Kết quả bước đầu điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm bằng vi phẫu laser

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN<br /> TẦNG THANH MÔN GIAI ĐOẠN SỚM BẰNG VI PHẪU LASER<br /> Nguyễn Thành Tuấn*, Trần Phan Chung Thủy**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phương pháp vi phẫu bằng Laser qua đường miệng là phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn, có<br /> hiệu quả cao trong điều trị ung thư, cũng như bảo tồn chức năng.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vi phẫu qua đường miệng bằng Laser CO2<br /> trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn T1, T2 tại bệnh viện Tai Mũi Họng Tp. Hồ Chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp. 30 bệnh nhân ung<br /> thư thanh quản giai đoạn sớm (T1/T2N0M0) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được phẫu thuật cắt dây thanh bằng<br /> laser qua đường miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng<br /> 01/2016 đến tháng 06/2017.<br /> Kết quả: Đa số bệnh nhân là nam giới (96,7%), độ tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi (43,3%).<br /> Phần lớn bệnh nhân nghiên cứu là T1a (76,6%), chỉ có 1 trường hợp ở T2N0M0. Đa số bệnh nhân trong nghiên<br /> cứu được phẫu thuật theo type IV chiếm 76,7%. Biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi gặp 3 trường hợp: 1 bệnh<br /> nhân nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt, 1 trường hợp mô hạt viêm và một trường hợp dính mép trước phải<br /> phẫu thuật lần 2. Chức năng hô hấp và chức năng nuốt được bảo tồn, không có trường hợp nào phải mở khí quản<br /> hay đặt ống nuôi ăn. Chức năng phát âm được bảo tồn đáng kể so với cắt thanh quản bán phần và cắt thanh quản<br /> toàn phần. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,4 ± 1,2 ngày. Có 1/30 trường hợp tái phát được cắt thanh<br /> quản toàn phần.<br /> Kết luận: Phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản bằng Laser qua đường miệng là một phương pháp an<br /> toàn, ít xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư thanh quản tầng thanh môn giai đoạn sớm.<br /> Từ khóa: laser CO2, vi phẫu bằng Laser qua đường miệng, ung thư thanh quản tầng thanh môn giai<br /> đoạn sớm.<br /> ABSTRACT<br /> FUNCTIONAL OUTCOMES AFTER ENDOSCOPIC CO2 LASER SURGERY OF EARLY GLOTTIC<br /> CARCINOMA<br /> Nguyen Thanh Tuan, Tran Phan Chung Thuy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 174 - 177<br /> <br /> Background: Transoral laser microsurgery (TLM) is a minimally invasive, highly effective surgery for<br /> cancer, especially functional conservation.<br /> Objective: To study the application of transoral laser CO2 microsurgery for glottis cancer at T1, T2<br /> Materials and Methods: Descriptive study of 30 early stages (T1/T2N0M0) glottis cancer patients scheduled<br /> to undergo transoral laser microsurgery from January 2016 until June 2017.<br /> Results: Most of the patients were male (96.7%), the age was mainly from 51 to 60 years (43.3%). The<br /> majority of patients were at T1a (76.6%), with only one case at T2N0M0. The majority of surgeries were type IV<br /> <br /> <br /> * Khoa Y – Đại Học Quốc Gia TP.HCM, ** BV Tai Mũi Họng TP.HCM<br /> Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Phan Chung Thủy, ĐT: 097 9917777. Email: drthuytranent@gmail.com<br /> <br /> 174 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (76.7%). Regarding to complications after surgery we have 3 cases: 1 case of bleeding at the surgical field, 1 case of<br /> granuloma and 1 case revision surgery for detaching the adhesion of anterior commissure. Respiration and<br /> swallowing capacity were highly preserved, no case of tracheotomy or feeding tube. Pronunciation is preserved<br /> significantly compared to partial and total laryngectomy. Average postoperative hospitalization was 4.4 ± 1.2<br /> days. One out of 30 cases of recurrence was performed total laryngectomy.