Kết quả cắt dạ dày nội soi với phục hồi lưu thông hoàn toàn trong ổ bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KẾT QUẢ CẮT DẠ DÀY NỘI SOI<br /> VỚI PHỤC HỒI LƯU THÔNG HOÀN TOÀN TRONG Ổ BỤNG<br /> Ngô Quang Duy*, Lê Huy Lưu**, Nguyễn Tuấn Anh**, Huỳnh Văn Nghĩa*, Vũ Ngọc Sơn*,<br /> Nguyễn Văn Hải**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm đã được thực hiện một cách<br /> rộng rãi. Tuy nhiên PTNS điều trị ung thư dạ dày với việc tái lập lưu thông đường tiêu hóa bằng PTNS hoàn<br /> toàn trong ổ bụng được các phẫu thuật viên lựa chọn khoảng 10 năm trở lại đây. Phương pháp này ngày càng<br /> được nhiều lựa chọn của PTV và có được những kết quả báo cáo ban đầu khả quan.Chúng tôi thực hiện nghiên<br /> cứu này nhằm xác định tỷ lệ thành công và kết quả sớm của PTNS hoàn toàn.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán carcinoma tuyến dạ dày<br /> được chỉ định PTNS cắt dạ dày toàn phần hoặc bán phần nạo hạch D2 được thực hiện từ 1/2014 đến 5/2018.<br /> Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo Hiệp hội ung thư thế giới (UICC) để đánh giá. Thu<br /> thập và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.<br /> Kết quả: Có 44 trường hợp carcinoma tuyến dạ dày được chỉ định PTNS hoàn toàn, gồm có 11 trường hợp<br /> được chỉ định cắt toàn bộ dạ dày, 33 trường hợp được chỉ định cắt bán phần dưới dạ dày, độ tuổi trung bình<br /> 55,45 ± 9,11 (27 bệnh nhân nam và 17 bệnh nữ, tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1).Tỷ lệ PTNS hoàn toàn, PTNS hoàn toàn<br /> chuyển mổ mở nhỏ và chuyển mổ mở lần lượt là 70,5%, 20.5% và 9,1%. Thực hiện tái lập lưu thông đường tiêu<br /> hóa theo phương pháp Roux‐en –Y là 10 trường hợp(22,7%), Billroth II 72,7%, miệng nối Omega có làm chân<br /> Braun 2,3% và Billroth I là 2,3%.Về giai đoạn u theo IUCC: giai đoạn I (IA, IB) chiếm 31,8%, giai đoạn II chiếm<br /> 22,7%, giai đoạn III ( IIIA, IIIB, IIIC) chiếm 45,5%.Không có tai biến trong mổ, thời gian mổ trung bình cho<br /> nhóm cắt toàn bộ dạ dày là 303,18 ± 75,54 phút và nhóm cắt bán phần dưới dạ dày 261,76 ± 58,326, máu mất<br /> trong mổ trung bình khoảng 100ml. Biến chứng sau mổ có 9 trường hợp trong đó 5 trường hợp chiếm 11,4% là<br /> chảy máu/tụ dịch ổ bụng, 2 (4,5%)trường hợp liệt/ bán tắc ruột sau mổ, 1(2,3%) trường hợp rò mỏm tá tràng và<br /> 1 (2,3%) trường hợp biến chứng viêm phổi. Thời gian hậu phẫu trung bình 7,86 ± 2,96 ngày, thời gian cho ăn ăn<br /> cháo trở lại và thời gian trung tiện trở lại sau mổ lần lượt là 4,18 ± 1,41 ngày và 3,27 ± 1,08 ngày.<br /> Kết luận: PTNS hoàn toàn cắt dạ dày carcinoma tuyến nạo hạch D2 có thể thực hiện được an toàn, không<br /> có tai biến, ít biến chứng sau mổ. Thời gian hồi phục và nằm viện được rút gắn.<br /> Từ khoá: Ung thư dạ dày; Phẫu thuật nội soi; Khâu nối trong ổ bụng.