo giãn phế quản và 62,2% số bệnh

nhân BPTNMT mức độ nặng có kèm theo giãn phế quản, mức độ giảm chỉ số

FEV1 có tỷ lệ thuận với sự xuất hiện giãn phế quản trên bệnh nhân BPTNMT,

đồng thời tác giả cũng chỉ ra vai trò của vi khuẩn trong đợt bùng phát của

BPTNMT, sự xuất hiện giãn phế quản có liên quan đến các yếu tố viêm

đường thở. Chúng tôi cho rằng sở dĩ tỷ lệ giãn phế quản của chúng tôi thấp

hơn do trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đánh giá tỷ lệ giãn phế quản

riêng rẽ trong từng nhóm tắc nghẽn và bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng

tôi nhập viện trong giai đoạn bệnh nặng hơn, độ tuổi mắc bệnh và số năm hút

thuốc lá đều cao hơn so với nghiên cứu của tác giả. Trong nghiên cứu của

David A Lynch (2013) cũng cho thấy mức độ giãn phế quản liên quan đến

hiện tượng gia tăng các triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp và làm tăng

thời gian điều trị các đợt bùng phát của BPTNMT [55]. Vấn đề giãn phế quản

ở bệnh nhân BPTNMT được Novosad (2013) cho rằng có thể đó là một kiểu

hình riêng biệt, hiện diện của bệnh kèm theo cơ chế bệnh sinh của giãn phế

quản trong bệnh nhân BPTNMT, và đó là một trong những yếu tố nguy cơ

làm cho BPTNMT nặng hơn [62].

Nghiên cứu này của chúng tôi khi chụp 77 bệnh nhân BPTNMT, số

bệnh nhân có hình ảnh dày thành phế quản chiếm tỷ lệ 28,6%. Nghiên cứu

của Nazia Mehfooz (2013) và cộng sự trên 50 bệnh nhân BPTNMT được

chụp HRCT tại khoa Lao và bệnh Phổi, Đại học Aligarh Muslimkhi tác giả

nhận thấydày thành phế quản chiếm 8,3% ở BPTNMT mức độ nhẹ tới 34,6%

ở BPTNMT mức độ trung bình [61]. Dày thành phế quản thường gặp ở bệnh

nhân BPTNMT thể viêm phế quản mạn và có liên quan đến tiền sử hút thuốc

lá cũng như độ tuổi mắc BPTNMT [81]. Dày thành phế quản trên HRCT kèm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

theo có hội chứng nhiễm trùng hướng tới nguyên nhân đợt cấp của bệnh là do

vi khuẩn, như vậy chụp HRCT góp phần định hướng chẩn đoán nguyên nhân

và hướng tới điều trị đợt cấp của bệnh. Theo cơ chế bệnh sinh, BPTNMT là

một bệnh viêm mạn tính ở phế quản, bệnh vẫn tiến triển khi các phế quản tiếp

tục kích thích bởi các yếu tố như khói thuốc lá, thuốc lào, khói, bụi…trong

trường hợp này thành phế quản tiếp tục dày lên, đường kính trong của các

nhánh phế quản ngày càng nhỏ đi, kết hợp với tình trạng tăng tiết nhầy

thường xuyên làm lòng phế quản lại càng hẹp nhiều hơn, do vậy không khí

lưu thông giảm dần làm người bệnh thở ngày càng khó khăn hơn. Để đảm bảo

nhu cầu oxy, người bệnh phải thở tăng dần và gắng sức ngày càng nhiều. Khi

bệnh tiến triển lâu dần, tình trạng viêm sẽ phá hủy dần cấu trúc của phế quản

rồi lan dần xuống các nhánh tiểu phế quản và phế nang, bệnh cảnh khí phế

thũng kết hợp với tắc nghẽn đường thở do dày thành phế quản làm cho tình

trạng khó thở tăng dần không hồi phục, giai đoạn cuối của bệnh là tâm phế

mạn.

Nghiên cứu Moreira M.A (2013) khi đánh giá tổn thương phổi trên

phim chụp HRCT ở hai nhóm bệnh nhân có hút thuốc lá và không hút thuốc

lá khẳng định sự hiện diện khí phế thũng có sự khác nhau giữa hai nhóm

bệnh, cụ thể nhóm có hút thuốc lá tỷ lệ khí phế thũng trên HRCT cao hơn

nhóm không có hút thuốc lá. Tác giả cũng kết luận mức độ khí phế thũng có

liên quan chặt chẽ đến mức độ tắc nghẽn và sự giảm chỉ số thông khí phổi

FEV1và FVC [58]. Trong nghiên cứu của chúng tôi hạn chế về số lượng bệnh

nhân và chưa đánh giá mức độ khí phế thũng bằng các phương pháp đo lường

khi chụp HRCT nhưng với những kết quả nghiên cứu được đưa ra, chúng tôi

đặt giả thuyết mức độ khí phế thũng trên HRCT là yếu tố dự báo các bất

thường về chức năng phổi, như mức độ nặng nhẹ của khí phế thũng tỷ lệ

thuận với sự giảm các chỉ số thông khí phổi.

