Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận, kết quả 42 trường hợp ghép thận từ người cho sống tại Bệnh viện Nhân Dân 115

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA SAU GHÉP THẬN,<br /> KẾT QUẢ 42 TRƯỜNG HỢP GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO<br /> SỐNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115<br /> Trương Hoàng Minh*, Trần Thanh Phong*, Đỗ Anh Đức*,<br /> Trần Lê Duy Anh*, Nguyễn Phước Hải*, Hồ Thị Ngọc Châu*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề và mục tiêu: Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận có tỉ lệ thấp, tuy nhiên nó có thể ảnh hưởng<br /> đến chức năng của thận ghép và tính mạng của bệnh nhân. Chúng tôi xin trình bày các biến chứng ngoại khoa<br /> sau ghép thận và kinh nghiệm bước đầu điều trị tại bệnh viện Nhân Dân 115.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân được chỉ định ghép thận từ người cho sống tại<br /> bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 3 năm 2004 đến tháng 4 năm 2012. Phát hiện các biến chứng bằng khám lâm<br /> sàng, siêu âm và CT-Scan. Phương pháp tiền cứu mô tả từng trường hợp lâm sàng.<br /> Kết quả và bàn luận: Có 42 bệnh nhân được tiến hành ghép thận. Tuổi trung bình ở người cho 31,43 tuổi<br /> (18-54t).Tuổi trung bình người nhận thận là 40,98 tuổi (19-69). Tỷ lệ lấy thận trái/phải để ghép là 34/8. Tỷ lệ đặt<br /> thận ghép ở hố chậu phải/trái là 32/10. Có 33 thận ghép với 1 động mạch thận và 9 thận ghép có nhiều động<br /> mạch. 100% các trường hợp cắm niệu quản vào bàng quang theo phương pháp Lich-Grégoir có cải biên. Tỷ lệ<br /> chảy máu từ chỗ khâu nối mạch máu là 3/42 (7,14%). Tỷ lệ hẹp chỗ khâu nối động mạch là 3/42 (7,14%) được<br /> đặt stent có kết quả tốt. Tỷ lệ xì dò nước tiểu là 1/42 (2,7%). Có 1/42 (2,38%) bệnh nhân tử vong liên quan chảy<br /> máu sau mổ do rối loạn đông máu.<br /> Kết luận: Tỷ lệ các biến chứng ngoại khoa trong nghiên cứu là thấp. Đặt Stent điều trị hẹp chỗ khâu nối<br /> động mạch có kết quả tốt. Kỹ thuật cắm niệu quản thận ghép vào bàng quang người nhận thận theo phương pháp<br /> Lich-Gregoir có cải biên đạt tỷ lệ thành công cao.<br /> Từ khóa: Biến chứng ngoại khoa, ghép thận.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL COMPLICATIONS AFTER RENAL TRANSPLANTATION, RESULTS 42 CASES OF<br /> RENAL TRANSPLANTATION FROM LIVING DONOR AT PEOPLE 115 HOSPITAL<br /> Truong Hoang Minh, Tran Thanh Phong, Do Anh Duc,<br /> Tran Le Duy Anh, Nguyen Phuoc Hai, Ho Thi Ngoc Chau<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 460 - 465<br /> Background and purpose: Surgical complications after renal transplantation are low, however it may to<br /> influence on graft survival. We evaluated surgical complications after renal transplantation and initial experience<br /> of treatment at people 115 Hospital.