Biến chứng tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) sau ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> BIẾN CHỨNG TỤ DỊCH BẠCH HUYẾT (LYMPHOCELE)<br /> SAU GHÉP THẬN<br /> Trương Hoàng Minh*, Trần Thanh Phong*, Trần Lê Duy Anh*, Trần Hải Phong*, Đỗ Anh Đức*,<br /> Lê Hoàng Thịnh*, Lê Thị Nghĩa*, Nguyễn Phước Hải**, Trang Thị Cẩm Nguyên**, Phan Văn Báu***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Tụ dịch bạch huyết (Lymphocele) là biến chứng ngoại khoa thường gặp ở bệnh nhân ghép thận.<br /> Chúng tôi trình bày 2 trường hợp bị biến chứng Lymphocele xảy ra sau ghép thận với mục tiêu: Nghiên cứu đặc<br /> điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và biện pháp<br /> phòng ngừa biến chứng.<br /> Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu mô tả 2 trường hợp lâm sàng từ tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 tại<br /> Bệnh viện Nhân Dân 115.<br /> Kết quả: Bệnh nhân nam 46 tuổi (BN số 1), ghép thận lần 2 (lần đầu thải ghép thể dịch, lấy bỏ thận ghép) và<br /> bệnh nhân nữ 34 tuổi (BN số 2) ghép thận lần đầu. Thời điểm xuất hiện biến chứng 1,5 tháng (BN số 1) và 2<br /> tháng (BN số 2) sau ghép. Khối u vùng thận ghép ở cả 2 BN, ảnh hưởng chức năng thận (BN số 2). Tụ dịch trên<br /> siêu âm và CT-Scan, chẩn đoán Lymphocele nhờ xét nghiệm dịch khi mổ. Điều trị mổ mở tạo cửa sổ vào khoang<br /> sau phúc mạc. Kiểm tra 3 tháng sau mổ không ghi nhận tái phát.<br /> Kết luận: Lymphocele hình thành sau ghép thận xẩy ra trong 2 tháng đầu sau ghép, phát hiện sớm nhờ siêu<br /> âm và CT-Scan. Có 1 trường hợp thận ứ nước và niệu quản giãn, tăng mức Creatinin/huyết thanh. Điều trị mổ<br /> mở dẫn lưu mở cửa sổ vào khoang phúc mạc là lựa chọn an toàn, ít tái phát.<br /> Từ khóa: Lymphocele, ghép thận.<br /> ABSTRACT<br /> LYMPHOCELE FOLLOWING RENAL TRANSPLANTATION<br /> Truong Hoang Minh, Tran Thanh Phong, Tran Le Duy Anh, Tran Hai Phong, Đo Anh Đuc,<br /> Le Hoang Thinh, Lê Thi Nghia, Nguyen Phuoc Hai, Trang Thi Cam Nguyen, Phan Van Bau.<br /> * Ho Chi Minh City Journal Of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 67 - 71<br /> <br /> Objectives: Lymphocele is a common surgical complication of kidney transplant patients. We reported two<br /> cases of Lymphocele complications occurring after kidney transplantation with the objective: To research the<br /> clinical and subclinical features of Lymphocele complications formation after renal transplantation, indications for<br /> treatment and prevention of complications.<br /> Materials and Methods: Retrospective description of two clinical cases.<br /> Results: The 46-year-old man (Patient No.1), the second kidney transplant (nephrectomy of first graff), and<br /> the 34-year-old woman (Patient No.2). The occurrence time: 1.5-2 months after transplant. Mass at the pelvis<br /> where the transplanted kidney in both patients, increase level creatinine/serum (patient No.2). Detection of fluid<br /> on ultrasonography and CT-Scan, diagnosis of Lymphocele by testing fluid. Surgical treatment with the<br /> marsupialization into the peritoneal cavity by open surgery. No recurrence after three months of surgery.<br /> <br /> <br /> * Khoa ngoại niệu-ghép thận BVND 115. *** Giám đốc Bệnh viện Nhân Dân 115<br /> Tác giả liên lạc: Trương Hoàng Minh ĐT: 0903982107 Email: hoangminhbv115@yahoo.com.