Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BIẾN CHỨNG NGOẠI KHOA SAU GHÉP THẬN<br /> Phạm Văn Bùi*<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Suy thận mạn giai ñoạn cuối là một trong những vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn<br /> tại Việt Nam. Ghép thận ñược xem là một trong những lựa chọn ñiều trị tốt nhất cho các bệnh<br /> nhân STMGĐC. Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong ñó<br /> ñánh giá biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng. Tại Việt Nam, chúng tôi<br /> nhận thấy chưa có nghiên cứu nào ñánh giá các biến chứng không miễn dịch sau ghép nên chúng<br /> tôi tiến hành “ Khảo sát một số biến chứng không miễn dịch thường gặp sau ghép thận từ người<br /> cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008”.<br /> Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh<br /> nhân ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008.<br /> Kết quả: Biến chứng ngoại khoa bao gồm biến chứng mạch máu (hẹp ñộng mạch thận<br /> 12,12% với 3 TH ñược ñặt stent và 1 theo dõi vì hẹp 35%, tụ máu quanh thận 3 TH hay 9,09%,<br /> cả ba ñều can thiệp phẫu thuật lại ñể dẫn lưu) và biến chứng niệu khoa (nhiễm khuẩn tiểu 9,09%,<br /> tụ nước tiểu quanh thận 3,03% do hoại tử niệu quản ñã ñược can thiệp thành công). Bệnh tim<br /> mạch ở 2 bệnh nhân bao gồm nhồi máu cơ tim, nhồi máu não. 96,43% bệnh nhân có tăng huyết<br /> áp, 75% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, 35,7% bệnh nhân có ñái tháo ñường sau ghép. Tỷ lệ<br /> thiếu máu tại các thời ñiểm 1 tháng, 6 tháng, 1 năm, 3 năm sau ghép lần lượt là 42,9%, 28,6%,<br /> 12,5%, 33,3%. Nhiễm khuẩn bao gồm viêm phổi (18,18%), Zona (6,06%), lao phổi (3,03%), viêm<br /> gan B tái hoạt (3,03%). Bệnh ác tính ñược ghi nhận ở 2 bệnh nhân bao gồm ung thư cổ tử cung,<br /> ung thư tiền liệt tuyến. Sống còn bệnh nhân tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là<br /> 79,16%, 100%, 81,81%. Sống còn thận ghép tại các thời ñiểm 6 tháng, 1 năm, 3 năm lần lượt là<br /> 91,66%, 100%, 90,90%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu chúng tôi là 21,21%. Đa số tử vong ở<br /> tháng 1 – 5 sau ghép do nhiễm khuẩn và bệnh tim mạch, không có trường hợp nào do nguyên<br /> nhân ngoại khoa.<br /> Kết luận: Kết quả chúng tôi tương tự với các kết quả từ các trung tâm ghép. Ghép thận từ<br /> người cho sống là lựa chọn ñiều trị tốt cho các bệnh nhân STMGĐC.<br /> Từ khóa: Biến chứng ngoại khoa, Ghép thận.<br /> ABSTRACT<br /> SURGICAL COMPLICATIONS AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION<br /> Pham Van Bui * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 55 - 59<br /> Introduction: End-stage renal disease is one of the major community health problems in Viet<br /> Nam as well as in the world. Kidney transplantation should be strongly considered for all<br /> medically suitable patients with end-stage renal disease. However, there are various<br /> complications potentially occurring during post-operative follow-up period, which can harmfully<br /> affect the transplant as well as the patient survival. Our objectives were to study the surgical<br /> complications after kidney transplantation from living donor.<br /> Patients and methods: Thirty three patients with renal transplantation done in the 115<br /> People Hospital from January 2004 to July 2008 were included in a cross - sectional<br /> retrospective study.