HOÀNG ĐẢN – Phần 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

46
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Triệu chứng thực thể kèm theo. Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là gan và túi mật: 3.1. Gan: gan to là một triệu chứng thực thể rất có giá trị chẩn đoán hoàng đản tắc mật, thường to quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấn hơi tức, giống như gan tim: nếu tắc mật đã lâu ngày, mật độ gan có thể hơi chắc.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HOÀNG ĐẢN – Phần 2

HOÀNG ĐẢN – Phần 2 3. Triệu chứng thực thể kèm theo. Hai yếu tố cần đặc biệt chú ý đến là gan và túi mật: 3.1. Gan: gan to là một triệu chứng thực thể rất có giá trị chẩn đoán hoàng đản tắc mật, thường to quá bờ sườn 4-5m, có khi nhiều hơn nữa, bờ tròn, mật độ mềm, ấn hơi tức, giống như gan tim: nếu tắc mật đã lâu ngày, mật độ gan có thể hơi chắc. Trong viêm gan hoặc tan máu, gan thường không sờ thấy hay chỉ mấp mé ra khỏi bờ sườn một ít, mật độ lúc đầu mềm, sau trở nên hơi chắc, bờ thường sắc cạnh. 3.2. Túi mật: trong hoàng đản, túi mật to là một triệu chứng đặc hiệu của tắc mật, nhất là tắc mật do u. nó xuất hiện rất sớm trong các ung thư đầu tuỵ hoặc ung th ư ống mật chính, có khi có trước cả hoàng đản. Theo Courvoisier Terria, túi mật to chỉ trong tắc mật do u,trái lại túi mật không sờ thấy hoặc teo lại trong tắc mật do sỏi; nhưng trên thực tế nhất là ở nước ta, định luật đó thường không đúng; chúng tôi vẫn gặp những trường hợp tắc mật do sỏi mà có túi mật to, nhất là ở những người bệnh mới bị tắc mật 1-2 lần đầu.
Trong viêm gan và tan máu, túi mật đều không to. Trên đây là hai triệu chứng đặc biệt quan trọng bao giờ cũng phải tìm kỹ ngoài ra còn phải chú ý phát hiện thêm lách to. 3.3. Lách to: ở người bệnh hoàng đản, sự có mặt của lách to đề ra một số vấn đề, có thể là: - Hoàng đản tan máu; cùng với hoàng đản nhẹ, người bệnh có thêm lách hơi to,mấp mé bờ sườn. - Lách to do sốt rét, sẵn có trên người bệnh bị hoàng đản do viêm gan hay do tắc mật, do sỏi hoặc u. - Nhưng cũng có thể là lách to trong bệnh đặc biệt về gan, mật: bệnh Hanot c òn gọi là bệnh xơ gan ứ mật tiền phát. Khám lâm sàng người bệnh hoàng đản bao giờ cũng kết thúc bằng thông tá tràng. 3.4. Thông tá tràng: nếu có 3 loại mật A, B, C ta loại trừ tắc mật: Nếu chỉ có một thứ mật chảy ra, cần kiểm tra kỹ hơn bằng thông tá tràng định phút để loại trừ các nguyên nhân do rối loạn vận động đường mật. Nếu bằng thông tá tràng định phứt, mà ta vẫn không có đủ ba thứ mật, rất có khả năng là tắc mật.
Với cách khám lâm sàng nói trên, nhận định đúng đắn giá trị và nhất là trình tự xuất hiện của các triệu chứng, chúng ta có thể sơ bộ chẩn đoán được đúng nguyên nhân của hoàng đản. Vai trò của các thăm dò cận lâm sàng có tác dụng xác định thêm chẩn đoán lâm sàng, và trong những trường hợp gặp khó khăn sẽ cung cấp thêm một số yếu tố để cùng lâm sàng giải quyết chẫn đoán. 4. Các phương pháp cận lâm sàng cần làm ở một người bệnh hoàng đản. Ngoài các xét nghiệm huyết học cần phải làm và cần phải làm khi nghĩ đến hoàng đản tan máu mà chúng tôi chỉ nêu ra chứ không nói kỹ ở đây như: - Bilirubin máu trực tiếp và gián tiếp. - Huyết và tuỷ đồ. - Sức bền hồng cầu. - Nghiệm pháp Coombs trực và gián tiếp. - Trước một người bệnh bị hoàng đản do bệnh gan mật ( việc hoặc tắc) người ta thường tiến hành từng bước các thăm dò cận lâm sàng dưới đây: 4.1. Xét nghiệm sinh hoá học: 4.1.1. Trong hoàng đản do viêm gan, thường nổi bật các hội chứng sinh hoá: - Suy tế bào gan.