<br /> <br /> <br /> 67<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> Conclusions: Lymphoceles formed after kidney transplantation occurred in the first 2 months after<br /> transplantation, early detection by ultrasonography and CT-Scan. There was one case of hydronephrosis and<br /> dilatation of ureter, elevated serum creatinine / serum. Surgical treatment with the marsupialization into the<br /> peritoneal cavity is a safe option, less recurrence.<br /> Key words: Lymphocele, kidney transplantation.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ hình thành sau ghép thận, chỉ định điều trị và<br /> biện pháp phòng ngừa biến chứng.<br /> Biến chứng tụ dịch bạch huyết (Lymphocele)<br /> hình thành ở bệnh nhân sau ghép thận là một BỆNHNHÂN-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> trong những biến chứng ngoại khoa thường gặp, Hồi cứu mô tả các trường hợp lâm sàng từ<br /> có tỉ lệ từ 0,6- 49% tùy theo từng trung tâm(2,3,4). tháng 2/2010 đến tháng 2/2018 tại Bệnh viện<br /> Thường Lymphocele không có triệu chứng, Nhân Dân 115. Có 2 bệnh nhân được chẩn đoán<br /> nhưng có thể là nguyên nhân chèn ép vào thận Lymphocele.<br /> ghép, niệu quản, bàng quang, mạch máu thận Ghi nhận tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng,<br /> ghép gây suy giảm chức năng thận ghép, phù cận lâm sàng, kết quả điều trị và theo dõi sau 3<br /> chi dưới và đặc biệt làm thuyên tắc tĩnh mạch tháng điều trị.<br /> chậu ngoài(1).<br /> KẾT QUẢ<br /> Có nhiều phương pháp điều trị dẫn lưu ổ<br /> Lymphocele, chúng tôi trình bày 2 trường hợp Qua 2 trường hợp nhập khoa Ngoại niệu –<br /> lâm sàng với mục tiêu: Nghiêncứu đặc điểm lâm ghép thận, chúng tôi thu nhận kết quả sau:<br /> sàng, cận lâm sàng của biến chứng Lymphocele<br /> Bảng 1. Lý do nhập viện và triệu chứng của bệnh nhân<br /> Thông tin Bệnhnhânsố 1 Bệnhnhânsố 2<br /> Họtên NguyễnVăn M Neak-S<br /> Tuổi 46 tuổi 34 tuổi<br /> Giới Nam Nữ<br /> Tiền sử Tăng huyết áp Tăng huyết áp<br /> Nơighépthận Việt Nam Campuchia<br /> Vị trí đặt thận ghép Hố chậu trái (ghép lần 2) Hố chậu phải<br /> Thời điểm xuất hiện 1,5 tháng 2 tháng<br /> Ống JJ Đã rút Đã rút<br /> Lâm sàng Không đau Không đau<br /> Khối u hố chậu trái Khối u hố chậu phải<br /> Đi tiểu bình thường Đi tiểu lắt nhắt, thiểu niệu<br /> Cận lâm sàng Urê/HT: 51,9 mg/dl Urê/HT: 69 mg/dl<br /> Creatinin/huyết thanh: 1,4 mg/dl Creatinin/huyết thanh: 2,9 mg/dl<br /> CRP: 1,06 mg/dl CRP: 1,05 mg/dl<br /> Siêu âm: Tụ dịch cực dưới, sau thận ghép. Siêu âm: Tụ dịch cực dưới thận ghép lượng lớn.<br /> CT-Scan: Tụ dịch mặt sau, cực dưới thận ghép. CT-Scan: Tụ dịch quanh thận ghép.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 68<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> Hình1: A và B: Hình ảnh CT-Scan (lát cắt ngang, dọc thận ghép), C: Hình ảnh siêu âm vùng thận ghép.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> A B C<br /> Hình 2: A và B: Hình ảnh bệnh nhân trước mổ. C: Hình ảnh vết mổ dẫn lưu ổ Lymphocele.<br /> Bảng 2. Kết quả điều trị<br /> Thông tin Bệnh nhân số 1 Bệnh nhân số 2<br /> Thời gian phẫu thuật 1g45 phút 1g 15 phút<br /> Phương pháp mổ Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang Mổ mở thăm dò, dẫn lưu + mở cửa sổ vào khoang<br /> ổ bụng ổ bụng<br /> Lượng máu mất 50 ml 100 ml<br /> Tổn thương cơ quan Không không<br /> lân cận<br /> Sau mổ Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x 3 Thuốc sau mổ: Rocephin 2g/ngày, Perfalgan 1g x 3<br /> /ngày /ngày<br /> Dẫn lưu khô sau 1 ngày, rút ngày thứ 3 sau mổ Dẫn lưu khô sau 3 ngày rút, ngày thứ 5 sau mổ.