Đánh giá hiệu quả bước đầu phương pháp châm nhu mô trước kết hợp ghép màng ối điều trị bệnh lý giác mạc bọng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BƯỚC ĐẦU PHƯƠNG PHÁP CHÂM NHU MÔ TRƯỚC<br /> KẾT HỢP GHÉP MÀNG ỐI ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC BỌNG<br /> Nguyễn Thụy Đan*, Trần Anh Tuấn*, Diệp Hữu Thắng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định hiệu quả điều trị và độ an toàn của việc kết hợp 2 phương pháp châm nhu mô trước và<br /> ghép màng ối trong điều trị bệnh lý giác mạc bọng đau nhức.<br /> Phương pháp: thử nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng, khảo sát 34 mắt (34 bệnh nhân) bệnh giác mạc<br /> bọng đau nhức dai dẳng, không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn. Đầu tiên, lớp biểu mô giác mạc<br /> lỏng lẻo được lột bỏ, sau đó châm nhu mô và ghép một lớp màng ối với mặt đáy hướng lên trên. Với 6 tháng theo<br /> dõi sau điều trị, các yếu tố được phân tích bao gồm: cảm giác đau, mức độ chảy nước mắt, thời gian lành biểu mô,<br /> tình trạng bọng giác mạc, tình trạng màng ối sau ghép và sự thay đổi thị lực.<br /> Kết quả: Tuổi trung bình là 62,41 ± 14,02. Mức độ đau giảm nhiều sau phẫu thuật 1 tuần, giảm đáng kể<br /> đến thời điểm 1 tháng, ổn định ở các thời điểm 3 tháng-6 tháng. Tỉ lệ bệnh nhân hết đau hoàn toàn ở tháng thứ 6<br /> sau mổ đạt 88,2% (tỉ lệ thành công). Mức độ chảy nước mắt sau phẫu thuật giảm có ý nghĩa thống kê so với trước<br /> phẫu thuật. Thời gian tái biểu mô hóa giác mạc trung bình là 6,91 ± 1,8 ngày. Tỉ lệ tái phát bọng tăng chậm dần.<br /> Cuối thời điểm theo dõi, có 9 trường hợp (26,5%) tái phát bọng. Tình trạng màng ối sau phẫu thuật: 29,4%<br /> (10/34 mắt) tan hoàn toàn, 55,9% (19/34 mắt) tan một phần, còn nguyên vẹn 14,7% (5/34 mắt). Thị lực phần lớn<br /> không thay đổi sau phẫu thuật. Không có biến chứng nào được ghi nhận.<br /> Kết luận: Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng ối là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn<br /> cho những bệnh nhân bệnh giác mạc bọng đau nhức không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn, chưa có<br /> điều kiện được ghép giác mạc.<br /> Từ khóa: châm nhu mô, màng ối, giác mạc bọng.<br /> ABSTRACT<br /> COMBINED ANTERIOR STROMAL PUNCTURE<br /> AND AMNIOTIC MEMBRANE TRANSPLANTATION FOR BULLOUS KERATOPATHY<br /> Nguyen Thuy Dan, Tran Anh Tuan, Diep Huu Thang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 152 - 161<br /> <br /> Objective: To evaluate the therapeutic efficacy and safety of combined anterior stromal puncture (ASP) and<br /> amniotic membrane transplantation (AMT) in the management of symptomatic bullous keratopathy (BK).<br /> Methods: This prospective, un-controlled, non-comparative trial included 34 eyes (34 patients) suffering<br /> from intractably painful bullous keratopathy which is unresponsive to conservative measures (medicine, contact<br /> lens). After epithelial debridement, all eyes had ASP, followed by AMT with the basement membrane upward.<br /> During a follow-up of 6 months after treatment, pain relief, epiphora reduction, epithelial healing, amniotic<br /> membrane retention, bullae recurrence, and visual changes were analyzed.<br /> Results: Among 34 patients, there were 18 men and 16 women. The mean age of the population was 62.41 ±<br /> 14.02. Pain level decreased sharply at week 1 after surgery, continued to decline more remarkably at week 4, and<br /> then plateaued to month 3 and month 6. Complete pain relief was achieved in 30 patients (88.2%) after the 6-<br /> *Bộ môn Mắt, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.