Về tỉ lệ xơ phổi trong nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy trong bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

nhân trong đợt bùng phát BPTNMT có 25 bệnh nhân có hình ảnh xơ phổi trên

HRCT chiếm 32,5%. Xơ phổi là bệnh lý mô kẽ phổi mạn tính, nguyên nhân

không rõ, đặc trung là sự viêm nhiễm, xơ hóa và hủy tổ chức phổi tiến triển.

Tổn thương xơ phổi trên phim chụp HRCT ưu thế thùy dưới, vùng dưới màng

phổi. Giai đoạn cuối của xơ phổi là tổn thương xơ hóa dạng tổ ong “honey

comb cyst”. Nghiên cứu này của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu

của Nevins W Todd (2011) khi tìm hiểu 102 bệnh nhân có hình ảnh xơ phổi

trên HRCT kèm theo khí phế thũng hoặc không kèm theo khí phế thũng đều

nhận thấy có sự khác biệt về tuổi, số năm hút thuốc và thời gian mắc bệnh

[71]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi đã có tiêu chuẩn loại trừ các bệnh

nhân BPTNMT có bệnh Lao phổi, tất cả các đối tượng trong nghiên cứu đều

được khai thác tiền sử Lao, làm các xét nghiệm đờm và xét nghiệm máu để

loại trừ đối tượng Lao phổi, do vậy những trường hợp xơ phổi mà chúng tôi

nghiên cứu đều loại trừ xơ hóa phổi do Lao phổi. Bên cạnh Lao phổi gây xơ

phổi, cũng có rất nhiều nguyên nhân gây xơ phổi ở bệnh nhân BPTNMT,

trong nghiên cứu này chúng tôi đề cập đến vai trò của HRCT trong chẩn đoán

hội chứng xơ phổi kết hợp khí phế thũng (CPFE).

Xơ phổi kết hợp khí phế thũng (Combined pulmonary fibrosis and

emphysema- CPFE) là một hội chứng được đề cập gần đây trong đó khí phế

thũng trung tâm tiểu thùy hoặc khí phế thũng cạnh vách vị trí vùng thùy trên

phổi đi kèm với xơ hóa vùng thùy dưới phổi một cách không riêng biệt. Hút

thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính của hội chứng này. Chụp cắt lớp vi

tính lồng ngực độ phân giải cao là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác địnhhội

chứng CPFE. Từ khi hội chứng CPFE được đề cập đến nay, chưa có phương

pháp điều trị đặc hiệu nào được đưa ra, tuy nhiên việc phân tích hội chứng

CPFE thông qua tìm sự liên quan với đặc điểm chung của BPTNMT như tuổi

mắc bệnh, chỉ số khối cơ thể, số thuốc lá hút trung bình trong năm, số đợt

bùng phát, là bước tiến gần hơn để hiểu rõ và có thể hướng tới giải pháp điều

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

trị đặc hiệu trong thời gian tới.

Về phân bố vị trí các loại khí phế thũng trong nghiên cứu chúng tôi

thấy khí phế thũng trung tâm tiểu thùy gặp chủ yếu ở thùy trên hai phổi chiếm

tỷ lệ 57,1%, khí phế thũng đa tiểu thùy gặp chủ yếu lan tỏa hai phổi chiếm

63,6%. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Gupta và cộng sự (2009) chụp

HRCT trên 50 bệnh nhân, hình ảnh khí phế thũng chiếm 40% và khí phế

thũng trung tâm tiểu thùy phân bố chủ yếu thùy trên hai phổi 12/18, khí phế

thũng đa tiểu thùy gặp nhiều ở thùy dưới 8/15 [49]. Cơ chế về sự phân bố vị

trí khí phế thũng trong các thùy phổi hiện nay còn chưa được rõ ràng, tuy

nhiên các tác giả có đề cập đến vai trò quyết định bởi gen hay do sự khu trú

của bạch cầu đa nhân trung tính có khác biệt giữa các vùng của phổi, hay có

thể do sự khác nhau về áp suất giữa vùng đỉnh phổi và đáy phổi [47]