<br /> Cắt chỉ ngày 8 sau mổ Creatinin/HT về bình thường ngày 3 sau mổ.<br /> Ra viện: chức năng thận bình thường Cắt chỉ ngày 8 sau mổ<br /> Ra viện: chức năng thận bình thường<br /> Biến chứng Không Không<br /> Tái khám 3 tháng Bình thường cả lâm sàng và siêu âm Bình thường cả lâm sàng và siêu âm<br /> <br /> <br /> <br /> BÀN LUẬN triệu chứng, ảnh hưởng đến chức năng thận<br /> ghép hoặc chèn ép vào cơ quan lân cận thì phải<br /> Lymphocele được định nghĩa là hiện tượng<br /> điều trị(2). Cả 2 TH biến chứng Lymphocele kể<br /> tụ dịch bạch huyết ở khoang ngoài phúc mạc<br /> trên xuất hiện 1,5 đến 2 tháng sau ghép. Tuy<br /> không có lớp biểu mô lát tầng lót quanh<br /> nhiên, tác giả Zietek Z ghi nhận tỉ lệ biến chứng<br /> khoang(3). Tụ dịch quanh thận ghép thường xuất<br /> Lymphocele là 12% và thời gian trung bình xuất<br /> hiện sớm sau ghép, thường xuất hiện từ 2 tuần<br /> hiện biến chứng là 34 tuần(5).<br /> cho tới 6 tháng đầu sau ghép(3). Lượng dịch<br /> Yếu tố thuận lợi làm gia tăng nguy cơ<br /> Lymphocele ít thường không có triệu chứng và<br /> Lymphocele là bệnh nhân có tiền căn tiểu<br /> không cần điều trị. Nếu lượng dịch nhiều, có<br /> <br /> 69<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018<br /> <br /> đường, béo phì, bất thường về đông máu, sử thương hệ tiết niệu, chúng tôi dùng bột cầm máu<br /> dụng liều cao thuốc lợi tiểu, chậm hồi phục chức phun lên những vị trí nghi ngờ tiết dịch<br /> năng thận ghép, thải ghép, quá trình bóc tách lymphocele, đồng thời vừa dẫn lưu ổ mổ ra<br /> quá mức ở rốn thận khi lấy thận để ghép và bóc ngoài vừa dẫn lưu vào khoang phúc mạc. Một số<br /> tách mạch máu chậu để ghép(3). Ngoài ra, ảnh tác giả cho rằng chỉ cần dẫn lưu vào khoang<br /> hưởng của việc sử dụng thuốc ức chế mTOR còn phúc mạc là đủ và thực hiện qua nội soi ổ bụng<br /> nhiều bàn cãi(3). Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân là lựa chọn ưu tiên(4).<br /> nam có tiền sử thải ghép thể dịch trước khi ghép Mổ lại theo đường mổ ghép thận cũ gặp<br /> lần 2. Tác giả Zietek Z cũng cho rằng sau khi lấy nhiều khó khăn như dính, chảy máu. Do vậy nếu<br /> bỏ thận ghép là yếu tố nguy cơ làm gia tăng biến tiếp cận được qua nội soi ổ bụng là lý tưởng. Do<br /> chứng Lymphocele(5). Vấn đề phẫu tích ở rốn đây là những ca đầu nên chúng tôi không thực<br /> thận ghép trong quá trình lấy thận và ghép thì hiện. Tuy nhiên, phải khẳng định tụ dịch là<br /> chúng tôi không khai thác được. Lymphocele mới thực hiện nội soi mở cửa sổ vì<br /> Về chẩn đoán dễ dàng nhận thấy trên siêu nếu rò từ đường niệu sẽ gây viêm phúc mạc do<br /> âm, CT-Scan bụng có tiêm thuốc cản quang. Tuy nước tiểu. Tác giả Marcelo Lopes de Lima ghi<br /> nhiên, siêu âm khó khăn loại trừ rò nước tiểu từ nhận có 8% biến chứng tổn thương niệu quản<br /> trong hệ niệu. Chụp CT-Scan có lợi chẩn đoán phải mổ lại(2).<br /> phân biệt rò từ đường niệu. Nếu rò tại vị trí cắm Tùy theo kích thước cửa sổ vào ổ phúc mạc<br /> lại niệu quản vào bàng quang, chụp bàng quang và sử trí đốt những vị trí nghi ngờ tiết Lympho<br /> thì rặn tiểu sẽ chẩn đoán dễ dàng với thuốc cản mà có thể tái phát Lymphocele sau mổ, tác giả<br /> quang thoát ra ngoài bàng quang. Xạ hình thận Marcelo Lopes de Lima cũng ghi nhận tỉ lệ tái<br /> là phương tiện tốt để chẩn đoán rò từ đường phát là 4% sau 45 ngày điều trị(2). Theo Zietek Z,<br /> niệu. Chọc hút dịch làm xét nghiệm ghi nhận tỉ lệ tái phát nếu chỉ chọc hút qua da là 100%, dẫn<br /> Ure và Creatinin/ dịch tương đương với nồng độ lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm là 50%, mổ<br /> trong huyết thanh là xét nghiệm chẩn đoán nội soi qua ổ bụng tạo cửa sổ là 75%, mổ mở có<br /> dương tính. Cả 2 trường hợp của chúng tôi chụp kết tốt nhất(5).<br /> CT-Scan không ghi nhận thuốc cản quang thoát<br /> Chúng tôi theo dõi 3 tháng chưa ghi nhận tái<br /> ra ngoài đường niệu. Chúng tôi không chọc dò<br /> phát. Việc phòng ngừa biến chứng lymphocele<br /> vì ổ tụ dịch ở mặt sau thận ghép, vùng hố chậu<br /> phải thực hiện từ tiến trình lấy thận và tiến trình<br /> nên sợ làm tổn thương thận ghép và mạch máu<br /> ghép thận. Kinh nghiệm của chúng tôi là cột mỡ<br /> vùng chậu nên chủ động mổ thăm dò, lấy dịch<br /> quanh rốn thận khi tiến hành lấy thận ở người<br /> làm xét nghiệm xác định dịch Lymphocele.<br /> cho, đồng thời cột các tổ chức quanh mạch máu<br /> Theo y văn, có nhiều phương pháp điều trị vùng chậu ở người nhận khi bóc tách mạch máu<br /> Lymphocele, mổ mở hay mổ nội soi ổ bụng để để khâu nối với mạch máu thận ghép, tránh<br /> mở cửa sổ dẫn lưu dịch Lympho vào khoang ổ dùng dao đốt. Điều này có thể chứng minh qua<br /> bụng. Dần dần tổ chức bạch huyết quanh thận gần 200 trường hợp ghép thận tại BVND 115<br /> ghép sẽ xơ hóa dần và hết tiết dịch. Chúng tôi nhưng chưa ghi nhận trường hợp nào bị<br /> chủ động mổ mở nhằm kiểm tra xem có rò Lymphocele. Cả 2 trường hợp chúng tôi trình<br /> đường niệu hay không, đồng thời tạo cửa sổ bầy ở trên là ghép ở nơi khác chuyển tới.<br /> thông ổ tụ dịch với khoang phúc mạc. Mặt khác<br /> KẾT LUẬN<br /> ổ tụ dịch ở sau thận ghép, thấy còn khá xa tới<br /> khoang phúc mạc trên hình ảnh CT-Scan nên Qua 2 trường hợp biến chứng Lymphocele<br /> không chỉ định mổ nội soi. hình thành sau ghép thận xẩy ra trong 2 tháng<br /> Sau khi kiểm tra chắc chắn không có tổn đầu sau ghép, phát hiện sớm nhờ siêu âm. Có 1<br /> <br /> 70<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> trường hợp ổ tụ dịch chèn ép vào đường niệu 3. Ranghino A, Segoloni GP, Lasaponara F et al (2015), “Lymphatic<br /> disorders after renal transplantation: new insights for an old<br /> gây thận ứ nước độ 1, tăng mức Creatinin/huyết complication”, Clin Kidney J; 8(5), p. 615-22.<br /> thanh. Chẩn đoán xác định nhờ CT-Scan và xét 4. Shaver TR, Swanson SJ, Carlos FB et al (1993), “The optimal<br /> treatment of lymphoceles following renal transplantation”,<br /> nghiệm dịch. Điều trị mổ mở dẫn lưu mở cửa sổ vào<br /> Transplant Int; 6(2), p.108-110.<br /> khoang phúc mạc là lựa chọn an toàn, ít tái phát. 5. Zietek Z, Sulikowski T, Tejchman K et al (2007), “Lymphocele<br /> after kidney transplantation”, Transplant Proc; 39(9), p. 2744-7.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Bzoma B, Kostro J, Debska-Slizien A et al (2016), “Treatment of<br /> the Lymphocele after kidney transplantation: A single-center<br /> Ngày nhận bài báo: 10/05/2017<br /> experience”, Transplant Proc; 48(5), p. 1637-40. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2018<br /> 2. de Lima ML, Moro JC et al (2012), “Laparoscopic treatment of<br /> lymphoceles after renal transplantation”, Int. Braz JUrol; 38(2),<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/07/2018<br /> ISSN: 1677-6119, p; 1-7.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 71<br />