Kết quả bước đầu thay khớp gối toàn phần tại Bệnh viện Thống Nhất - TP. Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN<br /> TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT – TP. HỒ CHÍ MINH<br /> Võ Thành Toàn*, Nguyễn Tiến Lý*, Phan Ngọc Tuấn, Võ Việt Đức*, Nguyễn Minh Dương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại bệnh viện Thống Nhất, thành<br /> phố Hồ Chí Minh.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu. Từ 6/2008 đến 6/2011, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật<br /> thay khớp gối toàn phần, loại cắt bỏ chằng chéo sau, không thay bánh chè cho 14 bệnh nhân (14 khớp gối) có chỉ<br /> định thay khớp.<br /> Kết quả: Qua 14 bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi trung bình 67 tuổi (trẻ nhất 61, già nhất 75). Có 3 nam<br /> (chiếm 21,4%), 11 nữ (chiếm 78,6%).10 khớp gối trái, 4 khớp gối phải, không có bệnh nhân thay cả 2 gối. Thời<br /> gian nằm viện trung bình: 14 ngày. Thời gian theo dõi trung bình: 14 tháng. Nguyên nhân chủ yếu là thoái hóa<br /> khớp tiên phát (chiếm tỷ lệ 78,6%). Thoái hóa khớp gối sau chấn thương chiếm tỷ lệ 14,3%. Kết quả theo thang<br /> điểm KFS sau mổ có tỷ lệ rất tốt là 62,3%, tốt 28,6%, trung bình 7,1%. Biên độ vận động khớp gối trung bình<br /> 1100, hạn chế duỗi dưới 100 là 2 khớp gối, không có trường hợp nào cứng gối. Theo K.S: tỷ lệ bệnh nhân rất tốt<br /> 62,3%, tốt 21,4% và trung bình 14,3%.<br /> Kết luận: Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần mang lại kết quả giảm đau tốt cho người bệnh thoái hóa khớp<br /> giai đoạn muộn, đồng thời mang lại chức năng vận động khớp gối tương đối hoàn thiện cho bệnh nhân.<br /> Từ khóa: khớp gối<br /> <br /> ABSTRACT<br /> TO EVALUATE THE INITIAL RESULTS OF TOTAL KNEE REPLACEMENT SURGERY<br /> AT THE THONG NHAT HOSPITAL, HO CHI MINH CITY<br /> Vo Thanh Toan, Nguyen Tien Ly, Phan Ngoc Tuan, Vo Viet Duc, Nguyen Minh Duong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 231 - 235<br /> Objective: To evaluate the initial results of total knee replacement surgery at the Thong Nhat hospital, Ho<br /> Chi Minh City.<br /> Methods: prospective study. From 6/2008 to 6/2011, we had surgery total knee replacement, removal of the<br /> PCL, patellar not change for 14 patients (14 knees).<br /> Results: Over 14 patients in the study: the average age 67 years (youngest 61, oldest 75). There are three<br /> men (21.4%), 11 women (78.6%). 10 left knees and right knees were operate on. No patients both knees replaced.<br /> The diagnosis was osteoarthritis in 11 patients (78.6%), traumatic arthritis in 2 patients (14.3%), rheumatoid<br /> arthritis in 1 patient (7.1). The average of hospital stay: 14 days. The average follow-up time: 14 months. KFS<br /> after surgery have a very good rate is 62.3%, good 28.6%, fair 7.1%. K.S, 62.3% were rated as excellent, 21.4%<br /> as good; 14.3% as fair. The average range of motion was 1100.<br /> Conclusion: Surgery total knee replacement gives good results for osteoarthritis disease in later stages, and<br /> provides good motor function.<br /> * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS. BS. Võ Thành Toàn<br /> <br /> ĐT: 0918554748<br /> <br /> Email :<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 231<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Keywords: knee<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Trên thế giới từ những năm 1970, phẫu thuật<br /> thay toàn bộ khớp gối đã được tiến hành(9) đã<br /> đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những<br /> bệnh nhân thoái hóa khớp gối mức độ nặng.