<br /> Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thụy Đan ĐT: 0909650515 Email: dannt231@gmai.com<br /> <br /> 152 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> month follow-up. Bullae were resolved in all but 9 eyes, all of which were in smaller areas. Epiphora significantly<br /> lessened, ranging from grades 3-5 before treatment to grades 0-3 after surgery (Munk’s scale). The mean time for<br /> complete re-epithelialization was 6.91 ± 1.8 days. Amnion was completely absorbed in 10 eyes (29.4%), partially<br /> absorbed in 19 eyes (55.9%), and remained intact in 5 eyes (14.7%). The visual acuity was mostly stable after<br /> treatment. No complications were recorded.<br /> Conclusions: ASP combined with AMT can be considered to be an effective and safe alternative in<br /> symptomatic BK treatment. It can be helpful for those who are unresponsive to conservative measures, and live in<br /> places where corneal transplantation is not available or unaffordable.<br /> Key words: anterior stromal puncture, amniotic membrane, bullous keratopathy.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ qua đó giảm sự hình thành bọng, giảm triệu<br /> chứng đến 66% - 90%(15).<br /> Bệnh lý giác mạc bọng (bulous keratopathy-<br /> Tuy vậy, việc còn tồn tại cảm giác đau nhiều<br /> BK) là bệnh gây ra bởi tình trạng mất bù nội mô,<br /> sau quá trình châm nhu mô, hay tình trạng tái<br /> biểu hiện qua phù nhu mô, bọng biểu mô giác<br /> phát bọng sớm sau phẫu thuật sau ghép màng ối<br /> mạc(2). Bệnh xảy ra do nhiều nguyên nhân: mất<br /> cũng không phải hiếm gặp. Từ đó, các nghiên<br /> bù nội mô thứ phát sau can thiệp phẫu thuật<br /> cứu kết hợp 2 phương pháp trong điều trị bệnh<br /> (phẫu thuật TTT có hoặc không đặt kính nội<br /> giác mạc bọng đã được thực hiện, dựa trên<br /> nhãn), chấn thương, glôcôm,…dẫn tới nhìn mờ,<br /> mong muốn cơ chế tác dụng khác nhau của hai<br /> đau nhức, chảy nước mắt.<br /> phương pháp sẽ cho hiệu quả hiệp đồng trong<br /> Các phương pháp điều trị bao gồm: điều trị<br /> việc giảm hình thành bọng biểu mô(6,16). Tại Việt<br /> bảo tồn – thuốc nhỏ mắt(11), đặt kính áp tròng(4);<br /> Nam, chưa có công trình nào tìm hiểu về hiệu<br /> hay phẫu thuật - phủ vạt kết mạc(1), châm nhu quả của việc châm nhu mô kết hợp ghép màng<br /> mô trước giác mạc(5,7,17), ghép màng ối(15)… Trong ối trong điều trị bệnh giác mạc bọng. Vì vậy,<br /> đó, ghép giác mạc được xem là phương pháp chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: mô tả đặc<br /> điều trị triệt để nhất nhờ cải thiện thị lực và triệu điểm dịch tễ và lâm sàng nhóm bệnh nhân bệnh<br /> chứng đi kèm(8). Tuy nhiên, khi ghép giác mạc giác mạc bọng ở bệnh viện Mắt TPHCM, xác<br /> không thể thực hiện được như ở những nơi định hiệu quả điều trị của phương pháp này<br /> nguồn cung cấp giác mạc khan hiếm, hoặc thị<br /> trong 06 tháng đầu sau phẫu thuật và xác định<br /> lực tiềm năng rất kém,…thì mục tiêu chủ yếu độ an toàn của phương pháp.<br /> của việc điều trị là làm giảm triệu chứng khó<br /> chịu cho người bệnh. ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Châm nhu mô, ghép màng ối là những Thiết kế nghiên cứu<br /> phương pháp không những đơn giản, tiết kiệm Thừ nghiệm lâm sàng, không nhóm chứng.<br /> chi phí mà còn làm giảm triệu chứng lâm sàng<br /> Dân số nghiên cứu<br /> hiệu quả khi bệnh nhân không đáp ứng với các<br /> phương pháp điều trị bảo tồn. Các nghiên cứu Bệnh nhân (BN) có bệnh giác mạc bọng đau<br /> cho thấy, châm giác mạc tạo phản ứng lành nhức kéo dài, thất bại với điều trị bảo tồn, có nhu<br /> sẹo(5,7) nhờ vậy tăng sự kết dính biểu mô lên bề cầu giảm triệu chứng, đến khám tại khoa Giác<br /> mặt nhu mô trước và giúp giảm đau lên tới 60% - mạc- Bệnh viện Mắt TPHCM đáp ứng các tiêu<br /> 70% bệnh nhân(5,7,17). Trong khi đó, ghép màng ối chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu từ<br /> giúp làm giảm viêm, điều hòa quá trình lành sẹo tháng 1/2015 đến tháng 1/2016.