Hướng dẫn điều trị lipid máu

Chia sẻ: Tran Le My | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:13

Thêm vào BST

Báo xấu

111
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu và huyết khối là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm và tàn tật ở Châu Âu, và cũng đang tăng lên ở các nước đang phát triển. Ở liên minh Châu Âu, chi phí y tế tiêu tốn cho chăm sóc trực tiếp và gián tiếp bệnh tim mạch ước tính khoảng 192 tỷ euro hàng năm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hướng dẫn điều trị lipid máu

GI I THI U HƯ NG D N ðI U TR R I LO N LIPID MÁU CHUNG VÀ TRONG B NH LÝ ð T QU ESC – EAS 2011 Biên d ch: BS Võ Nguy n Ng c Trang B nh vi n Ngo i Th n kinh Qu c t Hi u ñính: PGS TS Nguy n H u Công B nh vi n Ngo i Th n kinh Qu c t Trư ng ð i h c Y khoa Ph m Ng c Th ch Trư ng ðH Y Dư c TP H Chí Minh Tài li u: ESC/EAC Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal 2011; 32: 1769 – 1818 Vài l i d n gi i: năm 2011, H i tim m ch Châu Âu và H i xơ v a ñ ng m ch Châu Âu ñã ñưa ra b n hư ng d n ñi u tr r i lo n lipid máu. Chúng tôi không có tham v ng d ch nguyên văn toàn b tài li u, và ch d ch tóm t t, ñ c bi t lưu ý t i nh ng n i d ng liên quan ng d ng th c t lâm sàng nói chung, và d ch nguyên văn các ng d ng trong riêng th n kinh h c (ñ t qu ). S th t c a các tiêu ñ do chúng tôi t ñ t theo th t biên d ch, không theo s th t trong b n g c. Tuy v y, chúng tôi gi l i s th t c a các b ng theo như s trong b n g c, và có m t s b ng không ñư c d ch ñây. I. GI I THI U 1.1 Gi i thi u chung B nh tim m ch do xơ v a m ch máu và huy t kh i là nguyên nhân hàng ñ u gây t vong s m và tàn t t Châu Âu, và cũng ñang tăng lên các nư c ñang phát tri n. liên minh Châu Âu, chi phí y t tiêu t n cho chăm sóc tr c ti p và gián ti p b nh tim m ch ư c tính kho ng 192 t euro hàng năm. Nh ng b nh lý chính trên lâm sàng c a nhóm b nh tim m ch bao g m: b nh ñ ng m ch vành, ñ t qu thi u máu (não), và b nh ñ ng m ch ngo i biên. Có nhi u nguyên nhân d n ñ n b nh lý tim m ch, trong ñó, tu i và gi i nam là nh ng y u t nguy cơ không th thay ñ i ñư c. Ngoài ra, có nh ng y u t có th thay ñ i ñư c liên quan ñ n l i s ng như hút thu c lá, ít ho t ñ ng th l c, thói quen ăn u ng, hay các y u t khác như tăng huy t áp, ñái tháo ñư ng type 2 và r i lo n chuy n hoá lipid. Phòng ng a và ñi u tr r i lo n chuy n hoá lipid ñóng vai trò quan tr ng trong phòng ng a các b nh tim m ch. Tháng 6 năm 2011, H i tim m ch Châu Âu ESC (European Society of Cardiology) và H i xơ v a m ch máu Châu Âu EAS (European Atherosclerosis Society) ñã ñưa ra hư ng d n v ñi u tr r i lo n lipid máu trong phòng ng a b nh lý tim m ch, dành cho không nh ng các bác sĩ t ng quát và bác s tim m ch có quan tâm t i các b nh tim m ch, mà còn dành cho c nh ng chuyên gia v b nh lý chuy n hóa và r i lo n lipid, v n là nh ng ngư i hay g p ph i nh ng r i lo n lipid máu khó phân lo i và khó ñi u tr hơn. 1
