Kết quả bước đầu ghép màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GHÉP MÀNG ỐI TƯƠI NHIỀU LỚP<br /> ĐIỀU TRỊ THỦNG GIÁC MẠC RỘNG<br /> LÊ ĐỖ THÙY LAN, DIỆP HỮU THẮNG, PHẠM THỊ ANH LAN, ĐỖ THANH HUYỀN,<br /> NGUYỄN ĐỨC TRƯỜNG XUÂN, PHẠM THỊ THỦY TIÊN, PHẠM NGUYÊN HUÂN<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP.Hồ Chí Minh<br /> TÓM TẮT<br /> Mục đích: Hiện nay, viêm loét giác mạc chiếm một tỷ lệ gây mù lòa khá cao, nhất<br /> là ở những vùng nông nghiệp. Với những loét giác mạc thủng rộng, điều trị bảo tồn tốt<br /> nhất là ghép giác mạc, nhưng giác mạc tươi rất khan hiếm. Vì vậy các tác giả đã nghiên<br /> cứu ghép màng ối tươi mhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng để bảo tồn mắt giai đoạn<br /> trung chuyển, chờ ghép giác mạc sau. Nơi thực hiện: Khoa Giác mạc - Bệnh viện Mắt<br /> TP. Hồ chí Minh.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu bao gồm 36 mắt bị viêm loét giác<br /> mạc do vi nấm hoặc vi trùng có lỗ thủng giác mạc rộng từ 5 – 8mm. Dùng màng ối tươi<br /> đã được ngân hàng mô TP. Hồ Chí Minh xử lý theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ bảo quản ở nhiệt<br /> độ – 80C, cắt theo kích thước của khoan giác mạc lớn hơn lỗ thủng 2mm, xếp từ ba đến 4<br /> lớp đặt trên lỗ thủng, khâu liên tục mảnh ghép bằng chỉ nylon 10-0. Có một số mắt kết<br /> hợp lấy thể thuỷ tinh và cắt dịch kính trước. Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 9<br /> tháng  1,8. Có 13 mắt đã được chuyển ghép giác mạc.<br /> Kết quả: 5 ca thị lực > 1/10 (13,90%), 8 ca thị lực ĐNT1 –5m (22,22%), 23 ca thị<br /> lực BBT (63,88%).<br /> Một số biến chứng sau mổ: Tăng nhãn áp thứ phát 6/36 mắt (16,66%), xuất huyết<br /> dưới màng ối 14/36 mắt (38,88%), xẹp tiền phòng 2/36 mắt (5,55%), bong mảnh ghép<br /> màng ối 5/36 mắt (13,88%), loét giác mạc tái phát trên mảnh ghép 1/36 mắt (2,77%),<br /> giãn lồi giác mạc 2/36 mắt (5,55%), không có trường hợp nào viêm mủ nội nhãn, bong<br /> võng mạc.<br /> Kết luận: Kết quả này cho thấy ghép màng ối tươi nhiều lớp có thể áp dụng được<br /> để chờ ghép giác mạc và có thể bảo tồn mắt thủng giác mạc rộng, giúp giảm tỉ lệ múc<br /> nội nhãn. Kết quả này sẽ được xem xét lâu dài để được ứng dụng rộng rãi.<br /> <br /> Màng ối tươi là một chất liệu có<br /> tác dụng sinh lý tương tự giác mạc, đã<br /> <br /> 23<br /> <br /> được các tác giả thế giới nghiên cứu sử<br /> dụng thay thế các tổ chức bề mặt nhãn<br /> cầu bị hư hại, trong đó có giác mạc.<br /> <br /> bắt đầu thực hiện nghiên cứu từ tháng<br /> 5/2003 đến tháng 5/2004.