Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ BỆNH HẸP PHÌ ĐẠI MÔN VỊ  <br /> BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI <br />  Bùi Đức Hậu*, Vũ Mạnh Hoàn* <br /> <br /> TÓM TẮT <br /> Mục tiêu: Mục đích của báo cáo này là trình bày kinh nghiệm và kết quả bước đầu ứng dụng phẫu thuật <br /> nội soi trong điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị. <br /> Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 12 ‐ 2008 đến tháng 05 ‐ 2010, 29 bệnh nhân (26 nam, 3 nữ) bị bệnh <br /> hẹp phì đại môn vị đã được phẫu thuật nội soi. Tuổi nhỏ nhất 18 ngày, lớn nhất 130 ngày. Phẫu thuật được thực <br /> hiện qua 2 trocar 5 mm (1 qua rốn để camera, 1 đặt ở dưới sườn phải 2 cm, điểm giữa đường núm vú và đường <br /> nách trước) và vị trí thứ 3 dưới mũi ức khoảng 3 cm để đưa trực tiếp dụng cụ mở cơ qua thành bụng (thay <br /> trocar thứ 3 ở vị trí này). U cơ được đưa sát thành bụng vị trí mà dụng cụ mở cơ từ ngoài thành bụng vào. Rạch <br /> một đường trên u cơ được theo chiều dọc bằng dao mũi nhọn, tiếp theo đưa “panh” nhỏ mũi nhọn qua thành <br /> bụng vị trí mũi dao vừa chọc vào để tách cơ. <br /> Kết quả: Trong nghiên cứu này có 29 bệnh nhân bị hẹp phì đại môn vị được phẫu thuật nội soi (18 trường <br /> hợp đầu được mở hoàn bằng dụng cụ nội soi qua 3 trocar, 11 trường hợp sau mở theo kỹ thuật mô tả trên). Thời <br /> gian mổ trung bình 45 phút. Không có tử vong, có 1 biến chứng thủng niêm mạc phải chuyển mổ mở. 3 trường <br /> hợp đầu phải mổ mở cơ lại. Thời gian nằm viện trung bình 3,3 ngày. Tất cả bệnh nhân đều ổn định. <br /> Kết luận: Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi rất khả quan, an toàn, <br /> biến chứng thấp, cần hoàn thiện kỹ thuật mở cơ nội soi. <br /> Từ khoá: Hẹp phì đại môn vị, phẫu thuật nội soi. <br /> <br /> ABSTRACT <br /> THE EARLY OUTCOME OF LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY FOR HYPERTROPHIC <br /> PYLORIC STENOSIS <br />  Bui Duc Hau, Vu Manh Hoan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 13 ‐ 16 <br /> Objectives:  To  report  our  experience  and  early  outcome  of  laparoscopic  pyloromyotomy  for  hypertrophic <br /> pyloric stenosis. <br /> Methods: There were 29 patients (26 boys, 3 girls) operated from 12/2008 to 5/2010. Patient age ranged <br /> from 18 days to 130 days. Two ports of 5 mm and one incision of 3 cm at epigastric area (for portless inserting of <br /> instruments)  were  used.  The  duodenum,  was  grasped  by  an  instrument  from  the  right  side.  An  inexpensive <br /> disposable  knife  was  inserted  portlessly  to  incise  the  pyloric  serosa  and  myotomy  was  started,  which  was <br /> completed by a laparoscopic spreader until the muscle was separated sufficiently to relieve the obstruction. <br /> Results: For the group of 18 first patients, 3 ports were used. The last 11 patients were operated with the <br /> technique  described  above.  