Về đặc điểm hình thái giãn phế quản, qua chụp 77 HRCT bệnh nhân

chúng tôi thấy có 22 trường hợp bệnh nhân có giãn phế quản, hình thái giãn

phế quản chủ yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là giãn phế quản hình trụ

chiếm 59,1%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với kết luận của Arram

(2012) [31] về sự xuất hiện của giãn phế quản hình trụ là hay gặp nhất so với

giãn phế quản hình nang hay hình túi ở bệnh nhân BPTNMT. Tác giả kết luận

có mối liên quan giữa tỷ lệ xuất hiện giãn phế quản với mức độ nặng của

BPTNMT và vi khuẩn H.influenza đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện

giãn phế quản ở bệnh nhân BPTNMT, đồng thời sự xuất hiện của giãn PQ

làm gia tăng các triệu chứng ho khạc đờm trên lâm sàng, và tăng số lần nhập

viện vì đợt cấp cấp của bệnh [31]. Do vậy tác giả nhấn mạnh vai trò quan

trọng của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực trong việc phát hiện giãn phế quản

kèm theo với BPTNMT. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này của chúng tôi chỉ

bước đầu đánh giá có hay không sự xuất hiện giãn phế quản và mô tả hình

thái mà chưa đánh giá cụ thể mức độ giãn và chưa xác định mối liên quan

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

giữa mức độ giãn phế quản với mức độ nặng của BPTNMT.

4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số

hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT

Ngoài việc mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ

phân giải cao trong đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chúng

tôi còn tìm hiểu thêm về một số mối liên quan giá trị trung bình của các chỉ

tiêu số tuổi, thời gian mắc bệnh, số thuốc lá tiêu thụ, các chỉ số thông khí

phổi, mức độ khó thở và nhóm bệnh với các hình ảnh khí phế thũng, dày

thành phế quản - là hai hình ảnh thường gặp và đặc trưng cho BPTNMTnhằm

xác định ý nghĩa thực tiễn của chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao

trong chẩn đoán BPTNMT.

Về liên quan dày thành phế quản với đặc điểm chung BPTNMT chúng

tôi nhận thấy giá trị trung bình của tuổi, thời gian mắc bệnh, số ĐBP/năm, số

bao thuốc lá hút/năm ở nhóm có dày thành phế quản cao hơn so với nhóm

không dày thành phế quản. Giá trị trung bình chỉ số BMI ở nhóm có dày

thành phế quản thấp hơn so với nhóm không dày thành phế quản, tuy nhiên có

thể trong nghiên cứu của chúng tôi cỡ mẫu còn ít nên sự khác biệt chưa có ý

nghĩa thống kê với p > 0,05. Về liên quan dày thành phế quản với đặc điểm

lâm sàng và công thức máu của nhóm nghiên cứu chúng tôi đưa ra kết quả tỷ

lệ nhóm bệnh nhân có hình ảnh dày thành phế quản trên HRCT trên lâm sàng

nghe phổi có ran ẩm, trong xét nghiệm công thức máu thấy có tăng số lượng

bạch cầu và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao hơn so với nhóm

không có dày thành phế quản, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Tổn thương dày thành phế quản trên HRCT mà có kèm theo tình trạng nhiễm

trùng đường hô hấp thường nghĩ nhiều đến viêm phế quản mạn có bội nhiễm

do vi khuẩn. Một trong số các nguyên nhân trực tiếp thường gặp nhất gây đợt

cấp BPTNMT là nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp do virus hoặc vi khuẩn,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

các vi khuẩn thường gặp là S. pneumoniae, H. influenzae..., các nguyên nhân

khác là nhiễm lạnh, nhiễm khói bụi và khí độc hại, còn lại khoảng 1/3 đợt cấp

BPTNMT không tìm thấy nguyên nhân.

Về liên quan sự xuất hiện khí phế thũng và đặc điểm chung của nhóm

nghiên cứu chúng tôi nhận thấy ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng

trên phim chụp HRCT có giá trị trung bình của tuổi cao hơn, thời gian mắc

bệnh lâu hơn, số đợt bùng phát trong một năm gần nhất, số bao thuốc lá hút

trung bình một năm đều nhiều hơn so với nhóm không có hình ảnh khí phế

thũng trên phim chụp HRCT, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Đồng thời chỉ

số khối cơ thể BMI ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT

thấp hơn so với nhóm không có khí phế thũng trên phim chụp HRCT, sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu này của chúng tôi phù hợp với nhiều

