Hình ảnh siêu âm trong dự đoán ung thư bướu giáp đa nhân

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG DỰ ĐOÁN UNG THƯ BƯỚU GIÁP ĐA<br /> NHÂN<br /> Trịnh Thị Thu Hồng*, Vương Thừa Đức**<br /> TÓM LƯỢC<br /> Mục ñính: Tính ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm trong chẩn ñoán ung thư trên bướu giáp<br /> ña nhân.<br /> Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu ñoàn hệ hồi cứu dựa trên giải phẫu bệnh sau mổ,<br /> chọn ngẫu nhiên 2 nhóm bướu giáp ña nhân lành và ác tính trong thời gian từ 2003 ñến 2008<br /> tại BV ĐHYD TPHCM.<br /> Kết quả: Có tổng cộng 146 bệnh nhân (mỗi nhóm 73 bệnh nhân) với 196 nhân giáp. Tuổi<br /> trung bình của dân số là 44,8 + 12,5, tỷ lệ nữ/nam= 9/1. Các giá trị cụ thể của những dấu hiệu<br /> siêu âm dự ñóan ung thư giáp như sau:<br /> - phản âm kém: lành tính là 29,6%, ác tính là 76,1% (χ2=41,96, p =0,001)<br /> - giới hạn nhân không ñều: lành tính là 10,2%, ác tính là 37,5% (χ2 =20,78, p =0,001)<br /> - vôi hóa trong nhân: lành tính là 16,7%, ác tính là 47,7% (χ2 =22,02, p =0,001)<br /> - hạch cổ kèm theo: lành tính là 11,1% ác tính là 39,8% (χ2 =21,85, p = 0,001)<br /> Kết luận: Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm tuyến giáp trong dự ñoán ung thư ñối với bướu<br /> giáp ña nhân là 46,6% và 87%.<br /> Từ khoá: Siêu âm tuyến giáp<br /> SUMMARY<br /> MALIGNANCY DIAGNOSTIC VALUES OF THYROID ULTRASOUND IN<br /> MULTINODULAR GOITER<br /> Objectives: To determine the sensitivity and the selectivity of thyroid ultrasound in<br /> diagnosing cancer in multinodular goiter.<br /> Patients and methods: A retrospective cohort study composing 2 groups of multinodular<br /> goiter patients, 1 benign and 1 malignant (based on postoperative pathological results),<br /> collected at random in University Medical Center of Ho Chi Minh city from 2003 to 2008.<br /> Results : There were 146 patients (73 patients in each group) with 196 nodules in total. The<br /> population average age was 44.8 + 12.5, and female/male ratio= 9/1. The malignancy<br /> diagnostic values of each ultrasound signs were:<br /> - poor Echos: benign 29.6%, malignant 76.1% (χ2=41.96, p =0.001)<br /> - irregular limit: benign 10.2%, malignant 37.5% (χ2 =20.78, p =0.001)<br /> - intranodular calcification: benign 16.7%, malignant 47.7% (χ2 =22.02, p =0.001)<br /> - neck lymphatic nodule: benign 11.1%, malignant 39.8% (χ2 =21.85, p = 0.001)<br /> Conclusion: the sensitivity and the selectivity of thyroid ultrasound in prediction of<br /> multinodular goiter malignancy were 46.6% and 87% respectively.<br /> Key words: Thyroid gland ultrasound<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bướu giáp ña nhân là bệnh thường gặp và thường lành tính. Tuy nhiên, dù ít gặp hơn so<br /> với bướu giáp ñơn nhân, nhưng ung thư giáp trong bướu giáp ña nhân cũng chiếm một tỷ lệ<br /> không thể xem nhẹ, thay ñổi từ 9% ñến 14%(2,4). Điều này gây khó khăn trong việc ñiều trị vì<br /> nếu không biết trước khi mổ là ung thư giáp hay không, khi ñó có thể ñiều trị không thích<br /> họp. Vì vậy, yêu cầu dự ñóan khả nang ác tính ñối với bướu giáp trước khi mổ là một ñiều cần<br /> thiết. Để giải quyết vấn ñề này, ngày nay với ñầu dò ñộ phân giải cao siêu âm giúp ñánh giá<br /> *<br /> **<br /> <br /> Bệnh viện ña khoa Trà Ôn -Vĩnh Long<br /> Tổ BM Ngoại BV Bình Dân, ĐHYDược TPHCM<br /> <br /> Địa chỉ liên lạc: BS.CKII. Trịnh Thị Thu Hồng ĐT: 01228698169 Email:hong131269@yahoo.com<br /> 55<br /> <br /> cấu trúc của nhân giáp với gợi ý nhân lành hay ác dựa vào một số ñặc tính. Ngoài ra, siêu âm<br /> còn có thể giúp xác ñịnh những nhân giáp nhỏ < 5 mm mà khi khám lâm sàng không thể phát<br /> hiện ñược. Xa hơn nữa, siêu âm cũng giúp huống dẫn một cách khá chính xác chọc hút chẩn<br /> ñoán tế bào học (FNA). Do ñó, chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm khẳng ñịnh thêm vai trò<br /> của siêu âm trong chẩn ñoán ung thư giáp trên bệnh nhân có bướu giáp ña nhân mà cụ thể là:<br /> Xác ñịnh giá trị một số triệu chứng siêu âm gợi ý chẩn ñoán ung thư tuyến giáp.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> - Tất cả bệnh nhân >15 tuổi, ñã ñược phẫu thuật và làm giải phẫu bệnh.<br /> - Có chẩn ñoán là bướu giáp ña nhân trên siêu âm (ít nhất 2 nhân).<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Hồi cứu cắt ngang có so sánh, các bệnh án ñược lấy từ ngày 01/01/2003 ñến ngày<br /> 30/10/2008 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.<br /> Chúng tôi chọn ngẫu nhiên 2 mẫu; không ung thư giáp (nhóm 1) và ung thư giáp (nhóm<br /> 2) dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ñược ước lượng là > 67<br /> với ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu theo Peccin(8) là 81%, với ñộ tin cậy 95%, sai số d là 11%.<br /> Các Đặc ñiểm siêu âm ghi nhận<br /> - Tính chất phản âm của nhân giáp.<br /> - Giới hạn của nhân giáp: bờ ñều hay không ñều của nhân giáp.<br /> - Tính chất vôi hóa trong nhân giáp.<br /> - Dấu hiệu Halo của nhân giáp.<br /> - Hạch cổ (trên siêu âm) kèm theo.<br /> - Kích thước nhân giáp.<br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> - Lưu trữ và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0.<br /> - Đánh giá những yếu tố tương quan.<br /> - Kiểm ñịnh bằng các phép kiểm Chi bình phương, với ñộ tin cậy 95% (tương ứng với<br /> p=0,05).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian từ 01/01/2003 ñến 31/10/2009, tại bênh viện Đại học Y Dược TP Hồ<br /> Chí Minh, chúng tôi chọn ngẫu nhiên 73 hồ sơ bướu giáp ña nhân ñủ tiêu chuẩn và ñã ñược<br /> xác ñịnh là không phải ung thư giáp (Nhóm 1) và cũng trong cùng thời gian ñó chúng tôi có<br /> 73 hồ sơ bệnh nhân bướu giáp ña nhân ñược xác ñịnh sau mổ là ung thư tuyến giáp (Nhóm 2),<br /> ñáp ứng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Tổng cộng cả 2 nhóm bao gồm 146 bệnh nhân với 196<br /> nhân giáp gồm 108 nhân không ung thư và 88 nhân ung thư (dựa theo kết quả giải phẫu bệnh)<br /> với kết quả nghiên cứu như sau:<br /> Đặc ñiểm dịch tễ học<br /> Trong 146 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này, tuổi trung bình là 44,8 ±12,5, tuổi<br /> nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 75. Trong nhóm không ung thư; tuổi từ 20 – 40 là 41,9% và tuổi ><br /> 40 là 58,1%. Trong nhóm ung thư giáp; tỷ lệ tuổi < 20 là 2,7%, rất thấp so với hai nhóm sau,<br /> ñặc biệt là nhóm tuổi > 40, tỷ lệ ung thư giáp cao 63,5%, tỷ lệ ung thư giáp ở lứa tuổi từ 20 –<br /> 40 là 33,8%.