1.2 R i lo n chuy n hoá lipid R i lo n chuy n hoá lipid tương tác v i các y u t nguy cơ tim m ch khác làm ti n tri n m ng xơ v a. Vì v y, ñi u tr r i lo n chuy n hoá lipid ñóng vai trò quan tr ng trong phòng ng a b nh tim m ch. Có nhi u lo i r i lo n chuy n hoá lipid. Trong ñó, lo i tăng cholesterol toàn ph n và tăng cholesterol g n k t v i lipoprotein t tr ng th p (LDL-C) ñư c chú ý nh t vì r i lo n này có th thay ñ i ñư c b ng cách ñi u ch nh l i s ng và b ng thu c. Nhi u nghiên c u d a trên k t qu c a các th nghi m ng u nhiên, ñ i ch ng, ña trung tâm, ñã cho th y gi m cholesterol toàn ph n và LDL-C có th phòng ng a b nh lý tim m ch. Vì v y, cholesterol toàn ph n và LDL-C ti p t c ñư c coi là m c tiêu ñi u tr chính. Ngoài ra, các lo i r i lo n chuy n hoá lipid khác có th cũng d n ñ n b nh tim m ch s m. Tuy nhiên, còn thi u các ch ng c thuy t ph c và an toàn v hi u qu can thi p các lo i r i lo n lipid máu này trên nguy cơ b nh tim m ch. B ng 1: Phân lo i khuy n cáo Phân lo i ð nh nghĩa G i ý câu ch mô khuy n cáo t C pI Ch ng c và/ho c ñ ng thu n chung là: hư ng ñi u ðư c khuy n cáo tr ho c phương pháp ñư c ñưa ra là có ích, có l i, có s d ng, ñư c ch hi u qu ñ nh dùng C p II Ch ng c mâu thu n nhau, và/ho c có b t ñ ng ý ki n v ích l i ho c hi u qu c a hư ng ñi u tr ho c phương pháp ñi u tr ñư c gi i thi u. C p IIa Ch ng c /ý ki n ng h l i ích/hi u qu nhi u hơn Nên cân nh c t i C p IIb Ch ng c /ý ki n ch ng minh v l i ích/ hi u qu kém Có th cân nh c rõ ràng hơn t i Ch ng c ho c ñ ng thu n chung là hư ng ñi u tr Không ñư c C p III ho c phương pháp ñi u tr là không có ích l i gì, khuyên dùng không có hi u qu gì, và trong m t s trư ng h p còn có th có h i B ng 2: Phân ñ b ng ch ng M cñ ð nh nghĩa ch ng c M cñ A S li u có ñư c t các th nghi m lâm sàng ng u nhiên ña trung tâm, ho c t các phân tích l n M cñ B S li u có ñư c ch t m t th nghi m lâm sàng ng u nhiên t i 1 trung tâm duy nh t, ho c t các nghiên c u không ng u nhiên l n C D a trên s ñ ng thu n ý ki n c a các chuyên gia và/ho c t các nghiên c u nh , các nghiên c u h i c u, các b n ñăng ký 2
II. KHUY N CÁO ðI U TR R I LO N LIPID MÁU CHUNG 2.1 ðánh giá nguy cơ tim m ch toàn b Có r t nhi u y u t nguy cơ d n ñ n b nh tim m ch xơ v a, vì v y t t c các hư ng d n g n ñây ñ u khuy n cáo ñánh giá nguy cơ tim m ch toàn b . Có nhi u thang ñi m ñánh giá nguy cơ tim m ch, h u h t nh ng hư ng d n ñi u tr r i lo n chuy n hoá lipid ñ u ñánh giá nguy cơ d a trên thang ñi m Framingham ho c SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) H i tim m ch Châu Âu và H i xơ v a m ch máu Châu Âu ñã ch n thang ñi m SCORE là n n t ng cho hư ng d n ñi u tr r i lo n lipid máu. Thang ñi m SCORE dùng ñ ñánh giá nguy cơ tim m ch trên ngư i kho m nh không có tri u ch ng lâm sàng. Thang ñi m SCORE không dùng cho ngư i có b nh lý tim m ch ñã ñư c ch n ñoán, ñái tháo ñư ng type 2 ho c type 1 có t n thương cơ quan ñích, b nh th n m n ho c có nh ng y u t nguy cơ riêng l n ng b i vì ñây ñã là ñ i tư ng có nguy cơ tim m ch toàn b r t cao và c n ñư c ñi u tr tích c c m i y u t nguy cơ. ð i v i nhóm ñ i tư ng còn l i, s d ng h th ng thang ñi m ñánh giá nguy cơ như thang ñi m SCORE ñư c khuy n cáo ñ ñánh giá nguy cơ tim m ch toàn b . H th ng ñi m SCORE ư c lư ng nguy cơ trong vòng 10 năm s b m t bi n c xơ v a m ch máu có th gây ch t ngư i ñ u tiên, ho c là cơn b nh tim, b ñ t qu , ho c là m t b nh ñ ng m ch t c ngh n khác, bao g m c ch t ñ t ng t do tim. Vi c ư c lư ng nguy cơ ñư c th hi n thành các b ng dành cho vùng ñ a lý có nguy cơ cao và vùng có nguy cơ th p châu Âu (xem hình 1 và 2). Cách s d ng b ng ñánh giá nguy cơ − B ng nguy cơ th p là dành cho các nư c B , Pháp, Hy L p, , Italy, Luxembourg, Tây Ban Nha, Th y S , và B ðào Nha,.và cho các nư c khác có nguy cơ t vong do tim m ch th p (xem http://www.ehnheart.org). B ng nguy cơ cao là dành cho t t c các nư c còn l i. − B ng Thang ñi m SCORE ñánh giá d a vào các y u t nguy cơ: tu i , gi i, hút thu c lá, huy t áp tâm thu và cholesterol toàn ph n. ð ñánh giá nguy cơ b t vong do b nh tim m ch trong 10 năm t i c a m t ngư i nào ñó, trư c tiên tìm b ng phù h p v i gi i, tu i và tình tr ng hút thu c lá c a ñ i tư ng c n ñánh giá. Sau ñó trong b ng ñã ch n, tìm ô có ch s huy t áp tâm thu g n v i m c huy t áp c a ngư i ñó nh t, và n ng ñ cholesterol toàn ph n g n v i c a ngư i ñó nh t. Ô tìm ñư c là nguy cơ t vong (tính theo %) do bi n c xơ v a m ch máu trong 10 năm. − ð chuy n nguy cơ t vong do b nh tim m ch thành nguy cơ toàn b b b nh tim m ch n ng (t vong + không t vong), thì nhân lên 3 l n nam và nhân lên 4 l n n , và gi m nh ñi m t ít ngư i già. Phân t ng nguy cơ Nguy cơ r t cao: 1 trong nh ng y u t − ðã ñư c ch n ñoán b nh tim m ch b ng các xét nghi m xâm l n ho c không xâm l n, ti n căn nh i máu cơ tim, h i ch ng vành c p, tái tư i máu m ch vành ho c các ñ ng m ch khác , ñ t qu thi u máu não và b nh lý ñ ng m ch ngo i biên 3
− ðái tháo ñư ng type 2, ñái tháo ñư ng type 1 có t n thương cơ quan ñích (như microalbumin ni u) − B nh th n m n trung bình ñ n n ng (ñ l c c u th n < 60mL/phút/1,73m2) − ði m SCORE ≥ 10% cho nguy cơ t vong 10 năm do b nh tim m ch Nguy cơ cao: 1 trong nh ng y u t − Nh ng y u t nguy cơ riêng l n ng như r i lo n lipid máu gia ñình và tăng huy t áp n ng − ði m SCORE ≥ 5% và
B ng 1: B ng ñi m SCORE high risk: nguy cơ t vong 10 năm do b nh tim m ch các qu n th có nguy cơ b b nh tim m ch cao. M c nguy cơ th p nh t (m u xanh ñ m:
B ng 2: B ng ñi m SCORE low risk: nguy cơ t vong 10 năm do b nh tim m ch 6
B ng 3: chi n lư c can thi p lipid máu d a vào liên quan gi a nguy cơ b nh tim m ch toàn b và n ng ñ LDL-C Nguy cơ b nh N ng ñ LDL – C máu tim m ch toàn < 70 70 – 100 100 – 155 155 – 190 >190 b (SCORE)% mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL
B ng 7: Khuy n cáo m c tiêu ñi u tr r i lo n lipid máu trong phòng ng a b nh lý tim m ch Khuy n cáo Phân M cñ lo i ch ng khuy n c cáo LDL-C ñư c khuy n cáo là m c tiêu ñi u tr chính I A Cholesterol toàn ph n ph i ñư c coi là m c tiêu ñi u tr n u không th c hi n ñư c các xét nghi m khác IIa A C n ph i ki m tra Triglycerides trong khi ñi u tr r i lo n lipid máu lo i có n ng ñ Triglycerides cao IIa B Các cholesterol lo i không ph i là HDL-C ph i ñư c coi là m c tiêu ñi u tr th c p trong r i lo n lipid máu h n h p, ñái tháo IIa B ñư ng, h i ch ng chuy n hóa ho c b nh th n m n Apo B ph i ñư c coi là m c tiêu ñi u tr th c p IIa B HDL-C không ñư c khuy n cáo là m c tiêu ñi u tr III C T l apoB/apo A1, và t l cholesterol không ph i là HDL- III C C/HDL-C, không ñư c khuy n cáo là m c tiêu ñi u tr B ng 8: Khuy n cáo m c tiêu ñi u tr cho LDL – C Khuy n cáo Phân lo i M cñ khuy n cáo ch ng c nh ng b nh nhân có NGUY CƠ R T CAO b b nh tim m ch (b nh tim m ch ñã có rõ, ti u ñư ng typ 2, ti u I A ñư ng typ 1 có t n thương cơ quan ñích, b nh th n m n tính m c ñ trung bình t i n ng, ho c m c ñi m SCORE ≥10%), m c tiêu c n ñ t (ñích) c a LDL-C là
ði u ch nh l i s ng Vai trò c a dinh dư ng trong phòng ng a b nh tim m ch ñã ñư c xem xét và ñánh giá trên ph m vi r t r ng. Có nhi u b ng ch ng m nh cho r ng y u t l i s ng và thói quen ăn u ng nh hư ng tr c ti p và gián ti p ñ n ti n tri n xơ v a thông qua hi u qu trên nh ng y u t nguy cơ truy n th ng như n ng ñ lipid, huy t áp và n ng ñ glucose. Chúng tôi trình bày t ng quan l i các k t qu có ñư c t các nghiên c u ng u nhiên có ñ i ch ng (RCTs) liên quan ki u c a ch ñ ăn v i b nh tim m ch. M t s bi n pháp can thi p t o ra ñư c hi u qu phòng ng a b nh tim m ch rõ r t, trong khi m t s khác thì không ñư c như th . H u h t b ng ch ng v m i liên quan gi a dinh dư ng v i b nh tim m ch ñ u d a trên các nghiên c u mô t và d a trên các kh o sát v hi u qu c a vi c thay ñ i ch ñ ăn lên n ng ñ lipid. Trong ph n này, nh hư ng c a vi c ñi u ch nh l i s ng và c a th c ph m ch c năng lên lipoprotein s ñư c xem xét và t ng h p l i b ng 9 B ng 9: nh hư ng c a ñi u ch nh l i s ng lên n ng ñ lipid M cñ M cñ nh hư ng ch ng c ði u ch nh l i s ng làm gi m n ng ñ cholesterol toàn ph n và LDL-C Gi m ch t béo bão hoà t ch ñ ăn +++ A Gi m ch t béo chuy n hóa (trans fat) t ch ñ +++ A ăn Tăng lư ng ch t xơ t ch ñ ăn ++ A Gi m cholesterol t ch ñ ăn ++ B S d ng th c ph m ch c năng giàu phytosterols +++ A Gi m th a cân n ng cơ th + B S d ng các s n ph m t ñ u nành + B Tăng thói quen v n ñ ng th l c + A B sung g o men ñ (red yeast rice) + B ði u ch nh l i s ng làm gi m n ng ñ triglyceride Gi m th a cân n ng cơ th +++ A Gi m u ng rư u +++ A Gi m s d ng mono và disaccharides +++ A Tăng thói quen v n ñ ng th l c ++ A 9
Gi m t ng lư ng carbohydrate t ch ñ ăn ++ A B sung ch t béo không bão hoà ña n-3 ++ A Thay ch t béo bão hoà b ng ch t béo không bão + B hoà ña và ch t béo không bão hoà ñơn. ði u ch nh l i s ng làm tăng n ng ñ HDL-C Gi m ch t béo chuy n hóa (trans fat) t ch ñ +++ A ăn Tăng thói quen v n ñ ng th l c +++ A Gi m th a cân n ng cơ th ++ A Gi m carbonhydrate t th c ăn và thay b ng ch t ++ A béo không bão hoà U ng rư u m t cách ñi u ñ ++ B Trong các th c ph m ch a nhi u carbonhydrate + C thì ưu tiên ch n lo i có ch s ñư ng th p và giàu ch t xơ Ngưng thu c lá + B Gi m dùng các ch t ñư ng ñơn và ñư ng ñôi + C (mono- và disaccharides) +++ = nói chung là ñ ng thu n v hi u qu trên n ng ñ lipid. ++ = tác d ng trên n ng ñ lipid kém rõ ràng hơn, các b ng ch ng ho c quan ñi m cho th y khuynh hư ng có hi u qu . + = các b ng ch ng mâu thu n nhau, d a trên b ng ch ng ho c quan ñi m chuyên gia thì hi u qu kém xác ñ nh hơn. - = không có hi u qu và/ho c không xác ñ nh rõ ñư c m c ñ an toàn. Thu c Statin là thu c ñư c nghiên c u nhi u nh t trong phòng ng a b nh tim m ch Statin làm gi m quá trình t ng h p cholesterol trong gan thông qua c ch c nh tranh v i HMG-CoA reductase. S gi m s n xu t cholesterol trong t bào d n ñ n tăng s n xu t th th LDL trên b m t t bào gan và do ñó tăng lo i tr LDL kh i máu Nhi u th nghi m lâm sàng ch ng minh statin làm gi m t l t vong do b nh tim m ch trong c phòng ng a tiên phát và th phát. Statin cũng cho th y làm ch m ti n tri n, th m chí còn thúc ñ y thoái tri n m ng xơ v a m ch vành. C statin l n các fibrates ñ u có ti m năng gây b nh cơ, do v y khi dùng k t h p ph i th n tr ng, c n c nh báo cho b nh nhân và lưu ý khi có ñau cơ, nh t là khi statin ñư c 10
dùng li u cao. Tuy nhiên nguy cơ ch y u là khi k t h p statin v i gemfibrozil. Do v y v n có th k t h p statin v i fenofibrate, theo ki u fenofibrate bu i sáng và statin bu i chi u (ñ tránh ñ nh n ng ñ trong máu trùng h p nhau). B ng 14: Khuy n cáo trong ñi u tr ch ng tăng cholesterol máu b ng thu c Khuy n cáo Phân lo i M cñ khuy n cáo ch ng c Kê toa statin cho t i li u cao nh t theo khuy n cáo, ho c I A li u cao nh t b nh nhân còn có th dung n p ñư c, nh m ñ t ñư c n ng ñ ñích. Trư ng h p không dung n p v i statin, nên xem xét dùng IIa B thu c g n k t acid m t ho c dùng acid nicotinic Trư ng h p không dung n p statin, cũng có th xem xét dùng thu c c ch h p thu cholesterol, s d ng ñơn ñ c IIb C ho c k t h p v i thu c g n k t acid m t ho c k t h p v i acid nicotinic N u không ñ t n ng ñ ñích, có th xem xét dùng statin k t h p v i thu c c ch h p thu cholesterol ho c v i IIb C thu c g n k t acid m t ho c v i acid nicotinic B ng 16: Khuy n cáo v ñi u tr ch ng tăng triglycerides máu b ng thu c ñ i v i nhóm b nh nhân có nguy cơñ c bi t cao Khuy n cáo Phân lo i M cñ khuy n cáo ch ng c Fibrates ñư c khuy n cáo I B Xem xét acid nicotinic IIa B Acid nicotinic + laropiprant IIa C Acid béo n-3 IIa B Statin + acid nicotinic IIa A Statin + fibrate IIa C Có th xem xét k t h p v i acid béo n-3 IIb B B ng 17: Khuy n cáo trong ñi u tr ch ng h HDL-C Khuy n cáo Phân lo i M cñ khuy n cáo ch ng c Acid nicotinic là thu c làm tăng HDL hi u qu nh t hi n IIa A nay và nên ñư c cân nh c t i Statin và fibrates cùng làm tăng HDL-C m c ñ như IIb B nhau và nên cân nh c dùng các thu c này Hi u qu tăng HDL-C c a fibrates có th b gi m b nh IIb B nhân b ñái thái ñư ng type 2 11
III. KHUY N CÁO ðI U TR R I LO N LIPID MÁU TRONG B NH LÝ ð T QU ð t qu là b nh có căn nguyên ña d ng, bao g m: thuyên t c – huy t kh i t tim (thư ng liên quan rung nhĩ), thuyên t c – huy t kh i và v a xơ ñ ng m ch c nh và ño n g c c a ñ ng m ch ch , b nh m ch máu não do m ch máu nh , và ch y máu trong s (bao g m ch y máu trong não và ch y máu dư i nh n). Vai trò c a r i lo n chuy n hóa lipid trong sinh b nh h c c a ñ t qu r t khác nhau, tùy thu c vào t ng nguyên nhân. Cho ñ n hi n nay, y h c ñã xác ñ nh rõ m i liên h gi a r i lo n chuy n hóa lipid máu và các bi n c do huy t kh i xơ v a, bao g m ñ t qu thi u máu não và cơn thoáng thi u máu não; Trong khi ñó, vai trò c a r i lo n chuy n hóa lipid ñ i v i các th ñ t qu khác còn chưa rõ ràng. 1) Phòng ng a tiên phát Vi c dùng các phương pháp ñi u tr nh m gi m cholesterol ngư i l n b nguy cơ b nh tim m ch cao do LDL-C, hay do các y u t nguy cơ tim m ch khác,bao g m c tăng huy t áp ñ ng m ch, s h th p nguy cơ b ñ t qu ho c TIA. Nh ng ch ñ ñi u tr h lipid tích c c hơn b ng statin thì liên quan v i nguy cơ b ñ t qu th p hơn, n u ñem so v i các ch ñ ít tích c c hơn. S d ng statin cho nh ng b nh nhân ñã có xơ v a ñ ng m ch ho c b nh nhân có nguy cơ cao b nh tim m ch là m t trong nh ng ch ñ nh phòng ng a tiên phát ñ t qu . Statin làm gi m nguy cơ ñ t qu thi u máu não và các bi n c tim m ch khác ñã ñư c khuy n cáo như trong b ng 3. Vai trò c a các thu c h lipid máu khác trong phòng ng a tiên phát ñ t qu còn chưa rõ ràng 2) Phòng ng a th phát Sau ñ t qu và cơn thoáng thi u máu não, b nh nhân không nh ng có nguy cơ tái phát b nh m ch máu não, mà còn có nguy cơ b các bi n c tim m ch khác, bao g m c nh i máu cơ tim. ði u tr phòng ng a th phát b ng statin s làm gi m nguy cơ b ñ t qu , nh i máu cơ tim và t vong do căn nguyên m ch máu. Tuy nhiên, b nh sinh c a ñ t qu cũng có th nh hư ng ñ n ñáp ng c a b nh nhân ñ i v i statin. Nghiên c u cho th y statin có hi u qu nh t trong phòng ng a ñ i v i các bi n c m ch máu não trên n n t ng huy t kh i xơ v a. Trong khi ñó trong ñ t qu xu t huy t, statin không có l i mà còn có th có h i, ñ c bi t là n u như b nh nhân không có b ng ch ng b v a xơ ñ ng m ch. M t nghiên c u phân tích t ng h p g n ñây g i ý là acid nicotinic ñơn ñ c ho c ph i h p v i statin có th có thêm l i ích trong phòng ng a ñ t qu . B ng 31 li t kê các khuy n cáo dành cho các thu c h lipid, dùng cho phòng ng a ñ t qu tiên phát và th phát. 12
B ng 31: Khuy n cáo s d ng Statin trong phòng ng a tiên phát và th phát ñ t qu Khuy n cáo Phân lo i M cñ khuy n cáo ch ng c S d ng statin ñ ñ t m c tiêu ñi u tr ñư c I A khuy n cáo cho b nh nhân có nguy cơ cao Statin ñư c khuy n cáo cho b nh nhân có bi u I A hi n khác c a b nh lý tim m ch Statin ñư c khuy n cáo cho b nh nhân có ti n căn ñ t qu thi u máu não ho c cơn thoáng I A thi u máu não không ph i do thuyên t c t tim 13