<br /> Materials and Methods: Patients were operated renal transplantation at people 115 hospital from march<br /> 2004 to april 2012. Determine surgical complications by Examination clinical, Echo, CT-Scan with prospective<br /> study of the cas.<br /> Results: All 42 renal transplantations from living donor performed. The essential donor age: 31,43 (18-54.<br /> The essential receiver age: 40,98 (19-69). Rate nephrectomy for living donor left/right: 34/8. Rate implant fosse<br /> *<br /> <br /> Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: ThsBS Trương Hoàng Minh Email: truonghminh2000@yahoo.com<br /> <br /> 460<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> iliac right/left: 32/10. The single renal artery: 33 patients and 9 patients with multiple arteries. 100% cases were<br /> inserted the ureter of graft into the recipient bladder with Lich-Grégoir technique has a modification. Rate<br /> hematoma: 3/42 (7,14%), Rate of arterial stenosis: 3/42 (7,14%) was treated successful by stent arterial, Rate<br /> urinary leaks: 1 patient (2,38%). Rate mortality:1/42 cases (2,38%) relate to postoperative bleeding due to<br /> troubled coagulation.<br /> Conclusions: Rate of surgical complications after renal transplantation was low. The insert of stent by<br /> intervention endovascular for treatment of stenosis in anastomosis arterial was good result. The ureter was<br /> anastomosed to the recipient bladder with Lich-Gregoir technique has a modification was high success.<br /> Key words: Surgical complication, Renal transplantation.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế<br /> thận sinh lý và đem lại chất lượng cuộc sống<br /> nhất đối với bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn<br /> cuối. Việt Nam thực hiện ghép thận từ năm 1992<br /> và đã trở thành phẫu thuật thường quy ở nhiều<br /> bệnh viện. Biến chứng ngoại khoa là một biến<br /> chứng khó tránh khỏi sau ghép thận chiếm<br /> khoảng 15% tùy theo các trung tâm và đôi khi<br /> ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân sau ghép.<br /> Các biến chứng ngoại khoa bao gồm: biến<br /> chứng mạch máu (1-16%), biến chứng niệu khoa<br /> (2-10%), biến chứng lymphoceles (3,1%), và các<br /> biến chứng khác.(6). Bệnh viện Nhân Dân 115 bắt<br /> đầu thực hiện ghép thận từ người cho sống vào<br /> năm 2004, cho tới nay đã thực hiện 42 trường<br /> hợp. Chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm đưa<br /> ra kinh nghiệm ban đầu phát hiện và điều trị các<br /> biến chứng ngoại khoa góp phần nâng cao chất<br /> lượng điều trị cho bệnh nhân ghép thận tại Bệnh<br /> viện Nhân Dân 115.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân được ghép thận từ<br /> người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ<br /> tháng 3 năm 2004 đến tháng 4 năm 2012.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Tiền cứu mô tả từng trường hợp<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> -Việc thực hiện ghép thận được thực hiện<br /> theo quy trình ghép thận của bệnh viện Nhân<br /> Dân 115 dựa trên quy trình ghép thận của Bộ Y<br /> tế năm 2002(5).