The  mean  operated  time  was  45  minutes.  There  was  no  death.  One  case  required <br /> conversion  due  to  mucosal  perforation.  3  cases  were  reoperated  due  to  insufficient  myotomy.  The  mean <br /> postoperative hospital stay was 3.3 days (ranged from 1 day to 27 days). All patients were discharged in good <br /> health.  <br /> Conclusion:  Laparoscopic  myotomy  is  feasible  and  safe  procedure.  However  the  technique  for <br /> * Bệnh viện Nhi Trung Ương. <br /> Tác giả liên hệ: BS Bùi Đức Hậu <br /> <br /> 14<br /> <br /> ĐT: 0913522604 <br /> <br />  Email: hau_doctor@nhp.org.vn <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> pyloromyotomy needs to be improved. <br /> Key words: Hypertrophic stenosis, laparoscopic pyloromyotomy. <br /> và  cặn  sữa  từ  sau  đẻ  khoảng  từ  1  ‐  2  tuần  (có <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ <br /> khoảng trống thời gian không nôn ngay sau đẻ), <br /> Phẫu thuật mở cơ môn vị ngoài niêm mạc để <br /> siêu  âm  có  u  cơ  môn  vị.  Phương  pháp  phẫu <br /> điều trị bệnh Hẹp phì đại môn vị (HPĐMV) theo <br /> thuật: Kỹ thuật nội soi mở cơ môn vị, thời gian <br /> kỹ  thuật  fredet‐  Ramsted  được  áp  dụng  vào <br /> mổ, biến chứng và tử vong sau mổ. <br /> những  năm  1907  và  1912(4).  Cho  đến  nay  kỹ <br /> Kỹ thuật mổ <br /> thuật này vẫn được sử  dụng với những đường <br /> Bệnh  nhân  nằm  ngửa,  đầu  hướng  về  màn <br /> mổ mở khác nhau như đường trắng giữa, đường <br /> hình nội soi. Phẫu thuật được thực hiện hai troca <br /> trắng bên, đường ngang dưới sườn phải, đường <br /> (2,4,7)<br /> (1 đặt qua rốn để camera, 1 đặt dưới sườn phải 2 <br /> vòng tròn sát trên rốn . Bắt đầu từ năm 1987, <br /> cm trên đường giữa cạnh giữa phải). Vị trí thứ 3 <br /> một  số  tác  giả  trên  thế  giới  đã  áp  dụng  phẫu <br /> dưới mũi ức 3 cm để đưa dụng cụ mở cơ môn vị <br /> thuật  nội  soi  (PTNS)  để  điều  trị  HPDMV.  Cho <br /> trực tiếp qua thành bụng mà không dùng trocar. <br /> đến  nay  đã  có  nhiều  báo  cáo  cho  thấy  PTNS <br /> U  cơ  môn  vị  được  đưa  sát  thành  bụng  sát  mũi <br /> trong  điều  trị  bệnh  HPĐMV  là  một  phương <br /> ức, vị trí sẽ đưa dụng cụ mở cơ từ ngoài thành <br /> pháp  điều  trị  hiệu  quả  và  an  toàn(1,3,5).  Ở  Việt <br /> bụng vào. U cơ được rạch một đường nông theo <br /> Nam,  trước  đây  và  hiện  nay  kỹ  thuật  mổ  mở <br /> chiều dọc bằng mũi dao nhọn qua thành bụng, <br /> fredet‐ Ramstedt vẫn đang được sử dụng ở một <br /> tiếp theo đưa “panh” nhỏ mũi hơi nhọn qua vị <br /> số  trung  tâm  phẫu  thuật  nhi(6).  