nghiên cứ nước ngoài đề cập mối liên quan giữa chỉ số khối cơ thế và sự xuất

hiện khí phế thũng. Nghiên cứu Chugh Tarun (2012) có chỉ số BMI trung

bình là 19,84 ± 3,28 [40]. Nghiên cứu Hồ Thị Nhật An tiến hành khảo sát

trên 221 bệnh nhân COPD năm 2011 về mối liên quan giữa BMI và các giai

đoạn BPTNMT đưa ra kết luận bệnh nhân ở giai đoạn IV nặng nhất thì có chỉ

số trung bình BMI thấp nhất và nhóm bệnh nhân BPTNMT thiếu cân có mức

độ tắc nghẽn phổi nặng nhất [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh (2011)

về đánh giá tình trạng chỉ số khối cơ thể ở 129 bệnh nhân BPTNMT lớn tuổi

tại Bệnh viện Thống Nhất kết quả có sự giảm đáng kể BMI từ thiếu cân đến

trung bình (75,96%) ở bệnh nhân BPTNMT tắc nghẽn mức độ vừa và nặng.

Tác giả kết luận BMI càng thấp, tình trạng tắc nghẽn luồng khí càng nặng.

Điều này ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và là yếu tố

tiên lượng nặng trong đợt cấp BPTNMT [24]. Kết quả này gợi ý mối tương

quan nghịch giữa BMI và độ nặng của BPTNMT, tuy rằng nguồn gốc của mối

tương quan này hiện nay còn chưa rõ rằng. Theo nghiên cứu chung của nhiều

nghiên cứu trên thế giới và trong nước đã kết luận, giá trị trung bình của chỉ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

số BMI ở bệnh nhân BPTNMT luôn luôn giảm và có mối liên quan với giai

đoạn bệnh và mức độ tắc nghẽn của bệnh [63]. Từ đó có thể gợi ý khả năng

ngăn ngừa hay làm chậm tiến triển của bệnh bằng can thiệp vào yếu tố thể

trạng, trong đó quan trọng nhất là dinh dưỡng. Tuy nhiên, sự can thiệp này có

thể chỉ có kết quả tốt khi bệnh nhân còn ở một độ tuổi nhất định.

Về liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với mức độ hút thuốc lá, chúng

tôi thấy rằng ở nhóm bệnh nhân hút thuốc lá trung bình < 20 bao-năm và ≥

20 bao-năm, tỷ lệ KPT xuất hiện là 83,3% và 76,3% cao hơn không có KPT là

16,7% và 23,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Khói thuốc lá

ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu mô hô hấp, ức chế

chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến chế tiết nhầy. Thuốc

lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính anti- proteinase và kích

thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein. Điều này lý giải nguyên nhân

giảm chức năng phổi và xuất hiện các triệu chứng ho khạc đờm ở bệnh nhân

hút thuốc lá [5]. Ước tính của tổ chức y tế thế giới cho thấy nếu giảm hút

thuốc lá thì tỷ lệ tử vong do viêm phế quản mạn tính và giãn phế nang sẽ giảm

đi 3 lần [47]. Theo ATS (2004) 35% người hút thuốc lá có triệu chứng

BPTNMT và 80-90% bệnh nhân BPTNMT có tiên sử nghiện thuốc lá [68].

Tại bệnh viện, Ngô Qúy Châu và cộng sự (2003) nghiên cứu 5 năm từ 1996

đến 2000 đã thấy rằng tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào của bệnh nhân BPTNMT

điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh Viện Bạch Mai rất phổ biến [6], 100% bệnh

nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. Giá trị trung bình về số bao-năm cũng

tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là 34,12 ± 9,4 bao-năm. Dựa trên

những thực tế lâm sàng này, trong công tác dự phòng và kiểm soát BPTNMT

tại cơ sở cần đẩy mạnh tuyên truyền và giáo dục bệnh nhân về nguy cơ, tác

hại của khói thuốc lá, có các biện pháp cai nghiện thuốc lá nhằm giảm tỷ lệ

mắc BPTNMT và ngăn ngừa tình trạng nặng lên của bệnh. Nghiên cứu

MESA COPD của Benjamin M.Smith và cộng sự (2014) trên 318 bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

hút thuốc lá kết luận chỉ số khối cơ thể ở bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng

thấp hơn so với nhóm không có khí phế thũng. Đặc biệt các tác giả còn nhận

thấy BMI thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng đa tiểu thùy

trên HRCT [67]. Nghiên cứu E.Ogawa và cộng sự (2009) trên 201 bệnh nhân

COPD có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT và 20 nhóm chứng kết quả BMI

nhóm BPTNMT 21,4 ± 2,9 so với nhóm không có khí phế thũng là 23,2 ± 2,2

[63], qua đó các tác giả cũng kết luận rằng BMI thấp liên quan đến sự hiện

diện hình ảnh khí phế thũng nhưng không kèm theo dày thành phế quản ở

bệnh nhân nam có hút thuốc lá trên phim chụp HRCT. Tuy nhiên các tác giả

cũng đặt ra giả thuyết liệu sự xuất hiện khí phế thũng có là hậu quả cho sự

gầy sút cân ở bệnh nhân BPTNMT hay BMI thấp có đóng vai trò vào sự phát

triển của khí phế thũng, điều này hiện nay còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.