<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> -Việc lấy thận được thực hiện qua mổ mở<br /> hoặc mổ nội soi.<br /> -Thận được lấy ra khỏi người cho và rửa<br /> bằng dung dịch Euro-Collins ở nhiệt độ 4 độ<br /> Celcius hoặc dung dịch HTK-Custodial.<br /> -Thận ghép được đặt vào hố chậu phải hoặc<br /> trái ở người nhận thận, tĩnh mạch thận ghép<br /> cắm vào tĩnh mạch chậu chung hoặc tĩnh mạch<br /> chậu ngoài tùy từng trường hợp. Động mạch<br /> thận ghép được thông nối với động mạch chậu<br /> trong (tận-tận) hoặc động mạch chậu ngoài hay<br /> chậu chung (tận- bên) tùy từng trường hợp.<br /> -Niệu quản được cắm vào bàng quang theo<br /> phương pháp Lich-Gregoir.<br /> -Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch: Ức chế<br /> calcineurin (CsA hoặc Tacrolimus) + MMF<br /> (Cellcept) + Steroid (Prednisolon) + dẫn nhập<br /> (Simulect) tùy theo từng trường hợp.<br /> -Ghi nhận các biến chứng ngoại khoa sau<br /> mổ và kết quả điều trị các biến chứng.<br /> -Các bệnh nhân sau mổ được tái khám 1<br /> lần/tuần, ghi nhận các biến chứng nếu có.<br /> -Lập bệnh án nghiên cứu, ghi đầy đủ các<br /> thông số nghiên cứu.<br /> -Sử lý số liệu với phần mềm SPSS 11.5. Biến<br /> số định tính được trình bày dưới tỷ lệ %, biến số<br /> định lượng trình bày dưới dạng số trung bình<br /> và độ lệch chuẩn.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 2 năm 2004 đến tháng 4 năm 2012<br /> chúng tôi thực hiện được 42 trường hợp ghép<br /> thận từ người cho sống với các đặc điểm sau:<br /> <br /> 461<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> Bảng 2: Các phương pháp khâu nối mạch máu<br /> <br /> Đặc điểm ở người cho thận<br /> Tuổi trung bình: 31,43 tuổi (18t-54t) với 30<br /> nam (71,4%) và 12 nữ (28,6%). Độ tuổi hiến thận<br /> đa phần là tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ.<br /> Bảng 1: Quan hệ giữa người cho và người nhận thận<br /> Quan hệ<br /> Số trường hợp<br /> Mẹ ruột cho con<br /> 1<br /> Anh chị em ruột cho nhau<br /> 7<br /> Con dâu cho mẹ chồng<br /> 1<br /> Vợ cho chồng<br /> 1<br /> Cháu cho dì/cô/chú<br /> 14<br /> Anh em họ cho nhau<br /> 18<br /> Tổng cộng<br /> 42<br /> <br /> Tỷ lệ%<br /> 2,38<br /> 16,67<br /> 2,38<br /> 2,38<br /> 33,33<br /> 42,86<br /> 100<br /> <br /> Khâu nối mạch máu<br /> Số trường hợp Tỷ lệ %<br /> Khâu nối Động mạch chậu<br /> 21<br /> 50<br /> động mạch<br /> ngoài<br /> Động mạch chậu<br /> 9<br /> 21,43<br /> trong<br /> Động mạch chậu<br /> 7<br /> 16,67<br /> chung<br /> Với tĩnh mạch<br /> 40<br /> 95,24<br /> chậu ngoài<br /> Khâu nối<br /> tĩnh mạch Với tĩnh mạch<br /> 2<br /> 4,76<br /> chậu chung<br /> <br /> Phương pháp lấy thận ghép: 6 trường hợp<br /> lấy thận qua nội soi ổ bụng và 36 trường hợp lấy<br /> qua mổ mở<br /> <br /> Chuẩn bị mạch máu: 1 trường hợp (2,38%)<br /> bóc tách rốn thận làm dài động mạch, 2 trường<br /> hợp (4,76%) cắm động mạch cực trên vào động<br /> mạch thận chính. 