Từ  năm  2008 <br /> trí  của  mũi  dao  vừa  chọc  qua  thành  bụng  để <br /> PTNS  để  điều  trị  bệnh  HPĐMV  đó  được  áp <br /> tách cơ. Kết thúc phẫu thuật, 12 giờ sau mở cơ có <br /> dụng tại Bênh viện Nhi Trung Ương và kết quả <br /> thể cho trẻ uống nước, sau mổ một ngày cho ăn <br /> bước  đầu  đã  có  những  thành  công  đáng  khích <br /> sữa. Xuất viện vào ngày thứ 3 ‐ 4 sau mổ. Khám <br /> lệ.  Vì  vậy,  báo  cáo  này  với  mục  đích  trình  bày <br /> lại định kỳ sau một tháng.  <br /> kinh  nghiệm  và  những  kết  quả  bước  đầu  ứng <br /> dụng  PTNS  trong  điều  trị  bệnh  HPĐMV  tại <br /> KẾT QUẢ  <br /> bệnh viện Nhi Trung Ương. <br />  Trong  thời  gian  nghiên  cứu  từ  tháng  12  ‐ <br /> Mục tiêu nghiên cứu <br /> 2008 đến tháng 5 ‐ 2010, 29 bệnh nhân (26 nam <br /> Mục đích của báo cáo này là trình bày kinh <br /> 89,7%.  3  nữ,  10,3%)  bị  bệnh  HPDMV  đã  được <br /> nghiệm  và  kết  quả  bước  đầu  ứng  dụng  phẫu <br /> mở cơ môn vị bằng PTNS. Tuổi từ 18 ngày đến <br /> thuật  nội  soi  trong  điều  trị  bệnh  hẹp  phì  đại <br /> 180 ngày (bảng 1). Bảng 2 trình bày các biểu hiện <br /> môn vị. <br /> lâm  sàng:  100%  có  nôn  sữa  hoặc  cặn  sữa.  Có <br /> khoảng <br /> trống  thời  gian  không  nôn  sau  đẻ,  thời <br /> ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU <br /> gian trống dưới 1 tuần có 2 bệnh nhân, 27 bệnh <br /> Đối tượng nghiên cứu <br /> nhân có thời gian trống dài trên 1 tuần. 25 bệnh <br /> Tất  cả  bệnh  nhân  bị  HPĐMV  được  mổ <br /> nhân  có  biểu  hiện  sút  cân  chiếm  93,1%.  100% <br /> bằng  phương  pháp  PTNS  trong  giai  đoạn  từ <br /> bệnh  nhân  khám  sờ  thấy  u  cơ  môn  vị  sau  khi <br /> tháng 12‐2008 đến tháng 5‐2010, tại Bệnh viện <br /> gây  mê.  Trên  siêu  âm  cho  thấy  chiều  dày  u  cơ <br /> Nhi Trung Ương.  <br /> môn  vị  mỏng  nhất  là  3,6  mm,  dầy  nhất  là  10 <br /> mm. trung bình 5,8 mm. Chiều dài u cơ : Ngắn <br /> Phương pháp nghiên cứu <br /> nhất 10 mm, dài nhất 26 mm, trung bình dài 18,8 <br /> Là  phương  pháp  mô  tả  loạt  ca  bệnh,  tất  cả <br /> mm (bảng 2). Thời gian mổ ngắn nhất 30 phút, <br /> bệnh nhân được nghiên cứu theo một mẫu bệnh <br /> dài nhất 120 phút, trung bình 45 phút. Không có <br /> án  thống  nhất.  Các  thông  tin  nghiên  cứu  bao <br /> tử vong trong và sau mổ, không mất máu trong <br /> gồm; Tuổi, giới, biểu hiện lâm sàng là nôn ra sữa <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 15<br /> <br /> Nghiên cứu Y học <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013<br /> <br /> và sau mổ, không phải truyền máu trong và sau <br /> mổ. Có một trường hợp biến chứng thủng niêm <br /> mạc  dạ  dày  phải  chuyển  mổ  mở  khâu  lại  lỗ <br /> thủng và được mở lại cơ môn vị ở vị trí khác vì <br /> đang phẫu thuật bị mất khí ổ bụng. Có 3 trường <br /> hợp phải mổ lại sau mổ vì không mở hết cơ môn <br /> vị bằng dụng cụ nội soi qua trocar (chủ yếu rơi <br /> vào những trường hợp đầu tiên). Thời gian nằm <br /> viện sau mổ ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 27 ngày <br /> chủ  yếu  là  những  trường  hợp  bị  biến  chứng, <br /> trung  bình  3,3  ngày.  