<br /> ABSTRACT<br /> RESULT OF LAPAROSCOPY GASTRECTOMY WITH INTRACORPOREAL ANASTOMOSIS<br /> Ngo Quang Duy, Le Huy Luu, Nguyen Tuan Anh, Huynh Van Nghia, Vu Ngoc Son, Nguyen Van Hai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6 - 2018: 121 - 126<br /> Background: Laparoscopy‐assisted gastrectomy (LAG) with lymph node dissection for ealy gastric cancer is<br /> accepeted. However, total laparoscopy gastrectomy(TLG) with lymph node dissection and reconstrution GI is still<br /> controversial and is not common.Because this technique is difficluty and newly.This study was performed to<br /> verify the technical feasibility, safety and oncologic efficacy of TLG with extended lymphadectomy for cacinoma of<br /> gastric cancer.<br /> <br /> * Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Tác giả liên lạc: BS.CKI. Ngô Quang Duy ĐT: 0905995079 Email: quangduy1602yk@yahoo.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 121<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> Materials and methods: From 1/2014 ‐ 5/2015, 44 patients were performed TLG with D2 lymph nodes<br /> dissection for gastric cancer.<br /> Result: 11 patients total gastrectomy, and 33 patients distal gastrectomy, the mean ages 55.45 ± 9.11, with<br /> 70.5% TLG, 20.5% LAG and 9% converter open laparotomy gastrectomy. The mean operating time was 303.18<br /> ± 75.54 min for total gastrectomy and 261.76 ± 58.326 min for distal gastrectomy, the mean blood loss was 100<br /> ml, and the average length of post‐operative was 7.86 ± 2.96 days. There are no significant differences in the<br /> operation time, estimated blood loss, time to first flatus, length of hospital stay, overall, and anastomosis‐related<br /> complications the group of TLG and LAG and convert open laparotomy gastrectomy.<br /> Conlusions: Total laparoscopy gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer appears to be<br /> a feasible and safe procedure. Patients have faster recovery and shorter hospital stay.<br /> Keywords: Gastric cancer, Laparoscopy, Intracorporeal anastomosis.<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ PTNS hoàn toàn.<br /> PTNS cắt dạ dày để điều trị ung thư dạ dày ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU<br /> giai đoạn sớm đã được thực hiện môt cách rộng Phương pháp nghiên cứu<br /> rãi tại các nước trên thế giới. Vai trò của PTNS Nghiên cứu hồi cứu mô tả.<br /> trong cắt dạ dày đã được chứng minh và có<br /> Đối tượng<br /> nhiều thuận lợi hơn so với mổ mở.<br /> Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ung dạ<br /> Tuy nhiên, thời gian đầu thực hiện, đa số các<br /> dày carcinoma tuyến được chỉ định phẫu thuật<br /> tác giả sau khi thực hiện PTNS cắt dạ dày kèm<br /> nội soi từ 1/2014 đến tháng 05/2018. Chúng tôi sử<br /> nạo hạch thì phải cần mở một vết mổ nhỏ ở<br /> dụng các tiêu chuẩn lâm sàng và bệnh học theo<br /> đường giữa trên rốn (khoảng 5cm) để thực hiện<br /> hiệp hôi ung thư thế giới.