<br /> Nữ nhiều hơn nam nhiều lần (nữ chiếm 90,4% và nam là 9,6%).<br /> Đặc ñiểm siêu âm<br /> 1/ Tính chất phản âm của nhân giáp<br /> Trong nhóm không ung thư, nhân giáp phản âm kém chiếm tỷ lệ 29,6%, dày là 16,7%,<br /> trống là 12%, hỗn hợp là 41,7%. Trong khi ñó, ở nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm kém<br /> chiếm rất cao với 76,1%, dày chỉ có 4,5%, trống là 1,1%, và hỗn hợp là 18,2%. Khảo sát phân<br /> bố dấu hiệu phản âm kém và tính chất lành ác của nhân giáp chúng tôi ghi nhận có sự khác<br /> biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2=41,96, p =0,001. Xét mối tương quan của tính chất phản<br /> 56<br /> <br /> âm kém của nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với<br /> nhau, với hệ số tương quan là R= 0,49, p = 0,001. Như vậy khi nhân giáp có phản âm kém thì<br /> có nguy cơ ung thư giáp cao với ñộ nhạy là 77,1% và ñộ ñặc hiệu là 71,7%. Hay nói cách<br /> khác, tính chất phản âm kém của nhân giáp trên siêu âm có giá trị tiên ñoán ác tính.<br /> Bảng 1. Phân bố tính chất phản âm của nhân giáp<br /> Lành<br /> tính<br /> Phản âm<br /> Ác tính (n=88)<br /> (n=108)<br /> Kém<br /> 32 (29,6%)<br /> 67 (76,1%)<br /> Dày<br /> 18 (16,7%)<br /> 4 (4,5%)<br /> Trống<br /> 13 (12%)<br /> 1 (1,1%)<br /> Hỗn hợp<br /> 45 (41,7%)<br /> 16 (18, 2%)<br /> 2/ Giới hạn của nhân giáp<br /> Tỷ lệ bờ nhân ñều của nhóm không ung thư rất cao (89,8%), tỷ lệ bờ không ñều là<br /> 10,2%. Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ bờ ñều chiếm 62,5%, tỷ lệ bờ không ñều 37,5%. So<br /> sánh phân bố dấu hiệu bờ nhân theo 2 nhóm bệnh nhân, kết quả ghi nhận có sự khác nhau về<br /> dấu hiệu bờ nhân không ñều giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2 =20,78, p =0,001. Xét mối tương<br /> quan của tính chất bờ nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương<br /> quan với nhau, với hệ số tương quan là R = 0,33, p = 0,001.<br /> Bảng 2. Phân bố tính chất bờ nhân giáp theo 2 nhóm nhân<br /> Lành<br /> tính<br /> Ác tính (n=88)<br /> Bờ nhân<br /> (n=108)<br /> Bờ ñều<br /> 97 (89,8%)<br /> 55 (62,5%)<br /> Bờ không ñều 11 (10,2%)<br /> 33 (37,5%)<br /> 3/ Dấu hiệu vôi hóa và vi vôi hóa trong nhân giáp<br /> Trong nhóm không ung thư, tỷ lệ nhân giáp không vôi hóa cao (83,3%), chỉ có 16,7%<br /> vôi hóa. Trong khi ñó, ở nhóm ung thư giáp, tỷ lệ nhân giáp không vôi hóa là 52,8%, tỷ lệ có<br /> vôi hóa và vi vôi hóa là 29,2% và 18%. So sánh phân bố dấu hiệu vôi hóa trong nhân giáp<br /> theo 2 nhóm bệnh nhân thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2 =22,02, p =0,001.