<br /> và tạo màng đáy chắc chắn cho biểu mô bò lên Tiêu chuẩn chọn mẫu<br /> giúp biểu mô bám chặt hơn vào mô bên dưới, BN được chẩn đoán bệnh giác mạc bọng có<br /> triệu chứng (đau nhức, cộm xốn, chảy nước<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 153<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> mắt,…) kéo dài (≥ 06 tháng). nước mắt, tình trạng lành biểu mô giác mạc, tình<br /> BN có nhu cầu cải thiện triệu chứng, đã điều trạng bọng, tình trạng màng ối, thị lực, nhãn áp;<br /> trị bảo tồn ≥ 06 tháng (nhỏ thuốc, đặt kính áp về độ an toàn của phương pháp gồm tỉ lệ tái<br /> tròng) nhưng triệu chứng không cải thiện hoặc phát bọng, và biến chứng ở các thời điểm 1 tuần,<br /> cải thiện không đáng kể. 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tháo kính áp tròng<br /> và cắt chỉ giác mạc khi giác mạc đã biểu mô hóa<br /> Thị lực (đã chỉnh kính) ≤ ĐNT 1m.<br /> hoàn toàn (thường ở thời điểm 1 tháng).<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Bệnh nhân có nhu cầu cải thiện thị lực sau<br /> phẫu thuật. Nhãn áp > 21mmHg. Có tình trạng Số liệu được nhập, xử lý và phân tích với<br /> bệnh lý giác mạc, viêm nhiễm khác ở mắt cùng phần mềm thống kê SPSS 20.0. Dữ liệu được<br /> tồn tại. trình bày dưới dạng tỉ lệ % (biến định tính)<br /> hoặc giá trị trung bình (biến định lượng). Do<br /> Qui trình nghiên cứu các biến định lượng trong nghiên cứu đều<br /> Sau khi các BN thỏa tiêu chí nghiên cứu phân phối không chuẩn, nên các số trung<br /> được giải thích rõ ràng, kí vào cam kết đồng ý bình, cũng như các giá trị tỉ lệ (%) trước và sau<br /> thực hiện phẫu thuật, BN được xác định các can thiệp của một nhóm ở 2 thời điểm trước-<br /> thông tin về dịch tễ gồm tuổi, giới, mắt bệnh, nơi sau được so sánh bằng test Wilcoxon, và ở<br /> cư trú; và các thông tin về lầm sàng gồm nguyên nhiều thời điểm trước-sau được so sánh bằng<br /> nhân gây bệnh giác mạc bọng, thời gian tồn tại test Friedman. Phân tích hậu kiểm với phương<br /> triệu chứng bệnh, tiền sử điều trị bệnh. Sau đó pháp kiểm định Bonferroni.<br /> BN được tiến hành phẫu thuật. Mắt bệnh được<br /> KẾT QUẢ<br /> gây tê hậu cầu bằng Lidocain 2%, lớp biểu mô<br /> giác mạc lỏng lẻo được lột bỏ bằng tăm bông Nghiên cứu khảo sát 34 mắt của 34 bệnh<br /> hoặc bằng dao 15 ở những vùng biểu mô bám nhân (18 nam và 16 nữ), tuổi trung bình là 62,41<br /> chặt. Sau đó, nhu mô trước được châm đều ± 14,02 (từ 23-85 tuổi), với tỉ lệ bệnh nhân ≥ 70<br /> (khoảng 200 vết châm) bằng kim châm nhu mô tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (32,4%). Số bệnh nhân<br /> số 25, chừa một khoảng- cách rìa 1mm. Sau khi đến từ tỉnh (67,6%) nhiều hơn 2,1 lần so với các<br /> giác mạc được thấm khô, một lớp màng ối được bệnh nhân đến từ TP.HCM (32,4%).<br /> ghép với mặt màng đáy hướng lên trên (kiểm tra Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu<br /> bằng dụng cụ hoặc tăm bông). Màng ối được Đặc điểm<br /> Số lượng Tỉ lệ<br /> khâu vào nhu mô GM bằng mũi chỉ rời hình đa (n=93) %<br /> PT TTT<br /> giác cách rìa 1mm với chỉ Nylon 10.0. Cắt gọn 15 44,1<br /> có đặt kính nội nhãn<br /> màng ối sao cho màng ối nằm trong vùng biểu PT TTT<br /> 2 5,9<br /> không đặt kính nội nhãn<br /> mô bị lột bỏ. Đặt kính áp tròng mềm O2 Optix CBCM 4 11,8<br /> Nguyên<br /> (ưa khí, ưa nước) cho tới khi giác mạc được biểu nhân gây PT BVM + silicon 1 2,9<br /> mô hóa hoàn toàn. GM bọng ICE 2 5,9<br /> Loạn dưỡng GM Fuch’s 2 5,9<br /> Sau phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị với Thải ghép sau Ghép GM 1 2,9<br /> kháng sinh nhỏ, nước mắt nhân tạo 4 lần/ngày Chấn thương<br /> 7 20,6<br /> (rách GM xuyên)<br /> cho tới khi tháo kính áp tròng. bệnh nhân được 19,79 ± 6,64<br /> Thời gian Trung bình<br /> theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật, ghi nhận các tháng<br /> tồn tại triệu<br /> biến số về kết quả phẫu thuật gồm mức độ đau Dài nhất 12 tháng<br /> chứng<br /> Ngắn nhất 40 tháng<br /> (đánh giá bằng 2 thang điểm: thang điểm số NRS Sử dụng thuốc 34 100<br /> Tiền sử<br /> (0-10) và thang điểm bằng lời nói VRS (không Đặt kính áp tròng 26 76,5<br /> điều trị<br /> đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều)), mức độ chảy Phẫu thuật 0 0<br /> <br /> <br /> <br /> 154 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên thời gian tồn tại triệu chứng bệnh, và tiền sử<br /> cứu như nguyên nhân gây bệnh giác mạc bọng, điều trị bệnh được trình bày trong bảng 1.