Theo  dõi  sau  mổ  1  tháng <br /> được  80%  trong  số  theo  dõi  được  thì  tất  cả  các <br /> bệnh nhân đều không còn nôn sữa, tăng cân tốt <br /> sinh hoạt bình thường. <br /> Bảng 1. Phân bố tỷ lệ tuổi phẫu thuật. <br /> Tuổi phẫu thuật<br /> < 1 tháng<br /> 1 – 2 tháng<br /> > 2 tháng<br /> Tổng số<br /> <br /> Số lượng<br /> 10<br /> 16<br /> 3<br /> 29<br /> <br /> %<br /> 34,5<br /> 55,2<br /> 10,3<br /> 100<br /> <br /> * Nhận xét: Thấy phẫu thuật ở 1‐2 tháng tuổi chiếm <br /> 55,2%, tiếp ở dưới 1 tháng là 34,5% và trên 2 tháng là <br /> 10,3%. <br /> <br /> Bảng 2. Triệu chứng lâm sàng và kết quả siêu âm ổ <br /> bụng. <br /> Triệu chứng<br /> Có khoảng trống thời gian<br /> Nôn sữa và cặn sữa<br /> Khám sờ thấy u cơ<br /> Siêu âm có u cơ<br /> Sút cân<br /> <br /> Số lượng<br /> 29<br /> 29<br /> 29<br /> 29<br /> 25<br /> <br /> %<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 100<br /> 86,2<br /> <br /> * Nhận xét: Bảng 2 thấy 100% bệnh nhân có các triệu <br /> chứng: Có nôn sữa hoặc cặn sữa. Có khoảng trống thời <br /> gian không nôn sau đẻ. 100% bệnh nhân khám sờ thấy u <br /> cơ môn vị sau khi gây mê và có hình ảnh u cơ trên siêu âm. <br /> 86,2% bệnh nhân đến viện trong tình trạng sút cân. <br /> <br /> BÀN LUẬN <br /> Hẹp  phì  đại  môn  vị  là  một  cấp  cứu  khá <br /> thường  gặp  ở  trẻ  em.  Trong  10  năm  từ  1981 <br /> đến 1990 tại Viện Nhi đã có 93 bệnh nhi được <br /> phẫu  thuật  vì  hẹp  môn  vị  phì  đại(6).  Bệnh <br /> chiếm tỷ lệ khoảng 1/1000 trẻ mới sinh và chủ <br /> yếu gặp ở con trai(2,4) nghiên cứu của chúng tôi <br /> tỷ lệ nam/nữ là 8,7/1. <br /> <br /> 16<br /> <br /> Kết quả 29 bệnh nhân bị HPĐMV được điều <br /> trị bằng PTNS của chúng tôi không có tử vong, <br /> biến  chứng  thấp:  1  (3,4%)  trường  hợp  bị  thủng <br /> niêm  mạc  vì  khí  trong  ổ  bụng  bị  xẹp  do  khi <br /> dùng “panh” mở cơ làm lỗ chân “panh” ở thành <br /> bụng bị hở rộng, sau rút kinh nghiệm chúng tôi <br /> đặt vị trí khớp nối của “panh” đúng vào thành <br /> bụng  để  khi  mở  “panh”  không  làm  lỗ  chân  bị <br /> hở.  3  (10,3%)  trường  hợp  đầu  phải  mổ  lại  vì <br /> chưa mở hết cơ, đây là những trường hợp mở cơ <br /> bằng  “panh”  nội  soi  trong  ổ  bụng,  không  mở <br /> bằng  “panh”  trực  tiếp  qua  thành  bụng,  tuy <br /> nhiên cũng do chưa có nhiều kinh nghiệm trong <br /> những  ca  mổ  đầu.  Tỷ  lệ  biến  chứng  của  chúng <br /> tôi thấp hơn so với một số tác giả cũng áp dụng <br /> PTNS(1,3,5), tương đương với tỷ lệ của một số tác <br /> giả mổ mở(6,2,4,7). Thời gian phẫu thuật trung bình <br /> của chúng tôi là 45 phút còn cao hơn của một số <br /> tác giả khác là 22,5 phút(1,3,5). Thời gian nằm viện <br /> trung  bình  của  chúng  tôi  là  3,3  ngày,  tuy  ngắn <br /> hơn so với mổ mở của chúng tôi trước đây là 6 <br /> ngày(6), song vẫn nằm viện lâu hơn so với các tác <br /> giả  khác  mổ  nội  soi  là  2  ngày(1,3,5).  