Kết quả bước đầu điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược chiều với nguồn phát laser Holmium tại Bệnh viện An Bình

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN<br /> BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC CHIỀU<br /> VỚI NGUỒN PHÁT LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN AN BÌNH<br /> Đoàn Vương Kiệt*, Bùi Mạnh Côn*, Hồng Tuấn An*, Trần Văn Phú*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Khảo sát kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược chiều với nguồn<br /> phát laser Holmium.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp bệnh, có 56 bệnh nhân tham<br /> gia nghiên cứu từ tháng 07/2015 – 07/2016.<br /> Kết quả: Có 56 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, độ tuổi trung bình là 37,3 ± 4,7 tuổi, lớn nhất là 75 tuổi. Vị<br /> trí sỏi niệu quản 1/3 trên 17,9 %, 1/3 giữa 66,1 %, 1/3 dưới 16,0 %. Tỉ lệ sạch sỏi chung là 82,1%, sỏi 1/3 trên<br /> 60,0%, sỏi 1/3 giữa 83,8%, sỏi 1/3 dưới 100,0%. Thời gian phẫu thuật trung bình: 40,3 ± 12,4 phút. Số ngày hậu<br /> phẫu trung bình: 4,0 ± 1,3 ngày. Có 1 bệnh nhân thủng niệu quản điều trị bảo tồn đặt thông JJ niệu quản (1,8%),<br /> đau quặn thận 16,1% và rối loạn đi tiểu 12,5%, không có bệnh nhân chảy máu cần phải truyền máu. Có 10 bệnh<br /> nhân còn sót sỏi, 8 bệnh nhân không tiếp cận được sỏi và 02 bệnh nhân mãnh sỏi chạy lên thận.<br /> Kết luận: Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều với nguồn phát laser Holmium là phương<br /> pháp hiệu quả và an toàn.<br /> Từ khóa: Sỏi niệu quản, tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều.<br /> ABSTRACT<br /> THE EARLY EFFICACY OF SEMIRIGID UTEROSCOPIC HOLMIUM YAG LASER LITHOTRIPSY AT<br /> AN BÌNH HOSPITAL<br /> Doan Vuong Kiet, Bui Manh Con, Hong Tuan An, Tran Van Phu<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 129 - 133<br /> <br /> Purposes: Evaluate the efficacy and safety of semirigid uteroscopic Holmium YAG Laser lithotripsy.<br /> Methods: Total of 56 patients who undergone semirigid uteroscopic Holmium YAG laser lithotripsy<br /> participate in prospective case series research.<br /> Results: 56 patients in research, mean ages: 37.3 ± 4,7 years, max 75 years. Proximal stones: 17.9%, mid<br /> stones: 66.1% and distal stones: 16.0%. Overall stone – free rate: 82.1%, of proximal stones: 60.0%, of mid<br /> stones: 83.8% and of distal stones: 100.0%. Mean time of procedure: 40.3 ± 12.4 minutes, postoperative time: 4.0<br /> ± 1.3 days. 01 patient has ureteral perforation (1.8%), renal colic 16.1%, lower urinary tract symptoms 12.5%,<br /> no postoperative gross hematuria lead to blood transfusion. Residual stones 10 patients, unreachable stones 8<br /> patients and stones migration 2 patients.<br /> Conlusions: semirigid uteroscopic Holmium YAFG Laser lithotripsy is minimum invasive, efficacious and<br /> safe procedures for treatment uteral stones.<br /> Key words: ureteral stones, retrograde uteroscopic lithotripsy.