<br /> Nơi thực hiện: Khoa Giác mạc,<br /> <br /> Đối với những lỗ thủng nhỏ của<br /> giác mạc, các tác giả đã sử dụng nhiều<br /> chất liệu để bít lỗ thủng như keo sinh học<br /> <br /> Bệnh viện Mắt TP. HCM.<br /> 1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn:<br /> Tuổi: Từ trên 15 tuổi đến 60 tuổi.<br /> Giới: Cả nam và nữ.<br /> <br /> y học, mảnh plastic, hoặc phủ kết mạc,<br /> ghép màng ối tươi, màng ối đông khô…<br /> Tuy nhiên, với những lỗ thủng giác mạc<br /> rộng, chỉ có giác mạc là chất liệu bảo tồn<br /> tốt nhất. Nhưng ở Việt Nam nguồn cung<br /> cấp giác mạc hiến tặng còn rất hiếm, và<br /> <br /> <br /> <br /> vì vậy có nhiều mắt thủng giác mạc rộng<br /> mà tổ chức bán phần sau còn tốt phải bị<br /> múc bỏ vì thiếu chất liệu ghép bảo tồn.<br /> Do đó, chúng tôi đã mạnh dạn đặt vấn đề<br /> <br /> <br /> <br /> Hình thái lâm sàng:<br /> Thủng giác mạc rộng >5mm và<br /> 8mm.<br /> Viêm mủ nội nhãn.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> 1.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu:<br /> Chúng tôi tiến hành ghép màng ối<br /> <br /> 2.<br /> <br /> tươi đa lớp trên bệnh nhân bị viêm loét<br /> giác mạc thủng rộng ngay khi nhập viện<br /> hoặc sau một thời gian điều trị.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu:<br /> Nghiên cứu tiến cứu 36 trường hợp<br /> <br /> viêm loét giác mạc có lỗ thủng giác mạc<br /> rộng.<br /> 2.1. Chuẩn bị phương tiện:<br /> - Khoan giác mạc có đủ kích thước từ<br /> <br /> 1.1. Thời gian và nơi thực hiện:<br /> Thời gian tìm hiểu và thăm dò: Từ<br /> tháng 12/2002 đến tháng 4/2003, chúng<br /> tôi đã tham khảo các tài liệu về ghép<br /> <br /> 7 – 9,5 ly.<br /> - Các dụng cụ phẫu thuật ghép.<br /> - Mảnh ghép màng ối tươi đã được cắt<br /> <br /> màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng<br /> giác mạc rộng sau viêm loét giác mạc<br /> <br /> lọc và bảo quản theo tiêu chuẩn của<br /> Ngân hàng mô Hoa Kỳ có kích thước 3 x<br /> <br /> của các tác giả trên thế giới.<br /> Thời gian thực hiện: Tháng 5/2003,<br /> <br /> 5cm và được cung cấp từ Ngân hàng mô<br /> thành phố Hồ Chí Minh ở nhiệt độ – 8 oC.<br /> <br /> chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân và<br /> <br /> 24<br /> <br /> đồ điều trị và kháng sinh đồ trong vòng 1<br /> tháng, thuốc giảm đau và nâng thể trạng<br /> 07 ngày. Cắt chỉ khâu giác mạc sau 1–2<br /> tháng.<br /> Bệnh nhân được theo dõi kết quả<br /> mảnh ghép 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 2<br /> tháng, sau đó mỗi 3 tháng đến khi đủ thời<br /> gian 12 tháng.<br /> Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:<br /> Dựa vào thị lực trước và sau mổ.<br /> Tiến trình biểu mô hóa giác mạc<br /> nơi ghép màng ối.