<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 1: Mức độ đau của bệnh nhân các thời điểm trước và sau điều trị tính theo thang điểm số NRS<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Mức độ đau đánh giá bằng thang đo lời nói VRS<br /> Mức độ đau tính theo thang điểm NRS tham số Friedman cho thấy sự giảm đau qua các<br /> (numeric rating scale) và VRS (verbal rating thời điểm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.<br /> scale) đều cho thấy bệnh nhân giảm đau đáng kể Phân tích hậu kiểm Bonferroni cho thấy, sự khác<br /> sau phẫu thuật. Ở cả 2 thang đo, kiểm định phi biệt của từng cặp thời điểm đều có ý nghĩa thống<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 155<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> kê (p < 0,001), trừ kết quả giữa 3 cặp thời điểm 1 Tỉ lệ BN hết đau hoàn toàn đến cuối thời<br /> tháng-3 tháng, 1 tháng-6 tháng, và 3 tháng-6 điểm theo dõi là 88,2%.<br /> tháng khác biệt mức độ đau không có ý nghĩa<br /> thống kê (p>0,05/10).<br /> Bảng 2: Mức độ chảy nước mắt trước và sau phẫu thuật<br /> Chảy nước mắt Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5<br /> Trước mổ 0 0 0 20 (58,8) 12 (35,3) 2 (5,9)<br /> Sau mổ 6 tháng 26 (76,5) 5 (14,7) 2 (5,9) 1 (2,9) 0 0<br /> <br /> <br /> Mức độ chảy nước mắt (theo phân loại gian trung bình để lành biểu mô giác mạc hoàn<br /> Munk) ở thời điểm 6 tháng sau mổ giảm đáng kể toàn sau phẫu thuật của nghiên cứu là 6,91 ± 1,8<br /> so với trước khi điều trị. Kiểm định Wilcoxon ngày. Trong đó, có 31/34 BN lành biểu mô hoàn<br /> cho thấy sự giảm chảy nước mắt này có ý nghĩa toàn trong vòng 1 tuần đầu sau phẫu thuật<br /> thống kê với p < 0,001. Sau điều trị, tình trạng (91,2%); 3 mắt biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn<br /> giảm chảy nước mắt được xem là hiệu quả khi trong tuần thứ 2 (8,8%).<br /> mức độ chảy nước mắt về độ 0-1. Như vậy tỉ lệ Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, tình<br /> bệnh nhân giảm chảy nước mắt hiệu quả của trạng màng ối của các BN trong nghiên cứu như<br /> nghiên cứu sau 6 tháng phẫu thuật là 91,2% sau: 19 trường hợp (55,9%) tan một phần, tan<br /> (31/34 trường hợp). (bảng 2). hoàn toàn trong 10 trường hợp (29,4%), 5 trường<br /> Toàn bộ (100%) các trường hợp trong nghiên hợp màng ối còn nguyên vẹn (14,7%).<br /> cứu đều có biểu mô mọc lên trên màng ối. Thời<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 3: Tình trạng bọng giác mạc trước và sau phẫu thuật<br /> Trong 6 tháng theo dõi hậu phẫu, tình trạng thống kê với p < 0,001. Phân tích hậu kiểm<br /> giác mạc không bọng luôn chiếm tỉ lệ cao nhất. Bonferroni cho kết quả, sự khác biệt có ý nghĩa ở<br /> Không có trường hợp nào xuất hiện bọng (+++) ở các cặp thời điểm trước mổ so với từng thời<br /> các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật. Tất cả các điểm sau mổ (p 0,05/10).<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 4: Biểu đồ phân tán thị lực trước mổ và sau mổ 6 tháng<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 5: Nhãn áp trung bình trước và sau PT 6 tháng<br /> Thị lực sau mổ 6 tháng phần lớn giữ nguyên Nhãn áp trước và sau phẫu thuật thay đổi<br /> sau phẫu thuật (23/34 trường hợp (67,7%)), 6/34 không có ý nghĩa thống kê với p=0,072. (hình 5).<br /> trường hợp (17,6%) giảm nhẹ, 5/34 trường hợp<br /> (14,7%) tăng nhẹ so với trước mổ. (hình 4).