<br /> Results: Surgical complications included vascular anastomosis stenosis (4 cases or 12.12%)<br /> with three treated by stenting and one followed up because of non-significant–hemodynamic<br /> stenosis, hematoma (3 cases or 9.09% all reoperated to drain hematoma), and urologic<br /> <br /> Hội<br /> Nghị<br /> Khoa<br /> Thuật<br /> CôngTri<br /> Nghệ<br /> Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> * ĐH<br /> Y Khoa<br /> PhạmHọc<br /> NgọcKỹ<br /> Thạch,<br /> BV Nguyễn<br /> Phương.<br /> Tác<br /> giả<br /> liên<br /> hệ:<br /> Phạm<br /> Văn<br /> Bùi,<br /> ĐT:<br /> 0913670965,<br /> Email:<br /> buimy55@yahoo.com<br /> Năm 2010<br /> <br /> 55<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> complications with urinary tract infection (9.09%) and urinoma due to partially ureteral<br /> necrosis(3.03%) successfully treated by surgical reintevention. Cancers were noted in 2 patients,<br /> including cervical uterine cancer and prostate cancer, all these two patients died of these<br /> complications. Patient survival rate at 6 month, 1 year, 3 year was 79.16%, 100%, 81.81%<br /> respectively. Graft survival rate at 6 month, 1 year and 3 year was 91.66%, 100%, 90.90%<br /> respectively. Mortality rate was 21.21%. All patients died of severe infection or cardiovascular<br /> diseases occurring in the period between the first and fifth month postoperatively.<br /> Conclusions: Our complications were similar to ones from other transplant centers. Kidney<br /> transplantation from living donors is therefore safe and advisable to patients suffering from endstage renal disease.<br /> Keywords: Surgical complications, Kidney transplantation<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Suy thận mạn giai ñoạn cuối là một trong những vấn ñề sức khỏe cộng ñồng lớn tại Việt<br /> Nam. Ghép thận ñược xem là một trong những lựa chọn ñiều trị tốt nhất cho các bệnh nhân<br /> STMGĐC. Để có sự thành công trong ghép thận cần thực hiện tốt nhiều khâu trong ñó ñánh giá<br /> biến chứng sau ghép là một trong những khâu quan trọng. Chúng tôi băt ñầu thực hiện ghép thận<br /> từ người cho sống có quan hệ huyết thống với bệnh nhân từ năm 2004 trong khuôn khổ hợp tác<br /> Viện – Trường vớ Đại học Liège, Vương quốc Bỉ. Để rút kinh nghiệm và ngày càng hoàn thiện<br /> về kỹ thuật ngoại khoa, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về các tai biến, biến chứng ngoại khoa<br /> sau ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008.<br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên 33 bệnh nhân ghép thận từ người cho sống tại<br /> bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 1/2004 ñến 7/2008. Các số liệu ñược nhập, mã hóa và xử<br /> lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Sự tương quan giữa 1 biến ñịnh lượng ñược kiểm ñịnh bằng<br /> Test Mann-Whitney. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> KẾT QUẢ<br /> Từ tháng 1/2004 ñến 7/2008, 33 cặp người cho và nhận thận có quan hệ họ hàng hoặc huyết<br /> thống ñã ñược phẫu thuật lấy và ghép thận tại bệnh viện Nhân dân 115.<br /> Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn bệnh nhân nằm trong ñộ tuổi từ 30-39 tuổi<br /> (30,3%) và 40-49 tuổi (27,27%). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 41,61. Bệnh nhân<br /> nhỏ tuổi nhất ñược ghép là 19 tuổi và lớn tuổi nhât là 69 tuổi, 45% nữ, 55% nam<br /> Bệnh cầu thận mạn là nguyên nhân gây suy thận mạn thường gặp nhất (24/33 bệnh nhân –<br /> 72,72%), kế tiếp là ñái tháo ñường (3/33 bệnh nhân – 9,09%) và thận ña nang (2/33 bệnh nhân –<br /> 6,06%). Trước ghép: 26BN (78,78%) ñược CTNT, 4 BN (12,12%) ñược TPPM và 3 BN (9,09%)<br /> ñược ghép trước lọc máu khi suy thận ñã vào giai ñoạn cuối.<br /> 19 TH ñộng mạch (ñm) thận ghép ñược nối vào ñm chậu ngoài, 7 TH vào ñm chậu chung và<br /> 7 TH vào ñm chậu trong. 2 TH cắm ñm cực dưới vào ñm thận, 2 TH nối tận-tận ñm cực dưới với<br /> ñm thượng vị dưới, 3 TH cột ñm cực trên. Thời gian thiếu máu nóng, thiếu máu lạnh và thiếu<br /> máu ấm trung bình lần lượt là: 3,26; 24,19; 42,95 phút.<br /> 15 TH có ñặt JJ và 18 TH không. 23 TH có nước tiểu trong vòng 48 giời sau mổ, 7 TH sau<br /> 48 giờ và 3 TH sau 1 tuần.<br /> Các biến chứng ngoại khoa ngay sau ghép ở người nhận thận là 33,33%, với thường gặp nhất<br /> là hẹp chỗ cắm ñộng mạch thận (4 TH hay 12,12%, trong ñó 3 TH ñược ñặt stent và 1TH ñược<br /> theo dõi vì hẹp chỉ ước lượng 35%) kế tiếp là tụ máu quanh thận (3 TH hay 9,09%, cả 3 ñều phải<br /> can thiệp phẫu thuật lại), nhiễm khuẩn niệu trên (3TH hay 9,09%) và thấp nhất là tụ nước tiểu<br /> quanh thận (1 TH 3,03% do hoai tử niệu quản, TH này không ñặt thong JJ).<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 56<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Ghép thận thực tế là khâu nối mạch máu thận người cho với mạch máu chậu người nhận và<br /> khâu nối niệu quản người cho với bọng ñái người thận.<br /> Phần lớn trường hợp trong nghiên cứu ñộng mạch thận ñược nối tận – bên với ñộng mạch<br /> chậu ngoài hoặc chậu chung. Ở 7 trường hợp ghép ñầu tiên, ñộng mạch thận ñược khâu nối tận –<br /> tận với ñộng mạch chậu trong vì ñộng mạch chậu ngoài và chậu chung bị xơ vữa.<br /> Mosley và cs(15) cho rằng nên thực hiện kiểu nối tận-tận với ñộng mạch chậu trong. Kiểu nối<br /> tận – tận với ñộng mạch chậu trong có vẻ sinh lý vì ñường kính ñộng mạch thận và ñộng mạch<br /> chậu trong tương ñương.<br /> Tuy nhiên nghiên cứu của Silkensen(17) cho thấy tình trạng mất chức năng thận ghép<br /> thường thấy ở nhóm nối tận-tận với ñộng mạch chậu trong hơn nhóm nối tận-bên với ñộng<br /> mạch chậu ngoài hoặc chậu chung (p 50% ñường kính) ñã ñược<br /> nong và ñặt stent, 1 trường hợp hẹp ñộng mạch thận 35% ñược tiếp tục theo dõi.nong và ñặt stent<br /> ñượcc chi ñịnh khi hep ≥ 75% và can thiệp ngoại khoa chỉ chỉ ñịnh khi nong thất bại, tỷ lệ hẹp lại<br /> sau nong/ñât stent thay ñổi từ 0-25. Cho tới thời ñiểm kết thúc nhiên cứu, các TH này ñều chưa bị<br /> hẹp lại.<br /> Việc ñặt thông niệu quản trong quá trình ghép còn nhiều tranh cãi. Một số trung tâm ghép<br /> ñặt stent cho tất cả các trường hợp trong khi ñó 1 số trung tâm khác ñặt chọn lọc hơn. Theo<br /> nghiên cứu của Kumar A và cs(14) cho thấy việc ñặt thông có thể làm giảm biến chứng niệu<br /> và nên rút stent vào khoảng 2 tuần sau ghép sẽ giảm biến chứng do thông gây ra. Theo<br /> nghiên cứu của Dominguez J và cs(5) chỉ ñịnh ñặt thông cho các trường hợp thao tác khó khăn<br /> với miệng nối và nhận thấy không có sự khác biệt về biến chứng niệu giữa 2 nhóm có ñặt<br /> thông và không. Tác giả cho rằng việc thực hiện ñúng kỹ thuật và cẩn thận cho kết quả tương<br /> tự. Trường hợp hoại tử niệu quản gây dò nước tiểu và nang giả niệu của nghiên cứu xảy ra<br /> trên TH không ñặt JJ.<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng niệu chiếm tỷ lệ 12.12%.<br /> Theo nghiên cứu của Englesbe MJ và cs(9) chiếm 6,2%, Anand S. và cs(3) chiếm 18,4%. Tỷ lệ<br /> biến chứng niệu khác nhau ở các nghiên cứu. Biến chứng niệu chiếm tỷ lệ cao do bao gồm luôn<br /> các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu(3), trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng niệu cũng bao<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 57<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gồm nhiễm khuẩn tiểu vì chúng tôi cho rằng nhiễm khuẩn tiểu có thể liên quan ñến nhiều yếu tố<br /> cũng như biến chứng niệu khoa khác như trào ngược bàng quang niệu quản, nang lympho, sỏi(5).<br /> Tụ máu quanh thận là biến chứng thường gặp trong vài tuần ñầu sau ghép phát hiện trên siêu<br /> (16)<br /> âm so với nghiên cứu Kocak T và cs(13) tỷ lệ máu tụ quanh thận chiếm 3,86%. 3 trường hợp tụ<br /> máu quanh thận ñều xuất hiện từ ngày 1 – 16 hậu phẫu với các triệu chứng lâm sàng như ñau và<br /> sưng to vùng thận ghép kèm dẫn lưu ra máu. Các trường hợp máu tụ quanh thận ghép cần phải<br /> can thiệp phẫu thuật nếu khối máu tụ lớn. 3 trường hợp trong nghiên cứu chúng tôi phải can thiệp<br /> phẫu thuật 2 lần tuy nhiên kết quả không tốt lắm trong ñó có 2 trường hợp tử vong do rối loạn<br /> ñông máu, nhiễm khuẩn, viêm gan do thuốc mê, thận ghép không hoạt ñộng.<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi, có 3 trường hợp nhiễm khuẩn tiểu chiếm tỷ lệ 9,09%, cấy nước<br /> tiểu phát hiện vi khuẩn E. coli và Pseudomonas aeruginosa.<br /> Nhiễm khuẩn tiểu là 1 trong các biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân ghép thận chiếm<br /> khoảng 35 – 79% trong nhiều nghiên cứu(12). Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiểu trong nghiên cứu chúng tôi<br /> thấp hơn do các nghiên cứu nước ngoài bao gồm các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu không triệu<br /> chứng. E. coli và Pseudomonas aeruginosa là các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn<br /> tiểu ñược ghi nhận trong y văn (living, handbook).<br /> Nhiễm khuẩn tiểu có thể ảnh hưởng ñến chức năng thận ghép và tăng tỷ lệ tử vong<br /> 3,5%(5) do ñó cần ñề phòng và ñiều trị các trường hợp nhiễm khuẩn tiểu.<br /> Có 3 trường hợp tụ máu quanh thận chiếm tỷ lệ 9,09%<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 trường hợp ung thư ở năm thứ 3 sau ghép là ung thư cổ<br /> tử cung giai ñoạn 3b và ung thư tiến liệt tuyến giai ñoạn 3.<br /> So với một số ngiên cứu ñã báo cáo(2) tỷ lệ ung thư cổ tử cung ở các bệnh nhân ghép thận là<br /> khoảng 3%, ung thư tiền liệt tuyến là 0,3 – 1,9%. Hai trường hợp ung thư trong nghiên cứu chúng<br /> tôi phát hiện ở giai ñoạn muộn do không ñược tầm soát thường qui sau ghép. Việc tầm soát ung<br /> thư ở người nhận vì thế cẩn ñược tiếp tục thực hiện sau ghép vì nguy cơ ung thư tăng cao sau<br /> ghép do dùng thuốc ức chế miễn dịch và nhất là ở người nhận thận lớn tuổi(1, 9, 10).<br /> KẾT LUẬN<br /> Biến chứng ngoại khoa ghi nhận ñược qua nghiên cứu có tỷ lệ tương ñương với các trung tâm<br /> ghép khác trong và ngoài nước. Vấn ñề là cần ñươc theo dõi chặc chẽ ñể có thể phát hiện sớm và<br /> xử trí kịp thời và mang lại kết quả tốt nhất cho thận ghép và cho bệnh nhân.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. Abdulmassih Z et al (1992). Role of lipid disturbances in the atherosclerosis of renal<br /> transplant patients. Clin Transplant, 6:106-113.<br /> 2. Adams PL (2006). Long-term patient survival: strategies to improve overall health. Am J<br /> Kidney.Dis 47 (4suppl 2):S65-S85.<br /> 3. Anand Srivastava et al (2006). Urological complications of live-related donor renal<br /> transplantation: 13 years experience at a single center. Urol Int, 77:42-45.<br /> 4. Bruno S et al (2004). Transplant renal artery stenosis. J Am Soc Nephrol, 15: 134-141.<br /> 5. Chuang P et al (2005). Urinary tract infections after renal transplantation: a retrospective<br /> review at two US transplant centers. Clin Transplant, 19: 230-235.<br /> 6. Dominguez J et al (2000). Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A<br /> randomize trial. Transplantation, 70:597-601.<br /> 7. Drognitz O et al (2007). Living donor kidney transplantation: the Freiburg experience.<br /> Langenbecks Arch Surg, 395:23-33.<br /> 8. Droupy S et al (2006). Consequences of iliac arterial atheroma on renal transplantation. J<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 58<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010<br /> <br /> 9.<br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> 12.<br /> 13.<br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> 16.<br /> 17.<br /> 18.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Urol, 175 (3 Pt 1):1036-1039.<br /> Englesbe MJ et al (2007). Risk factors for urinary complications after renal transplantation.<br /> Am J Transplan, 7(6):1536 - 1541.<br /> Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults:<br /> Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)<br /> (Adult Treatment Panel II). JAMA 1993, 269:3015-3023.<br /> Fechner G et al (2008). Impairement of long-term graft function after kidney transplantation<br /> by intraoperative vascular complications. Int Urol.Nephrol.<br /> Habib Zeighami et al (2008). Urinary tract infection in renal transplantation recipients.<br /> Res.J.Biol.Sci, 3(10):1194-1196.<br /> Kocak T et al (2004). Urological and surgical complications in 362 consecutive living<br /> related donor kidney transplantations. Urol Int, 72:252-256.<br /> Kumar A et al (2000). Evaluation of the urological complications of living related renal<br /> transplantation at a single center during the last 10 years:impact of the Double J stent. J Urol,<br /> 164(3 Ot 1):657-660.<br /> Mosley JG, Castro JE (1978). Arterial anastomoses in renal transplantation. Br.J.Surg,<br /> 65:60-63.<br /> O’Neil CW (2002). Ultrasonography in renal transplantation. Am J Kidney Dis, 39:663-678.<br /> Silkensen JR. Long-term complications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol<br /> 2007;11:582-588.<br /> Wong W et al. Transplant renal artery stenosis in 77 patients: does it have an immunological<br /> cause? Transplantation 1991;61:15 – 219.<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Công Nghệ Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch<br /> Năm 2010<br /> <br /> 59<br /> <br />