<br /> Các biến chứng xuất hiện trong<br /> thời gian hậu phẫu: tăng nhãn áp thứ<br /> phát, xuất huyết dưới mảnh ghép, bong<br /> mảnh ghép, xẹp tiền phòng, loét giác<br /> mạc nặng hơn do mô viêm còn sót phát<br /> triển lan tỏa.<br /> <br /> 2.2. Phương pháp phẫu thuật:<br /> Xử lý lỗ thủng giác mạc thật sạch<br /> bằng cách lấy đi các mô viêm và mủ nơi<br /> lỗ thủng và trong tiền phòng. Nếu thấy<br /> thể thuỷ tinh (T3) phồng nhiều, nên lấy<br /> T3 và cắt bỏ một phần dịch kính trước, có<br /> thể cắt bỏ một phần mống mắt lộ ra nơi<br /> lỗ thủng để tránh mống mắt bám dính<br /> màng ối sau mổ.<br /> Cắt mảnh ghép màng ối bằng<br /> khoan giác mạc có kích thước rộng hơn<br /> lỗ thủng giác mạc 2 ly, có thể cắt nhiều<br /> mảnh (3–4 mảnh). Đặt các mảnh ghép<br /> màng ối xếp chồng lên nhau trên lỗ<br /> thủng, mặt đáy xuống dưới, mặt biểu mô<br /> lên trên.<br /> Khi các lớp xếp chồng lên nhau,<br /> khâu liên tục màng ối vào mép lỗ thủng<br /> bằng chỉ nylon 10-0. Sau đó kéo mép chỉ<br /> vừa đủ căng và thắt mũi chỉ cuối cùng.<br /> Dùng kim 26, bơm hơi vào tiền<br /> phòng.<br /> Tiêm kháng sinh Gentamycine<br /> dưới kết mạc.<br /> Theo dõi hậu phẫu:<br /> Bệnh nhân được theo dõi 07 ngày<br /> khám qua sinh hiển vi. Dùng thuốc nhỏ<br /> mắt kháng sinh và kháng nấm theo phác<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> 36 mắt thủng giác mạc rộng sau<br /> loét được đánh giá kết quả về các mặt<br /> sau:<br /> 1.<br /> Kết quả thị lực:<br /> Kết quả này được ghi nhận tùy vị<br /> trí lỗ thủng giác mạc. Thị lực trước mổ<br /> của 36 mắt đều rất thấp vì lỗ thủng rộng<br /> từ 5mm – 8mm, phần lớn thị lực ST(+)<br /> và BBT, vài trường hợp ĐNT < 1m.<br /> <br /> Bảng 1: Kết quả thị lực theo vị trí lỗ thủng<br /> Thị lực<br /> Vị trí lỗ thủng<br /> Trung tâm<br /> Cạnh rìa<br /> Cộng<br /> Tỉ lệ<br /> <br /> BBT<br /> 20<br /> 3<br /> 23<br /> 63,88%<br /> <br /> ĐNT 1m –<br /> 5m<br /> 2<br /> 6<br /> 8<br /> 22,22%<br /> <br /> 25<br /> <br /> > 1/10<br /> <br /> Cộng<br /> <br /> 0<br /> 5<br /> 5<br /> 13,90%<br /> <br /> 22<br /> 14<br /> 36<br /> 100%<br /> <br /> Trong 22 mắt sau ghép màng ối có<br /> vị trí lỗ thủng trung tâm, chúng tôi đã<br /> chuyển ghép giác mạc 13 mắt có kết quả<br /> thị lực sau thời gian theo dõi từ 3 – 6<br /> tháng như sau:<br /> Thị lực < 1/10: 8 mắt<br /> Thị lực > 1/10: 5 mắt<br /> <br /> Hiện nay vẫn đang tiếp tục theo dõi<br /> mảnh ghép giác mạc của 13 mắt này.<br /> 2.<br /> Kết quả mảnh ghép màng ối:<br /> 36 mắt được ghép màng ối tươi đa<br /> lớp bảo tồn thủng giác mạc rộng đã được<br /> theo dõi 12 tháng, thời gian theo dõi<br /> <br /> trung bình 9 tháng  1,8.