<br /> Xét mối tương quan của tính chất vôi hóa của nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu<br /> bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau có ý nghĩa, với hệ số tương quan là R = 0,34, p =<br /> 0,001. Do ñó, tính chất vôi hóa nhân giáp trên siêu âm có giá trị tiên ñoán ác tính với ñộ nhạy<br /> là 47,7% và ñộ ñặc hiệu là 83,3%.<br /> Bảng 3. Phân bố tính chất vôi hóa trong nhân giáp.<br /> Lành<br /> tính Ác<br /> tính<br /> Nhân vôi hóa<br /> (n=108)<br /> (n=88)<br /> Không vôi hóa 90 (83,3%)<br /> <br /> 46 (52,3%)<br /> <br /> Vôi hóa<br /> <br /> 18 (16,7%)<br /> <br /> 26 (29,5%)<br /> <br /> Vi vôi hóa<br /> <br /> 0 (0%)<br /> <br /> 16 (18,2%)<br /> <br /> 4/ Dấu hiệu Halo của nhân giáp<br /> Trong nhóm không ung thư, tỷ lệ nhân giáp mất dấu Halo là 84,3%, và có dấu Halo là<br /> 15,7%. Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ nhân giáp mất dấu Halo rất cao chiếm ñến 97,7%,<br /> nhân giáp có dấu Halo là 2,3%. Với kết quả này, dấu không Halo ở hai nhóm ñều rất cao,<br /> không thấy có khác biệt giữa nhóm không ung thư và ung thư giáp.<br /> Bảng 4. Phân bố nhân giáp không dấu hiệu Halo theo 2 nhóm nhân.<br /> Lành<br /> tính Ác<br /> tính<br /> Dấu hiệu Halo<br /> (n=108)<br /> (n=88)<br /> <br /> 57<br /> <br /> Không Halo<br /> <br /> 91(84,3%)<br /> <br /> 86 (97,7%)<br /> <br /> Có Halo<br /> 17 (15,7%)<br /> 2 (2,3%)<br /> 5/ Hạch cổ kèm theo nhân giáp<br /> Tỷ lệ không hạch kèm theo nhân giáp trong nhóm không ung thư cao, 88,9%, tỷ lệ có<br /> hạch kèm theo nhân giáp trong nhóm này là 11,1%. Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ không<br /> hạch kèm theo nhân giáp là 60,2%, có hạch kèm theo nhân giáp chiếm tỷ lệ khá cao 39,8%.So<br /> sánh dấu hiệu hạch cổ kèm theo nhân giáp theo 2 nhóm bệnh nhân ghi nhận có sự khác biệt<br /> giữa 2 nhóm với χ2 =21,85, p = 0,001. Xét mối tương quan của tính chất hạch cổ kèm theo<br /> nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với<br /> hệ số tương quan là R = 0,33, p = 0,001. Vì vậy, khi siêu âm tuyến giáp, tính chất hạch cổ<br /> kèm theo nhân giáp có giá trị tiên ñoán ác tính với ñộ nhạy là 39,8% và ñộ ñặc hiệu là 88,9%.<br /> Bảng 5. Phân bố hạch cổ kèm theo nhân giáp.<br /> Lành<br /> tính Ác<br /> tính<br /> Hạch / siêu âm<br /> (n=108)<br /> (n=88)<br /> Không hạch<br /> <br /> 96 (88,9%)<br /> <br /> 53 (60,2%)<br /> <br /> Có hạch<br /> <br /> 12 (11,1%)<br /> <br /> 35 (39,8%)<br /> <br /> 6/ Kích thước nhân giáp<br /> Trong nhóm lành tính, tỷ lệ nhân giáp < 8 mm thấp chỉ 5,6%, nhân từ 8 - 40 mm rất cao<br /> tới 81,5%, và tỷ lệ nhân giáp > 40 mm là 13%. Trong nhóm ác tính tỷ lệ nhân < 8 mm là<br /> 9,1%, từ 8 – 40 mm là 86,4%, và tỷ lệ nhân > 40 mm là 4,5%. Khảo sát phân bố ñường kính<br /> nhân giáp theo tính chất lành ác của nhân giáp ghi nhận không có sự khác biệt rõ rệt giữa 2<br /> nhóm bệnh nhân (χ2 =4,73, p =0,94). Xét mối tương quan giữa kích thước nhân trên siêu âm<br /> và chẩn ñoán giải phẫu bệnh cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ kích thước nhân giáp ở<br /> hai nhóm bệnh (p>0,05).<br /> Bảng 6. Phân bố kích thước nhân giáp.