Nghiên cứu Benjamin M.Smith và cộng sự (2014) trên 318 bệnh nhân hút

thuốc lá liên quan với sự xuất hiện khí phế thũng và hình thái khí phế thũng

nhận thấy ở bệnh nhân không có khí phế thũng trên HRCT thì tỷ lệ số bao

thuốc là hút mỗi năm là thấp nhất, bệnh nhân có khí phế thũng trung tâm tiểu

thùy có số bao hút thuốc lá trung bình mỗi năm cao nhất [67]. Thực tế cho

thấy rằng, những bệnh nhân BPTNMT có tuổi cao, thời gian mắc bệnh dài, số

lượng bao thuốc lá hút mỗi năm nhiều, thường xuyên có đợt bùng phát liên

quan chặt chẽ với mức độ tắc nghẽn thông khí và sự xuất hiện các hình thái

khác nhau của khí phế thũng trên HRCT. Do vậy việc quản lý tốt BPTMNT

tại cộng đồng, giảm hút thuốc lá sẽ hạn chế đợt bùng phát của BPTNMT.

Về liên quan sự xuất hiện khí phế thũng và công thức máu của nhóm

nghiên cứu chúng tôi thấy rằng ở nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng

trên HRCT, trong xét nghiệm công thức máu có thấy tăng số lượng hồng cầu

và hematocrit. Về đặc điểm hematocrit, trong các y văn đã nêu BPTNMT có

thể tăng số lượng hồng cầu và tỷ lệ hematocrit. Ở những người bình thường

sống ở những độ cao khác nhau thì sự tăng sinh hồng cầu tương ứng với phân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

áp oxy trong máu động mạch. Ở những bệnh nhân BPTNMT có sự giảm oxy

ngắt quãng lúc ngủ hoặc lúc hoạt động là yếu tố thúc đẩy tăng sinh hồng cầu.

Nhiều nghiên cứu cho thấy sự bão hòa oxy máu lúc ngủ giảm dưới 80% thì sẽ

thấy có hiện tượng tăng sinh hồng cầu. Nồng độ cao hằng định của

carboxyhemoglobin cũng dẫn đến sự phát triển đa hồng cầu ở bệnh nhân

BPTNMT có hút thuốc lá. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị hematocrit

trung bình của 77 bệnh nhân là 43,3% tương tự như với kết quả nghiên cứu

của Phạm Kim Liên (2011) [17]. Trong số 77 đối tươ ̣ng nghiên cứ u củ a chú ng tôi thấy có 80% có tăng bạch cầu , 86,15% có tăng bạch cầu đa nhân trung

tính. Theo các y văn, đợt bùng phát được cho là liên quan với tình trạng

nhiễm khuẩn với sự đáp ứng chủ yếu của bạch cầu trung tính, nhưng nghiên

cứu của chúng tôi cũng như một số tác giả thấy không phải 100% bệnh nhân

tăng tỷ lệ bạch cầu trung tính trong đợt bùng phát. Phải chăng với tình trạng

sức khỏe suy kiệt của người bệnh và việc sử dụng thuốc chống viêm kéo dài

để điều trị bệnh đã hạn chế biểu hiện tăng bạch cầu trung tính trong kết quả

xét nghiệm công thức máu.

Về liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với chỉ số thông khí phổi của

nhóm nghiên cứu, qua chụp HRCT tổng số 77 bệnh nhân trong đợt bùng phát

BPTMNT, kết quả có 53 bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng, về liên quan

với chỉ số thông khí phổi trên đo chức năng hô hấp chúng tôi nhận thấy giá trị

trung bình chỉ số FEV1 (lít), FVC (lít), FEV1(%) số lý thuyết ở nhóm có khí

phế thũng trên phim chụp HRCT đều thấp hơn so với nhóm không có khí phế

thũng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu này của chúng

tôi tương đồng với một số nghiên cứu trong nước và tương đồng với rất nhiều

nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Nghiên cứu trong nước của Phạm Kim