1 trường hợp (2,38%) nối động<br /> mạch cực dưới vào động mạch thượng vị dưới.<br /> 2 trường hợp (4,76%) tạo hình kiểu nòng sung. 1<br /> trường hợp cột động mạch cực trên do khẩu<br /> kính quá nhỏ.<br /> <br /> Số lượng động mạch thận ghép: có 33<br /> trường hợp (78,57%) thận ghép có 1 động mạch,<br /> 9 trường hợp (21,43%) có 2 động mạch.<br /> <br /> Có 22 trường hợp (52,38%) đặt thông JJ niệu<br /> quản thận ghép, 20 trường hợp (47,62%) là<br /> không đặt thông JJ.<br /> <br /> Thời gian thiếu máu nóng: trung bình 3 phút<br /> 12 (2 phút - 7 phút 30)<br /> <br /> Phục hồi chức năng thận ghép sau mổ: 31<br /> trường hợp (73,81%) có nước tiểu ngay sau khi<br /> mở kẹp mạch máu, 8 trường hợp (19,05%) có<br /> nước tiểu sau 30 phút, có 3 trường hợp (7,14%)<br /> có nước tiểu sau 24 giờ.<br /> <br /> Vị trí lấy thận: 8 trường hợp lấy thận phải và<br /> 34 trường hợp lấy thận trái.<br /> <br /> Đặc điểm ở người nhận thận<br /> Tuổi trung bình: 40,98 tuổi (19t-69t) với 25<br /> nam (59,5%) và 17 nữ (40,5%)<br /> Nguyên nhân suy thận mãn: 24 trường hợp<br /> (57%) là bệnh cầu thận mãn, 9 trường hợp<br /> (21,43%) là bệnh thận cao huyết áp, 4 trường<br /> hợp (9,52%) tiểu đường, 2 trường hợp (4,76%)<br /> thận đa nang, còn lại do Lupus, gout, sỏi niệu.<br /> Phương pháp điều trị trước ghép thận: 33<br /> trường hợp (78,57%) chạy thận nhân tạo, 5<br /> trường hợp (11,90%) thẩm phân phúc mạc, 4<br /> trường hợp (9,53%) chưa điều trị thay thế thận<br /> trước ghép.<br /> Tương hợp HLA: 1/6 (có 2/42: 4,76%), 2/6 (có<br /> 5/42: 11,9%), 3/6 (có 16/42: 38,1%), 4/6 (có<br /> 13/42:30,96%), 5/6 (có 5/42: 11,9%), 6/6 (có 1/42:<br /> 2,38%)<br /> Thông số kỹ thuật trong mổ: 32 trường hợp<br /> (76,19%) ghép vào hố chậu phải, 10 trường hợp<br /> (23,81%) ghép vào hố chậu trái.<br /> <br /> 462<br /> <br /> Biến chứng ngoại khoa<br /> Bảng 3: Biến chứng mạch máu<br /> Biến chứng<br /> <br /> Chúng tôi<br /> <br /> Chảy chỗ thông<br /> nối động mạch<br /> Hẹp động mạch<br /> thận ghép<br /> <br /> 3/42<br /> (7,14%)<br /> 3/42<br /> (7,14%)<br /> <br /> (6)<br /> <br /> Trần Ngọc Eduardo. M<br /> (8)<br /> Sinh<br /> 2/201 (0,99%) 9/292 (3,1%)<br /> 0/ 201 (0%)<br /> <br /> 9/292 (3,1%)<br /> <br /> Cả 3 trường hợp hẹp động mạch thận ghép<br /> tại vị trí thông nối đều xẩy ra trên bệnh nhân<br /> được thực hiện thông nối động mạch thận ghép<br /> với động mạch chậu ngoài (1 bệnh nhân) và<br /> động mạch chậu chung (2 bệnh nhân) kiểu tậnbên.