Kết  quả  là <br /> 100% bệnh nhân khi xuất viện  đều  hết  nôn,  bú <br /> tốt  tương  đương  tỷ  lệ  của  các  tác  giả  khác(1,3,5). <br /> 80% bệnh nhân được kiểm tra sau một tháng đã <br /> tăng cân, bú tốt và hết  nôn  hoàn  toàn.  Qua  kết <br /> quả  này,  chúng  tôi  có  nhận  xét  như  sau:  PTNS <br /> để  điều  trị  bệnh  HPĐMV  an  toàn,  biến  chứng <br /> thấp, không có tử vong và thẩm mỹ cao. <br /> <br /> KẾT LUẬN <br /> PTNS  để  điều  trị  bệnh  HPĐMV  an  toàn, <br /> biến chứng thấp, không có tử vong và thẩm mỹ <br /> cao. Kỹ thuật không phức tạp, có thể thực hiện ở <br /> những  cơ  sở  phẫu  thuật  nhi  và  những  phẫu <br /> thuật viên nhi có kỹ năng về nội soi.  <br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO <br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Alain  JL,  Grousseau  D,  Terrier  G  (1991).  Extramucosal <br /> pylorotomy by laparoscopy. J Pediatr Surg, 26, pp 1191‐1192. <br /> Bell MJ (1968). Infantile pyloric stenosis. Experiences with 305 <br /> cases  at  Louisville  children’s  hospital.  Surgery,  64  :  pp  983‐<br /> 989. <br /> Castanon  J,  Portillia  E,  Rodrigue  E  (1995).  A  new  technique <br /> for  laparoscopic  repair  of  hypertrophic  pyloric  stenosis.  J <br /> Pediatr Surg, 30, pp 1294 – 1296. <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi  <br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> Feldman RW, Andrass RJ, Larsen GI (1976). Pyloric stenosis. <br /> A 13 year experience in operative management. Am Surg, 42, <br /> pp 551‐553. <br /> Greason  KL,  Thompson  WR,  Downey  EC  (1995). <br /> Laparoscopic  pylorotomy  for  infantile  hypertrophic  pyloric <br /> stenosis: report of 11 case. J Pediatr Surg, 30, pp 1571. <br /> Nguyễn  Xuân  Thụ,  Hoàng  Bội  Cung,  Trần  Lễ  (1991).  Mười <br /> năm  hoạt  động  của  khoa  phẫu  thuật  nhi  Viện  Bảo  vệ  sức <br /> khoẻ trẻ em. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 10 năm <br /> (1981‐1990). Viện Bảo vệ sức khoẻ trẻ em, Hà Nội, tr 111‐124. <br />  <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi <br /> <br /> 7.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Zenn  MR,  Redo  SF  (1993).  Hypertrophic  pyloric  stenosis  in <br /> the newborn. J Pediatr Surg, 12, pp 1577 – 1578. <br /> <br />  <br /> Ngày nhận bài   <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 05/07/2013. <br /> <br /> Ngày phản biện  nhận xét bài báo <br /> <br />  20/07/2013. <br /> <br /> Ngày bài báo được đăng: <br /> <br /> 15–09‐2013 <br /> <br />  <br /> <br />  <br /> <br /> 17<br /> <br />