<br /> Conclusion: TLM is a safe, minimally invasive and effective method in the treatment for early glottis cancer.<br /> Keywords: early glottis carcinoma, transoral laser microsurgery, carbon dioxide laser<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật<br /> Thanh quản có vai trò quan trọng trong việc - Cận lâm sàng:<br /> phát âm và hô hấp, do đó các phương pháp điều - Nội soi bằng ống soi mềm nhằm xác định.<br /> trị ung thư thanh quản luôn gắn với việc bảo tồn - Siêu âm vùng cổ tìm hạch.<br /> chức năng(4). Phương pháp vi phẫu bằng Laser - Soi thanh quản trực tiếp: cho phép đánh<br /> qua đường miệng là phương pháp phẫu thuật ít giá tổn thương đại thể, đánh giá chính xác được<br /> xâm lấn, có hiệu quả cao trong điều trị ung thư buồng Morgagni, mép trước và hạ thanh môn,<br /> thanh quản giai đoạn sớm, cũng như giúp bảo đồng thời tiến hành sinh thiết khối u để làm giải<br /> tồn chức năng thanh quản(1,2,5). phẫu bệnh.<br /> Mục tiêu nghiên cứu - Sinh thiết khối u: chẩn đoán và phân loại<br /> Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng mô học của khối u.<br /> của ung thư thanh quản tầng thanh môn giai - Tư vấn cho bệnh nhân trước mổ: giải<br /> đoạn sớm. thích cho bệnh nhân các tình huống có thể xảy ra<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi vi phẫu về thay đổi phương pháp phẫu, các biến chứng,<br /> qua đường miệng bằng Laser CO2. tai biến.<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU - Điều trị ổn định các bệnh nội khoa đi kèm<br /> nếu có.<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Phẫu thuật phẫu cắt dây thanh bằng laser CO2<br /> 30 bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn<br /> qua đường miệng<br /> sớm (T1/T2N0M0) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được<br /> - Phương pháp vô cảm: gây mê đặt ống nội<br /> phẫu thuật cắt dây thanh bằng laser qua đường<br /> khí quản.<br /> miệng bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí<br /> - Các bước tiến hành phẫu thuật:<br /> Minh trong khoảng thời gian từ tháng 01/2016<br /> + Đặt soi treo thanh quản, đánh giá tổn<br /> đến tháng 06/2017.<br /> thương dưới nội soi trực tiếp bằng các ống nội<br /> Thiết kế nghiên cứu soi cứng 0o, 30o.<br /> Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp. + Lắp bộ gá vi chỉnh với kính hiển vi và kết<br /> Phương pháp thực hiện nối với cánh tay khớp của hệ thống Laser.<br /> Tất cả đối tượng thuộc mẫu nghiên cứu được + Chuẩn bị các bước đảm bảo an toàn laser<br /> tiến hành hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng như đeo kính bảo vệ mắt cho BN và nhân viên,<br /> đặt bông thấm ướt vùng mặt, vùng quanh ống<br /> để chọn ra các đối tượng có đủ điều kiện nghiên<br /> nội khí quản, hạ thấp FiO2 < 27%. Bật hệ thống<br /> cứu. Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu bằng<br /> Laser, chỉnh các thông số trên hệ thống. Soi treo<br /> cách lập phiếu thu thập số liệu ghi nhận lại các bộc lộ đủ rộng vùng tổn thương, chỉnh kính hiển<br /> chỉ số nghiên cứu. vi quang học, chỉnh hội tụ điểm tia laser, đặt<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 175<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> bông ướt ở dưới thanh môn để bảo vệ ống nội qua đường miệng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng<br /> khí quản và niêm mạc vùng kế cận. chúng tôi ghi nhận những kết quả sau:<br /> + Tiến hành cắt dây thanh theo phân loại Về đặc điểm ch6ung của mẫu nghiên cứu:<br /> các type phẫu thuật cắt dây thanh nội soi của Đa số bệnh nhân là nam giới (96,7%), trong 30<br /> Hội thanh quản Châu Âu(6), dùng laser đánh dấu bệnh nhân chỉ có 1 bệnh nhân là nữ. Tuổi trung<br /> giới hạn trước, sau và phía ngoài của phần u sẽ bình bị mắc bệnh là 61,1 ± 9 tuổi, bệnh nhân ít<br /> cắt bỏ, sau đó tiến hành cắt từ phía trước đến tuổi nhất là 42 tuổi, nhiều tuổi nhất là 81 tuổi; độ<br /> phía sau. tuổi mắc bệnh chủ yếu là từ 51 đến 60 tuổi<br /> + Cắt vùng rìa để làm sinh thiết, kiểm soát (43,3%).<br /> chảy máu, đánh giá lại diện cắt (trong trường Về các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh<br /> hợp diện cắt rộng có thể cân nhắc mở khí quản quản: Tiền căn hút thuốc lá chiềm đa số (93,3%),<br /> dự phòng tình huống chảy máu sau mổ). chỉ có 2/30 bệnh nhân không có tiền căn hút<br /> Hậu phẫu thuốc.<br /> - Thuốc: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.<br /> Đặc điểm Số lượng bệnh N (tổng)<br /> - Theo dõi, xử lý biến chứng. nhân<br /> - Khám sau mổ đánh giá: Giới Nam 29 30<br /> Nữ 1<br /> + Nội soi thanh quản bằng ống mềm đánh<br /> Tuổi Trung bình 61 tuổi (42–81)<br /> giá diện cắt. Hút thuốc Có 28 30<br /> + Theo dõi và xử trí bến chứng (nếu có): khó Không 2<br /> thở, chảy máu, tràn khí Giai đoạn IA 23 30<br /> T IB 6<br /> - Theo dõi kết quả mô học sau phẫu thuật II 1<br /> của lát cắt rìa xem có phù hợp với kết quả sinh BÀN LUẬN<br /> thiết tức thì: nếu khẳng định âm tính sẽ không<br /> Về đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu<br /> phải can thiệp gì thêm, còn nếu kết quả là dương<br /> Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều<br /> tính sẽ đánh giá để phẫu thuật cắt bỏ lại tổn<br /> đi khám vì lý do khàn tiếng và đây cũng là triệu<br /> thương hoặc xạ trị (7). chứng cơ năng duy nhất. Phần lớn bệnh nhân đi<br /> - Thời gian hậu phẫu: trung bình 3-4 ngày. khám bệnh kể từ khi bị khàn tiếng trong khoảng<br /> thời gian dưới 6 tháng (80%).<br /> Tái khám theo dõi sau phẫu thuật<br /> Về giai đoạn ung thư thanh quản theo AJCC(3)<br /> Sẹo hẹp thanh quản.<br /> Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật trong<br /> Tái phát tại chỗ.<br /> nhóm nghiên cứu này đều ở giai đoạn T1N0M0,<br /> Di căn xa. trong đó chủ yếu là giai đoạn T1a (76,6%), chỉ có<br /> Tỷ lệ sống còn. 1 trường hợp ở giai đoạn T2N0M0.<br /> Trong 3 tháng đầu tiên: theo dõi định kỳ 1 Về mô bệnh học<br /> tháng/lần. Kết quả đánh giá mô bệnh học của 30 bệnh<br /> Trong các tháng tiếp theo: theo dõi định kỳ 3 nhân UTTQ cho thấy, toàn bộ số bệnh nhân này<br /> tháng/lần. đều có tổn thương ác tính dạng carcinoma tế bào<br /> KẾT QUẢ gai (100%). Trong đó, grad 2 chiếm đa số (56,7%).<br /> <br /> Qua 30 bệnh nhân ung thư thanh quản tầng Về phương pháp phẫu thuật laser<br /> thanh môn giai đoạn sớm được phẫu thuật laser Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành phẫu<br /> <br /> <br /> 176 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thuật cắt bỏ tổn thương ung thư theo phân loại Thời gian nằm viện sau mổ<br /> các type phẫu thuật cắt dây thanh nội soi của Số ngày nằm viện điều trị hậu phẫu trung<br /> Hội thanh quản Châu Âu. bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 4,4 ± 1,2<br /> Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu được ngày. Bệnh nhân được ra viện sau khi đã nội soi<br /> phẫu thuật theo type IV chiếm 76,7%. kiểm tra vết mổ lành tốt, không có nguy cơ chảy<br /> 6 bệnh nhân được phẫu thuật theo type Va, máu, không khó thở.