<br /> Bảng 4: Biến chứng niệu khoa và so sánh với các tác<br /> giả<br /> Tên tác Chúng Trần Ngọc Daniel. A.S Akoh JA et<br /> (1)<br /> (2)<br /> giả<br /> tôi (2012) Sinh et al et al (1995) al (2009)<br /> (8)<br /> (2010)<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> N (Tổng 42 (living 201 (living<br /> 1000<br /> 398 (335<br /> số bn<br /> donors)<br /> donors)<br /> (deceased) deceased +<br /> nghiên<br /> 43 living<br /> cứu)<br /> donors)<br /> Số bn (tỷ<br /> 1 bn<br /> 4 bn<br /> 71 bn (7,1%)<br /> 29 bn<br /> lệ) biến (2,38%) (1,99%)<br /> (7,3%)<br /> chứng<br /> <br /> -Biến chứng Lymphocel: chúng tôi không<br /> gặp trường hợp nào<br /> -Biến chứng khác: Có 1 trường hợp nhiễm<br /> trùng vết mổ, đây là những ca đầu tiên ghép<br /> cùng phái đoàn Bỉ sử dụng kháng sinh dự<br /> phòng nhưng thất bại, biểu hiện sưng tấy vết<br /> mổ vào ngày thứ 4, không sốt. Chúng tôi sử<br /> dụng lại kháng sinh thế hệ 3 (Rocephin) sau đó<br /> bệnh ổn, vết mổ lành và cắt chỉ vào ngày thứ 10<br /> sau mổ. Không ghi nhận trường hợp nào có tổn<br /> thương các tạng trong ổ bụng, thoát vị thành<br /> bụng hay tràn dịch tinh mạc cùng bên thận<br /> ghép.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Biến chứng mạch máu: Ngày nay, với sự<br /> phát triển của kỹ thuật ngoại khoa, biến chứng<br /> mạch máu gặp không nhiều (kể cả nhóm có<br /> nhiều động mạch)(6) tuy nhiên khi xẩy ra nó sẽ là<br /> nguyên nhân quan trọng làm mất chức năng<br /> thận ghép. Nếu phát hiện sớm có thể cứu được<br /> thận ghép thông qua việc can thiệp ngoại khoa<br /> hay can thiệp nội mạch(3)<br /> Cả 3 trường hợp chảy máu chỗ thông nối<br /> động mạch (động mạch thận ghép với động<br /> mạch chậu ngoài người nhận) biểu hiện máu tụ<br /> quanh thận ghép xảy ra ở ngày 1-16 hậu phẫu,<br /> biểu hiện lâm sàng là đau và sưng vùng thận<br /> ghép kèm dẫn lưu ra máu. Siêu âm là phương<br /> tiện chẩn đoán đầu tiên và dễ dàng nhận thấy<br /> hematoma quanh thận ghép(1), khi kết quả<br /> không rõ ràng hoặc nghi ngờ sẽ tiến hành chụp<br /> CT-Scan(1). Hai trường hợp được mổ lại 2 lần để<br /> lấy máu tụ và cầm máu (một bệnh nhân phát<br /> hiện ngày thứ 2 và một bệnh nhân phát hiện<br /> ngày thứ 16) với kết quả bệnh nhân thứ 2<br /> (2,38%) tử vong do rối loạn đông máu, nhiễm<br /> trùng, viêm gan do thuốc mê và thận ghép<br /> không hoạt động. Trường hợp còn lại (phát hiện<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ngày hậu phẫu thứ 1) được mổ lại may cầm máu<br /> chỗ nối động mạch bằng mối may tăng cường,<br /> sau phẫu thuật bệnh diễn tiến tốt. Đây là những<br /> trường hợp được thực hiện ghép thận trong<br /> những năm đầu (2004), chúng tôi chưa có nhiều<br /> kinh nghiệm.<br /> Ba trường hợp hẹp động mạch thận xảy ra ở<br /> tháng 3-4 sau ghép. Không có biểu hiện lâm<br /> sàng ở 2 trường hợp và 1 trường hợp biểu hiện<br /> bằng tăng creatinine huyết thanh khi dùng<br /> thuốc ức chế men chuyển. Siêu âm Doppler là<br /> phương tiện tầm soát hiệu quả. Tất cả các<br /> trường hợp nghi ngờ hẹp động mạch thận có ý<br /> nghĩa huyết động trên siêu âm Doppler sẽ được<br /> chụp mạch máu thận để chẩn đoán xác định và<br /> can thiệp. Cả 3 trường hợp đã được đặt stent với<br /> chức năng thận ghép tốt.<br /> Theo Zilinska Z và cs, những yếu tố nguy cơ<br /> làm tăng tỷ lệ hẹp mạch máu sau ghép là tình<br /> trạng bất tương hợp khẩu kính mạch máu, tồn<br /> tại nhiều động mạch, xơ vữa động mạch hoặc<br /> do kỹ thuật may nối mạch máu(12). Siêu âm<br /> Doppler có thể phát hiện vị trí hẹp của động<br /> mạch hay tĩnh mạch dựa trên phổ tưới máu tại<br /> thận ghép và kháng lực mạch máu trong thận<br /> ghép. CT-Scan chỉ phát hiện vùng giảm đậm độ<br /> cản quang. Chính xác nhất vẫn là chụp động<br /> mạch có tiêm thuốc cản quang sẽ xác định vị trí<br /> chỗ hẹp, độ dài và mức độ hẹp để có chỉ định<br /> can thiệp như đặt Stent hay phẫu thuật(1)<br /> Cả 3 trường hợp hẹp động mạch thận ghép<br /> của chúng tôi xầy ra ở nhóm 1 động mạch<br /> (33BN) còn không có trường hợp nào trên nhóm<br /> 2 động mạch (9BN) với p > 0,05. Có thể do<br /> những trường hợp đầu tiên chúng tôi chưa có<br /> kinh nghiệm. Theo Eduardo.M thì không có sự<br /> khác biệt về biến chứng hẹp mạch máu thận<br /> ghép giữa hai nhóm 1 động mạch (9/292 bn<br /> 3,1%) và nhóm nhiều động mạch (2/64 bn 3,1%)<br /> với p>0,05(6).<br /> Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: Ngày nay<br /> tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ chỉ còn 1% sau ghép<br /> nhờ điều kiện phẫu thuật vô trùng tại phòng mổ<br /> tốt, sự phát triển của kháng sinh, người nhận<br /> <br /> 463<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012<br /> <br /> thận được chăm sóc dinh dưỡng tốt(11)….<br /> Trường hợp nhiễm trùng vết mổ trong nghiên<br /> cứu do áp dụng protocol kháng sinh dự phòng<br /> của nước bạn (Bỉ) có lẽ không phù hợp với điều<br /> kiện khí hậu tại thành phố Hồ Chí Minh, chúng<br /> tôi đã sử dụng lại kháng sinh phổ rộng và bệnh<br /> nhân ổn định sau đó.<br /> Chúng tôi không gặp biến chứng<br /> Lymphocele. Theo y văn, tỷ lệ này chiếm<br /> khoảng 3,1% tùy từng trung tâm(6), thường xuất<br /> hiện vào tuần đầu sau ghép. Nguyên nhân do<br /> cột không hết các mạch bạch huyết che phủ lên<br /> mạch máu chậu. Tại bệnh viện Nhân Dân 115,<br /> chúng tôi cột một cách hệ thống các tổ chức<br /> quanh mạch máu vùng chậu khi phẫu tích mà<br /> không sử dụng dao điện đốt, mặt khác chỉ bộc<br /> lộ mạch máu chậu vừa đủ không bộc lộ quá dài<br /> mạch máu chậu nên tránh được biến chứng này.<br /> Biến chứng niệu khoa:<br /> + Xì dò, tụ nước tiểu quanh thận: trường<br /> hợp này là do hoại tử niệu quản gần bể thận,<br /> đây là trường hợp có đặt sonde JJ dự phòng<br /> ngay trong mổ. Phát hiện vào ngày thứ 10 sau<br /> mổ với triệu chứng sốt, đau ở vùng hố chậu<br /> phải nơi đặt thận ghép. Siêu âm và chụp CTScan phát hiện tụ dịch quanh thận. Bệnh nhân<br /> được mổ thám sát lần 1 vào ngày thứ 10 hậu<br /> ghép nhưng không phát hiện được chỗ xì dò,<br /> đặt lại dẫn lưu. Mổ lại lần 2 vào ngày thứ 14<br /> hậu ghép phát hiện hoại tử niệu quản gần bể<br /> thận. Chúng tôi tiến hành may lại lỗ thủng,<br /> thám sát thấy niệu quản vẫn tưới máu tốt. Sau<br /> mổ diễn tiến tốt, hết xì dò và rút dẫn lưu ổ mổ<br /> sau đó 3 ngày, sonde JJ rút sau 2 tuần.