Liên (2011) khi chụp HRCT 47 bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT và nghiên

cứu nước ngoài của Gupta cộng sự năm (2009) trên 40 bệnh nhân BPTNMT

đợt cấp, các tác giả xét liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với các chỉ số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

thông khí phổi đều thấy ở nhóm có khí phế thũng có giảm các chỉ số FEV1,

FVC so với nhóm không có khí phế thũng [17], [49]. Về hình ảnh chụp

HRCT với mức độ khó thở và nhóm BPTNMT của nhóm nghiên cứuchúng

tôi nhận thấy hình ảnh khí phế thũng gặp cao nhất ở nhóm bệnh nhân có khó

thở mức độ 3 với tỷ lệ 64,1%. Theo các y văn, các nghiên cứu trong nước và

ngoài nước, hầu hết các bệnh nhân BPTNMT đều nhập viện trong đợt cấp vì

lý do khó thở. Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp nhóm bệnh nhân khó thở

ở mức độ 3 là chủ yếu, có thể kết luận những bệnh nhân có hình ảnh khí phế

thũng trên HRCT sẽ có xuất hiện khó thở trên lâm sàng với các mức độ khó

thở khác nhau.

Nghiên cứu của Nazia Mehfooz (2013) và cộng sự trên 50 bệnh nhân

BPTNMT được chụp HRCT tại khoa Lao và bệnh Phổi, Đại học Aligarh

Muslimkhi tác giả nhận thấy có 40% số bệnh nhân có bằng chứng khí phế

thũng, trong đó 21% bệnh nhân tắc nghẽn mức độ nhẹ GOLD I có hình ảnh

khí phế thũng trên HRCT, 57% số bệnh nhân tắc nghẽn mức độ trung bình và

nặng GOLD II, III có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT, sự tăng lên về tỷ lệ

khí phế thũng trong hai nhóm tắc nghẽn có ý nghĩa thống kê [61]. Về hình

ảnh chụp HRCT với mức độ tắc nghẽn của nhóm nghiên cứu chúng tôi thấy

khí phế thũng gặp chủ yếu ở nhóm bệnh có tắc nghẽn mức độ nặng 36/53

(67,9%), đây là nhóm tắc nghẽn chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như

kết quả nghiên cứu của Yoshiaki Kitaguchi và cộng sự [53] khi tác giả chia 3

phenotypes của COPD nhận thấy chỉ số thông khí phổi giảm ở mức tắc nghẽn

nặng ở nhóm khí phế thũng có hoặc không có kèm theo dày thành phế quản.

Về liên quan giưa hình thái khí phế thũng với nhóm bệnh BPTNMT của

nhóm nghiên cứu chúng tôi đưa ra kết quả hình thái khí phế thũng các loại

gặp ở rải rác ở các nhóm bệnh, gặp chủ yếu ở nhóm D. Khí phế thũng trung

tâm tiểu thùy gặp ở nhóm D là 17/28, khí phế thũng đa tiểu thùy gặp ở nhóm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

D là 23/26, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu này chúng tôi

không gặp khí phế thũng đa tiểu thùy ở BPTNMT nhóm A và nhóm C, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng

sử dụng kết quả thăm dò chức năng thông khí phổi như là chỉ số duy nhất

phản ánh ảnh hưởng của BPTNMT lên đời sống bệnh nhân thì có độ tin cậy

thấp bởi vì tắc nghẽn luồng khí thở ra không phải là yếu tố duy nhất ảnh

hưởng đến chất lượng cuộc sống ở BPTNMT. Theo Nguyễn Văn Thành

(2014) cách phân loại nhóm bệnh theo nhóm ABCD tuy chưa thực sự phản

ánh một cách tuyến tính mức độ nặng của bệnh. Hay nói cách khác, phân

loại nhóm ABCD không hoàn toàn là phân loại mức độ nặng. Phân nhóm B

mặc dù không giảm nặng FEV1 nhưng lại là nhóm có tỷ lệ tử vong cao

nhất. Tuy nhiên cách phân loại này toàn diện hơn và cũng là bước tiến gần

hơn đến việc cá thể hóa trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [25],

[34].