<br /> chiếm 20%. Tỉ lệ tái phát<br /> 1 bệnh nhân được phẫu thuật theo type Vb Tính đến thời điểm báo cáo có 1/30 trường<br /> chiếm 3,3% hợp vi phẫu laser thanh quản tái phát được cắt<br /> Về biến chứng thanh quản toàn phần.<br /> Bảng 2. Biến chứng phẫu thuật Laser CO2. KẾT LUẬN<br /> Biến chứng N<br /> Phương pháp vi phẫu ung thư thanh quản<br /> Trong phẫu thuật Chảy máu 2<br /> bằng Laser qua đường miệng là phương pháp có<br /> Hậu phẫu Chảy máu 1<br /> Lâu dài Mô hạt viêm 1 hiệu quả cao, lấy u triệt để đảm bảo lát cắt rìa âm<br /> Dính mép trước 1 tính, cũng như giúp bảo tồn các chức năng quan<br /> Biến chứng trong phẫu thuật chúng tôi gặp 2 trọng hô hấp, phát âm, nuốt. Bên cạnh, phẫu<br /> trường hợp chảy máu vết mổ (6,7%). Trong đó 1 thuật qua đường miệng còn có lợi thế về chi phí<br /> bệnh nhân bị chảy máu khi cắt bỏ tổn thương ở cũng như thời gian điều trị nhờ thời gian nằm<br /> 1/3 sau dây thanh và 1 bệnh nhân chảy máu sau viện ngắn hơn và bệnh nhân hồi phục sau mổ<br /> cắt băng thanh thất. Cả 2 bệnh nhân đều được nhanh hơn.<br /> cầm máu bằng đốt điện bề mặt diện cắt. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Biến chứng sau mổ 1. Blakely BW et al. (2009). Response to: The role of tonsillectomy<br /> in reducing pharyngitis: a systematic review. Otolaryngol Head<br /> Theo dõi sau phẫu thuật thì có 1 bệnh nhân Neck Surg. 141:155-6.<br /> nào bị chảy máu sau mổ tại diện cắt băng thanh 2. Caicedo-Granados E et al (2013). Oncologic and Functional<br /> Outcomes of Partial Laryngeal Surgery for Intermediate-Stage<br /> thất được cầm máu bằng đốt điện, 1 trường hợp Laryngeal Cancer. Otolaryngol Head Neck Surg, 148(2): 235-42.<br /> mô hạt viêm và một trường hợp dính mép trước 3. Edge SB and Compton CC (2010). The American Joint<br /> phải phẫu thuật lần 2, không có bệnh nhân nào Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer<br /> staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol, 17(6):<br /> bị khó thở hay phải mở khí quản. 1471-4.<br /> 4. Flint PW, Haughey BH et al. (2014). Cummings<br /> Về kết quả điều trị<br /> Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Head and Neck<br /> Chức năng hô hấp và chức năng nuốt Surgery. Elsevier Health Sciences.<br /> 5. Hartl DM et al (2011). Evidence-based review of treatment<br /> Được bảo tồn tối đa, không có trường hợp options for patients with glottic cancer. Head Neck. 33(11):<br /> nào phải mở khí quản hay đặt ống nuôi ăn. 1638-48.<br /> 6. Remacle M, Van Haverbeke C, Eckel H et al (2007). Proposal<br /> Chức năng phát âm for revision of the European Laryngological Society<br /> Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường khó classification of endoscopic cordectomies. Eur Arch<br /> Otolaryngol, 264(5):499-504.<br /> khăn khi phát âm to, phải gắng sức để phát 7. Sigston E, de Mones E, Babin E et al (2006). Early-stage glottic<br /> âm, phần lớn hồi phục sau 1-3 tháng. 26/30 cancer: oncological results and margins in laser cordectomy.<br /> Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 132(2):147-52.<br /> (86,7%) bệnh nhân hài lòng với chất giọng sau<br /> phẫu thuật laser thanh quản, chức năng phát<br /> Ngày nhận bài báo: 11/09/2017<br /> âm được bảo tồn đáng kể so với cắt thanh<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2017<br /> quản bán phần và cắt thanh quản toàn phần.<br /> và cắt thanh quản bán phần. Ngày bài báo được đăng: 28/02/2018<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 177<br />