<br /> <br /> Do hoại tử niệu quản và sai sót kỹ thuật cắm<br /> niệu quản vào bàng quang. Hoại tử niệu quản<br /> thông thường do quá trình lấy thận không tuân<br /> thủ việc bảo quản lớp mỡ quanh niệu quản<br /> cũng như phần mỡ ở vùng cực dưới thận và bể<br /> thận, đây là nơi có mạch máu xuất phát từ<br /> nhánh động mạch thận nuôi niệu quản. Mặt<br /> khác tưới máu niệu quản không đảm bảo do lấy<br /> niệu quản quá dài.Tác giả Trần Ngọc Sinh cũng<br /> ghi nhận 4 trường hợp xì dò nước tiểu mà<br /> không chẩn đoán được vị trí xì dò trước khi mổ<br /> lại, chỉ sau khi mổ mới xác định vị trí và nguyên<br /> nhân xì dò là do thủng niệu quản nghĩ do sử<br /> dụng dao đốt điện một cực. Về sau sử dụng dao<br /> bipolar và cột cầm máu niệu quản bằng chỉ tan<br /> đã cải thiện biến chứng này(8).<br /> - Chúng tôi không gặp trường hợp nào xì dò<br /> tại vị trí cắm niệu quản vào bàng quang.Tại<br /> bệnh viện Nhân Dân 115 áp dụng kỹ thuật cắm<br /> niệu quản vào bàng quang với phương pháp<br /> Lich-Grégoir có cải biên về kỹ thuật may niệu<br /> quản vào bàng quang.. Kỹ thuật này cho phép<br /> không cần niệu quản dài nên bảo đảm tưới máu<br /> đầu niệu quản từ mạch máu thận ghép xuống<br /> tốt và tạo điều kiện lành chỗ thông nối được tốt<br /> và giảm biến chứng xì dò. Trường hợp thủng<br /> niệu quản của chúng tôi không rõ nguyên nhân,<br /> cũng có thể do sử dụng dao điện một cực hoặc<br /> do sử dụng sonde JJ mà đầu sonde JJ kích thích<br /> làm thủng niệu quản sát bể thận, tác giả Kumar<br /> A et al cũng ghi nhận(4).<br /> <br /> - Việc chẩn đoán xì dò niệu quản tương<br /> đối dễ dàng tuy nhiên xác định vị trí xì dò đôi<br /> khi gặp khó khăn. Theo Daniel Shoskes, siêu<br /> âm chỉ xác định có tụ dịch quanh thận, xạ<br /> hình thận có lợi trong việc đánh giá vị trí xì<br /> dò. Chụp bàng quang có bơm thuốc cản<br /> quang xác định được vị trí xì dò ở chỗ thông<br /> nối niệu quản-bàng quang(10).<br /> <br /> + Vấn đề bế tắc niệu quản và trào ngược<br /> bàng quang –niệu quản chúng tôi chưa gặp<br /> trường hợp nào. Việc đặt sonde JJ phòng ngừa<br /> biến chứng hẹp chỗ thông nối niệu quản vào<br /> bàng quang(8,4). Trong nghiên cứu này, ngay<br /> cả 20 /42 trường hợp không đặt sonde JJ cũng<br /> không ghi nhận có chít hẹp chỗ cắm niệu<br /> quản vào bàng quang hay trào ngược bàng<br /> quang-niệu quản. Tuy nhiên cần phải có<br /> nghiên cứu số lượng lớn và theo dõi lâu dài<br /> để đánh vấn đề này.<br /> <br /> - Nguyên nhân xì dò nước tiểu sau ghép<br /> thường:<br /> <br /> + Sử dụng liều Steroid sau ghép: Với việc<br /> phối hợp sử dụng 3 thuốc cho phép giảm nhanh<br /> <br /> 464<br /> <br /> Chuyên Đề Thận Niệu<br /> <br />