Khí phế thũng là tình trạng căng giãn thường xuyên và phá hủy không

hồi phục ở thành của các khoang chứa khí dưới tiểu phế quản tận, việc khí

phế thũng đa tiểu thùy và trung tâm tiểu thùy gặp nhiều ở nhóm bệnh D là

nhóm bệnh có nguy cơ cao với chỉ số thông khí phổi FEV1< 50% số lý thuyết

và nhiều triệu chứng như có trên 2 đợt bùng phát/ năm, khó thở theo mMRC

từ mức độ 2 trở lên. Như vậy số năm mắc bệnh càng dài, tuổi bệnh nhân càng

cao thì càng có khả năng xuất hiện khí phế thũng trên phim chụp HRCT theo

chúng tôi là hoàn toàn phù hợp với sinh lý bệnh BPTNMT. Phân loại nhóm

bệnh ABCD trong đợt cấp BPTNMT dựa vào mức độ tắc nghẽn luồng dẫn

khí, tiền sử đợt bùng phát trong năm, mức độ khó thở là cá thể hóa trong tiếp

cận, chẩn đoán và điều trị BPTNMT, do vậy việc tìm hiểu tỷ lệ xuất hiện khí

phế thũng trong từng nhóm BPTNMT, nghiên cứu sự xuất hiện các hình thái

khí phế thũng trong từng nhóm ABCD của BPTNMT theo chúng tôi là cần

thiết để hỗ trợ điều trị BPTNMT, đặc biệt trong chỉ định phẫu thuật giảm thể

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tích phổi ở bệnh nhân khí phế thũng nặng, khí phế thũng đa tiểu thùy [34].

Nghiên cứu này của chúng tôi còn hạn chế do số lượng mẫu nghiên cứu ít,

bước đầu chỉ mô tả đặc điểm các hình ảnh thường gặp, đặc biệt là sự xuất

hiện khí phế thũng trong đợt cấp BPTNMT trên phim chụp HRCT, tìm liên

quan các hình ảnh tổn thương trên phim chụp HRCT với đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT, chứ chưa tiến hành đo lường mức độ khí phế

thũng nên chưa thực sự phản ánh liên quan mức độ khí phế thũng với mức độ

tắc nghẽn BPTNMT và mức độ khí phế thũng trong các nhóm bệnh. Tuy

nhiên chúng tôi đã bước đầu tìm hiểu liên quan sự xuất hiện các hình thái khí

phế thũng trong từng nhóm BPTNMT, là một trong những hướng nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

mới hiện nay.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu tổng số 77 bệnh nhân được chẩn đoán xác định

BPTNMT, nhập viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên trong khoảng thời

gian từ tháng 9/2014 đến 7/2015. Chúng tôi đưa ra kết luận như sau:

1. Về đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao

- Hình ảnh khí phế thũng gặp tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu (68,8%),

hình ảnh khảm mosaic gặp thấp nhất (13%).

-Trong nghiên cứu chủ yếu gặp hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu

thùy (52,8%) và giãn phế quản hình trụ (59,1%).

- Tỷ lệ KPT, giãn PQ và dày thành PQ xuất hiện chiếm ưu thế ở thùy trên

với tỷ lệ 35,8%, 63,7% và 68,2%.

- Tổn thương dày thành phế quản ở phổi trái chiếm 68,1% các trường

hợp, phổi phải chiếm 54,6%, cả hai bên phổi 22,7%.

- KPT và xơ phổi thấy ở hai bên phổi với tỷ lệ 47,2% và 44,0%, giãn PQ,

dày thành PQ, khảm mosaic thấy nhiều bên phổi trái với tỷ lệ 45,5%, 54,5%

và 50,0%.

2. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT và một số

hình ảnh chụp HRCT

- Nhóm bệnh nhân có hình ảnh dày thành PQ trong xét nghiệm công thức

máu thấy có tăng số lượng bạch cầu và tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính,

lâm sàng có triệu chứng sốt và ran ẩm cao hơn so với nhóm không có dày

thành PQ, p<0,05.

- Ở nhóm có KPT giá trị trung bình chỉ số FEV1 (lít), FVC (lít), FEV1%

SLT thấp hơn so với nhóm không có KPT, p <0,05.

- Tỷ lệ KPT xuất hiện tăng dần theo độ tuổi, ở bệnh nhân BPTNMT ≥80

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

tuổi, tỷ lệ xuất hiện KPT là 94,1%, p < 0,05.

- Tỷ lệ KPT có xu hướng xuất hiện ở nhóm bệnh nhân có thể trạng gầy

và trung bình (75,0% và 77,4%), p < 0,05.

- Ở nhóm bệnh nhân hút thuốc lá trung bình < 20 bao-năm và ≥ 20

bao-năm, tỷ lệ KPT xuất hiện là 83,3% và 76,3% cao hơn không có KPT là

16,7% và 23,7%, p < 0,05.

- Tỷ lệ xuất hiện KPT tăng dần trong các nhóm từ nhóm A đến nhóm D.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Hình ảnh KPT thấy ở bệnh nhân nhóm D là 97,2%, p < 0,05.