<br /> miệng nối phục hồi lưu thông ống tiêu hoá. Việc<br /> Bệnh nhân: Chúng tôi nghiên cứu hồi cứu 44<br /> này có thể gặp những khó khăn, nhất là ở bệnh<br /> bệnh nhân được chẩn đoán ung thư dạ dày<br /> nhân béo phì, thành bụng dày, phẫu trường sâu<br /> carcinoma tuyến được phẫu thuật bao gồm ung<br /> hay vị trí u nằm ở 1/2 trên dạ dày gây khó khăn<br /> thư tất cả các vị trí của dạ dày<br /> trong thực hiện miệng nối cũng như kéo căng<br /> các miệng nối khi thực hiện khâu nối, thời gian Kỹ thuật<br /> tiếp xúc giữa lòng ống tiêu hóa với vết mổ thành Chúng tôi cho bệnh nhân nằm ngửa, không<br /> bụng dài hơn có thể gây nhiễm trùng vết mổ và cần dạng chân sau khi đã được mê nội khí quản.<br /> cũng không tránh khỏi việc banh kéo thành Màn hình phẫu thuật được đặt phía trên bên trái<br /> bụng nhiều gây đau đớn sau mổ. vai của bệnh nhân. Phẫu thuật viên và người<br /> Gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã sử cầm camera đứng bên phải của bệnh nhân,<br /> dụng các máy cắt nối thẳng để thực hiện miệng người phụ đứng phía bên trại bệnh nhân. Chúng<br /> mối tái lập lưu thông đường tiêu hóa mà không tôi có 5 troca: 10 ở rốn để dùng cho camera, 12<br /> phải mở vết mổ nhỏ vùng thượng vị và được cạnh phải rốn, 5 cạnh trái rốn và dưới sườn phải<br /> thực hiện hoàn toàn qua nội soi. Một số báo cáo và trái để tạo hình bán nguyệt của nữa bụng<br /> về PTNS hoàn toàn cắt dạ dày, tái lập đường trên. Đối với cắt dạ dày toàn bộ chúng tôi thay<br /> tiêu hóa bên trong ổ bụng được cho thấy dần troca 5 cạnh trái rốn bằng troca 12. Duy trì áp lực<br /> tính an toàn, dễ thực hiện đối với nhiều phẫu ổ bụng khoảng 10 - 12mm H20, treo gan trái lên<br /> thuật viên. thành bụng. Sau khi đánh giá tình trạng khối u,<br /> sự di căn ổ bụng chúng tôi tiến hành nạo hạch<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm<br /> D2 tiêu chuẩn. Chúng tôi dùng stapler thẳng để<br /> báo cáo lại kết quả thực hiện phẫu thuật điều trị<br /> thực hiện cắt và tái lập lưu thông đường tiêu<br /> ung thư dạ dày thiết lập lại đường tiêu hóa bằng<br /> <br /> 122 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hóa. Đối với cắt bán phần dưới dạ dày chúng tôi theo: 2trường hợp cắt túi mật do sỏi, 1 trường<br /> thực hiện kiểu nối Billroth I hoặc II, đối với cắt hợp cắt ĐT phải vì chuẩn đoán ban đầu nghi<br /> toàn bộ chúng tôi thực hiện kiểu nối Roux-en –Y. ngờ u dạ dày có kèm u manh tràng và 2 trường<br /> Thu thập và phân tích số liệu hợp cắt đại tràng ngang do u xâm lấn mạc treo<br /> Chúng tôi thu thập các dữ kiện về tuổi, giới đại tràng (Bảng 1).<br /> tính, chỉ số khối(BMI), các dấu hiệu lâm sàng, kết Trong 44 trường hợp được phẫu thuật chúng<br /> quả nội soi, CT scanner ổ bụng, giải phẫu bệnh tôi thưc hiện miệng nối Billroth II 32 trường hợp<br /> sau mổ, ghi nhận trong mổ và diễn tiến hậu (72,7%), 10 trường hợp (22,7%) kiểu nối Roux- en<br /> phẫu, các biến chứng sớm, tình trạng tái nhập –Y, 1 trường hợp hợp nối có chân braun và 1<br /> viện trong vòng 30 ngày sau mổ…Các số liệu trường hợp nối Billroth I.<br /> được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. Chúng tôi không ghi nhận có trường hợp<br /> KẾT QUẢ nào bị tai biến trong mổ, máu mất trong mổ<br /> trung bình khoảng 100ml. Thời gian mổ cho<br /> Từ 1/2014 đến 5/2018 có 44 trường hợp ung<br /> nhóm cắt toàn bộ 303,18 ± 75,54 phút và cho<br /> thư dạ dày carcinoma tuyến được chỉ định PTNS<br /> nhóm cắt bán phần dưới 261,76 ± 58,32 phút.