<br /> Đường kính Lành<br /> tính<br /> Ác tính (n=88)<br /> (n=108)<br /> 40 mm<br /> <br /> 14 (13%)<br /> <br /> 4 (4,5%)<br /> <br /> 7/ Kết hợp các yếu tố tiên ñoán ung thư giáp trên siêu âm<br /> Nếu cho kết quả siêu âm là dương tính (ung thư) khi có cả 3 yếu tố: vi vôi hóa hoặc vôi<br /> hóa trong nhân, không có dấu Halo hay phản âm kém(8), thì kết quả là:<br /> - Trong nhóm không ung thư, lành tính là 87% và ác tính là 13%.<br /> - Trong nhóm ung thư, lành tính là 53,4% và ác tính là 46,6%.<br /> Qua khảo sát ghi nhận ñược có sự khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2<br /> =27,16, p = 0,001.Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm lần lượt là 46,6% và 87%.<br /> Bảng7. Bảng tần suất 2x2 kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh.<br /> Kết quả siêu<br /> Không ung thư Ung thư giáp<br /> âm<br /> Lành tính<br /> 94(87%)<br /> 47(53,4%)<br /> Ác tính<br /> 14(13%)<br /> 41(46,6%)<br /> BÀN LUẬN<br /> Chúng tôi nhận thấy, trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm kém chiếm rất cao<br /> (76,1%). Theo Brkljacic(1), trong 426 nhân giáp trên 165 bệnh nhân bướu giáp ña nhân ñược<br /> 58<br /> <br /> chẩn ñoán và kiểm chứng giải phẫu bệnh cho thấy; 70 carcinome (16,43%) và 356 lành<br /> (83,57%). Tác giả ghi nhận, carcinome thường có phản âm kém (p < 0,001) trong khi bướu<br /> giáp lành thường có phản âm dày và ñồng nhất và thường có viền giảm âm chung quanh nhân.<br /> Ông cũng ghi nhận, nhân ác tính gặp ở nửa trên thùy giáp chiếm tỷ lệ tương ñối cao (p <<br /> 0,001). Theo ghi nhận của H.T.N.Hà và cộng sự(5), trong 225 trường hợp ñược siêu âm cho<br /> thấy, dạng ñặc có phản âm kém là 32,6 %, hỗn hợp là 31,5 %, và dạng nang là 31,3 %.<br /> Chúng tôi ghi nhận, trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ vôi hóa và vi vôi hóa trong nhân là<br /> 47,2%. Một khảo sát tại Bệnh viện Ung Bướu (2002) cũng ghi nhận, tỷ lệ nhân giáp ñặc, có<br /> phản âm kém và có vi vôi hóa gặp nhiều ở bướu ác hơn là bướu lành(9).<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 7,1% nhân giáp < 8 mm (không sờ thấy trên lâm sàng),<br /> chỉ phát hiện tình cờ qua siêu âm và 50% trường hợp trong số này ñược chẩn ñoán là ác tính<br /> khi thực hiện FNA qua hướng dẫn siêu âm. Theo Chester(3), siêu âm giúp ñịnh hướng sinh<br /> thiết ñối với nhân giáp dưới lâm sàng và FNA qua hướng dẫn của siêu âm giúp chẩn ñoán<br /> chính xác hơn những tình huống trên. Theo Larry(6), siêu âm hỗ trợ cho những hạn chế của<br /> lâm sàng, dùng ñầu dò với ñộ phân giải cao >10 MHz cho phép phát hiện ñược những nhân<br /> giáp có kích thước > 3 mm và theo dõi ñược sự thay ñổi kích thước của chúng.Chúng tôi nhận<br /> thấy, kích thước nhân > 40 mm không tương quan với ung thư giáp, ñiều này khác với kết quả<br /> của các tác giả khác chứng minh ñược rằng kích thước nhân giáp > 40 mm là yếu tố tiên ñoán<br /> ác tính.