- Viêm tổ chức liên kết. - Huỷ hoại tế bào gan. 4.1.2. trái lại trong hoàng đản do tắc mật, các hội chứng sinh hoá mói trên thường không có hoặc rất kín đáo, nhưng hội chứng sinh hoá về tắc mật lại rất rõ ràng. Các hội chứng sinh hoá học rất có giá trị giúp ta phân loại hoàng đản như trên chúng tôi đã trình bày, nhưng giá trị đó chỉ rõ ràng trong thời gian đầu của hoàng đản; nếu hàong đản đã kéo dài vài ba tháng, thường có thêm các tổn thương phối (ví dụ: hoàng đãn tắc mật sau một thời gian dài thường có thêm tổn thương nhu mô gan và phản ứng và phản ứng tổ liên kết) làm các hội chứng sinh hoá lẫn lộn nhau, cả hội chứng tắc mật lẫn các hội chứng khác, làm cho việc nhân định thêm khó khăn. Chính trong những trường hợp khó khăn đó nghĩa là các hoàng đản kéo dài mà lâm sàng và sinh hoá chưa giải quyết được chẩn đoán, chúng ta cần sử dụng soi ổ bụng. 4.2. Soi ổ bụng: 4.2.1. Nhờ nhìn được màu sắc của gan, mà phân biệt được hoàng đản do viêm gan hay do tắc mật:
- Trong viêm gan,gan thường đỏ (thời kỳ đầu), sau nhợt dần và bao phủ bởi một lớp fibrin trắng, mỏng. - Trong tắc mật, gan to có bờ tròn và nhất là có nhiều lốm đốm xanh mật trên gan. 4.2.2. Nhờ nhìn được bằng mắt, nên có thể nhận định được chắc chắn tình trạng túi mật: phát hiện túi mật to mà lâm sàng sờ có thể bỏ qua, sự phát hiện túi mật to ở một gan ứ mật có giá trị chẩn đoán địa điểm tắc: - Túi mật to: tắc ở ống mật chủ. - Túi mật xẹp: tắc ở ống gan hay tắc ở trong gan. Có trường hợp hình ảnh soi ổ bụng không được rõ rệt để giúp ta phân biệt chắc chắn hoàng đản do viêm gan với tắc mật, cần phải bổ sung thêm bằng phương pháp giải phẫu bệnh học. 4.3. Xét nghiệm giải phẫu bệnh học Bằng sinh thiết gan trong khi soi ổ bụng hoặc sinh thiết mù nếu không có điều kiện soi ổ bụng. Tất nhiên việc sinh thiết gan phải tôn trọng các chống chỉ định đã nêu ra trong bài “ các phương pháp thăm do cận lâm sàng về gan mật”, cụ thể ở đây là các trường hợp mà lâm sàng đã rõ là tắc mật hoặc khi soi ổ bụng đã thấy rõ gan to xanh ứ mật.