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> *Bệnh viện An Bình<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Đoàn Vương Kiệt ĐT: 0908453883 E-mail: kietdoanvuong@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 129<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, tiền sử<br /> phẫu thuật thuộc hệ tiết niệu.<br /> Sỏi niệu quản là bệnh lý phổ biến chiếm<br /> đến 28% - 40% số bệnh nhân có sỏi đường tiết Đặc điểm sỏi<br /> niệu (3). Phương pháp điều trị sỏi niệu quản Vị trí, kích thước sỏi, số lượng sỏi, một bên<br /> bằng nội soi tán sỏi người chiều được sử dụng thận hay hai bên thận, độ cản quang HU trên<br /> rộng rãi với tỉ lệ sạch sỏi cao và ít biến chứng. phim MSCT.<br /> Nguồn lực phát làm phá vỡ sỏi trong tán sỏi Đặc điểm đường niệu trên và dưới sỏi<br /> nội soi ngược chiều thường được sử dụng là: Trên sỏi: mức độ ứ nước thận, sỏi thận kèm<br /> xông hơi, siêu âm, thủy điện lực, laser theo, hình dáng đài bể thận.<br /> Holmium YAG… Trong đó, nguồn phát laser<br /> Dưới sỏi: hẹp niệu quản, niệu quản gập góc,<br /> HolmiumYAG có những ưu điểm như có thể<br /> polyp niệu quản dưới sỏi.<br /> tán được sỏi cứng, không phụ thuộc vào bản<br /> chất cấu tạo hóa học của sỏi, và tán được sỏi có Tỉ lệ sạch sỏi phân theo vị trí sỏi và kích<br /> kích thước lớn. Theo sự phát triển của khoa thước sỏi. Tỉ lệ sach sỏi được định nghĩa là<br /> học kỹ thuật, Bệnh viện An Bình cũng đã bước không còn sỏi trên phim chụp KUB sau tán sỏi.<br /> đầu ứng dụng nguồn phát laser Tỉ lệ tiếp cận được sỏi, tỉ lệ sỏi di chuyển<br /> HolmiumYAG trong phương pháp tán sỏi lên thận.<br /> niệu quản nội soi ngược chiều. Chúng tôi tiến Thời gian tán sỏi trung bình, số ngày hậu<br /> hành đề tài này nhằm mục đích khảo sát kết phẫu trung bình: ngày xuất viện – ngày tán sỏi<br /> quả điều trị, các tai biến, biến chứng của + 1.<br /> phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược Tai biến, biến chứng: tiểu máu đại thể cần<br /> chiều với nguồn phát là Laser HolmiumYAG. truyền máu, thủng niệu quản, đứt niệu quản,<br /> Từ kết quả đề tài giúp chúng tôi rút ra những đau quặn thận, rối loạn đi tiểu.<br /> kinh nghiệm lâm sàng và hoàn thiện hơn kỹ<br /> năng thực hiện kỹ thuật. Phương tiện nghiên cứu<br /> Bộ nội soi tán sỏi niệu quản gồm ống soi<br /> ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> cứng 9.5 Fr Karl-Storz, máy tán sỏi Laser Sphinx<br /> Đối tượng Ho: YAG – Fiber 400 – 600 micron của hãng Lisa<br /> Gồm các bệnh nhân có sỏi niệu quản được Laser CHLB Đức, dây dẫn đường, rọ bắt sỏi.<br /> điều trị tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều với Xử lý số liệu<br /> nguồn phát là laser HolmiumYAG tại Bệnh viện Các số liệu được xử lý bằng phần mềm<br /> An Bình từ tháng 07/2015 đến tháng 07/2016. SPSS 16.0.<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh KẾT QUẢ<br /> Tuổi > 18 tuổi, kích thước sỏi < 20 mm, đồng<br /> ý tham gia nghiên cứu sau khi được tư vấn.<br /> Đặc điểm bệnh nhân<br /> Tổng cộng có 56 bệnh nhân tham gia vào<br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> nghiên cứu, trong đó nam có 36 bệnh nhân,<br /> Thiết kế nghiên cứu chiếm 64,3%, nữ có 20 bệnh nhân, chiếm 35,7%.<br /> Mô tả hàng loạt ca, tiến cứu các trường Độ tuổi trung bình là 37,3 ± 4,7 tuổi, lớn nhất là<br /> hợp bệnh. 75 tuổi.