<br /> Ngày nay với sự phát triển của khoa học<br /> kỹ thuật đã cho ra đời nhiều thế hệ khớp mới<br /> với những ưu điểm vượt trội, cùng với sự tiến<br /> bộ về vô khuẩn, gây mê hồi sức và đặc biệt là<br /> sự tiến bộ về phẫu thuật đã qui chuẩn về chỉ<br /> định mổ, kỹ thuật mổ… đã làm cho phẫu<br /> thuật thay khớp gối ngày càng phổ biến và có<br /> kết quả thành công cao.<br /> Tại Việt Nam, bệnh lý khớp gối ngày càng<br /> phổ biến, trong đó tỷ lệ bệnh nhân thoái hóa<br /> khớp tiên phát, thoái hóa khớp sau chấn<br /> thương, thấp khớp, viêm cột sống dính khớp<br /> ngày càng tăng ảnh hưởng đến sinh hoạt của<br /> người bệnh(2,3,6).<br /> Có nhiều phương pháp để điều trị thoái hóa<br /> khớp gối như điều trị nội khoa kết hợp phục hồi<br /> chức năng, giảm cân, nội soi làm sạch khớp, cắt<br /> xương sửa trục xương chày… và cuối cùng khi<br /> các phương pháp điều trị trên thất bại hoặc bệnh<br /> nhân đến viện ở giai đoạn muộn biến dạng<br /> nhiều, co rút khớp, lệch trục cơ học, trên Xquang có hình ảnh hẹp khe khớp, khuyết xương<br /> thì bệnh nhân phải thay khớp gối(2,3,10,6,7,9).<br /> Tại Việt Nam, phẫu thuật thay khớp gối mới<br /> được tiến hành khoảng 10 năm gần đây và chỉ<br /> được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật.<br /> Tại bệnh viện Thống Nhất – thành phố Hồ Chí<br /> Minh, từ tháng 6/ 2008 chúng tôi đã tiến hành<br /> phẫu thuật thay khớp gối toàn phần. Chúng tôi<br /> tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: đánh giá<br /> kết quả bước đầu phẫu thuật thay khớp gối toàn phần.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Từ 6/2008 đến 6/2011, chúng tôi đã tiến<br /> hành phẫu thuật thay khớp gối toàn phần,<br /> loại hy sinh dây chằng chéo sau, không thay<br /> <br /> 232<br /> <br /> bánh chè cho 14 bệnh nhân (14 khớp gối) có<br /> chỉ định thay khớp tại bệnh viện Thống Nhất<br /> –thành phố Hồ Chí Minh.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến cứu.<br /> <br /> Chẩn đoán và điều trị<br /> Chẩn đoán<br /> X quang: Chụp khớp gối hai tư thế thẳng<br /> nghiêng. Phim này cho phép chẩn đoán thoái<br /> hóa khớp gối dựa vào hình ảnh hẹp khe khớp,<br /> các biến dạng khác như chồi xương, khuyết<br /> xương, biến dạng vẹo trong, co rút khớp,<br /> vẹo ngoài.<br /> Lâm sàng: khám các động tác khớp gối,<br /> đánh giá độ vững của khớp, các biến dạng<br /> khớp, tình trạng phần mềm.<br /> Phẫu thuật<br /> Vô cảm: gây tê tủy sống.<br /> Đường mổ: Đường vòng cung vào bờ trong<br /> xương bánh chè.<br /> Loại khớp sử dụng: Fix-bearing và Mobiebearing của Stryker, có sử dụng xi-măng, không<br /> thay bánh chè.<br /> Tập phục hồi chức năng sau mổ theo bài tập.<br /> <br /> Đánh giá trước và sau mổ<br /> Đánh giá trước và sau mổ bằng bảng điểm<br /> KS và KFS.<br /> Xử lý số liệu<br /> Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y<br /> học, sử dụng phần mềm SPSS 16.0.<br /> <br /> KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm chung<br /> Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu của<br /> chúng tôi: có 3 bệnh nhân nam (chiếm 21,4%), 11<br /> bệnh nhân nữ (chiếm 78,6%). Tuổi trung bình<br /> của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của<br /> chúng tôi là 67, thấp nhất là 61 tuổi, cao nhất là<br /> 75, nữ nhiều hơn nam. Điều này phù hợp với<br /> bệnh lý thoái hóa khớp gối chủ yếu gặp ở bệnh<br /> nhân nữ, cao tuổi đã điều trị thoái hóa khớp<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> bằng nhiều phương pháp nhưng thất bại.