<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 157<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> <br /> Độ an toàn của phương pháp<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 6: Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ tái phát bọng tích lũy theo thời gian.<br /> Do biểu mô lỏng lẻo đã được lột bỏ trong lúc BÀN LUẬN<br /> mổ nên ở thời điểm ngay sau PT, không trường<br /> hợp nào còn tồn tại bọng biểu mô giác mạc.<br /> Đặc điểm bệnh nhân bệnh giác mạc bọng<br /> tại BV Mắt TPHCM<br /> Theo thời gian, tỉ lệ tái phát bọng tăng dần,<br /> với thời gian giác mạc không có bọng trung Là bệnh đặc trưng bởi tình trạng phù nhu<br /> bình là 20,147 ± 1,277 tuần (theo phương pháp mô, bọng biểu mô/dưới biểu mô giác mạc, gây ra<br /> Kaplan Meier). bởi việc mất bù hay tổn hại chức năng nội mô<br /> dai dẳng. Trường hợp bệnh tiến triển, nhu mô<br /> Ở thời điểm 12 tuần (3 tháng) sau phẫu<br /> giác mạc có thể dày hơn 650 µm, có thể xuất hiện<br /> thuật, tỉ lệ giác mạc có bọng tái phát là 17,6%<br /> sợi hóa dưới biểu mô, tân mạch giác mạc,…<br /> (6/34 trường hợp). Đến thời điểm 24 tuần (6<br /> tháng), có 9/34 trường hợp tái phát bọng (26,5%), Bệnh giác mạc bọng có biểu hiện giảm thị lực<br /> trong đó chỉ 4 bệnh nhân than phiền có triệu do mất tính trong suốt giác mạc, đi kèm cảm giác<br /> chứng đau nhẹ. đau, cộm xốn, chảy nước mắt do sự hình thành<br /> và vỡ bọng nước.<br /> Bảng 3: Các biến chứng trong và sau phẫu thuật<br /> Biến chứng Số lượng Tỉ lệ (%)<br /> Bệnh nhân giác mạc bọng dù có tiên lượng<br /> phẫu thuật (N=34) thị lực tốt hay không, khi có triệu chứng, đều<br /> Thủng GM 0 0 gây ảnh hưởng hạn chế sinh hoạt hằng ngày vì<br /> Viêm GM 0 0 cảm giác đau, sợ ánh sáng, dù thị lực mắt còn lại<br /> Phản ứng chi 0 0 vẫn còn tốt. Khi bệnh tiến triển, những đợt khó<br /> Không biến chứng nào liên quan đến phẫu chịu sẽ diễn ra thường xuyên hơn.<br /> thuật như thủng giác mạc, viêm giác mạc, phản Có nhiều phương pháp điều trị bệnh từ sử<br /> ứng chỉ,.. được ghi nhận trong suốt quá trình dụng chất bôi trơn, nước muối ưu trương, kính<br /> theo dõi. áp tròng, đến phương pháp phẫu thuật như<br /> châm nhu mô, ghép màng ối, cắt lớp giác mạc<br /> <br /> <br /> 158 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> (PTK),… Tất cả điều trị trên đều nhằm mục đích điều trị đau mạn tính trên lâm sàng là sử dụng<br /> làm giảm đau cho bệnh nhân trong lúc chờ đợi thang đo NRS, và VRS(3).<br /> ghép giác mạc - là phương pháp điều trị triệt để Theo nghiên cứu của chúng tôi, kết quả từ<br /> nhất. Bệnh giác mạc bọng là một nguyên nhân 2 thang đo đều cho thấy sau phẫu thuật, triệu<br /> chính cho phẫu thuật ghép giác mạc ở nhiều chứng đau của bệnh nhân giảm đáng kể sau<br /> vùng, nhiều quốc gia trên thế giới(12). thời gian 1 tuần, tiếp tục giảm mạnh đến thời<br /> Tuổi trung bình, tỉ số nam: nữ trong nghiên điểm 1 tháng, và từ thời điểm này trở đi trở<br /> cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên nên tương đối ổn định (do gần như đã hết đau<br /> cứu của tác giả Paris(14) và Pires(15), Kasetauwan(9). từ thời điểm 1 tháng). Kết quả này khá tương<br /> Từ đó, có thể cho thấy không có sự khác biệt về đồng với nghiên cứu của tác giả Gomes(5).<br /> giới tính trong bệnh lý này, cũng như bệnh giác Trong bệnh giác mạc bọng, cơ chế chủ đạo gây<br /> mạc bọng thường dễ biểu hiện hơn ở những ra đau nhức là do sự phơi bày những đầu tận<br /> bệnh nhân lớn tuổi. thần kinh giác mạc khi bọng vỡ. Ở phẫu thuật<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh này, biểu mô giác mạc được lột bỏ, và kỹ thuật<br /> nhân đến từ tỉnh nhiều hơn số bệnh nhân đến từ dùng kim châm vào nhu mô sẽ gây cảm giác<br /> TP.HCM có lẽ do, các bệnh nhân ở TP có ít nguy đau sau phẫu thuật. Tuy nhiên, lớp màng ối<br /> cơ mắc bệnh giác mạc bọng hơn, đặc biệt là nguy được ghép vào sau đó sẽ phủ bên trên giúp<br /> cơ mắc bệnh do tổn thương tế bào nội mô sau che chắn các đầu tận thần kinh giúp giảm đau<br /> phẫu thuật. phần nào cho bệnh nhân ngay sau mổ. Trong<br /> quá trình ghép, chúng tôi bao phủ màng ối lên<br /> Các nghiên cứu về bệnh lý giác mạc bọng<br /> nhu mô giác mạc nhiều nhất có thể, trừ vùng<br /> trên thế giới(6,9,15) cho kết quả tương đồng với<br /> rìa. Sau đó tiến hành khâu giữ bờ màng ối vào<br /> nghiên cứu của chúng tôi về nguyên nhân<br /> lớp nhu mô giác mạc để cố định màng ối (đặc<br /> thường gặp nhất gây ra bệnh lý giác mạc bọng<br /> biệt trước động tác chớp mắt của bệnh nhân),<br /> chính là các phẫu thuật TTT có đặt kính nội<br /> đồng thời giúp biểu mô giác mạc mọc lên trên<br /> nhãn. Từ đó, chúng tôi đưa ra khuyến cáo, tuy<br /> chứ không phải bên dưới màng ối. Quá trình<br /> phẫu thuật đục TTT đã ngày một trở thành loại<br /> châm nhu mô sẽ làm rạn màng Bowman, tăng<br /> hình phẫu thuật phổ biến, được ứng dụng rộng<br /> những chất cấu tạo màng đáy, giúp lớp màng<br /> rãi nhưng những biến chứng của phẫu thuật này<br /> ối được ghép bám chắc hơn vào nhu mô lân<br /> (đặc biệt trong những trường hợp PT phức tạp)<br /> cận đặc biệt tại vị trí vết châm. Trong khi đó,<br /> lại đem đến hậu quả vô cùng nặng nề. Vì vậy,<br /> màng ối sẽ đóng vai trò một màng đáy vững<br /> việc không ngừng trau dồi, cập nhật những<br /> chắc tạo môi trường thuận lợi thúc đẩy tế bào<br /> phương pháp và kỹ thuật tiên tiến nhất là điều<br /> biểu mô di trú, và quan trọng hơn, cung cấp<br /> hết sức cần thiết, nhằm đem lại kết quả tốt nhất<br /> những chất kết dính giúp biểu mô bám chặt<br /> cho người bệnh.<br /> hơn vào màng đáy và nhu mô bên dưới, giảm<br /> Hiệu quả điều trị của phương pháp sự hình thành bọng giác mạc qua đó làm giảm<br /> Năm 2003, cuộc họp lần 2 của tổ chức “Sáng triệu chứng đau. Trong thời gian từ một tuần<br /> kiến trong phương pháp, cách đo, và đánh giá đến một tháng sau phẫu thuật, tình trạng bọng<br /> cảm giác đau trong thử nghiệm lâm sàng” – giác mạc được giải quyết, tất cả các giác mạc<br /> IMMPACT (Initiative on Methods, trong nghiên cứu đã được tái biểu mô hóa<br /> Measurement, and Pain Assessment in Clinical hoàn toàn dẫn đến cảm giác đau giảm đáng<br /> Trials) của Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra kể. Từ thời điểm một tháng trở đi, mức độ đau<br /> khuyến cáo chung cho việc đánh giá hiệu quả giảm không đáng kể do cảm giác đau hầu như<br /> không còn. Cũng trong thời gian này, quá<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 159<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017<br /> <br /> trình hình thành sẹo, tạo chất nền ngoại bào không có bọng, do biểu mô lỏng lẻo đã được lột<br /> mới từ giác mạc bào và tế bào đáy biểu mô bỏ trong quá trình phẫu thuật. Khi quá trình tái<br /> dần đi vào ổn định, tăng sự kết dính biểu mô biểu mô hóa giác mạc hoàn thành, một biểu mô<br /> vào màng đáy và nhu mô bên dưới, giảm sự mới được tạo nên. Nhờ hiệu quả của việc châm<br /> hình thành bọng. Ngoài ra quá trình hình nhu mô và ghép màng ối, lớp biểu mô này sẽ<br /> thành sẹo sau phẫu thuật cũng phần nào giúp gắn chặt hơn vào cấu trúc màng ối và nhu mô<br /> che phủ đầu tận thần kinh, giúp giảm cảm bên dưới, từ đó giúp hạn chế sự hình thành bọng<br /> giác đau ngay cả khi bọng vỡ, nhờ vậy giúp giác mạc. Kết quả này tương đồng khi đối chiếu<br /> duy trì tình trạng không triệu chứng sau phẫu với các nghiên cứu sử dụng cùng phương pháp<br /> thuật(6,13). điều trị như nghiên cứu của các tác giả<br /> Theo y văn, thời gian tái biểu mô hóa hoàn Gregory(6), Sonmez(16) và Sharadini(18).