<br /> Các biến số nghiên cứu Tiền căn phẫu thuật thuộc hệ tiết niệu: 01<br /> Đặc điểm bệnh nhân bệnh nhân phẫu thuật mở lấy sỏi san hô thận, 02<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> bệnh nhân được tán sỏi niệu quản nội soi ngược Tất cả BN được đặt thông JJ niệu quản.<br /> chiều và 01 bệnh nhân tán sỏi thận ngoài cơ thể. Thời gian phẫu thuật trung bình: 40,3 ±<br /> Đặc điểm sỏi 12,4 phút.<br /> Bảng 1: Vị trí sỏi niệu quản Số ngày hậu phẫu trung bình: 4,0 ± 1,3 ngày.<br /> Số Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bảng 7: Các tai biến – biến chứng<br /> 1/3 trên 10 17,9 % Số Bệnh nhân Tỉ lệ (%)<br /> 1/3 giữa 37 66,1 % Chảy máu phải truyền máu 0 0,0 %<br /> 1/3 dưới 09 16,0 % Thủng niệu quản 1 1,8 %<br /> Bảng 2: Kích thước sỏi niệu quản Đau quặn thận 9 16,1 %<br /> Số Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Rối loạn đi tiểu 7 12,5 %<br /> 5 – 7 mm 18 32,1 % BÀN LUẬN<br /> 7 – 10 mm 30 53,6 %<br /> > 10 mm 08 14,3 % Đặc điểm sỏi niệu quản<br /> Bảng 3: Số lượng sỏi Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này có sỏi<br /> Số Bệnh nhân nằm ở 1/3 giữa và có kích thước sỏi từ 7 – 10 mm.<br /> 01 sỏi 53 Có thể vì sỏi niệu quản nằm ở vị trí 1/3 giữa và<br /> > 02 sỏi 1 bên 01<br /> kích thước từ 7 – 10 mm thường được các bác sĩ<br /> Sỏi chuỗi 01<br /> Sỏi niệu quản hai bên 01<br /> tại bệnh viện chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi<br /> ngược chiều với nguồn phát laser nhiều hơn.<br /> Độ cản quang Housfield trung bình: 974,3<br /> Hiện tại Bệnh viện An Bình, chúng tôi có thực<br /> ± 123,9 HU.<br /> hiện các kỹ thuật khác trong điều trị sỏi niệu<br /> Bảng 4: Mức độ ứ nước thận quản như nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản<br /> Số Bệnh nhân Tỉ lệ (%)<br /> và tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều với<br /> Độ 1 37 66,1 %<br /> Độ 2 13 23,2 %<br /> nguồn phát xung hơi. Chính vì vậy, sỏi niệu<br /> Độ 3 06 10,7 % quản có kích thước lớn hơn 15 mm thường được<br /> Bảng 5: Hình thái niệu quản dưới sỏi các bác sĩ chỉ định phương pháp nội soi sau phúc<br /> Số Bệnh nhân Tỉ lệ (%)<br /> mạc lấy sỏi niệu quản hay sỏi có đường kính nhỏ<br /> Hẹp niệu quản 16 28,6 % hơn 7 mm thì nguồn phát thường được sử dụng<br /> Niệu quản gập góc 18 32,1 % là xông hơi. Và hiện nay cũng chưa có một<br /> Polyp dưới sỏi 12 21,4 % hướng dẫn rõ ràng nào về việc lựa chọn các<br /> Tiếp cận được sỏi 48 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ: phương pháp điều trị sỏi niệu quản khác nhau<br /> 86,7 % dựa trên vị trí và kích thước sỏi, các kỹ thuật<br /> Chạy sỏi: 08, chiếm tỉ lệ: 14,3 %. điều trị có ưu và khuyết điểm khác nhau, việc<br /> ứng dụng kỹ thuật điều trị nào còn phụ thuộc<br /> Kết quả điều trị<br /> vào trang thiết bị của bệnh viện cũng như kĩ<br /> Có 46 BN sạch sỏi, chiếm tỉ lệ 82,1%. năng của các bác sĩ.