<br /> hoàn toàn nạo hạch D2. Trong số 44 trường hợp<br /> Về đặc điểm hậu phẫu,thời gian nằm viện<br /> có 27 trường hợp nam (61,4%) và 17 trường hợp<br /> trung bình đối với nhóm PTNS hoàn toàn 7,77 ±<br /> nữ (38,6%), tỷ lệ nam:nữ là 1,5:1 với độ tuổi<br /> 3,08 ngày trong khi 2 nhóm còn lại 8,08 ± 2,75<br /> trung bình 55,45 ± 9,11. Nhóm mắc bệnh cao<br /> ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi trường<br /> nhất là 40 - 60 tuổi chiếm 68,2%.<br /> hợp hậu phẫu ngắn nhất là 3 ngày đã được xuất<br /> Tiền sử có 50% tiền sử viêm loét dạ dày, 6,8%<br /> viện. Thời gian trung tiện lần đầu, thời gian bắt<br /> trường hợp có tiền căn ung thư ngoài dạ dày.<br /> đầu ăn loãng, hay thời gian rút ống sonde mũi<br /> Về dấu chứng lâm sàng thì đa số nhập viện dạ dày giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (Bảng 2).<br /> vì đau vùng thượng vị chiếm 86,4%, chỉ có 2<br /> Có 9 trường hợp có biến chứng sớm sau mổ<br /> trường hợp là sờ được u ổ bụng.<br /> bao gồm 5trường hợp chảy máu/tụ dịch ổ bụng,<br /> Trên các xét nghiệm huyết học, có 19 trường 2trường hợp liệt/bán tắc ruột sớm sau mổ, 1<br /> hợp (432%) có biểu hiện thiếu máu (Hb < 120 trường hợp rò mỏm tá tràng và 1trường hợp có<br /> g/dL), có 7 trường hợp (15,9%) Albumin dưới biến chứng liên quan đến nội khoa. Không ghi<br /> 35g/L. Kết quả nội soi dạ dày tá tràng và CT scan nhân trường hợp nào tử vong (Bảng 3).<br /> ổ bụng chủ yếu u nằm vùng hang môn vị với tỷ<br /> Xử lý biến chứng, chỉ có 1 trường hợp chảy<br /> lệ lần lượt là 72,7% và 68,2%. Trong đó có 7<br /> máu ổ bụng được mổ lại vào hậu phẫu ngày thứ<br /> trường hợp (15,9%) trên CT scanner không ghi<br /> nhất, 6 trường hợp được điều trị nội khoa và 2<br /> nhân u, còn trên nội soi đều phát hiện được u.<br /> trường hợp được chọc dịch ổ bụng dẫn lưu dưới<br /> Chúng tôi có 11trường hợp được chỉ định cắt siêu âm. Có 2 trường hợp phải nhập viện lại<br /> toàn bộ dạ dày và 33trường hợp cắt bán phần trong vòng 30 ngày sau mổ, 1 trường hợp phát<br /> dưới dạ dày. Có 9 trường hợp phải chuyển mổ hiện áp xe tồn lưu vào ngày hậu phẫu thứ 17 sau<br /> mở nhỏ chiếm 20,5% (6 trường hợp nhóm cắt đó được chọc dẫn lưu ổ áp xe và xuất viện sau<br /> toàn bộ dạ dày và 3 trường hợp nhóm cắt bán đó 7 ngày, 1 trường hợp khác do bán tắc ruột do<br /> phần dưới) và 4trường hợp phải chuyển sang dính vào ngày hậu phẫu thứ 21 và được điều trị<br /> mổ mở chiếm 9,1% (3 trường hợpnhóm cắt toàn nội khoa sau 9 ngày thì xuất viện (Bảng 4).<br /> bộ dạ dày và 1trường hợp cắt bán phần dưới).<br /> Có 5 trường hợp cắt thêm các tạng khác kèm<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 123<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018<br /> <br /> Bảng 1. Chuyển đổi phương pháp mổ<br /> Phương pháp mổ Cắt toàn phần Cắt bán phần dưới Tổng P<br /> Nội soi hoàn toàn 2 18,2% 29 87,9% 31 70,45%<br /> Nội soi hoàn toàn chuyển mở nhỏ 6 54,5% 3 9,1% 9 20,45%<br /> Nội soi chuyển mổ mở 3 27,3% 1 3,0% 4 9,1%