KHUYẾN NGHỊ

Dựa trên kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số khuyến nghị sau:

- Nếu tình trạng bệnh nhân và điều kiện cơ sở vật chất cho phép, nên áp

dụng chụp HRCT cho tất cả các bệnh nhân trong đợt cấp BPTNMT như một

phương pháp chẩn đoán hình ảnh thường quy, nhằm tìm hiểu bản chất tổn

thương tại phổi, phát hiện nguyên nhân đợt cấp và giúp định hướng điều trị.

- Tại cơ sở điều trị không có khả năng chụp HRCT, nghĩ tới chẩn đoán

khí phế thũng ơ bệnh nhân BPTNMT có tuổi cao, BMI thấp, thời gian mắc

bệnh dài, số bao-năm cao, số đợt bùng phát/năm nhiều, từ đó có định hướng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

trong điều trị như liều oxy thở hoặc chuyển tuyến điều trị tiếp.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN .......................................................................................4

1.1. Quan niệm và định nghĩa ...................................................................................4

1.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ...............................................................................6

1.2.1. Tình hình mắc BPTNMT trên thế giới ............................................................6

1.2.2. Tình hình dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam .........................................................6

1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT ...............................................7

1.3.1. Biểu hiện lâm sàng của BPTNMT ..................................................................7

1.3.2. Cận lâm sàng BPTNMT ............................................................................... 11

1.4. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn BPTNMT ................................................. 13

1.4.1. Chẩn đoán xác định BPTNMT .................................................................... 13

1.4.2. Chẩn đoán mức độ tắc nghẽn BPTNMT ..................................................... 14

1.4.3. Chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT ........................................................... 14

1.4.4. Phân loại nhóm bệnh .................................................................................... 15

1.5. Chụp cắt lớp vi tính ......................................................................................... 17

1.5.1. Lịch sử của phương pháp chụp cắt lớp vi tính ........................................... 17

1.5.2. Nguyên lý tạo hình ........................................................................................ 18

1.5.3. Ưu điểm và hạn chế ...................................................................................... 19

1.5.4. Chỉ định kỹ thuật CT phân giải cao............................................................. 19

1.5.5. Kỹ thuật cơ bản của chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao .................. 20

1.6. Chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao trong BPTNMT ........................... 21

1.6.1. Các hình ảnh đặc hiệu của BPTNMT trên HRCT ...................................... 21

1.6.2. Một số hình ảnh khác thường gặp của BPTNMT trên HRCT ................... 23

1.6.3. Một số hình ảnh chụp HRCT ở BPTNMT ................................................... 25

1.7. Các nghiên cứu về hình ảnh chụp HRCT ở bệnh nhân BPTNMT ............... 26

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................................ 26

1.7.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................... 29

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 31

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................................... 31

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 31

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................. 32

2.3. Thời gian nghiên cứu ....................................................................................... 32

2.4. Địa điểm nghiên cứu........................................................................................ 32

2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................................................... 32

2.5.1. Chỉ tiêu về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ......................................... 32

2.5.2. Chỉ tiêu về mô tả hình ảnh chụp HRCT ...................................................... 34

2.5.3. Chỉ tiêu xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với

một số hình ảnh chụp HRCT .................................................................................. 34

2.6. Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu...................................................... 34

2.6.1. Thu thập số liệu về lâm sàng........................................................................ 34

2.6.2. Thu thập số liệu cận lâm sàng ..................................................................... 35

2.7. Tiêu chuẩn đánh giá ......................................................................................... 36

2.7.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT ..................................... 36

2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở: ......................................................... 37

2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại nhóm BPTNMT ......................................... 37

2.7.4. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể : .................................................... 38

2.7.5. Tiêu chuẩn đánh giá số lượng các tế bào máu: .......................................... 38

2.7.6. Tiêu chuẩn đánh giá hút thuốc lá ................................................................ 38

2.7.7. Chẩn đoán các hình ảnh trong phim chụp HRCT ...................................... 39

2.8. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................................ 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................................... 41

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 44

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 44

3.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao ....................... 49

3.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh

chụp CLVT ở bệnh nhân BPTNMT ...................................................................... 53

Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................ 60

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 60

4.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao ....................... 65

4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh

chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT ........................ 71

KẾT LUẬN ............................................................................................................ 79

1. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao ........................... 79

2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp

CLVT ở bệnh nhân BPTNMT ............................................................................... 79

KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.ltc.tnu.edu.vn

Phụ lục. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Luận văn Bác sĩ nội trú: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN