Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - GS.TS. Trần Hữu Dàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:31

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 do GS.TS. Trần Hữu Dàng trình bày các nội dung chính sau: Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2; Cơ chế xơ vữa động mạch đtđ týp 2; Các hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bài giảng Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - GS.TS. Trần Hữu Dàng

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN VÀ MẠCH MÁU NHỎ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 GS.TS TRẦN HỮU DÀNG Phó Chủ tịch Hội Nội tiết ĐTĐ Việt Nam Giảng viên cao cấp Nguyên Phó Hiệu trường Đại Học Y Dược Huế
Rối loạn lipid máu trên bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2
Tóm tắt Cơ chế Xơ Vữa Động Mạch ĐTĐ týp 2 ( Kháng/Cường insulin) RốI loạn lipid máu kiểu sinh xơ vữa đặc trưng cho bệnh nhân ĐTĐ Týp 2
Nhiều yếu tố nguy cơ và tử vong do bệnh tim mạch ở nam giới có đái tháo đường và không mắc đái tháo đường (MRFIT) Không ĐTĐ 125 theo tuổi/ 10,000 người mỗi năm Tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ĐTĐ 91 59 47 31 22 6 12 Không Một yếu tố Hai yếu tố Ba yếu tố Số lượng yếu tố nguy cơ Stamler J và cộng sự Diabetes Care 993; 16: 434
Đái tháo đường kèm theo biến chứng nghiêm trọng Nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN 24.000 người BIẾN CHỨNG VI MẠCH MÁU Tăng 2 – 4 lần trưởng thành bệnh mạch mỗi năm ở Mỹ máu não và Bệnh lý võng Đột quỵ đột quỵ mạc do ĐTĐ Nguyên nhân hàng 8 trong 10 bệnh đầu gây bệnh nhân ĐTĐ tử thận giai đoạn vong do các cuối ở người biến cố tim trưởng thành mạch 44% trường hợp giảm 5 – 10 mới mỗi năm năm triển vọng Bệnh thận do ĐTĐ sống Bệnh tim mạch Nguyên nhân hàng đầu của đoạn chi không do chấn thương 60% trường hợp mới mỗi năm Bệnh thần kinh do ĐTĐ NIDDK, National Diabetes Statistics fact sheet. HHS, NIH, 2006.
Nguy cơ tồn dư CAO trên nhóm bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn lipid sinh xơ vữa sau khi dùng Statin Bệnh tim mạch Phân nhóm Lipid Tổng thể 20 trước đây 18.06 17.32 15.56 % biến cố 12.84 11.26 10.11 10 7.34 0 TG204 Có Không HDL TG TG34 [0,88] TG, HDL-C tính bằng mg/dl [mmol/l] HDL34 % biến cố = nhồi máu cơ tim không gây tử vong, đột quỵ không gây tử vong, tử vong tim mạch (theo dõi: 4,7 năm) * LDL-C ≈ 100 mg/dl khi dùng Simvastatin (liều trung bình 22 mg) Nhóm nghiên cứu ACCORD N Eng J Med 2010; 362: 1563-74
Tỷ lệ gánh nặng của biến chứng mạch máu nhỏ tại thời điểm chẩn đoán ở bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2
Nghiên cứu Steno-2: 50% BN ĐTĐ týp 2 vẫn còn tiến triển bệnh mạch máu nhỏ dù được điều trị tích cực Dù điều trị tích cực bằng thuốc hạ đường huyết, thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ lipid máu (statin), cùng với thay đổi tích cực chế độ ăn và lối sống nhưng vẫn còn 50% BN ĐTĐ 51% BN mắc 18% BN týp 2 tiến triển bệnh võng phải điều trị đến bệnh mạch máu nhỏ mạc do ĐTĐ laser Peter Gæde, et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-91
Tác động của các yếu tố khác nhau lên biến chứng mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ Týp 2 Các biến chứng mạch máu trong bệnh đái tháo đường Type 2 Các yếu tố nguy cơ có Mạch máu lớn Mạch máu nhỏ Thuốc được ưa thích thể thay đổi được – khác TLC / OAD (thuốc trị tăng đường huyết đái tháo đường dạng [HbA1c] uống / insulin Thuốc phong bế hệ tăng huyết áp renin-angiotensin (RAS) LDL-cholesterol statin [ezetimibe] Rối loạn lipid máu gây xơ vữa (AD) fenofibrate [TG cao/HDL-C thấp] Không có AD hoặc TG fenofibrate bình thường
Các lựa chọn trong tiếp cận đa yếu tố để phòng ngừa nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân Đái Tháo Đường Týp 2
Mục tiêu trên thông số alipid máu Treatment goals Risk Risk factors/10-year risk LDL-C Non-HDL-C Apo B category (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) – Progressive ASCVD including unstable angina in individuals after achieving an LDL-C
Hiệu quả của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu LDL-C HDL-C TG CV Event Decrease Increase Decrease LDL Size/ Drug Class Reduction (%) (%) (%) (%) Buoyancy STATINS 25% - 35% ++++ + + + (4S, CARE, 5-8% LIPID) NIACIN 16% - 35% ++ ++++ ++++ +++ (CDP, 20-25% Stockholm) FIBRATES 11% - 22% + +++ ++++ +++ (FIELD, VA- 10-18% HIT) STATIN and ?? +++++ + + +/- EZETIMIBE 2-4% (*) 10-12% (*) * vs. STATIN monotherapy CV=cardiovascular; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol;TG=triglyceride Modilied from Brown BG. December 2008
Các thử nghiệm phòng ngừa bệnh tim mạch bằng Statin Phân tích phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ 13 Điều trị rối loạn lipid máu trong giảm nguy cơ đái đường và tim mạch Phòng ngừa nguyên phát Phòng ngừa thứ phát
Hạ LDL –C càng tích cực càng tốt
Elevated TG levels also increase the risk of a coronary event, despite LDL-C at goal Despite achieving LDL-C
Nguy cơ BMV còn tồn dư cao ở BN ĐTĐ và không ĐTĐ sau khi điều trị bằng Statin Tỉ suất biến cố không ĐTĐ Tỉ suất biến cố ĐTĐ Statin Placebo Statin Placebo HPS1* (CHD 19.8% 25.7% 33.4% 37.8% patients) CARE2† 19.4% 24.6% 28.7% 36.8% LIPID3‡ 11.7% 15.2% 19.2% 22.8% PROSPER4§ 13.1% 16.0% 23.1% 18.4% ASCOT-LLA5‡ 4.9% 8.7% 9.6% 11.4% TNT6║ 7.8% 9.7% 13.8% 17.9% *TV do BMV, NMCT Ko TV, TBMMN, tái thông MV † TV do BMV, NMCT Ko TV, CABG, PTCA ‡TV do BMV và NMCT Ko TVI 1HPS Collaborative Group. Lancet. 2003;361:2005-2016. 2Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. § TV do BMV, NMCT Ko TV, TBMMN 3LIPIDStudy Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357. 4Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-1630. ║TV do BMV, NMCT Ko TV, Ngưng tim đã hồi sức, TBMMN 5Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158. 6Shepherd J, et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226. (80 mg versus 10mg atorvastatin)
ĐTĐ týp 2: tiếp cận các yếu tố để phòng ngừa biến cố tim mạch có hiệu quả Glucose and Blood Pressure Control +-- ++- Macrovascular Type 2 Microvascular Disease Diabetes Disease ? Small, LDL-C LDL-C STATIN ++- dense LDL  TG STATIN FIBRATES HDL-C FIBRATES -++ Atherogenic Dyslipidemia
ACCORD: Fenofibrate significantly reduced CV events in the elevated TG + low HDL-C subgroup by 31% In patients with TG ≥204 mg/dL and HDL-C ≤34 mg/dL 18 16 17.3% -31% Proportion with event (%) 14 p=0.03 12 10 12.4% Number needed to 8 treat (NNT) for 5 years to prevent one CV 6 event 4 20 2 0 Simvastatin Fenofibrate + Simvastatin The primary endpoint of major CV events (CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke) was not significantly reduced in the overall population (HR=0.92, 95% CI 0.79-1.08, p=0.32) There was a nonsignificant suggestion of heterogeneity when the subgroup of patients with elevated TGs and low HDL-C were compared with all the other patients (p=0.06 for interaction) ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362(17):1563-74. Elam MB et al. AHA 2010. Presentation 19724.
FIELD: Fenofibrate và nguy cơ laser quang đông lần đầu với bệnh lý võng mạc do ĐTĐ 19 Placebo Fenofibrate Hazard ratio Giá trị (n=4900) (n=4895) (95% CI) p Điều trị laser lần 167 115 0.69 (0.54- 0.002 đầu cho bất kỳ 0.87) bệnh lý hoàng điểm 31% Điều trị laser lần 108 75 0.70 (0.52- 0.015 đầu cho BVMTS 0.93) Mọi kiểu điều trị 342 218 0.64 (0.48- 0.003 laser lần đầu 0.86) cho bất kỳ bệnh lý hoàng điểm Mọi kiểu điều trị 193 119 0.62 90.43- 0.009 laser lần đầu 0.89) cho BVMTS Mọi kiểu điều trị 535 337 0.63 (0.49- 0.0003 laser cho tất cả 0.81) bệnh nhân • Lợi ích của fenofibrate xuất hiện ngay từ tháng thứ tám và tăng trong suốt thời gian nghiên cứu • Lợi ích này không thể giải thích bằng việc kiểm soát HbA1c và huyết áp chặt chẽ FIELD Study Investigators. The Lancet. 2007
NGHIÊN CỨU FIELD: Fenofibrate và đoạn chi Bảng 2. Đoạn chi dưới do bệnh đái tháo đường, không do chấn thương trong nghiên cứu FIELD24 Fenofibrate Giả dược Tỷ số nguy cơ P (n=4.895) (n=4.900) (CI 95%) Những bệnh nhân lần đầu bị đoạn chi Bất kỳ (% bệnh nhân) 0,9 Table 2. Non-traumatic. diabetes-related lower-limb amputations in the FIELDstudy. 24 1,4 0,64 (0,44-0,94) 0,02 Thiểu số (% bệnh nhân) 0,6 1,1 0,54 (0.34-0.85) 0,007 Thiểu số, không có bệnh mạch máu 0,4 0,7 0,53 (0,30-0,94) 0,027 lớn (% bệnh nhân) Đa số (% bệnh nhân) 0,5 0,5 0,93 (0,53-1,62) 0,79 Tất cả, có bệnh mạch máu lớn (% 0,7 0,9 0,81 (0,52-1,28) 0,37 bệnh nhân) Tổng số bệnh nhân bị đoạn chi (bao gồm cả các bệnh nhân bị đoạn chi nhiều hơn một lần) Số bệnh nhân bị đoạn chi 73 117 0,63 (0,40-0,97) 0,04 Hermans MP. Diab Vasc Dis Res 2011;8:190.