<br /> toàn của một giác mạc khỏe mạnh sau khi được Trong nghiên cứu này, phần lớn bệnh nhân<br /> lột toàn bộ lớp biểu mô trung bình là 3-4 ngày, có thị lực không đổi sau phẫu thuật, tương đồng<br /> và thường không kéo dài quá 01 tuần. Tuy với nghiên cứu của tác giả Gregory(6). Điều này<br /> nhiên, bệnh lý giác mạc bọng gây ra những thay có thể được lý giải do, tuy phẫu thuật giúp cải<br /> đổi về mặt mô học, thay đổi cấu tạo màng đáy, thiện tình trạng phù giác mạc, giảm bọng biểu<br /> chất nền ngoại bào, chất kết dính… vì vậy làm tế mô có thể làm tăng thị lực, nhưng đồng thời<br /> bào biểu mô gắn kết lỏng lẻo với nhau, với màng cũng tạo ra lớp sẹo dưới biểu mô do tác dụng<br /> đáy và nhu mô bên dưới, từ đó có thể dẫn đến của việc châm nhu mô và sự hiện diện của màng<br /> sự chậm lành biểu mô giác mạc(10). ối cũng là nguyên nhân gây giảm thị lực.<br /> Các nghiên cứu tìm hiểu về số phận của Độ an toàn của phương pháp<br /> màng ối sau khi ghép sử dụng phương pháp hóa Mục đích chính của phương pháp điều trị<br /> mô miễn dịch, kết hợp với các thiết bị hiện đại này là làm giảm triệu chứng khó chịu của bệnh<br /> cho những hình ảnh có độ phân giải cao đều cho thông qua cơ chế củng cố, làm mạnh thêm lớp<br /> rằng, màng ối sau khi ghép, sẽ biến đổi dần về biểu mô bề mặt, giúp biểu mô bám chắc hơn vào<br /> mặt cấu trúc, hòa tan, hợp thành một thể thống màng đáy và nhu mô bên dưới qua đó giảm sự<br /> nhất với giác mạc người tại vị trí ghép(6,13). Kết hình thành bọng. Tuy nhiên, phương pháp châm<br /> quả của chúng tôi khá đồng thuận khi đối chiếu nhu mô và ghép màng ối không giải quyết được<br /> với nghiên cứu của tác giả Sharadini Vyas(18), cho nguồn gốc gây ra bệnh từ sự mất bù của lớp nội<br /> thấy 100% màng ối sau ghép hợp nhất vào mô mô giác mạc. Do vậy, sau phẫu thuật cơ chế gây<br /> giác mạc. Tuy nhiên, nghiên cứu của Sharadini bệnh vẫn sẽ tiếp diễn, dẫn đến việc tái phát triệu<br /> cho kết quả tình trạng màng ối hòa tan hoàn toàn chứng cơ năng và lâm sàng là điều khó tránh<br /> trong mô giác mạc chiếm tỉ lệ cao nhất. Trong khỏi. Biểu đồ 6 cho thấy tỉ lệ tái phát bọng tăng<br /> khi đó, nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy tình dần theo thời gian, nhưng diễn tiến chậm và tỉ lệ<br /> trạng này có tỉ lệ không cao bằng tình trạng tái phát bọng tương đối thấp. Kết quả của chúng<br /> màng ối hòa tan một phần. Điều này có thể lý tôi khá tương đồng với Gregory(6), tuy nhiên thời<br /> giải do thời gian theo dõi trung bình của họ dài gian theo dõi trong nghiên cứu của chúng tôi là 6<br /> hơn của chúng tôi, và với thời gian, màng ối sẽ tháng, trong khi nghiên cứu của Gregory là 16,7<br /> tiếp tục hòa tan, hợp nhất vào mô giác mạc. tháng. Điều này có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu<br /> Phương pháp kết hợp châm nhu mô và ghép của 2 nghiên cứu. Mặc dù vậy, tỉ lệ này thấp hơn<br /> màng ối này có hiệu quả rõ rệt trong việc giảm nhiều so với nghiên cứu của tác giả Sridhar(17) sử<br /> sự hình thành bọng biểu mô giác mạc. Ở thời dụng phương pháp châm nhu mô đơn thuần.<br /> điểm ngay sau mổ là thời điểm tình trạng bọng Qua đó phần nào cho thấy hiệu quả của tác động<br /> được cải thiện tốt nhất, lúc này giác mạc gần như<br /> <br /> <br /> 160 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hiệp đồng khi kết hợp 2 phương pháp châm nhu 2. Aquavella JV (1984). Corneal edema. Corneal disorders: clinical<br /> diagnoses and management. In: Leibowitz HM, ed WB<br /> mô và ghép màng ối. Saunders: 164-82.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 9 trường 3. Dworkin RH (2004). International Association for the Study of<br /> Pain. Core outcome measures for chronic pain clinical trials:<br /> hợp tái phát bọng nhưng chỉ có 4 trường hợp IMMPACT recommendations. Elsevier B.V, 10:1016.<br /> than phiền triệu chứng đau nhẹ. Kết quả này 4. Gasset AR, Kaufman HE. (1971). “Bandage lenses in the<br /> treatment of bullous keratopathy”, Am J Ophthalmol; 72(2):376-<br /> khá tương đồng với các tác giả Gregory(6) và<br /> 80.<br /> Sridhar(17) khi có nhiều trường hợp có tái phát 5. Gomes JA (2001). “Anterior stromal puncture in the treatment<br /> bọng biểu mô nhưng không ghi nhận triệu of bullous keratopathy: six-month follow-up”, Cornea; 20:570-2.