4.4. Phương pháp Xquang Chỉ cần đến khi dã xác định là hoàng đản tắc mật vì chỉ có tác dụng chẩn đoán nguyên nhân tắc mật, cần kiểm tra: - Hệ thống dẫn mật và túi mật: để phát hiện sỏi bằng chụp túi mật thường chụp túi mật có cản quang bằng uống hay tiêm tĩnh mạch. - Hệ thống tá tràng tuỵ tạng: để phát hiện các u đầu tuỵ hoặc u nóng Vater bằng chụp dạ dày tá tràng (khung tá tràng) và nhất là chụp ta 1tràng giảm trương lực. 5. Các phương pháp khác cần tiến hành ở một người bệnh hoàng đản. Trong hoàn cảnh thiếu phương tiện để sinh thiết gan soi ổ bụng hoặc thể trạng người bệnh suy kém, có rối loạn chảy máu nhiều không cho phép ta áp dụng hai phương pháp trên, chúng ta có thể áp dụng phương pháp; Điều trị thử bằng: Coctizon là một loại chống viêm nhiễm. Coctizon áp dụng trên người bệnh hoàng đản thường làm bớt nhanh và nhiều hoặc hết hẳn hoàng đản nếu hoàng đản do viêm gan, trái lại ít kết quả trong hoàng đản tắc mật. Mặc dù các phương pháp thăm dò gan mật ngày càng tiến bộ giúp cho sự chẩn đoán nguyên nhân hoàng đản được chắc chắn hơn, tuy vậy cũng còn những trường hợp mà chẩn đoán nguyên nhân chưa được rõ rệt và lúc đó bắt buộc phải phẫu thuật thăm dò, thường áp dụng nhất trong những tr ường hợp hoàng đản tắc mật rõ
mà bằng các phương pháp trên chưa xác định được chắc chắn nguyên nhân gây tắc. Nhưng phẫu thuật thăm dò nếu không xác định ngay được nguyên nhân thì cần phải kết hợp với đo áp lực hệ thống dẫn mật và chụp hệ thống dẫn mật trong hoặc sau khi mổ để phát hiện các sỏi mật ẩn ở những nơi kín đáo trong gan và các tổn thương xơ cứng (viêm xơ cứng Oddi) có thể làm cản trở sự lưu thông mật. 6. Chẩn đoán nguyên nhân. 1. Trường hợp hoàng đản thiên nhiên, lách to do tan máu. Người bệnh thường đến với chúng ta không phải vì hoàng đản mà vì thiếu máu mà thường chúng ta cũng dễ nghĩ đến vì: - Người bệnh xanh nhiều hơn là vàng. - Lách to. - Công thức máu chứng tỏ thiếu máu. - Các thăm dò chức năng gan đều bình thường. - Trái lại, các thăm dò huyết học về tan máu lại dương tính. Còn trong các trường hợp hoàng đản do bệnh gan mật, người bệnh thường đến với chúng ta vì hoàng đản rõ hoặc lúc đầu hoàng đản kím đáo nhưng sẽ rõ dần sau 1-2 ngày. Chúng ta có thể vận dụng cách khám lâm sàng và các phương pháp thăm dò
nói trên để chẩn đoán nguyên nhân mà dưới đây chúng tôi sắp xếp thành ba loại chính theo triệu chứng thực thể. 2. Hoàng đản không có gan to (hoặc gan chỉ mấp mé bờ sườn): tất cả các loại viêm gan: - Do virus. - Do xoắn khuẩn: viêm gan thường kèm theo viêm thận biểu hiện bằng anbumin, trụ niệu và urê máu cao. - Do nhiễm khuẩn huyết do bởi các vi khuẩn khác. - Do nhiễm độc. 3. Hoàng đản có gan to không có túi mật to. 3.1. Không kèm lách to: hoàng đản tắc mật do: - Sỏi (thông thường nhất). - U trong gan (ung thư gan kiểu nhẫn) hoặc u ở rốn gan. 3.2. có kèm theo lách to (Hội chứng Hanot) có thể là: - Các hoàng đản tắc mật nói trên nhưng xảy ra ở một người sẵn có lách to do số rét.
- Bệnh Hanoi còn gọi là xơ gan ứ mật tiên phát: cần phải xác định chắc chắn bằng phẫu thuật thăm dò không thấy cản trở cơ giới trên hệ thống dẫn mật, nhất là không thấy sỏi mới được đặt chẩn đoán này. 4. Hoàng đản có gan to và túi mật to: chắc chắn là túi mật. - Thông thường nhất do u: nên nghĩ ngay đến, nếu bệnh cảnh này xảy ra ở một người lớn tuổi, một cách lặng lẽ âm thầm, không kèm theo sốt, không kèm theo đau bụng gan. - Cũng có khi do sỏi. Cần phải kiểm tra kỹ để xác định hoặc loại trừ sỏi mật nếu bệnh cảnh xảy đến rầm rộ với cơn đau bụng gan và hội chứng nhiễm khuẩn đường mật. Trong cách sắp xếp chẩn đoán nguyên nhân nói trên, chúng tôi không đến tình huống “có hoặc không có cổ trướng“ vì sự có mặt của cổ trướng trên căn bản không làm thay đổ chẩn đoán nguyên nhân mà chúng tôi đã nêu ra vì cổ trướng chỉ chứng tỏ: - Một tình trạng suy gan và tăng áp lực cửa đều có thể gặp trong hoàng đản do viêm gan hoặc do tắc mật lâu ngày. - Hoặc một phản ứng màng bụng do một khối u ở gan hay đầu tuỵ.