<br /> Bên thương tổn được thay khớp: trái 10 bệnh<br /> nhân, phải 4 bệnh nhân, không có bệnh nhân<br /> thay cả 2 gối. Thời gian nằm viện trung bình: 14<br /> ngày, dài hơn các tác giả khác. Có thể là do<br /> nhóm bệnh nhân của chúng tôi tuổi lớn hơn và<br /> có nhiều bệnh phối hợp hơn nên mất thời gian<br /> theo dõi nhiều sau phẫu thuật.<br /> Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 14<br /> tháng, khoảng thời gian này không phải là<br /> nhiều đối với bệnh nhân thay khớp gối, do vậy<br /> những kết quả của chúng tôi thu được chỉ đánh<br /> giá kết quả ban đầu.<br /> <br /> Đặc điểm thương tổn khớp gối<br /> Nguyên nhân<br /> Bảng 1: Nguyên nhân thoái hóa khớp<br /> Nguyên nhân<br /> Tiên phát<br /> Sau chấn thương<br /> Viêm đa khớp dạng thấp<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số TH<br /> 11<br /> 2<br /> 1<br /> 14<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 78,6<br /> 14,3<br /> 7,1<br /> 100<br /> <br /> Nguyên nhân chủ yếu chúng tôi gặp là<br /> thoái hóa khớp tiên phát (chiếm tỷ lệ 78,6%)<br /> bệnh diễn biến lâu dài nhiều năm, bệnh nhân<br /> gặp nhiều khó khăn trong sinh hoạt, đồng<br /> thời có thời gian điều trị nội khoa lâu dài.<br /> Thoái hóa khớp gối sau chấn thương chiếm tỷ<br /> lệ 14,3% (có 1 bệnh nhân nguyên nhân chấn<br /> thương là gãy mâm chày, 1 bệnh nhân vỡ<br /> phức tạp liên lồi cầu đùi và mâm chày). Ở<br /> nhóm bệnh nhân này chúng tôi gặp khó khăn<br /> trong việc cân bằng phần mềm để tạo sự vững<br /> chắc của khớp do phần mềm của khớp gối sau<br /> chấn thương bị co rút và biến dạng khá nhiều.<br /> Có 1 bệnh nhân viêm đa khớp dạng thấp<br /> (chiếm tỷ lệ 7,1%), ở bệnh nhân này không chỉ<br /> sụn khớp bị hỏng mà bao khớp bị viêm đồng<br /> thời chất lượng xương cũng không tốt (phải<br /> ghép thêm xương xốp từ phần cắt bỏ vào<br /> mâm chày) do vậy bệnh nhân thường đau sau<br /> khi mổ nhiều hơn ảnh hưởng đến phục hồi<br /> chức năng sau mổ, chúng tôi có 1 khớp gối có<br /> kết quả KSF sau mổ chỉ đạt trung bình là do<br /> nguyên nhân này.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Biến dạng khớp<br /> Bảng 2: Biến dạng khớp<br /> 0<br /> <br /> Vẹo trong trên 10<br /> Vẹo trong, co rút gấp<br /> Vẹo ngoài<br /> Tổng cộng<br /> <br /> Số TH<br /> 10<br /> 2<br /> 2<br /> 14<br /> <br /> Tỷ lệ %<br /> 71,4<br /> 14,3<br /> 14,3<br /> 100<br /> <br /> Chúng tôi gặp biến dạng vẹo trong là 10<br /> khớp gối (chiếm tỷ lệ 71,4%) đây là biến dạng<br /> phổ biến trong thoái hóa khớp gối bệnh nhân<br /> thường bị hỏng phần sụn mâm chày và lồi cầu<br /> đùi bên trong. Bệnh nhân vẹo trong nhiều nhất<br /> chúng tôi gặp là 30o. Với độ vẹo trong này<br /> chúng tôi không gặp khó khăn mấy trong việc<br /> cân bằng phần mềm khớp gối, sau khi giải<br /> phóng phần giải chậu chày chúng tôi đã đạt<br /> được khoảng gấp và duỗi tốt.<br /> Bảng 3: Điểm KS trước và sau mổ<br /> Điểm KS<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> Trung Bình<br /> Kém<br /> Tổng số<br /> <br /> Trước mổ<br /> Số<br /> Tỷ lệ<br /> kh/gối<br /> (%)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 1<br /> 7,1<br /> 13<br /> 92,9<br /> 14<br /> 100<br /> <br /> Sau mổ<br /> Số<br /> Tỷ lệ<br /> kh/gối<br /> (%)<br /> 9<br /> 62,3<br /> 3<br /> 21,4<br /> 2<br /> 14,3<br /> 0<br /> 0<br /> 14<br /> 100<br /> <br /> Nhóm bệnh nhân vẹo ngoài chúng tôi gặp 2<br /> khớp gối (14,3%), đây là loại biến dạng hiếm<br /> gặp, 2 bệnh nhân này khi cân bằng phần mềm<br /> chúng tôi phải tạo hình dây chằng bên ngoài.