<br /> Theo Chester(3), siêu âm tuyến giáp có ích khi nhân giáp là nang (bọc) hay nhân giáp<br /> lớn nhanh. Đối với nang giáp ñơn thuần thì chọc hút cũng là phương pháp ñiều trị, tuy nhiên<br /> phải loại trừ carcinome tuyến giáp trong trường hợp nang có vách ngăn và nhất là ñối với<br /> nang giáp lớn. Đối với trường hợp nhân giáp ñặc (làm FNA) và nang (chọc hút ñiều trị) thì<br /> nên chọc hút bằng kim nhỏ.<br /> Theo Moon HG(7), khi so sánh siêu âm với FNA trên 153 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật,<br /> ñã ghi nhận, ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu và sự chính xác chung của siêu âm lần lượt là 84,9%,<br /> 95,5%, 93,7%. Trong khi ñó, các giá trị tương ứng của FNA là 93,3%, 90,6%, và 92% (không<br /> chú ý tới kích thước nhân). Đối với tân sản dạng nang, ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, và ñộ chính xác<br /> chung lần lượt là 100%, 95,4%, 96,1%, với kết quả không xác ñịnh có 3 nhân ác tính (42,8%).<br /> Giá trị tiên ñoán ác tính có thể chấp nhận ñược này của siêu âm trong nhân giáp cung cấp vai<br /> trò tiềm năng của siêu âm ñối với khả năng tiên ñoán ác tính ở những bệnh nhân ñược chọn<br /> lọc có bướu giáp ña nhân.<br /> KẾT LUẬN<br /> Qua nghiên cứu về 146 trướng hợp bướu giáp ña nhân, chúng tôi rút ra một số triệu<br /> chứng gợi ý ung thư giáp trên siêu âm như: nhân giáp có phản âm kém, vôi hóa hoặc vi vôi<br /> hóa trong nhân, nhân có bờ không ñều, và có hạch cổ. Nếu kết hợp cả 3 yếu tố vôi hóa, phản<br /> âm kém và mất dấu Halo thì ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm là 46,6% và 87%.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> 8.<br /> 9.<br /> <br /> Brkljacic B & al (1994), Ultrasonic evaluation of benign and malignant nodules in echographically multinodular thyroids, Clin<br /> Ultrasound, PubMed, 22(2):71-6.<br /> Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, Bulbul M, (2007), Thyroid cancer in toxic and non-toxic<br /> multinodular goiter, J Postgrad Med;53(3): 157-60.<br /> Chester E R(2000), Clinical evaluation of solitary thyroid nodules, Werner & Ingbar’ s the thyroid, a fundamental and clinical text<br /> Lippincott Williams & Wilkins, Edit 8th: 949-54.<br /> Gandolfi PP, Frisina A, Raffa M, Rocchetti O, Ruggesi, Tombolini A (2004), The incidence of thyroid carcinoma in multinodular<br /> goiter retropective analysis. Acta Biomed, 75(2): 114-7.<br /> Hứa Thị Ngọc Hà & cộng sự (2003), Đối chiếu siêu âm-tế bào học-giải phẫu bệnh các nhân giáp, Y học TP.Hồ Chí Minh (Chuyên<br /> ñề giải phẫu bệnh), Đại học Y dược TP.HCM, 7(3): 57-62.<br /> Larry J J, Weetman P A(2000), Disorders of the thyroid gland, Harison’ s principles of internal medicin, 15th Edition, (CD Rom).<br /> Moon HG & al (2007), Role of ultrasonography in predicting malignancy in patients with thyroid nodules, World J Surg, 31(7):<br /> 1410-6.<br /> Peccin S, Furlanetto TW, Castro JA, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA(2003), Cancer in thyroid nodules: evaluation of<br /> ultrasound and fine-needle aspiration biopsy, 49(2):145-9.<br /> Trần Văn Thiệp & cộng sự (2003), Đánh giá và xử trí hạt giáp, Y học TP.Hồ Chí Minh, Đại học Y dược TP.HCM,7(4):110-6.<br /> <br /> 59<br /> <br />