<br /> Bảng 2: Kết quả mảnh ghép màng ối theo thời gian theo dõi hậu phẫu<br /> Thời gian<br /> <br /> Mảnh ghép<br /> Biểu mô hóa GM không hoàn<br /> <br /> 1 tháng<br /> <br /> 2 tháng<br /> <br /> 3 - 12 tháng<br /> <br /> 5 (13,88%)<br /> <br /> 3 (8,33%)<br /> <br /> 2 (5,55%)<br /> <br /> 31 (86,12%)<br /> <br /> 33 (91,67%)<br /> <br /> 34 (94,45%)<br /> <br /> 36 (100%)<br /> <br /> 36 (100%)<br /> <br /> 36 (100%)<br /> <br /> toàn<br /> Biểu mô hóa GM hoàn toàn<br /> Cộng<br /> <br /> Trong thời gian theo dõi mảnh ghép<br /> màng ối, có 5 mắt bị bong mảnh ghép<br /> chúng tôi phải ghép lại và theo dõi tiếp thì<br /> <br /> Xuất huyết dưới màng ối: 14 mắt<br /> (38,88%)<br /> Bong mảnh ghép màng ối: 5 mắt<br /> <br /> trong đó có 2 mắt biểu mô hóa giác mạc<br /> không hoàn toàn nên giác mạc bị giãn<br /> <br /> (13,88%)<br /> Xẹp tiền phòng: 2 mắt (5,55%)<br /> <br /> phồng lên, chúng tôi đã chuyển tiếp sang<br /> ghép giác mạc bảo tồn.<br /> <br /> Loét giác mạc tái phát: 1 mắt<br /> (2,77%)<br /> Giãn lồi giác mạc: 2 mắt (5,55%)<br /> Xử lý biến chứng: 6 mắt tăng nhãn<br /> <br /> 3.<br /> <br /> Biến chứng:<br /> Các biến chứng thường xảy ra<br /> trong thời gian theo dõi hậu phẫu. Những<br /> biến chứng này bao gồm: tăng nhãn áp<br /> thứ phát, xuất huyết dưới mảnh ghép<br /> <br /> áp đã được hạ nhãn áp bằng thuốc, mảnh<br /> ghép không phồng nữa. 5 mắt bong mảnh<br /> ghép đã được ghép lại, 3 mắt biểu mô<br /> hóa giác mạc tốt , 2 mắt biểu mô hóa<br /> <br /> màng ối, bong mảnh ghép màng ối, xẹp<br /> tiền phòng, loét giác mạc tái phát do sót<br /> mô viêm khi xử lý vết thủng gây bông<br /> <br /> giác mạc không tốt đã chuyển sang ghép<br /> giác mạc bảo tồn. 2 mắt xẹp tiền phòng<br /> đã được xử lý bơm hơi tiền phòng lần 2<br /> <br /> mảnh ghép, giãn lồi giác mạc. Không<br /> gặp trường hợp nào viêm mủ nội nhãn,<br /> <br /> cho kết quả tốt. 1 mắt loét giác mạc tái<br /> phát đã được ghép màng ối xử lý cắt bỏ<br /> <br /> bong võng mạc.<br /> Tăng áp thứ phát: 6 mắt (16,66%)<br /> <br /> mô viêm cho kết quả tốt.<br /> <br /> 26<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> 1.<br /> Về phương pháp nghiên cứu:<br /> 1.1. Chọn kích thước lỗ thủng giác<br /> <br /> triển tế bào biểu mô giác mạc. Đầu tiên,<br /> Lee và Tseng sử dụng màng ối để điều trị<br /> những khiếm khuyết biểu mô. Đến năm<br /> <br /> mạc:<br /> Đây là việc lựa chọn bắt buộc vì<br /> đối với những lỗ thủng giác mạc rộng từ<br /> <br /> 2002, Abraham Solomon đã sử dụng<br /> màng ối bằng cách ghép nhiều lớp để<br /> điều trị loét giác mạc thủng rộng [3] báo<br /> <br /> 5 – 8mm thường đi kèm phòi mống và<br /> các tổ chức khác của nội nhãn như thủy<br /> tinh thể, dịch kính... với kích thước giác<br /> mạc rộng nhiều sẽ cho kết quả thành<br /> <br /> cáo thành công 23/34 ca (67,64%), trong<br /> đó có 5 ca phải ghép màng ối lần 2. Ở<br /> Việt Nam phần lớn bệnh nhân sinh sống<br /> bằng nghề nông nên dễ bị loét giác mạc<br /> <br /> công không cao vì biểu mô giác mạc<br /> tăng sinh không đủ che lấp lỗ thủng.<br /> Với những lỗ thủng giác mạc rộng<br /> và sử dụng màng ối nhiều lớp để tạo độ<br /> <br /> và khi giác mạc thủng thường rộng và rất<br /> nặng lộ tổ chức nội nhãn, nếu không có<br /> chất liệu phù hợp để bù đắp lỗ thủng thì<br /> có chỉ định múc nội nhãn. Do đó, chúng<br /> <br /> dầy tương tự bề dầy giác mạc, chúng tôi<br /> thấy rằng màng ối có đủ áp lực ngăn<br /> chặn các tổ chức nội nhãn đẩy ra ngoài.<br /> Thời gian để biểu mô giác mạc tăng sinh<br /> <br /> tôi cũng mạnh dạn chọn màng ối tươi để<br /> ghép trong khi việc cung cấp giác mạc<br /> hiến tặng rất khan hiếm. Hơn nữa, mảnh<br /> ghép màng ối khi được chồng lên nhau<br /> <br /> trong 01 tháng để che lấp lỗ thủng khi<br /> màng ối bị tiêu hủy dần hoặc hòa lẫn với<br /> mô giác mạc. Kết quả về mảnh ghép đã<br /> cho thấy 34/36 mắt (94,45%) biểu mô<br /> <br /> nhiều lớp sẽ đạt được độ dầy bằng độ dầy<br /> giác mạc. Mảnh ghép màng ối của chúng<br /> tôi được cung cấp từ Ngân hàng Mô TP.<br /> Hồ Chí Minh đã được cắt lọc và bảo quản<br /> <br /> hóa giác mạc hoàn toàn và 2/36 mắt<br /> (5,55%) biểu mô hóa giác mạc không<br /> hoàn toàn và giác mạc bị giãn lồi ra<br /> trước. Điều này chứng tỏ với kích thước<br /> <br /> ở nhiệt độ – 80C theo tiêu chuẩn lấy mô từ<br /> Ngân hàng Hoa Kỳ đảm bảo giữ được tốt<br /> các thành phần của màng ối.<br /> <br /> lỗ thủng giác mạc rộng, chúng tôi có thể<br /> có chỉ định ghép màng ối tạm thời để bảo<br /> tồn, trong khi chờ ghép giác mạc lần 2.<br /> <br /> 2.1. Thị lực:<br /> Kết quả về thị lực đã được ghi<br /> nhận theo vị trí lỗ thủng giác mạc. Chúng<br /> tôi nhận thấy những lỗ thủng ở vùng<br /> <br /> 1.2. Chọn mảnh ghép màng ối:<br /> Màng đáy của màng ối là chất liệu<br /> mô có các thành phần như collagen type<br /> IV, laminin 1, laminin 5, fibronectin, và<br /> <br /> trung tâm thị lực trước và sau mổ hầu<br /> như không đổi. Thị lực của những mắt có<br /> lỗ thủng trung tâm chỉ đạt được BBT<br /> hoặc ĐNT< 1m.<br /> <br /> collagen type VII, là những chất tạo<br /> thuận lợi cho sự kết dính và giúp phát<br /> <br /> Với những lỗ thủng giác mạc cạnh<br /> rìa, tùy theo kích thước lỗ thủng mà thị<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 27<br /> <br /> Về kết quả:<br /> <br />