<br /> Nhóm bệnh nhân vẹo trong có kèm theo co rút<br /> gập, chúng tôi gặp 2 khớp gối (chiếm tỷ lệ<br /> 14,3%) ở nhóm bệnh nhân này việc cân bằng<br /> phần mềm gặp nhiều khó khăn, chúng tôi phải<br /> giải phóng dải chậu chày, 1 phần bao khớp sau,<br /> điểm bám gân cơ kheo.<br /> Theo bảng 3, tỷ lệ các chỉ số theo điểm K.S<br /> so sánh trước và sau mổ khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê (p < 0,001), kết quả chỉnh trục biến<br /> dạng khớp sau mổ tốt lên một cách rõ rệt. Kết<br /> quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và<br /> ngoài nước. Có thể lý giải điều này là do các<br /> phương tiện, dụng cụ kỹ thuật thay khớp gối<br /> ngày càng hoàn chỉnh, giúp cho phẫu thuật viên<br /> chỉnh sữa trục tốt trong khi phẫu thuật.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 233<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> <br /> kém vận động nên mất duỗi sau mổ. Có 1 bệnh<br /> nhân hạn chế gấp sau mổ chúng tôi đã gây mê<br /> nắn gấp gối vào tuần thứ 3 sau mổ sau đó tập<br /> phục hồi chức năng đạt kết quả tốt.<br /> <br /> Bảng 4: Điểm KFS trước và sau mổ<br /> Điểm KFS<br /> Rất tốt<br /> Tốt<br /> Trung Bình<br /> Kém<br /> Tổng số<br /> <br /> Trước mổ<br /> Số<br /> Tỷ lệ<br /> khớp gối<br /> (%)<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 0<br /> 2<br /> 14,3<br /> 12<br /> 85,7<br /> 14<br /> 100<br /> <br /> Sau mổ<br /> Số<br /> Tỷ lệ<br /> khớp gối<br /> (%)<br /> 9<br /> 62,3<br /> 4<br /> 28,6<br /> 1<br /> 7,1<br /> 0<br /> 0<br /> 14<br /> 100<br /> <br /> Chúng tôi nhận thấy sự thay đổi đáng kể về<br /> kết quả phẫu thuật cũng như phục hồi chức<br /> năng sau mổ, sự khác biệt giữa trước và sau mổ<br /> là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Đa số bệnh<br /> nhân thấy hài lòng với kết quả phẫu thuật.<br /> Kết quả theo thang điểm KFS chúng tôi có tỷ<br /> lệ rất tốt là 62,3%, tốt 28,6%, trung bình 7,1%. Tỷ<br /> lệ này thấp hơn so với tác giả khác Ranawat<br /> (83% rất tốt)(8), Scott (88% rất tốt)(9), tuy nhiên lại<br /> tương đồng với các tác giả trong nước(3,10,4,1). Bởi<br /> vì đa số bệnh nhân ở nước ta thường đến viện ở<br /> giai đoạn muộn biến dạng khớp gối nhiều, đặc<br /> biệt là nhóm bệnh nhân viêm đa khớp dạng<br /> thấp và thoái hóa khớp sau chấn thương, đồng<br /> thời trong giai đoạn đầu chúng tôi cũng có ít<br /> kinh nghiệm về cân bằng phần mềm khớp gối,<br /> chỉnh trục khớp, và đặc biệt do hoàn cảnh khách<br /> quan việc phục hồi chức năng cho người bệnh<br /> không đồng bộ. Bệnh nhân được tập phục hồi<br /> chức năng tại viện trong thời gian nằm viện<br /> trung bình là 14 ngày, sau đó chuyển về địa<br /> phương tiếp tục tập luyện, điều này cũng ảnh<br /> hưởng không nhỏ đến kết quả chức năng của<br /> khớp gối sau mổ.<br /> <br /> Biên độ vận động khớp<br /> <br /> Qua 14 bệnh nhân, chúng tôi không gặp<br /> trường hợp nào biến chứng tử vong, có 1 trường<br /> hợp nề đỏ vết mổ do ứ đọng dịch, sau 14 ngày<br /> điều trị ổn định. Không có trường hợp nào trật<br /> khớp hay đau khớp chè – đùi… có thể do số<br /> lượng bệnh nhân còn hạn chế, thời gian theo dõi<br /> chưa dài.