<br /> 6. Gregory ME. (2011). “Combined amniotic membrane<br /> chứng khó chịu. Các tác giả cho rằng, có lẽ do tác transplant and anterior stromal puncture in painful bullous<br /> dụng của quá trình xơ hóa dưới biểu mô tạo sẹo keratopathy: clinical outcome and confocal microscopy”, Can J<br /> sau châm nhu mô, cũng như sự hòa nhập màng Ophthalmol; 46: 169-74.<br /> 7. Hsu JKW (1993). "Anterior stromal puncture -<br /> ối vào mô giác mạc, đóng vai trò như một lớp immunohistochemical studies in human corneas", Archives of<br /> bảo vệ, che phủ đầu tận thần kinh, gây giảm cảm ophthalmology, 111(8): 1057-63.<br /> 8. Kang PC. (2005). “Trends in the indications for penetrating<br /> giác đau ngay cả khi bọng vỡ.<br /> keratoplasty, 1980-2001”, Cornea; 24(7):801-3.<br /> Tương tự như trong báo cáo của tác giả 9. Kasetsuwan N (2015). “Recurrent rates and risk factors<br /> associated with recurrent painful bullous keratopathy after<br /> Gregory(6), Sonmez(16), chúng tôi cũng không ghi<br /> primary phototherapeutic keratectomy”. Clinical<br /> nhận trường hợp nào có biến chứng liên quan Ophthalmology, 9: 1815-1819.<br /> đến phẫu thuật và quá trình theo dõi hậu phẫu 10. Ljubimov AV. (1996). “Extracellular matrix alterations in<br /> human corneas with bullous keratopathy”. Invest Ophthalmol<br /> như: thủng giác mạc, nhiễm trùng, phản ứng Vis Sci; 37:997-1007.<br /> chỉ,…Qua đó có thể thấy đây là phẫu thuật 11. Luxenberg MN, Green K. (1971). “Reduction of corneal edema<br /> tương đối đơn giản, chỉ tác động từ bề mặt đến with topical hypertonic agents”, Am J Ophthalmol; 71(4):847-53.<br /> 12. Matthaei M (2016). “Changing Indications in Penetrating<br /> nhu mô trước giác mạc, không xâm lấn vào nội Keratoplasty: A Systematic Review of 34 Years of Global<br /> nhãn. Do đó, hầu như không có biến chứng nào Reporting”. Transplantation.<br /> gây ra bởi phẫu thuật. 13. Nubile M (2011). “In vivo analysis of stromal integration of<br /> multilayer amniotic membrane transplantation in corneal<br /> KẾT LUẬN ulcers”. Am J Ophthalmol; 151:809-22.<br /> 14. Paris Fdos S (2013). “Amniotic membrane transplantation<br /> Châm nhu mô trước kết hợp với ghép màng versus anterior stromal puncture in bullous keratopathy: a<br /> comparative study”. Br J Ophthalmol; 97(8):980–984.<br /> ối là một phương pháp điều trị hiệu quả và an<br /> 15. Pires RTF (1999). “Amniotic membrane transplantation for<br /> toàn, giúp giảm đau nhức, giảm viêm, kích thích symptomatic bullous keratopathy”. Arch Ophthalmol;<br /> tiến trình lành biểu mô, giảm sự hình thành 117(10):1291-7.<br /> 16. Sonmez B. (2007). “Amniotic membrane transplantation with<br /> bọng cho những bệnh nhân bệnh giác mạc bọng anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullous<br /> đau nhức không đáp ứng với các phương pháp keratopathy in eyes with poor visual potential”, Cornea;<br /> điều trị bảo tồn, chưa có điều kiện được ghép 26(2):227-9.<br /> 17. Sridhar MS, Vemuganti GK, et al.<br /> giác mạc. (2001).”Anteriorstromalpuncture in bullous keratopathy: a<br /> Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu mới clinicopathologic study”, Cornea; 20: 573-9.<br /> 18. Vyas S (2009). “Combined phototherapeutic keratectomy and<br /> để làm sáng tỏ những yếu tố nguy cơ có khả amniotic membrane grafts for symptomatic bullous<br /> năng liên quan đến tình trạng tái phát bệnh sau keratopathy”. Cornea; 28(9):1028-31.<br /> phẫu thuật, cũng như các nghiên cứu lâm sàng<br /> ngẫu nhiên có đối chứng để kết quả có độ tin cậy Ngày nhận bài báo: 29/12/2016<br /> và giá trị cao. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 14/01/2017<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày bài báo được đăng: 20/04/2017<br /> 1. Alino AM. (1998). “Conjunctival flaps”, Ophthalmology;<br /> 105:1120-3.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 161<br />