<br /> Bảng 6: Tỉ lệ sạch sỏi phân theo vị trí và kích thước Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của<br /> của sỏi chúng tôi chỉ có một sỏi niệu quản và thận cũng<br /> Số Bệnh nhân Tỉ lệ (%) mới ứ nước độ 1, kết quả này cũng tương tự như<br /> Sỏi 1/3 trên 6 60,0 %<br /> kết quả của các nghiên cứu khác. Triệu chứng<br /> Sỏi 1/3 giữa 31 83,8 %<br /> Sỏi 1/3 dưới 9 100,0 % thường gặp trong bệnh lý sỏi niệu quản là đau<br /> Đường kính sỏi 5 – 7 mm 12 66,7 % quặn thận, đây là một cơn đau thường có mức<br /> Đường kính sỏi 7 – 10 mm 27 90 % độ trung bình đến dữ dội, ít khi được bệnh nhân<br /> Đường kính sỏi > 10 mm 7 87,5 % bỏ qua và là một triệu chứng khiến bệnh nhân<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 131<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> phải vào viện. Cùng với sự phát triển của chẩn niệu quản trong nghiên cứu của chúng tôi cao<br /> đoán hình ảnh, đặc biệt là MSCT cho chẩn đoán hơn 28,6% so với 19,7% trong nghiên cứu của<br /> rất chính xác bệnh lý sỏi niệu quản. Cho nên, Nguyễn Việt Cường. Hiện tại, ở Bệnh viện An<br /> bệnh lý sỏi niệu quản được chẩn đoán sớm hơn Bình chúng tôi chưa có dụng cụ nong niệu quản<br /> và ít bị bỏ sót hơn, xác suất phát hiện bệnh nhân bằng bóng cũng như hệ thống ống nong niệu<br /> có một sỏi niệu quản và thận mới ứ nước độ 1 quản theo số, chúng tôi thường nong niệu quản<br /> cũng sẽ nhiều hơn. bằng ống nội soi và việc làm này đôi khi rất<br /> Kết quả điều trị nguy hiểm có thể dẫn đến biến chứng đứt hoặc<br /> bức gốc niệu quản. Một trong các lí do ngăn cản<br /> Tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> việc tiếp cận sỏi là niệu quản gập góc dưới sỏi và<br /> là 82,1%, tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác<br /> polyp dưới sỏi. Chúng tôi nhận thấy trong hai<br /> giả Hồ Vũ Sang với tỉ lệ sạch sỏi là 100% (1).<br /> trường hợp trên việc đặt được dây dẫn đường<br /> Chúng tôi nhận thấy tỉ lệ sạch sỏi trong nghiên<br /> qua sỏi đóng vai trò quyết định dẫn đến tiếp cận<br /> cứu này thấp là vì nhóm bệnh nhân trong<br /> sỏi thành công. Việc lưu lại dây dẫn đường qua<br /> nghiên cứu của chúng tôi có những bệnh nhân<br /> sỏi là một bước quan trọng không thể thiếu<br /> có sỏi niệu quản ở vị trí 1/3 trên, trong khi tác giả<br /> trong quá trình thực hiện kỹ thuật, dây dẫn<br /> Hồ Vũ Sang nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân bị<br /> đường giúp việc đặt máy soi không lạc đường,<br /> sỏi niệu quản 1/3 giữa và 1/3 dưới. Vị trí sỏi rất<br /> vào lại miệng niệu quản dễ dàng hơn cũng như<br /> quan trọng trong tiên lượng thành công của<br /> tạo khoảng trống giữa niệu quản và ống soi giúp<br /> phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi ngược<br /> nước từ trên thận có thể xuống được tới bàng<br /> chiều với nguồn lực là laser Holmium. Theo<br /> quang trong suốt quá trình tán sỏi.<br /> nghiên cứu của Subhani và cộng sự, tác giả nhận<br /> thấy tỉ lệ sạch sỏi khi điều trị bằng phương pháp Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tai<br /> tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều với nguồn biến nghiêm trọng nào xảy ra, chúng tôi có một<br /> lực là laser Holmium ít thay đổi theo kích thước trường hợp thủng niệu quản cũng được xử lý<br /> mà phụ thuộc nhiều hơn vào vị trí sỏi (5). Tác giả bảo tồn đặt ống thông JJ niệu quản, không cần<br /> Turkc và cộng sự nghiên cứu phân tích đa trung chuyển đổi phương pháp phẫu thuật. Các<br /> tâm, tỉ lệ sạch sỏi với sỏi niệu quản đoạn 1/3 dưới nghiên cứu của các tác giả khác cũng có tỉ lệ tai<br /> là từ 90 – 100%, trong khi đó với sỏi niệu quản biến và biến chứng thấp, nghiên cứu của<br /> 1/3 trên chỉ khoảng 74% (6). Kết quả nghiên cứu Nguyễn Việt Cường là 5,1%, của Hoàng Đức<br /> của chúng tôi tỉ lệ sạch sỏi với sỏi niệu quản 1/3 Minh lả 1,6% (2). Phương pháp tán sỏi niệu quản<br /> dưới là 100%, sỏi niệu quản 1/3 giữa là 83,8% và nội soi ngược chiều với nguồn phát laser<br /> sỏi niệu quản 1/3 trên chỉ là 60,0 %. Có 10 bệnh Holmium có tính an toàn cao, ít tai biến và biến<br /> nhân còn sót sỏi, trong đó có 8 bệnh nhân là do chứng nguy hiểm.<br /> không tiếp cận được sỏi và 2 bệnh nhân do sỏi KẾT LUẬN<br /> chạy lên thận trong quá trình tán sỏi. Trong quá<br /> Phương pháp tán sỏi niệu quản nội soi<br /> trình thực hiện kĩ thuật chúng tôi nhận thấy việc<br /> ngược chiều với nguồn phát laser Holmium có tỉ<br /> tiếp cận được sỏi là rất quan trọng liên quan đến<br /> lệ sạch sỏi cao và an toàn. Vị trí sỏi và hình thái<br /> thành công của phương pháp điều trị. Tỉ lệ tiếp<br /> niệu quản dưới sỏi là các yêu tố có thể liên quan<br /> cận sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ<br /> đến tỉ lệ sạch sỏi, cần có nghiên cứu đoàn hệ để<br /> 86,7%, thấp hơn nghiên cứu của Hồ Vũ Sang<br /> xác định.<br /> (98,05%) và nghiên cứu của Nguyễn Việt Cường<br /> thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi cho sỏi 1/3 TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> trên (98,3%) (4). Có thể tỉ lệ tiếp cận sỏi trong 1. Hồ Vũ Sang (2015). Điều trị sỏi niệu quản qua nội soi niệu<br /> quản ngược dòng bằng Holmium YAG Laser tại Bệnh viện C<br /> nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn là do tỉ lệ hẹp<br /> <br /> <br /> 132 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Đà Nẵng. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 19, Số 4, 5. Subhani G.M. (2009), “ Outcome of Retrograde Ureteroscopy<br /> 2015, tr 88 – 92. for the Management of Ureteric Calculi: Four years<br /> 2. Hoàng Đức Minh và cộng sự. Đánh giá an toàn và hiệu quả Experience”, A.P.M.C, Vol 3, No.1, pp 8-12.<br /> của nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng laser trong điều 6. Turkc, Knoll et al, 2011, Guidelines on urolithiasis in European<br /> trị sỏi niệu quản. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập Association of Urology (Ed), pp 47 – 55.<br /> 19, Số 4, 2015, tr 214 – 219.<br /> 3. Ngô Gia Hy (1985). Phẫu thuật niệu quản. Niệu học, tập V.<br /> Chương 3, tr 21 – 25. Ngày nhận bài báo: 03/08/2016<br /> 4. Nguyễn Việt Cường và cộng sự. Đánh giá kết quả điều trị sỏi<br /> niệu quản 1/3 trên bằng phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/08/2016<br /> quản ngược dòng với nguồn tán laser tại Bệnh viện Quân y Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016<br /> 175. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 19, Số 4, 2015,<br /> tr 193 – 198.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 133<br />