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần mang<br /> lại kết quả giảm đau tốt cho người bệnh thoái<br /> hóa khớp giai đoạn muộn, đồng thời mang lại<br /> chức năng vận động khớp gối tương đối hoàn<br /> thiện cho bệnh nhân. Kết quả bước đầu của<br /> chúng tôi khá khích lệ.<br /> Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần nên<br /> thực hiện tại những trung tâm phẫu thuật có sự<br /> đồng bộ về gây mê hồi sức, điều kiện vô trùng<br /> tốt và phẫu thuật viên được đào tạo.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> 2.<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Trong 14 bệnh nhân, chúng tôi có kết quả<br /> biên độ vận động khớp gối trung bình 1100, hạn<br /> chế duỗi dưới 100 là 2 khớp gối, không có trường<br /> hợp nào cứng gối. Kết quả này cũng phù hợp<br /> với một số tác giả khác như Nguyễn Thành<br /> Chơn(3), Trương Chí Hữu(6), Nguyễn Tiến Sơn(4).<br /> Hai bệnh nhân hạn duỗi dưới 100, những bệnh<br /> nhân này trong mổ đã được cân bằng phần<br /> mềm tốt nhưng do quá trình tập phục hồi chức<br /> năng không đúng cách đồng thời bệnh nhân già<br /> <br /> 234<br /> <br /> Biến chứng<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> Cloutier JM, Sabouret P, Deghrar A (1999), “Total Knee<br /> Arthroplasty with Retention of Both Cruciate Ligaments”, A Nine<br /> to Eleven-Year Follow-up Study. Bone Joint Surg Am; 81: 697-702.<br /> Lê Phúc (2000), “Khớp gối toàn phần”, Trường Đại học y dược<br /> thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Nguyễn Thành Chơn, Ngô Bảo Khang. (2005), “Kết quả bước đầu<br /> thay khớp gối toàn phần tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Sài<br /> Gòn – ITO”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, phụ bản 2:134-136.<br /> Nguyễn Tiến Sơn và cộng sự. (2010), “Đánh giá kết quả bước đầu<br /> thay toàn bộ khớp gối tại bệnh viện Việt Đức”, Y học Việt nam, tập<br /> 374: 29-33.<br /> Parratte S, and Pagnano MW (2008), “Instability after total knee<br /> arthroplasty”, The Journal of Bone and Joint Surgery (American), 90:<br /> 184-194.<br /> Phạm Chí Lăng. (2004), “Phẫu thuật nội soi trong điều trị bệnh lý<br /> thoái hóa khớp gối”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh chuyên đề<br /> Cơ Xương Khớp, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tập 9<br /> (2): 142-147.<br /> Phạm Chí Lăng. (2005), “Điều trị thoái hoá khớp gối bằng cắt<br /> xương sửa trục xương chày”, Kỷ yếu Hội nghị thường niên lần thứ<br /> XII Hội chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh: 104-109<br /> Ranawat CS, Flynn WF, Jr., Saddler S, Hansraj KK; and Maynard<br /> MJ (1993), “Long-term results of the total condylar knee<br /> arthroplasty 15-year survivorship study”. Clin. Orthop., 286: 94102.<br /> Scott WN, Rubinstein M and Scuderi G. (1988), “Results after knee<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> replacement with a posterior cruciate-substituting prosthesis”, The<br /> Journal of Bone and Joint Surgery, Vol 70, Issue 8: 1163- 1173.<br /> 10. Trương Trí Hữu. (2008), “Kết quả ban đầu thay khớp gối toàn<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> phần tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình TP HCM”, Kỷ yếu hội<br /> nghị chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh lần thứ XV:1621.<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 235<br /> <br />